Súčasné etické problémy v terapii závislých matiek

jan 2 2011

Contemporary ethical problems in the therapy addicted mothers

Abstrakt
Veľmi často sa závislosť na drogách spája so psychosociálnymi problémami, narušenými rodinnými vzťahmi a sociálno-patologickými javmi. Maloleté dieťa závislých rodičov je tým viac ohrozené vo svojom raste a vývine. Na druhej strane má dieťa právo rásť a vyvíjať sa vo svojej vlastnej rodine. V mnohých prípadoch etickým problémom sa stávajú rozhodnutia pri hodnotení podmienok, ktoré dieťa vzdialia od rodiny (adopcia, osvojenie) a na druhej strane stojí intervencia pomoci a podpora závislým rodičom.
Kľúčové slová
Materstvo, závislá matka, komunita, terapia, vzťah matka-dieťa.

Abstract
Very often, drug addiction is associated with psycho-social problems, broken family relationships, and phenomena related to criminality. Minors who are the children of drug addicted parents are at-risk, and particularly vulnerable with respect to their psycho-evolutionary development. On the other hand, however, these children still have the right to be raised and educated in their own families. Determining how to best protect their health and well-being, either by means of removing the minor from the family (i.l. adoption or foster care), or by providing interventions which would provide support to parenthood is a delicate issue, and in most cases, also a question of ethics.
Keywords
Motherhood, addicted mother, community, therapy, relationship mother-child.

Uvod

Hodnotenie možnej intervencie u závislých rodičov si vyžaduje multidisciplinárne zameranie, v ktorom sa prelínajú vedné odbory ako: zdravotníctvo, sociálna práca, psychológia, pedagogika, sociológia, právo. Kompetencie závislých rodičov predstavujú záujem, ochotu zmeniť sa, schopnosť výchovy, odpustenie sebe samým. Zložitosť rôznych faktorov, s konkrétnou minulosťou jednotlivých prípadov stavia rodičovstvo a závislosť do podmienok, v ktorých je potrebné intervenovať integrovane a multidisciplinárne v rámci terapie a pomoci.

V Taliansku sú rôzne otvorené diskusie do ktorých sú zapájané nemocnice, poradne, zariadenia sociálnych služieb, tretí sektor na túto tému.

Cieľom nášho príspevku je zviditeľnenie miesta teraupetických komunít pri hľadaní riešenia problému drogovo závislých matiek. Inšpiráciou bola naša skúsenosť a priame pôsobenie v činnosti so závislými matkami v Komunite Pápeža Jána XXIII. v Taliansku.

Zásluhou výskytu tehotenstva u matiek, užívajúcich drogy, sú dôležité informácie získané od pôrodných asistentiek (Cedap15) v regióne Piemonte v rokoch 2003-2005. Zo 167 žien, ktoré rodili v tomto regióne 167 žien užívalo psychoaktívne látky. Užívateľky drog na rozdiel od tých, čo drogy neužívali nemali ukončené žiadne vzdelanie a boli nezamestnané. Medzi týmito užívateľkami sa eviduje značná časť interrupcií na základe dobrovoľného ukončenia tehotenstva. Prvá návšteva u gynekológa sa zaznamenáva až v prvom trimestri tehotenstva. Užívateľkám drog a fajčiarkam sa rodili deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou a malým obvodom hlavy. (Mizzotti, 2006)

V štúdiách Palmieriho (et al., 1991) u závislých vo väzniciach v roku 1990 zo 100 respondentov (73-muži a 27-ženy) vzhľadom na ženskú populáciu sú evidované tieto údaje:

  • 37% závislých žien nemá ukončené žiadne vzdelanie,
  • 40,8% žien má rozvedených rodičov,
  • 29,8% má jedného zo súrodencov (brat/sestra) závislého,
  • 18,5% je zosobášených alebo žijúcich v spoločnej domácnosti s partnerom,
  • 55,5% žien má aspoň jedno dieťa,
  • vzhľadom na uvedenú začiatočnú závislosť: 26% žien začalo užívať drogy po narodení dieťaťa (u mužov 4,8%) a 7,3 % žien po rozvode (u mužov naopak 1,4%).

