Farmakoterapia, psychoterapia a iné alternatívne metódy práce s deťmi s ADHD

jún 20 2018

Pharmacotherapy, psychotherapy and other alernative interventions to help children with ADHD

Abstrakt: Okrem základných prejavov ADHD sa u detí s touto diagnózou často stretávame aj s rôznymi pridruženými ťažkosťami. Našim cieľom je priblížiť možnosti farmakoterapie, psychoterapie a ďalšie alternatívne liečebné postupy, ktoré môžu viesť k výraznému zlepšeniu každodenného fungovania detí s ADHD. V závere nášho príspevku uvádzame praktické rady a odporúčania pre rodičov a učiteľov ako postupovať pri výchove a vzdelávaní dieťaťa s ADHD.
Kľúčové slová: ADHD u detí, farmakoterapia, psychoterapia, alternatívne metódy

Abstract: Children with ADHD are often dealing with other comorbid disorders. In this article, we focus on the treatment options for pharmacotherapy and psychotherapy and other alternative interventions that may help children suffering from ADHD. We offer practical advice and suggestions for parents and teachers how to raise and educate a child with ADHD.
Key words: children with ADHD, pharmacotherapy, psychotherapy, alternative interventions

Foto: Jakub Majerský (2017)Foto: Jakub Majerský (2017)

Viaceré výskumy potvrdili, že porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou je jednou z najčastejšie sa vyskytujúcich psychických porúch u detí. Jedná sa o diagnózu, ktorá ovplyvňuje fungovanie dieťaťa vo všetkých oblastiach jeho života. U veľkej časti detí príznaky pretrvávajú i do dospelosti a môžu viesť k iným závažným psychickým poruchám. Včasné zahájenie terapie je z vyššie uvedených dôvodov nevyhnutné.

Vymedzenie pojmu ADHD a charakteristika príznakov

Čo sa týka terminológie, Medzinárodná klasifikácia chorôb (MKCH-10) používa termín Hyperkinetická porucha. Diagnóza Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ďalej len ADHD) sa dá stanoviť len podľa Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch (DSM-V). V oboch prípadoch sa jedná o podobné symptómy vytvárajúce diagnózu a ako hlavné príznaky sa uvádzajú: porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. Napriek tejto skutočnosti je medzi dvoma klasifikačnými systémami niekoľko výrazných rozdieľov. Prvý spočíva v tom, že MKCH-10 má prísnejšie diagnostické kritéria a zahrňuje aj príznaky porúch správania. Ďalším rozdielom je skutočnosť, že kým podľa DSM-V je nadmerné rečnenie príznak hyperaktivity, MKCH-10 priraďuje tento symptóm ku impulzivite. Ďalej podľa DSM-V musí šesť alebo viac symptómov pretrvávať po dobu najmenej šiestich mesiacov. My sa prikláňame k označeniu ADHD, nakoľko diagnostické kritéria DSM-V sú spojené s niekoľkými výhodami. Stanovovanie diagnózy na základe MKCH-10 môže viesť k tomu, že deti trpiace určitými príznakmi poruchy budú ochudobnené o terapiu, nakoľko nespĺňajú prísnejšie kritéria. Ďalšia výhoda spočíva v tom, že väčšina medzinárodných štúdií, výskumných prác a projektov sa zameriava na pacientov diagnostikovaných podľa kritérií DSM-V (Čermáková, Papežová a Uhlíková, 2013, Munden a Arcelus, 2008, Paclt, Ptáček a Florián, 2006).

Vychádzajúc z oboch klasifikačných systémov môžeme ADHD vymedziť ako neurovývojovú poruchu, pre ktorú je ako sme uviedli vyššie charakteristická neprimeraná pozornosť, impulzívne správanie a hyperaktivita. Tieto symptómy výrazne zasahujú do rôznych sfér života dieťaťa. Problémy s pozornosťou sa prejavujú predovšetkým pri príliš ťažkých, nudných alebo opakovaných úlohách (domáce úlohy). Ďalšou charakteristikou detí s ADHD je nedostatočná vytrvalosť, s ktorou úzko súvisí aj výrazne oslabená regulácia správania vzhľadom na vek dieťaťa. Impulzivita sa prejavuje tým, že dieťa reaguje veľmi rýchlo v rôznych situáciach bez adekvátneho zhodnotenia toho, čo sa od neho vyžaduje. Dieťa zlyháva pri uvažovaní o negatívnych až život ohrozujúcich následkoch súvisiacích s danou činnosťou. Aj výskumy potvrdili, že slabé sebaovládanie je významnou charakteristikou ADHD (Paclt, Ptáček a Florián, 2006). Neprimeraná pozornosť a impulzivita môžu mať za následok to, že deti nie sú schopné pochopiť sociálne normy a preto môžu mať problémy aj pri nadväzovaní priateľstiev (Munden a Arcelus, 2008). Ďalším charakteristickým znakom ADHD je nadmerne zvýšená aktivita. U týchto detí býva často pozorovaný psychomotorický nepokoj (vrtenie sa na stoličke, padanie zo stoličky, hranie sa s rukami, grimasovanie, pobehovanie). Rovnako často sa stretávame aj s nadmernou hlasovou aktivitou (vykrikovanie, časté skákanie do reči) (Jucovičová, 2014, Paclt, Ptáček a Florián, 2006). Podľa DSM-V sa vyššie uvedené symptómy môžu objaviť aj pred dvanástym rokom, kým predtým bola hranica šesť rokov.

