Podvýživa ako rizikový faktor hospitalizovaných pacientov

sep 4 2014

Malnutrition as a risk factor for patients in the hospital

Abstrakt: Malnutrícia je nezávislým rizikovým faktorom vedúcim k vyššej morbidite, predĺženiu hospitalizácie, k vyššiemu počtu rehospitalizácií, predĺženiu rekonvalescencie a k vyššej mortalite. Nezanedbateľné sú aj ekonomické dôsledky spojené s liečbou komplikácií. Podvýživa predstavuje komplexný problém, ktorý sa netýka len rozvojových krajín, ale aj krajín s vyspelým zdravotníctvom. Cieľom nášho príspevku je poskytnúť stručný pohľad na jednotlivé typy malnutrície a priblížiť jej etiológiu so zameraním na dôvody, pre ktoré dochádza k jej prehĺbeniu v zdravotníckom zariadení. Stručne popíšeme jej dopady na morfológiu a funkciu orgánových systémov a zmienime sa aj o diagnostike a manažmente podvýživy v zdravotníckom zariadení.
Kľúčové slová: hospitalizácia, klinická výživa, malnutrícia, nutričný screening, nutričná starostlivosť.

Abstract: Malnutrition is an independent risk factor leading to increase in morbidity, prolonged hospitalization, a higher number of repeated hospitalization, prolonged convalescence, poor quality of life and higher mortality. It is also indispensable economic consequence associated with treatment complications. Malnutrition is a problem not only in developing countries but also in countries with good health system. This item aims at providing a brief look at different types of malnutrition, bringing the etiology and focusing on reasons why malnutrition persists a deepens in hospitals. We briefly describe effects of malnutrition on the morphology and function of organ systems and we also mention diagnosis and management of malnutrition in the hospital.
Keywords: hospitalization, clinical nutrition, malnutrition, nutritional screening, nutritional care.

Úvod

Malnutrícia (podvýživa) je definovaná ako stav výživy, pri ktorom deficit/prebytok alebo nerovnováha energie, proteínov a ostatných substrátov ovplyvňujú morfologický i funkčný stav tkanív a orgánov a majú vplyv na klinický stav pacienta. Pod malnutríciu zaraďujeme nielen podvýživu a obezitu, ale aj karenciu jednotlivých mikro a makronutrientov.

Druhy malnutrície

Proteínovo-energetická malnutrícia je dôsledkom nerovnováhy medzi dodávkou a potrebou proteínov alebo energetických substrátov. Proteínovo-energetický deficit je často združený, alebo s prevahou jedného z nich. Prevažne energetický deficit je známy ako marazmus, prevažne proteínový deficit sa manifestuje ako kwashiorkor.
Marazmus je charakterizovaný zachovaním relatívne normálneho metabolizmu nutričných substrátov a energie s prevažnou utilizáciou tukových zásob, postupným váhovým úbytkom vedúcim až ku kachexii (Zadák, 2008, s. 193).
Kwashiorkor je spôsobený nedostatočným príjmom alebo rýchlym odbúravaním bielkovín, pričom pacient si uchováva svoje tukové zásoby, ktorých objem je zväčšený intersticiálnym presiaknutím retinovanou tekutinou. Z tohto dôvodu pacient s týmto typom malnutrície pôsobí dojmom dobre živeného pacienta aj v čase, kedy je ťažkou podvýživou vitálne ohrozený (Zadák, 2008, s. 193). Veľmi závažnou je kombinácia podvýživy a úrazu, ťažkej choroby či závažného chirurgického výkonu vedúca k prehlbovaniu katabolizmu. Výživa v danom okamihu síce nedokáže zvrátiť katabolizmus v anabolizmus, ale umožňuje zmierniť dopady akútneho stavu a stáva sa životne dôležitou (Grofová, 2007, s. 69).