V posledných rokoch sa zvyšuje záujem výskumu o závislých rodičov. Zacchello a Gianquinto (1991) uvádzajú, že 25% závislej populácie tvoria ženy vo fertilnom veku, kde za 1 rok je evidovaných 2500-3000 tehotenstiev u žien užívajúcich omamné látky a 80% z nich je ukončených pôrodom.

V holandskej štúdii Gorriniho a Brera (2004) sú uvedené zaujímavé výsledky, kde:
26,5% detí je zverených príbuzným (spravidla starým rodičom) alebo iným rodinám; 5% do adopcie, 2% je umiestnených v inštitúciách, a len 59,2% deti žijú aspoň s jedným z rodičov (v 30% s oboma rodičmi).

Závislosť osamelej matky na rozdiel od závislosti oboch rodičov určuje rozdiely a rozmanitosť v starostlivosti o deti, ako i oddelenie od závislej matky. Naopak, ak je závislý len otec, dieťa žije s rodičmi alebo starými rodičmi.

  • väčšia časť rodičov je rozvedených (48%), 40% žije v spoločnej domácnosti, 11% tvoria osamelí rodičia alebo vdovec/vdova;
  • intervencie zo strany Ser. T boli realizované v 73,6% prípadoch závislých matiek, naopak 28,1% závislých otcov; ďalej zaznamenáva v 56,4% prípadoch poruchu osobnosti-bordeline a v 10,2% antisociálne správanie, zmeny nálad závislých žien.

Údaje získané v štúdii v Chicagu u matiek užívajúcich drogu počas tehotenstva zdôrazňujú, že nie sú výrazné rozdiely v užívanom množstve drogy počas tehotenstva vo vzťahu k rase, sociálnej vrstve, veku; naopak sú v type závislosti. Ženy tmavšej rasy z nižších sociálnych vrstiev užívajú tvrdé drogy – hlavne kokaín, na rozdiel od žien bielej rasy a s vyšším príjmom uprednostňujúcich alkohol. Ďalším prvkom sú rodinné vzťahy. Väčšia časť závislých od alkoholu uvádza závislosť u rodičov a až polovica žien so závislosťou má skúsenosť sexuálneho zneužitia počas detstva; obvykle partner závislej ženy užíva psychoaktívne látky a často sú obeťami domáceho násilia. (Hans,1999)

Longitudinálne americké štúdium tvoriace 252 závislých matiek zdôrazňuje, že u 22 % opýtaných žien, otec dieťaťa mal problémy s drogami alebo alkoholom (pravdepodobnosť v tomto prípade bola 1,6 krát väčšia u silných užívateliek kokaínu v porovnaní s mäkkými drogami a 2,6 krát vyššia oproti tým, ktoré drogu neužívali). Bol preskúmaný vzťah významný medzi problémami z drogovej/alkoholovej minulosti u otca a psychického a fyzického návyku u matky počas tehotenstva. Relatívne dáta u otcov užívajúcich drogy/alkohol, okrem iného uvádzajú, že väčšia časť z nich je vo väznici (p=.001) a nezamestnaných (p=.04) v čase narodenia dieťaťa na rozdiel od otcov, ktorí drogy neužívali. Vzhľadom na výsledky vyšetrení novorodencov existuje rozdiel v hodnotách váhy a výšky medzi deťmi závislých otcov a otcov neužívajúcich drogy (3003 vs. 3213g;p=.005 a 47,5 vs 48,6cm; p=.01). Závery štúdia uvádzajú výsledky poznania a postojov obvykle pripísaným užívaniu závislých matiek doplnených o genetický a sociálny vplyv otca. (Frank et al., 2002)

Podľa H. Drobnej od januára 1995 do apríla 1999 sa na Slovensku narodilo 101 novorodencov matkám závislým na drogách. Vekové rozpätie sa pohybuje u nás medzi 13 - 40-timi rokmi. Skutočný počet závislých je asi 5-10 násobne vyšší ako počet evidovaných. (In: Ondrejkovič, 1999, s. 111)

Tehotenstvo u drogovo závislých žien

Gravidita nie je žiadaným rozhodnutím, je vnímaná ako nešťastná náhoda. Diagnóza gravidity je postavená oneskorene, určite pre nepravidelnú menštruáciu, nejasnosť a zmiešanosť príznakov a fyzických symptómov gravidity, malý záujem a starostlivosť o vlastné telo alebo nezodpovedný prístup s neustálym odkladaním problému na druhý deň. M.Canestrani, M.D. Micheli (1997) uskutočnili výskum v Centre Materno-infantile od roku 1980-1992 sledovaním 421 závislých žien od heroínu. Vo svojom výskume uvádzajú, že 44,8% klientok sa prezentuje až v 2. trimestri gravidity.