U detí s ADHD sa často stretávame s percepčno-motorickými poruchami. Poruchy motoriky sa vo výraznej miere prejavujú problémami tak v hrubej (neobratnosť, nešikovnosť, málo koordinované pohyby) ako aj v jemnej motorike (problémy so sebaobsluhou, ťažkosti pri písaní a čítaní). Narušená motorika hovoridiel môže viesť k artikulačnej neobratnosti. Ďalej sa môžu vyskytnúť poruchy percepčných funkcií, v dôsledku ktorých môže byť narušené vnímanie vlastnej telesnej schémy ako aj pravoľavá a priestorová orientácia. Čo sa týka kognitívnej oblasti, časté sú poruchy pamäte a poruchy v oblasti myslenia a reči. U detí s ADHD môžeme pozorovať aj rôzne pridružené poruchy, ktorým treba venovať zvýšenú pozornosť pri terapii. Medzi pridružené ťažkosti patria aj tiky, koktavosť, zvýšená úzkostnosť a zvýšený výskyt viacerých symptómov depresie. U detí s ADHD sa častejšie vyskytujú problémy so spánkom v porovnaní so zdravými deťmi (Jucovičová a Žáčková, 2015, Paclt a kol., 2007). V praxi sa u týchto detí bežne stretávame so záškoláctvom, krádežou, podvádzaním, útekmi, deštrukčným správaním, rôznymi prejavmi verbálnej a fyzickej agresie voči rovesníkom aj dospelým a nadmerným užívaním alkoholu a iných návykových látok. Všetky tieto prejavy sú dôsledkami neúspešnosti v sociálnych vzťahoch, zníženej schopnosti empatie a zníženej tolerancie k stresu.

Príčiny vzniku ADHD

Etiológia ADHD zahŕňa niekoľko faktorov. Paclt a kol. (2007) uvádzajú 4 modely, ktoré sa zameriavajú na možné príčiny vzniku ADHD. Prvým z nich je genetický model. Tento model predpokladá existenciu potenciálne rizikových génov. O významnej úlohe dedičnosti svedčia štúdie, ktoré sa zamerali na dvojičky, adoptované deti a ich rodiny. (Geissler a Lesch, 2011). Podľa najnovších študií riziko dedičnosti tejto poruchy je oveľa vyššie po mužskej línii. Kognitívny model poukazuje na problémy s útlmom činnosti. Podľa tohto modelu u detí s ADHD nie sú najväčším problémom neprimerane rýchle reakcie, ale výrazne spomalené útlmové mechanizmy. Neurobiologický model poukazuje na štrukturálne a funkčné abnormality mozgu u ľudí trpiacich ADHD. Najnovšie výskumy zamerané na štrukturálne zmeny mozgu potvrdili menšiu oblasť mozgového tkaniva v pravom frontálnom laloku u detí s ADHD. Táto časť mozgu je okrem iného zodpovedná za plánovanie a ovládanie podnetov a je spojená s limbickým systémom, ktorý je zodpovedný za riadenie emócií (Munden a Arcelus, 200). Hynd, Semrud-Clikeman, Lorys, Novei, Eliopulos a Lyytinen (1991) vo svojom výskume poukázali na to, že deti s ADHD majú v porovnaní s kontrolnou skupinou menší corpus callosum, ktorý anatomicky i funkčne spája pravú a ľavú hemisféru. Potvrdilo sa aj znížený objem amygdaly, ktorá reguluje negatívne emócie. Výskumy zamerané na abnormality mozgovej funkcie popisujú zmenšenú odpoveď na podnety u detí s ADHD, zmeny metabolizmu vo frontálnych častiach mozgu ako aj redukciu glukózového metabolizmu. Biochemický model zdôrazňuje súvislosť medzi ADHD a určitými neurotransmitermi. Chemické látky ako dopamín a noradrenalín (norepidefrín) sa podieľajú na symptómoch ADHD aj keď nie sú jedinými neurotransmitermi, ktoré úzko súvisia s touto poruchou. Dopamín a noradrenalín majú výrazný vplyv na myslenie a pozornosť. Jedná sa predovšetkým o motiváciu, zvyšovanie koncentrácie pozornosti a udržanie bdelosti. V prípade ADHD sa teda jedná o zníženú aktivitu týchto neurotransmiterov (Geissler a Lesch, 2011, Hunt, 2006, Munden a Arcelus, 2008, Rief, 2016).