Viaceré výskumy potvrdili, že malnutrícia je nezávislým rizikovým faktorom vedúcim k vyššej morbidite, predĺženiu hospitalizácie, k vyššiemu počtu rehospitalizácií, predĺženiu rekonvalescencie, zhoršeniu kvality života a k vyššej mortalite. Nezanedbateľné sú aj ekonomické dôsledky spojené s liečbou komplikácií (Satinský, 2009, s. 409). Jej výskyt je podľa jednotlivých literárnych údajov rôzny, nepochybne však závisí od spôsobu diagnostiky a dôslednosti, ktorú venujú zdravotnícke systémy jednotlivých krajín jej štatistickému podchyteniu. Podľa Zadáka (2008, s. 191) sa výskyt malnutrície u hospitalizovaných pacientov pohybuje v rozmedzí 19-80 %, pričom u 30 % pacientov ide o iatrogénnu malnutríciu a u 3-4 % pacientov je jej stupeň natoľko závažný, že bez adekvátnej nutričnej podpory vedie k smrti pacienta. Alarmujúci je aj údaj o 70 % pacientov, u ktorých hospitalizácia vedie k prehĺbeniu existujúcej malnutrície.

K rizikovým skupinám pacientom z hľadiska výskytu alebo prehĺbenia malnutrície patria:

  • pacienti s onkologickým ochorením - 85 %,
  • pacienti s črevnými zápalovými ochoreniami - 80 %,
  • pacienti v kritickom stave - 65 %,
  • pacienti s chronickými chorobami respiračného systému - 45 %,
  • geriatrickí pacienti - 50 % (Zadák, 2008, s. 191).

Na prítomnosť podvýživy môže upozorniť neúmyselný pokles telesnej hmotnosti o 10-15 % v priebehu 6 mesiacov, BMI ˂ 18,5, stupeň C pri Subjective global assesment alebo hodnota Nutrition risk screening ≥ 3, sérový albumín ˂ 30g/l. Podľa Firmenta et al. (2010, s. 9) vážne nutričné riziko predstavuje prítomnosť už jediného z uvedených markerov.

Etiológia malnutrície

Etiológia malnutrície je multifaktoriálna. U nehospitalizovaných pacientov ide o vek, prítomnosť chronických ochorení, sociálno-ekonomický status, neúmyselná strata telesnej hmotnosti. U hospitalizovaných pacientov sú rizikovými faktormi základná a pridružené diagnózy, anatomické a funkčné pomery zažívacieho traktu, bolesť, vysoká teplota, dehydratácia, dekubity, onkologická liečba, polypragmázia, časté diagnostické a terapeutické postupy vyžadujúce hladovanie, neochota prijímať nemocničnú stravu. K prehĺbeniu existujúcej podvýživy môže prispieť aj nedostatočné posúdenie nutričného rizika vyplývajúce z charakteru akútneho stavu a stupňa jeho závažnosti a z potreby invazívnych diagnostických a terapeutických postupov. Ďalšími dôvodmi sú:

  • odmietanie stravy pacientom,
  • manažment diagnostických a terapeutických výkonov vyžadujúcich hladovanie pred alebo po zákroku,
  • nedostatočný monitoring množstva zjedenej potravy u vybraných skupín pacientov (geriatrickí pacienti, pacienti s demenciou, s poruchou príjmu potravy, diabetici),
  • nedostatočné sledovanie komplikácií, ktoré môžu viesť k prehĺbeniu malnutrície (hnačka, zvracanie, febrilný stav, bolesti brucha, poruchy vedomia...).