Rozmanitosť prístupov k riešeniu problému je ovplyvnený do značnej miery dĺžkou a vzťahom k závislosti. Tento problém si vyžaduje nielen medicínsky prístup v rámci detoxifikácie, ale hlavne krízovú intervenciu s komplexným projektom a prognózou ostatných zainteresovaných subjektov.

Dôležitými predpokladmi sú:

  • podchytenie tehotenstva skôr ako v treťom trimestri;
  • hodnotenie stupňa závislostí, spôsobu, množstva a frekvencie užívania drogy, typ závislosti;
  • hodnotenie eventuálnych patológií v psychiatrii vyvolaných závislosťou;
  • postoj príbuzných a partnera, ktorý je závislý;
  • plánovanie ďalšieho projektu v rámci detoxifikácie s minimálnym rizikom ďalšieho prístupu k droge;
  • spolupráca s ďalšími inštitúciami: terapeutická komunita, oddelenia socálno-právnej ochrany, poradensko-psychologické služby.

Podľa skúseností vyššie uvedených autorov až 23% žien, ktoré prichádzajú do centier pre tehotné ženy, prestávajú užívať drogu až v 3. trimestri s pomalým a progresívnym začlenením sa do sociálneho života.

Pre drogovo závislé matky je nevyhnutné zničiť závislosť od drogy a zároveň riešiť príčiny drogovej závislosti. Matka dozrieva v dvoch rovinách: ako autonómna, slobodná osobnosť a zodpovedná matka, ktorá rozlišuje, chápe svoju rolu od roly dieťaťa a v materstve nahrádzajúceho „heroínové prázdno“.

„Vzťah, ktorý nie je: Akékoľvek úvahy.“

Odborníci, zaoberajúci sa problematikou drogovej závislosti u žien mnohokrát neuvažujú o diáde matka-dieťa. Riešenie, v ktorom matka zostáva v terapeutickom procese a dieťa sa zverí do starostlivosti inej fyzickej osobe ako rodičovi, je aktuálne v súčasnom myslení mnohých adeptov.

Nezabúdame, že závislá matka je už matkou dieťa a že medzi nimi existuje vzťah?
Realizujúce sa oddelenie zväčšuje riziko od ich dobrého lipnutia, priviazania. Dieťa platí veľkú cenu za to, ak sa musí dištancovať od matky v pomerne dôležitom období pre svoju existenciu. Nemali by sme zabúdať, že väzba, ktorá sa začína vytvárať počas tehotenstva sa upevňuje prostredníctvom vzťahu v každodennom živote. V tomto ponímaní musí existovať smerovanie od dieťaťa k matke.
Naopak, veľmi často sa materstvo závislých matiek považuje za väzbu, ktorá neexistuje. Matka sa ešte len „hľadá“ a drogovo závislá „môže“ sa stať matkou len v dôkladne overených a pripravených podmienkach. Povrchnosť vnímame v oddelení dvoch osôb v dôležitom čase ich spojenia bez úvahy, že spojenie medzi nimi už existuje. Za veľmi dôležité pokladáme ich podchytenie v správnom čase a poskytnutím podmienok, v ktorých matka a dieťa môžu rásť a rozvíjať vzťah.

Teória väzby je ideou J. Bowlbyho, ktorý zdôrazňuje lipnutie a väzbu dieťaťa s matkou už od prvého začiatku. Väzba sa vyvíja postupne v priebehu dojčeneckého veku a dieťa potrebuje mnoho interakcií s opatrujúcou osobou. (Hašto, 2005)