Na vzniku ADHD sa podieľajú aj environmentálne vplyvy. Jucovičová a Žáková (2015) sa domnievajú, že jedným z najčastejších príčin vzniku ADHD je drobné poškodenie mozgu spôsobené počas tehotenstva, pri pôrode alebo v ranom detstve. Autorky ako príklad uvádzajú nepriaznivý zdravotný stav matky počas tehotenstva, komplikovaný pôrod, nedonosenosť alebo infekčné ochorenie po pôrode. Ďalší autori sa v súvislosti s environmentálnymi vplyvmi uvádzajú ako možné rizikové faktory kontamináciu olovom, nízku pôrodnú hmotnosť a fajčenie alebo užívanie alkoholu matky počas tehotenstva. Mnohí odborníci sa domnievajú, že aj samotné rodinné zázemie a spôsob výchovy môže mať na správanie dieťaťa výrazný vplyv. Výskumy zamerané na vplyv psychosociálnych faktorov potvrdili, že vražda v rodine, alkoholizmus alebo depresia matky, nesúlad alebo násilie medzi rodičmi ako aj odlúčenie rodičov sa javia ako štatisticky významné psychosociálne faktory podieľajúce sa na vzniku ADHD. U dojčat, ktoré boli vychovávané v takýchto podmienkach bol až jedenásťkrát častejší výskyt ADHD. Ďalším rizikovým faktorom je raná deprivácia a inštitucionálna výchova. Zaujímavý pohľad na problematiku etiológie ADHD prinášajú štúdie, ktoré skúmajú vzťah medzi jedálničkom dieťaťa a symptómami ADHD. Najčastejšie sa uvádzajú potravinárske farbivá, ktoré môžu spôsobovať ADHD alebo môžu zhoršovať symptómy. (Banjerjee, Middleton a Faraone, 2007, Munden a Arcelus, 2008, Šuba, 2009, Vasconcelos, Malheiros, Werner, Brito, Barbosa, Santos a Lima, 2005). Väčšina odborníkov zdôrazňuje vzájomnú interakciu genetických, neurologických a environmentálnych vplyvov ako príčinu vzniku ADHD.

Prvé kroky k liečbe a terapii ADHD

Prvým krokom vedúcim k výberu vhodného spôsobu liečby či už psychofarmakami, pomocou psychoterapie alebo prostredníctvom iných alternatívnych metód je správne určenie diagnózy. Napriek skutočnosti, že už samostné porozumenie symptómom môže výrazne uľahčiť určenie správnej diagnózy, je veľmi dôležité mať informácie z rôznych zdrojov, nakoľko u rôznych detí sa symptómy prejavujú v rôznej miere. Niektoré symptómy dokonca môžu ostať dlhé roky nepovšimnuté. Pri diagnostike ADHD sa využívajú nasledujúce zdroje informácií:

  • história symptómov a ich následkov – kedy sa symptómy prvýkrát objavili, kedy sa zhoršujú, resp. zmierňujú a aký vplyv majú na dieťa a na jeho rodinu;
  • zdravotná anamnéza – priebeh tehotenstva a pôrodu, prítomnosť rizikových faktorov, akékoľvek psychické problémy, ktoré sa vyskytli v minulosti;
  • školská anamnéza – školský prospech, prítomnosť špecifických porúch učenia, vzťah dieťaťa k učiteľom a spolužiakom;
  • rodinná anamnéza – psychické a telesné zdravie rodičov i iných rodinných príslušníkov;
  • psychodiagnostické metódy – pozorovanie, testy intelektových schopností, testy pozornosti, testy zrakovej percepcie, testy zrakovej a sluchovej analýzy, testy pamäte, testy na sociálne zručnosti atď.,
  • informácie od iných odborníkov – špeciálny pedagóg, školský psychológ, poradenský psychológ, logopéd, pediater, endokrinológ, neurológ, pedopsychiater.

Farmakoterapia a psychoterapia ADHD

Je veľmi dôležité vedieť, že ADHD sa nedá úplne vyliečiť, ale jednou s možností, ktorá môže viesť k redukcii symptómov a k výraznému zlepšeniu stavu dieťaťa sú psychofarmaká. Ako uvádza Šuba (2009, s. 117) ,,farmakoterapia je vzhľadom na dokázanú biologickú podstatu poruchy najakceptovanejšou liecbou,,. Najčastejšie používanými liekmi pri liečbe ADHD sú u nás psychostimulanciá a atomoxetín. Psychostimulanciá sú liekom prvej voľby ak sa jedná o ADHD bez komorbidít. Napriek tomu, že nabudzujú a podporujú organizmus, u detí s ADHD majú upokojujúci účinok. Podľa výskumov môžu viesť k výraznemu zlepšeniu stavu až u 80% skúmaných detí (Munden a Arcelus, 2008). Pozitívne zmeny sú zaznamenávané vo všetkých oblastiach, v ktorých sa deti s ADHD líšia od ostatných detí. Zvyšujú rozsah pozornosti, znižujú impulzivitu a hyperaktivitu a tým zlepšujú školský prospech a adaptáciu dieťaťa. Ich ďalšia výhoda spočíva v tom, že ich priaznivý účinok je pozorovateľný už v prvom týždni liečby. Atomoxetín patrí medzi nestimulujúce látky, ktoré sú liekom prvej voľby u:

  • pacientov s prítomnými komorbidnými poruchami,
  • pacientov s kontraindikáciou na stimulanciá,
  • u pacientov, ktorí nereagujú na stimulanciá (Šnircová, Kulhan, Ondrejka a Nosáľová, 2012).