Morfologické a funkčné zmeny pri malnutrícii

Každá výraznejšia malnutrícia ovplyvňuje funkcie a štruktúru orgánov. Asi u 45 % pacientov sa v dôsledku podvýživy zvyšuje výskyt komplikácií, predlžuje sa pobyt v nemocnici a zvyšujú sa ekonomické náklady na liečbu. V konečnom dôsledku môže závažné akútne ochorenie pacienta v dôsledku malnutrície vyústiť do multiorgánového zlyhania a smrti.
Gastrointestinálny trakt - po 7 dňoch nedostatočného perorálneho príjmu (u kriticky chorých pacientov aj skôr) nastáva poškodenie GITu, vznikajú poruchy integrity črevnej steny a takto alterovaný GIT sa stáva zdrojom proinflamatórnych procesov. Nedostatok luminálnej výživy vedie k zníženiu sekrécie enzýmov a k narušeniu ich funkcie, k stáze obsahu čreva, prerastaniu potenciálne patogénnych mikroorganizmov, zvýšenej absorpcii toxínov, zníženej perfúzii čreva, zmenšeniu mikroklkov, zmenenej absorpcii živín, zvýšeniu črevnej permeability a strate reabsorpčnej schopnosti hrubého čreva. V experimente vedie nedostatok luminálnej výživy k atrofii čreva, ktorá je príčinou straty bariérovej funkcie a translokácie baktérií a toxínov čreva cez lymfatické uzliny do cirkulácie (Bátovský, 2013, s. 6).
Kardiovaskulárny systém - pokles hmotnosti myokardu má za následok zníženie kontraktility, pokles srdečného výdaja, bradykardiu, v pokročilých štádiách hypotenziu. U ťažko malnutričných pacientov môže dôjsť ku kardiálnemu alebo obehovému zlyhaniu.
Respiračný systém – 20 % úbytok bielkovín respiračného svalstva má za následok zmenu svalovej sily i štruktúry svalov, zníženie ventilácie, objavujú sa poruchy inervácie dýchacích svalov. Pacienti trpia hypoxiou, hyperkapniou, menej ventilované časti pľúc sú málo vzdušné, náchylné na infekcie. Znížená svalová sila je dôvodom, pre ktorý pacient nedokáže dostatočne odkašľať, čo vedie k vzniku atelektáz a zvýšeniu rizika bronchopneumónie.
Centrálny nervový systém - sklon k depresii a anxieta môžu byť prejavom poškodenia mozgu. Výrazné mentálne poruchy a poruchy periférneho nervového systému bývajú dôsledkom iontových dysbalancií a karencii rôznych mikronutrientov.
Imunitný systém – zhoršenie bunečnej a humorálnej imunity zvyšujú riziko výskytu infekcií, hojenie akútnych a chronických rán je komplikované.
Renálne funkcie – hypoperfúzia vedie k atrofii obličiek, zhoršeniu koncentračnej schopnosti, zníženiu glomerulárnej filtrácie, k poruchám vodného a elektrolytového hospodárstva až k akútnemu obličkovému zlyhaniu.
Termoregulácia – pokles telesnej teploty spôsobený zvýšenými stratami a zníženou tvorbou tepla z energetických dôvodov vedie k poklesu teploty telesného jadra o 1-2 °C, v dôsledku čoho vznikajú poruchy centrálneho nervového systému, zmätenosť, svalová slabosť. Zhoršená je aj tolerancia chladu spojená s poruchou vazokonstrikcie (Zadák, 2008, s. 213).

Diagnostika malnutrície

Nutričné hodnotenie predstavuje mnohostranné a dynamické posúdenie, ktoré je súčasťou celkového klinického pohľadu na pacienta. Neexistuje metóda, na základe ktorej možno jednoznačne identifikovať prítomnosť a stupeň malnutrície. Je nutné vykonať viacero vyšetrení a získané parametre hodnotiť v kontexte celkového klinického stavu pacienta a funkcií jednotlivých orgánov.

Na posúdenie stupňa katabolizmu a určenie rezerv pacienta sa odporúča súbor vyšetrení:

  • klinické vyšetrenie,
  • základné antropometrické vyšetrenia,
  • biochemické, hematologické a imunologické vyšetrenie,
  • zhodnotenie príjmu a výdaja energie a bielkovín,
  • funkčné testy,
  • zhodnotenie skóre nutričného stavu, tiaže choroby, stanovenie nutričného rizika (Zazula et al., 2006, s. 12).

Kým na Slovensku hodnotenie nutričného stavu nie je súčasťou posúdenie zdravotného stavu pacienta pri jeho prijatí do zdravotníckeho zariadenia, vo Veľkej Británii, USA, Holandsku a Dánsku je nutričný rizikový skríning povinnou súčasťou vstupného vyšetrenia každého pacienta a je podmienkou na vydanie akreditácie. Podľa Volekovej et al. (2013, s. 9) sú do nemocnice pacienti prijímaní na akútnu diagnostickú alebo liečebnú intervenciu a na zásadnú korekciu malnutrície nie je čas. O to viac je potrebné rýchlo identifikovať pacientov, u ktorých sa v dôsledku deficitnej výživy vyčerpali rezervy a akútne ochorenie, úraz či chirurgický zákrok spojený so stresom by znamenali ďalšiu mobilizáciou molekúl z vlastných tkanív. Včasná diagnostika malnutrície je predpokladom určenia vhodnej nutričnej stratégie na jej zvládnutie.