„Komunita: Vzťah, ktorý sa formuje“

S objavením kľúča návratu pre matky, metodológia Komunity Pápeža Jána XXIII. v Taliansku našla flexibilné odpovede, ktoré umožňujú rast osobnosti a podporu v diáde matke-dieťa. Pre závislé matky je možné udržať a rozvíjať dobrý vzťah medzi matkou a dieťaťom. Rovnako dôležité je udržať rast a rozvíjať spojenie s dieťaťom, aj keď nemôžu žiť spolu z rôznych príčin. Výchovné prostredie bohaté na podnety a zdroje, akým je terapeutická komunita, je ideálne za spoluprítomnosti matky a jej deti: pre matku v dozrievaní a pre dieťa upevnením citovej väzby. V komunite pociťujú matky ochranu po predchádzajúcich ťažkostiach a zmätku (hľadanie dávky, konflikty s partnerom, v rodine, únava z nesprávnej organizácie dňa). Za posledné obdobie skúsenosti sa ukázalo pri riešení tohto problému nevyhnutné zmierenie dvoch svetov (sveta matky a sveta dieťaťa) vyúsťujúceho do pochopenia a spoločného spoznania troch dimenzií, ktoré sa dopĺňajú a ovplyvňujú: drogovo závislá matka, diáda matka-dieťa, dieťa. Edukatívna intervencia matky má značný vplyv na dieťa. Operátori (terapeuti) musia udržať tento „emocionálny kanál“, ktorý je nevyhnutný pre matku a dieťa.
Metodológia terapie sa zameriava na tri hlavné momenty: prijatie, komunitu, návrat.

1. fáza programu – prijatie

Táto fáza trvá u matiek 3-6 mesiacov, u tehotných žien je to individuálne, niektoré matky s deťmi neabsolvujú prvú fázu, pretože začínajú terapeutický program 2.fázou. Sú to závislé matky s dieťaťom od 0-6 rokov, ktoré potrebujú iné rytmy a dynamiku skupiny než tie, ktoré nachádzame v 1. fáze terapie. V tomto prípade 1. fáza sa uskutočňuje v prostredí komunity, ktorá je súčasťou 2.fázy terapie. Niektoré matky prichádzajú do Centra prijatia bez dieťaťa. Dieťa je zverené do starostlivosti iných rodičov, starých rodičov alebo do starostlivosti komunít rodinného typu- Domov rodiny (stále v rámci štruktúry Komunity Pápeža Jána XXIII.).Hovoríme o deťoch, ktoré majú viac ako 6 rokov. So svojou matkou nie sú v každodennom styku. S pribúdajúcimi nárokmi a požiadavkami dieťaťa matka v tejto fáze musí prijať pomoc od tých, ktorí sú na to oprávnení a majú len tie najväčšie predpoklady. Matka ho začína navštevovať až v 2. fáze programu.

2. fáza programu – komunita

Druhá fáza programu trvá 16-18 mesiacov a môže sa rozvíjať v rozličných spoločenstvách, s rôznymi charakteristikami a časom trvania tak, aby zodpovedali špecifickým potrebám a charakteristikám účastníkov z Centier prijatia. Závislí jedinci smerujú k výberu hodnôt aplikovateľných do normálneho života.

Uvádzame dve komunity, ktoré sa venujú terapii závislých žien a matiek s deťmi:
Terapeutická komunita S. Andrea
Táto komunita funguje od roku 1982. V komunite žije 18-20 účastníkov programu so širokou škálou problémov: drogová závislosť, alkoholizmus, závislé matky so svojimi deťmi, závislí s psychickými problémami, handicapovaní jedinci. Komunita je zmiešaná. V priebehu dňa sú v komunite 4 operátori so supervíziou psychológa. Operátori majú vlastné rodiny a nežijú priamo v komunite. Komunita so svojimi charakteristikami je ideálnou aj pre vývoj detí, ktoré sú spoluúčastníkmi programu matky. Matka má priestor a čas sa v dostatočnej miere venovať sebe ako i svojmu dieťaťu. Veľmi účinným terapeutickým prostriedkom je atmosféra rodinného prostredia.

Terapeutická komunita Sala Cesenatico
Komunita funguje od roku 1995. V komunite žijú len ženy so svojimi deťmi. Počet žien je maximálne 6. Organizácia dňa je rovnaká ako v ostatných terapeutických komunitách s väčšími úpravami voľného času prispôsobenému rytmom dieťaťa so zameraním na hru, spánok, kŕmenie, oddych a prechádzky. V komunite sú dvaja operátori, ktorí sú manželmi a so svojimi tromi deťmi bývajú priamo v komunite.