Tricyklické antidepresíva predstavujú ďalšiu alternatívnu formu liečby, predovšetkým u detí, ktoré trpia tikmi, depresiou alebo úzkosťou a u detí, ktoré nereagujú na stimulanciá. Napriek tomu, že majú sedatívny účinok, nemajú negatívny vplyv na proces učenia. K ďalšej skupine liekov patria antipsychotiká, ktoré sa používajú u pacientov s výraznou agresivitou (Munden a Arcelus, 2008, Šnircová, Kulhan, Ondrejka a Nosáľová, 2012).

Mnohé štúdie poukázali na skutočnosť, že účinnou liečbou pri ADHD sú nielen psychofarmaká ale aj psychoterapia a rôzne formy psychosociálnej intervencie. Kým, lieky majú výrazný vplyv na primárne symptómy poruchy, psychoterapia a psychosociálne intervencie sú účinné pri pridružených poruchách a problémoch, ktoré sme uviedli vyššie. V literatúre sa najčastejšie uvádza behaviorálna terapia, ktorá patrí k najefektívnejším metódam vedúcim k výraznému zlepšeniu stavu u detí s ADHD. Je prvou voľbou u detí predškolského a mladšieho školského veku (Rief, 2016). Cieľom behaviorálnej terapie je modifikácia prostredia s cieľom dosiahnuť zmenu v správaní dieťaťa. Behaviorálne techniky teda nepracujú priamo s dieťaťom, ale s rodičmi a učiteľmi. Jedná sa predovšetkým o pomoc pri zlepšení schopností rodičov a učiteľov zvládať nežiadúce správanie dieťaťa a podporovať prejavy dobrého správania (Munden a Arcelus, 2008). Programy pre rodičov zahŕňajú:

  • preventívne stratégie (rozpoznávanie pohnútok vedúcich k nežiadúcemu správaniu u dieťaťa),
  • inštruktívne stratégie (vedenie dieťaťa k tomu, aby svoje ciele dosahovalo primeranými prostriedkami),
  • stratégie zamerané na dôsledky (efektívne používanie odmien a trestov) (Wolraich a DuPaul, 2010, in Rief, 2016).

V literatúre sa najčastejšie uvádzajú dve behaviorálne techniky zamerané na zmiernenie prejavov nežiadúceho správania. Technika Analýza ABC vychádza z predpokladu, že vo väčšine prípadov je správanie ovplyvnené predchádzajúcimi udalosťami (čo sa dialo pred nežiaducim správaním) a nasledujúcimi udalosťami ( čo sa udialo po nežiadúcom správaní). Cieľom tejto techniky je prostredníctvom zmeny predchádzajúcich alebo nasledujúcich udalostí dosiahnuť zmenu vo frekvencii výskytu nežiaduceho správania. Zaznamenávanie týchto udalostí poskytuje informácie o tom, za akých okolností sa dieťa nevhodne prejavuje, ako reaguje rodič na správanie dieťaťa a čo môže dieťa v dôsledku svojho správania získať. Častokrát totiž to, čo rodič považuje za trest je pre dieťa odmenou.

Napríklad ak dieťa, ktoré rado trávi čas vo svojej izbe je potrestané tým, že ho rodič pošle do detskej izby. Ďalšou technikou je pozitívne posilňovanie. Úlohou rodičov je v tomto prípade:

  • popísať dieťaťu čo najdetailnejšie správanie, ktoré od neho očakávajú,
  • vysvetliť dieťaťu dôsledky žiaduceho správania, aby vedelo čo a za akých podmienok dostane,
  • odmeniť žiaduce správanie, aby dieťa uverilo, že sa mu to môže podariť,
  • nereagovať (do rozumnej miery) na nežiaduce správanie,
  • pomôcť dieťaťu dosiahnuť správne správanie (nevystavovať dieťa situáciám, v ktorých pravdepodobne neuspeje) (Munden & Arcelus, 2008).

Kým behaviorálna terapia pracuje s rodičmi a učiteľmi s cieľom dosiahnuť zmenu u dieťaťa, existuje množstvo rôznych metód a intervencií orientovaných na prácu priamo s dieťaťom. Ich cieľom je, aby si deti osvojili nové spôsoby a stratégie zvládania problémov a aby sa naučili primeranie zvládať stres, hnev, frustráciu. Psychodynamický prístup vychádza z predpokladu, že niektoré symptómy ADHD sú do istej miery výsledkom raných životných skúseností. Terapia umožňuje dieťaťu odhaliť svoje pocity, myšlienky a skúsenosti bez toho, aby mu hrozilo nebezpečie, že nahnevá rodičov (Munden & Arcelus, 2008). Medzi často používané a účinné psychoterapeutické metódy patria muzikoterapia a arteterapia. Rychlá hudba pomáha dieťaťu s ADHD vybyť energiu a pri pomalej hudbe sa ukľudní. Striedaním rýchlej a pomalej hudby môžeme usmerňovať zbrklosť, unáhlenosť, ale aj pomalosť, čo pre dieťa s ADHD nie je vôbec jednoduché (Jucovičová a Žáčková, 2015). Arteterapia pomáha dieťaťu s ADHD zvyšovať sebavedomie a zlepšovať sociálne zručnosti. Deti si môžu prostredníctvom artetetrapeutických techník osvojiť stratégie a zručnosti vedúce k úspechom tak doma ako v školskom prostredí (Malchiodi, 2011). Správanie dieťaťa môžu výrazne modifikovať techniky dramaterapie. Sú veľmi účinné pri odbúravaní napätia a stresu, odreagovaní negatívnych emócií, prežívaní pozitívnych emócií, nácviku pozitívnych foriem správania a pri eliminovaní nevhodných prejavov správania (Jucovičová a Žáčková, 2015). V praxi sa osvedčili aj rôzne relaxačné techniky. Prostredníctvom uvoľnenia svalstva vedú k fyzickému a následne aj k psychickému uvoľneniu. Rodinná terapia považuje problém ADHD za záležitosť celej rodiny. Terapeuti sa nezameriavajú na príčiny poruchy, ale sústreďujú sa na zlepšenie komunikácie a porozumenie v rámci celej rodiny (Munden a Arcelus, 2008).

Alternatívne metódy

Okrem farmakoterapeutickej a psychoterapeutickej starostlivosti o deti s ADHD existujú aj iné alternatívne metódy, ktoré môžu zmierňovať symptómy.

EEG biofeedback patrí medzi neurofeedbackové metódy a je považovaný za efektívnu metódu, ktorá môže viesť k výraznej redukcii symptómov. Prostredníctvom tejto metódy sa dieťa učí regulovať elektrickú aktivitu svojho mozgu. Sedenie prebieha tak, že dieťa posediačky sleduje videohru, ktorú hrá len pomocou sústredenia. Pri snahe o správne hranie hry si dieťa nevedome navodzuje želanú aktivitu mozgu, za čo dostane odmenu (body, príjemné zvuky). EEG biofeedback vychádza z teórie operantného podmieňovania, podľa ktorej odmena zvyšuje pravdepodobnosť výskytu žiaduceho správania (určitý vzorec aktivity mozgovej kôry). Zistilo sa, že krátkodobé účinky EEG biofeedbacku sú porovnateľné s účinkami stimulantov na behaviorálnej a neuropsychologickej úrovni. EEG biofeedback predstavuje účinnú alternatívu pre deti, u ktorých je liečba obmedzená zlou odpoveďou na lieky, výraznými vedľajšími účinkami alebo negatívnym prístupom rodičov k farmakologickej liečbe. Okrem toho môže slúžiť ako doplnková metóda pri farmakoterapii a psychoterapii (Holtman a Stadler, 2006, Leung, 2011).

Ďalšou možnosťou je kognitívny tréning, ktorý má podľa viacerých autorov pozitívny vplyv na pozornosť aj pracovnú pamäť. Kognitívny tréning sa najčastejšie vykonáva prostredníctvom počítača, pričom sa náročnosť úloh postupne zvyšuje. Táto metóda je založená na predpoklade, že opakovanie úloh a spätná väzba majú za následok zlepšenie určitých neurokognitívnych funkcií. Rôzne štúdie potvrdili priamy vplyv tréningu na určité časti mozgu a na niektoré neurotransmiterové systémy (Chacko, Kofler a Jarrett, 2014, Rutledge, van den Bos, McClure a Schweitzer, 2012). Leung (2011) sa zameral na dlhodobé účinky neurofeedbacku v kombinácii s kognitívnym tréningom. Jeho výskum potvrdil postupné zmierňovanie symptómov hyperaktivity a zlepšovanie pozornosti aj po viac než štyroch rokoch od ukončenia tréningu. Chacko, Kofler a Jarrett (2014) poukázali na pozitívny účinok kognitívneho tréningu v kombinácii s tréningom sociálnych zručností. Podľa autorov je rovnako nevyhnutný aj podporný prístup zo strany rodičov a učiteľov, aby sme u detí s ADHD dosiahli pozitívnu zmenu.

Ako sme uviedli vyššie, viacerí autori poukázali na spojitosť medzi zloženým stravy a ADHD. Boli navrhnuté rôzne diéty, v ktorých sa vynechávajú jedlá, ktoré môžu spôsobiť symptómy ADHD. Štúdie, ktoré skúmali význam hladiny železa v súvislosti s ADHD poukázali na to, že nedostatok železa má výrazný vplyv na CNS a môže viesť až k poruchám správania. V iných výskumoch bola pozorovaná lepšia odpoveď na liečbu u detí s ADHD po podaní pyridoxínu alebo zinku. Bol poukázaný aj pozitívny vplyv omega-3 mastných kyselín na symptómy ADHD (Šnircová, Kulhan, Ondrejka a Nosáľová, 2012). Konikowska, Regulska-Ilow a Rozanska (2012) dospeli k rovnakému názoru a zdôrazňujú, že chronický nedostatok určitých minerálov ako zinok, železo, horčík, jód ako aj nedostatočný príjem omega-3 mastných kyselín môže mať výrazný vplyv na vývoj a prehĺbenie symptómov ADHD. Na druhej strane sa nepreukázala kauzálna súvislosť medzi konzumáciou cukru a ADHD (Šnircová, Kulhan, Ondrejka & Nosáľová, 2012). Množstvo výskumov sa zameralo na vzťah medzi symptómami ADHD a fyzickou aktivitou. Silva a kol. (2015) potvrdili pozitívny vplyv zvýšenej fyzickej aktivity na pozornosť. Wilcox (2017) poukázal na to, že joga a meditácia môžu zmierniť hyperaktivitu a zlepšiť fungovanie dieťaťa v sociálnych vzťahoch.