Denné centrá
Inou alternatívou terapie sú denné centrá, do ktorých prichádzajú klienti z Centier prijatia. Tieto spoločenstvá podávajú pomocnú ruku takým jedincom, ktorých cesta uzdravenia úzko súvisí s ich vlastnou rodinou. Je otvorené od 7,30 do 19 hod, s výnimkou nedele. Klienti sa vracajú večer do svojich vlastných rodín, ktoré majú nad nimi neustálu kontrolu.
Ako príklad uvádzame:
Denné centrum - San Makro
Toto centrum funguje od roku 1984. Do centra prichádzajú drogovo závislí s psychickými problémami, závislí z narušených rodín, závislí, ktorí majú vlastné rodiny (manželov a deti), závislí, ktorí sú rozvedení a závislé matky s deťmi.
Závislé matky sú v priebehu dňa v Dennom centre a večer alebo cez víkend vo vlastnej rodine, v Dome rodiny alebo vo zverenej rodine. Do tohto programu sú začlenené najčastejšie matky, ktoré majú dieťa staršie ako 6 rokov alebo viacero detí. Dieťa je cez deň v škôlke, škole alebo komunite rodinného typu.
Skupiny sú zmiešané a najviac môžu prijať 15-17 členov. V tomto centre pracujú 3 operátori.

3. fáza programu – návrat

Drogovo závislé matky po úspešnom absolvovaní 2. fázy programu môžu byť začlenené do Domov rodiny v rámci 3. fázy programu. Hovoríme o matkách, ktoré potrebujú vzor rodiny, v ktorej sa nachádzajú obaja rodičia. Tretia fáza u matiek trvá dlhšie než u ostatných účastníkov programu (1,5 - 2 roky). Spoločenstvo rodiny tvorí dvojica-rodičia najčastejšie vo veku 31-40 a ich vlastné deti. Mladí závislí narkomani, muži alebo ženy, ženatí alebo rozvedení majú možnosť uskutočniť proces identifikácie s predstavenou rolou matky a otca a taktiež osvojiť si ju v každodennosti. Jedným z kritérií je prítomné a zodpovedné otcovstvo, ktoré garantuje rovnováhu rodiny, vnímajúc požiadavky a osobné vzťahy jej členov.

Úloha operátora v Komunite Pápeža Jána XXIII.

Vzťah operátor-matka-dieťa je vzťahom pomoci. V rámci terapie závislé matky majú možnosť budovať vzťah s operátormi postavenom na konfrontácii pri výchove dieťaťa, výmenou skúseností a primeraným vzorom materstva (u operátoriek , ktoré majú vlastné deti a rodinu).
Operátor môže zlepšiť vzťah matky s dieťaťom ak:

  • pracuje na zmenách správania matky;
  • poskytuje dieťaťu skúsenosti uzdravenia spolu s inými osobami, ktoré ho chápu a podporujú.

Práca operátora s deťmi, ktoré žijú v terapeutickej komunite, spočíva v poskytovaní väzieb a pozitívnych emócií, nenahradzovaním rol rodičov, ale podporou vzťahu matky s dieťaťom.

Spolupráca komunity so sociálnym pracovníkom

Profesionálny prístup sociálneho pracovníka spočíva v schopnostiach individualizovať a hodnotiť situáciu a prostredie, do ktorého bude dieťa umiestnené a všetkých činiteľov sprevádzajúcich ich fyzický rast, emocionálny a sociálny vývoj.
Nevyhnutný je aj názor zo strany súdnych štruktúr, ktorý vyvoláva u drogovo závislých postoj otvoreného konfliktu pre opakované väzby a rýchle odsúdenia podmienené nezákonnosťou, ktorá je prítomná v ich živote. Ženy sociálnym pracovníkom hovoria o obavách vyplývajúcich z rozhodnutia súdu, v ktorom je reálne oddelenie dieťaťa od matky. M. Canestrani a M. De Micheli (1997) uvádzajú vo svojom výskume evidenciu 421 tehotných závislých žien od heroínu v období rokov 1980 – 1992. 32% detí narodených drogovo závislým matkám bolo evidovaných na základe rozhodnutia súdu pre mladistvých, 5 % narodených končí v priamej adopcii.