Odporúčania pre rodičov a učiteľov

Nakoľko deti s ADHD majú problém so sebareguláciou, potrebujú pevne stanovené hranice a limity. Veľmi dôležitý je aj pravidelný denný režim. Zvyky a rituálny im prinášajú pocit istoty. Pravidelnosť sa týka aj spánku, nakoľko deti s ADHD môžu mať problémy so zaspávaním a spánkom. Večer by sa dieťa malo venovať pokojnejším aktivitám. Neodporúča sa sledovanie akčných filmov a hororov ani hranie počítačových hier podobného typu pred zaspávaním. Väčšina rodičov sa snaží potlačiť nadmernú aktivitu dieťaťa, tým mu ale môžu veľmi uškodiť. Zvýšená aktivita sa v takom prípade prejaví v inej situácii a často vo vyššej miere a väčšinou negatívnym spôsobom. Deťom môžu pomôcť aj rôzne záujmové činnosti, pri ktorých má dieťa možnosť odreagovať sa. Na druhej strane rodičia musia byť opatrní, aby nedali na plecia dieťaťa príliš veľa aktivít. Môžu ho tým neprimerane zaťažiť a dosiahnuť opačný efekt. Klesne jeho schopnosť sústrediť sa a zvyšuje sa hyperaktivita. Aj neprimerané množstvo podnetov môže symptómy ADHD prehĺbiť. To sa týka aj prostredia, kde sa dieťa učí a robí domáce úlohy. Malo by to byť miesto, kde pozornosť dieťaťa je čo najmenej odpútávaná rušivými podnetmi. Dieťa by vo svojom dosahu malo mať len nevyhnutné pomôcky. Pri príprave na vyučovanie je nevyhnutná aj prítomnosť rodiča a je dôležité pracovať s dieťaťom každý deň v približne rovnakú dobu. Rodič by mal vysledovať, kedy sa dieťa dokáže sústrediť čo najdlhšie. (Jucovičová, 2010, Jucovičová & Žáčková, 2015). Prekopová a Schweizerová (2008) uvádzajú niekoľko aktivít, ktoré môžu pomôcť dieťaťu s ADHD:

  • oblasť hrubej motoriky – dlhšie prechádzky, výlety, túry, bicyklovanie, skákanie na trampolíne, skákanie cez švihadlo, gymnastika, tanec, plávanie, domáce práce - odpratávanie snehu, zametanie atď.),
  • oblasť jemnej motoriky – ručné práce (modelovanie, pletenie, háčkovanie atď.), čistenie ovocia a zeleniny, miesenie cesta,
  • oblasť pozornosti, kontroly správania, empatie, prispôsobovania sa druhému – jazda na koni, párový tanec, žonglovanie, nalievanie bez toho, aby sa niečo rozlialo atď.
  • schopnosť znášať sklamanie z neúspechu – všetky hry, pri ktorých sa hrá na víťaza a porazeného.

Väčšina odporúčaní, ktoré sme dávali rodičom, platia aj pre učiteľov. Na druhej strane pri práci s deťmi s ADHD v škole je nevyhnutné dodržiavať aj niekoľko iných zásad. Dieťa by malo sedieť v blízkosti učiteľa, aby učiteľ mal možnosť sledovať dieťa a zakročiť v prípade problémov. Odporúča sa posadiť dieťa vedľa pokojného spolužiaka a čo najďalej od okien a dverí, aby sme minimalizovali možné rušivé vplyvy. Pokyny učiteľa musia byť jasné a stručné a odporúča sa ich viackrát opakovať a overovať, či ich dieťa pochopilo. Najťažšie predmety by mali byť zaradené na začiatok rozvrhu. Po náročnejších úlohách by mali vždy nasledovať ľahšie a zaujímavejšie úlohy. V rámci vyučovacej hodiny je dôležité umožniť dieťaťu s ADHD, aby na chvíľku mohlo zmeniť činnosť, ktorú vykonáva. Môžeme ho poprosiť, aby umylo tabuľu, pozbieralo alebo rozdalo zošity a iné pômocky. Aj samotné úlohy by sa mali rozdeliť na menšie celky. Má to pozitívny vplyv na pozornosť, nakoľko vieme, že dieťa s ADHD sa nedokáže dlhodobo sústrediť na jednu činnosť. Učiteľ by mal tolerovať a ignorovať prejavy hyperaktivity pokiaľ nepôsobia na ostatné deti v triede rušivo, nakoľko výrazne prispievajú k odreagovaniu napätia a nadbytočnej energie. Dieťa s ADHD sa dokáže ľahšie sústrediť na nejakú činnosť, ak pritom môže manipulovať s nejakým menším predmetom. Učiteľ by mal hodnotiť nielen výkon, ale aj snahu dieťaťa. Tým sa zvyšuje motivácia dieťaťa k ďalším úlohám a činnostiam. Dôležitý je i slovník, ktorý učiteľ používa. Mal by sa vyhýbať negatívnemu ,,nálepkovaniu,, a nemal by označovať dieťa s ADHD ako lenivé, zlé, neschopné. Učiteľ by mal pravidelne a systematicky oceňovať akékoľvek prejavy žiadúceho správania (pokusy o sebaovládanie, pomoc spolužiakom, nevykrikovanie). Učitelia by mali motivovať deti s ADHD k stanovovaniu realistických cieľov. Nedosiahnutelné ciele totiž môžu viesť k bludnému kruhu neúspechov a následne k znižovaniu sebahodnotenia dieťaťa. Učiteľ by mal venovať pozornosť pocitom, obavám a hnevu dieťaťa, a poskytnúť mu priestor, aby sa s ním o nich podelilo (Barkley, 2008, Jucovičová a Žáčková, 2015, Lavoie, 2007, Procházka, Šmahaj, Kolařík & Lečbych, 2014, Rief, 2016).

Nevyhnutnou podmienkou úspechu pri práci s deťmi s ADHD je komplexný prístup založený na efektívnej komunikácii a úzkej spolupráci rodičov, učiteľov, lekárov a iných odborníkov. Každá z týchto osôb zohráva v procese liečby veľmi významnú úlohu. Pravidelné konzultácie rodičov s pedopsychiatrom, neurológom a psychológom môžu byť veľmi nápomocné pri posudzovaní potreby a účinnosti farmakologickej liečby a psychoterapeutickej starostlivosti o detí s ADHD. V praxi sa osvedčila prítomnosť špeciálneho pedagóga a školského psychológa na školách. Deti s ADHD totiž trpia ťažkosťami, ktoré sa najvýraznejšie prejavia v prostredí školy. Jedná sa o odborníkov, ktorí môžu učiteľom poskytnúť cenné rady, ako pracovať s dieťaťom s ADHD. Školský výkon ako aj správanie dieťaťa s ADHD v škole vo významnej miere ovplyvňuje kvalita spolupráce medzi učiteľmi a rodičmi. Učitelia sa veľmi často sťažujú na nedostatočnú spoluprácu zo strany rodičov. Na druhej strane je dôležité poukázať na skutočnosť, že neustále zdôrazňovanie problémov a neúspechov dieťaťa pôsobí tak na rodičov ako aj na dieťa domotivujúco. Tak ako aj iné deti, aj tieto deti majú svoje silné stránky. Sú spontánne, inteligentné, vnímavé a tvorivé. Preto sa domnievame, že práca s deťmi s ADHD by sa nemala zamerať len na zmierňovanie symptómov, ale aj na podporu ich silných stránok. Týmto spôsobom môžeme deťom pomôcť vybudovať zdravé a pozitívne sebavedomie, čo sa môže vo významnej miere odzrkadliť aj na ich správaní.

Záver

Aj vďaka vyššie uvedením skutočnostiam môžeme skonštatovať, že porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou je typickým príkladom bio-psycho-sociálnej poruchy. Okrem psychofarmák a psychoterapie existujú aj iné alternatívne metódy, ktoré môžu dieťaťu s ADHD pomôcť. Za najúčinnejší sa však považuje komplexný prístup zohľadňujúci individuálne osobitosti každého dieťaťa.

Autor: Mgr. Zuzana Gášparová

Zoznam bibliografických odkazov

BANJERJEE, Tania Das – MIDDLETON, Frank – FARAONE, Stephen V. 2007. Environmental risk factors for attention-deficit hyperactivity disorder. In Acta Pediatra. ISSN 16512227, 2007, 96, 9, s. 1269-1274.

BARKLEY, Russell A. 2008. Classroom accomodations for Children with ADHD. In The ADHD Report. ISSN 106580025, 2008, 16, 4, s.7-10.

CHACKO, Anil – KOFLER, Michael – JARRETT, Matthew. 2014. Improving outcomes for Youth with ADHD: A Conceptual Framework for Conbined Neurocognitive and Skill-Based Treatment Approaches. In Clinical Child and Family Psychology Review. ISSN 1573-2827, 2014, 17, 4, s. 368-384.

ČERMÁKOVÁ, Markéta – PÁPEŽOVÁ, Hana – UHLÍKOVÁ, Petra. 2013. Poruchy pozornosti a hyperaktivita (ADHD/ADD) příručka pro dospělé. Dostupné na internete: http://www.prevence-praha.cz/attachments/article/35/ADHD-ADD_dospeli_bro... .

GEISSLER, Julia – LESCH, Klaus-Peter. 2011. A lifetime of attention-deficit/hyperactivity disorder:diagnostic challenges,treatment andneurobiological mechanisms. In Expert Review of Neurotherapeutics. ISSN 1744-8360, 2011, 11, 10, s. 1467-1484.

HOLTMAN, Martin. – STADLER, Christina. 2006. Electroencephalographic – biofeedback for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in childhood and adolescence. In Expert Review of Neurotherapeutics. ISSN 1744-8360, 2006, 6, 4, s. 533-540.

HUNT, Robert.D. 2006. The neurobiology of ADHD. cit. 25.05.2018. Dostupné na internete: https://www.medscape.com/viewarticle/541543

HYND, George W. – SEMRUD-CLIKERMAN, Margaret – LORYS, Alison R. – NOVEY, Edward S. – ELIOPULOS, Deborah – Lyytinen, Heikki. 1991. Corpus callosum morphology in Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: morphometric analysis of MRI. In Journal of Learning Disabilities, eISSN 5384780, 1991, 24, 3, s. 141-146.