Sociálny pracovník sa podieľa najčastejšie pri riešení uvedených problémov so závislými matkami:

  • nedostatok podmienok pre stabilnú prácu z dôvodu prostitúcie, krádeží;
  • neprimerané podmienky na bývanie;
  • opakované väzby a niekedy aj počas tehotenstva;
  • konflikty s vlastnými rodičmi, partnerom, prítomnosť iných detí zverených do starostlivosti;
  • zanedbanosť.

Záver

V súvislosti s problémom drogovo závislých matiek vystupuje do popredia otázka včasnej pomoci závislej matke ešte pred pôrodom dieťaťa. Je zvláštne, že problém a hľadanie východiska je u nás aktuálny vo väčšine prípadov až v čase pôrodu alebo následne po ňom. V rámci polyvalentnej sociálnej práce je potrebné venovať zvýšenú pozornosť predchádzaniu ohrozenia riadnej výchovy dieťaťa, porušovaniu práv a povinností vo výchove dieťaťa, t.j. zamerať sa na prácu s rodinou pri ovplyvňovaní a sanácii širšieho sociálneho prostredia a poskytovať pomoc nielen jednotlivcovi ale i ďalším členom rodiny.

Z hľadiska terapie považujeme za správne podporiť činnosť resocializačných stredísk pre závislé matky, umožňujúcich absolvovať terapeutický program spolu so svojím dieťaťom.
A v tomto smerovaní je nevyhnutné podporiť oblasť teoreticky známu ale v praxi zatiaľ neujasnenú z hľadiska samotnej terapie a prevencie.

Autor: PhDr. Daša Toporcerová, PhD.

Zoznam bibliografických odkazov

[1] CANESTRANI, A. M. – MICHELI De, M. 1997. L´esperienza del Centro-infantile per le patologie correlate alla tossicodipendenza. Milano : Masson, 1997.
[2] FRANK, J. – BROWN, J. – CABRAL, H. 2002. Forgotten fathers an exploratory study of mothers´ report of drug and alcohol problems among fathers of urban newborns. In Neurotoxicol Teratol, 2002, 3, s. 339.
[3] GORRINI, C. – BRERA, V. 2004. La droga non ascolta, le sofferenze dei genitori tossicodipendenti e dei loro figli. Indagine epidermiologica, riflessioni e proposte. In: Difesa sociale 3/2004, s. 13-32.
[4] HANS, S. 1999. Demographic and psychosocial characteristics of substance-abusing pregnant women. In: Clin Perinatol, 1999, 1, s. 55-74.
[5] HAŠTO, J. 2005. Vzťahová väzba. Trenčín : Vydavateľstvo F, Pro mente sana s.r.o., 2005, 71 s. ISBN 80-88952-28-X.
[6] MIZZOTTI, D. 2006. Maternitá e tossicodipendenza (Corso di qualificazione per educatori professionali). Faenza : Azienda USL, 2006.
[7] ONDREJKOVIČ, P. – POLIAKOVÁ, E. 1999. Protidrogová výchova. Bratislava : Veda, 1999, 119 s. ISBN 80-224-0553-1.
[8] PALMIERI, V. 1991. Oservazioni ed analisi del tossicodipendente detenuto. Progetto carcere quaderni della Fondazione Villa Marini, 1991, 1, s. 3.
[9] TOPORCEROVÁ, D. 2006. Terapia drogovo závislých matiek v Komunite Pápeža Jána XXIII. Dizertačná práca. Trnava : TU, 2006,
[10] ZACCHELLO, F. – GIAQIUNTO, C. 1991. Figlio di madre tossicodipendente, problemi clinici e asistenziali. In Fava Viziello G., Storco, P. Tra genitori e figli tossicodipendenza, Masson, 1991.

__________________________________________

Prednáška odznela na medzinárodnej vedeckej konferencii Aplikovaná etika v sociálnej práci a ďalších pomáhajúcich profesiách, ktorá sa konala 20. – 21. októbra 2010, v Piešťanoch a bola publikovaná v zborníku z tejto konferencie:
MÁTEL, A. – SCHAVEL, M. – MÜHLPACHR, P. – ROMAN, T. 2010. Aplikovaná etika v sociálne práci a ďalších pomáhajúcich profesiách. Zborník z medzinárodnej vedeckej konferencie. Bratislava : VŠZaSP sv. Alžbety. 413 s. ISBN 978-80-89271-89-4.