JUCOVIČOVÁ, Drahomíra. 2014. Specifické poruchy učení a chování. Praha: Univerzita Karlova v Praze. 2014. 65s. ISBN 9788072906574.

JUCOVIČOVÁ, Drahomíra – ŽÁČKOVÁ, Hana. 2015. Máme doma dítě s ADHD. Rady pro rodieče. Praha: Grada. 2015. 264s. ISBN 9788024759708.

KONIKOWSKA, Klaudia – REGULSKA-ILOW, Božena – RÓRAŃSKA, Božena. 2012. The influence of components of diet on the symptoms of ADHD in children. In Roczniki Państwowego Zakładu Higieny. ISSN 24512311, 2012, 63, 2, s.
127-134.

LAVOIE, Richard. 2007. Motivating the Child with Attention Deficit Disorder. cit. 25.05.2018. Dostupné na internete: http://www.ldonline.org/article/19975

LEUNG, Wing Sze Wence. 2011. Short and long term effect of neurofeedback and metacognitive training on children´s Attention Deficit/Hyperactivity Disorder symptoms. Edmonton: University of Alberta. 2011. 116s.

MALCHIODI, Cathy A. 2011. Handbook of Art Therapy. New York: Gulford Press. 2011. 496s. ISBN 9781609189754.

MUNDEN, Alison – ARCELUS, Jon. 2008. Poruchy pozornosti a hyperaktivity. Přehled současných poznatků a přístupů pro rodiče a odborníky. Praha: Portál. 2008. 120s. ISBN 978803674304.

PACLT, Ivo – PTÁČEK, Radek – FLORIÁN, Jakub. 2006. Hyperaktivita. Praha: Vzdělávací institut ochrany děti. 2006. 28s. ISBN 8086991717.

PACLT, Ivo a kol. 2007. Hyperkinetická porucha a prouchy chování. Praha: Grada. 2007. 240s. ISBN 9788024769615.

PREKOPOVÁ, Jiřina – SCHWEIZEROVÁ, Christel. 2008. Neklidné dítě. R´ádci pro rodiče a vyvhovávatele. Praha: Portál. 2008. 160s. ISBN 9788073673512.

PROCHÁZKA, Roman – ŠMAHAJ, Jan - KOLAŘIK, Marek – LEČBYCH, Martine. 2014. Teorie a praxe poradenské psychologie. Praha: Grada. 2014. 256s. ISBN 9788024744513.

RIEF, Sandra F. 2016. How to reach and teach Children & Teens with ADD/ADHD. San Francisco: Jossey Bass , 2016. 465 s. ISBN 9781118937785.

RUTLEDGE, Kyle J. – VAN DEN BOS, Wouter – MCCLURE, Samuel M. – SCHWEITZER, Julie B. 2012. Training Cognition in ADHD: Current Findings, Borrowed Concepts, and Future Directions. In Neurotherapeutics. ISSN 1878-7479, 2012, 9, 3, s. 542-558.

SHIER, Anna C. – REICHENBACHER, Thomas – GHUMAN, Harinder S. – GHUMAN, Jaswinder K. 2012. Pharmacological treatment of attention deficity hyperactivity disorder in children and adolescents: clinical strategies. In Journal of Central Nervous System Disease. ISSN 11790636, 2012, 20, 5, s. 1-17.

SILVA, Alessandro P. – PRADO, Sueli O.S, Paldo – SCARDOVELLI, Terigi – BOSCHI, Silvia R.M.S. – CAMPOS, Luiz Carlos – FRÉRE, Annie F. 2015. Measurement of the Effect of Physical Exercise on the Concentration of Individuals with ADHD. In Plos One. ISSN 19326203, 2015, 10, 3, s. 1-13.

ŠNIRCOVÁ, Eva – KULHAN, Tomáš – ONDREJKA, Igor – NOSÁĽOVÁ, Gabriela. 2012. Aktuálne možnosti psychofarmakoterapie hyperkinetickej poruchy. In FRAŇOVÁ, Soňa – MOKRÝ, Juraj. Nové trendy vo farmakoterapii III. Martin: Jesseniova lekárska fakulta UK. 2012. ISBN 9788089544196, s. 66-75.

ŠUBA, Ján. 2009. Nové možnosti liečby ADHD na Slovensku. In psychiatria pre prax. ISSN 13394258, 2009, 10, 3, s. 116-120.

VASVONCELOS, Marcio M. – MALHEIROS, Anna Flávia – WERNER, Jairo Jr. – BRITO, Adriana R. – BARBOSA, Jane Bardawil – SANTOS, Ítalo S. – LIMA, Daniel Fampa. 2005. Contribution of psychosocial ris factors for attention deficit/hyperactivity disorder. In Arquivos de Neuro – psiquiatria. ISSN 16784227, 2005, 63,1, s. 68-74.

WILCOX, Jenny. 2017. ADHD in Elementary School Students: Impact of Physical Activity on ADHD Symptoms. Mankato: Minnesota State University. 2017. s. 44.