Manažment malnutrície v zdravotníckom zariadení

Nutričná podpora je považovaná za liečbu so všetkými atribútmi farmakoterapie a jej nepodanie alebo nesprávne podanie je postup non lege artis (Bátovský, 2013, s. 6). Je integrálnou súčasťou komplexnej liečebno-preventívnej a ošetrovateľskej starostlivosti. Riziká vyplývajúce z nedostatočného energetického a nutričného príjmu sú porovnateľné s nekvalitne poskytnutou medicínskou liečbou. Výpočet energetickej potreby a určenie štruktúry výživy na základe nutričného rizika a nutričného stavu pacienta, predpis nutrientov, prípadne farmakonutrientov, voľba vhodnej stratégie zvládnutia podvýživy, monitoring klinického stavu a komplikácií si vyžadujú medziodborový prístup s presne stanovenými kompetenciami a zodpovednosťou z toho vyplývajúcou. V SR sú preto vo fakultných a špecializovaných nemocniciach zriaďované nutričné tímy, ktorých úlohou je okrem iného dohliadať na včasné vyhľadávanie nutrične rizikových pacientov a adekvátne a ekonomicky racionálne používanie jednotlivých typov klinickej výživy pri zvládaní malnutrície. Organizáciu liečebnej výživy usmerňuje Vestník Ministerstva zdravotníctva SR z roku 2009 - Odborné usmernenie MZ SR, ktorým sa mení a dopĺňa odborné usmernenie MZ SR č. 13168/2006 OZS organizácie klinickej výživy. Zdôrazňuje sa v ňom význam správnej výživy pri liečbe ochorení a jej vplyv na účinnosť terapie a prognózu. Vestník tiež definuje formy liečby podvýživy a určuje kritériá, pri ktorých má pacient nárok na nutričnú starostlivosť. Podľa usmernenia u pacientov, ktorí nemôžu alebo nesmú byť živení prirodzenou cestou je indikovaná enterálna alebo parenterálna výživa.

Enterálna a parenterálna výživa

Enterálna výživa (EV) je definovaná ako kompletná a vyvážená tekutá strava s presne určeným obsahom makro a mikronutrientov podávaná do GITu inou než prirodzenou cestou per os. Podľa Desatovej et al. (2013, s. 12) je jej výhodou v porovnaní s parenterálnou výživou výživa čreva. Svojimi imunomodulačnými účinkami pozitívne vplýva na udržanie fyziologickej črevnej mikroflóry a bariérovej funkcie čreva, zabezpečuje prevenciu atrofie klkov, zlepšuje antioxidatívny status, stimuluje črevnú motilitu a sekréciu gastrointestinálnych hormónov. Nezanedbateľnou je aj nižšia finančná náročnosť a menej závažné komplikácie v porovnaní s parenterálnou výživou. U pacientov, ktorých nie je možné živiť prirodzenou cestou sa rozhodujeme pre niektorý z nasledujúcich spôsobov podávania EV:

  • nazogastrická/orogastrická sonda,
  • nazojejunálna sonda,
  • perkutánna endoskopická gastrostómia/jejunostómia,
  • chirurgická gastrostómia/jejunostómia,
  • feeding button „vyživovací gombík“.

Sipping, popíjanie perorálnych nutričných doplnkov je spôsobom aplikácie EV indikovaný u pacientov, u ktorých nie je možné z akýchkoľvek dôvodov bežným perorálnym príjmom potravy plne saturovať nutričné a energetické požiadavky organizmu. Prípravky klinickej výživy určené k popíjaniu môžu byť fortifikované o vybrané mikro a makronutrienty a používajú sa v rámci liečby konkrétneho zdravotného stavu.
V prípade, že enterálna výživa je kontraindikovaná, alebo nedokáže plne hradiť nutričné požiadavky pacienta je potrebná parenterálna substitúcia.
Parenterálna výživa (PV) je spôsob podávania živín priamo do cievneho systému obídením tráviaceho traktu. Ak sú nutričné a energetické požiadavky pacienta plne zabezpečené parenterálne, ide o úplnú parenterálnu výživu. Ak pacient zároveň prijíma potravu perorálne alebo enterálne, ide o doplnkovú parenterálnu výživu. V prípade potreby krátkodobej aplikácie výživy sa kanyluje periférna véna. Dodržiava sa maximálna odporúčaná hodnota osmolality a výživa sa spravidla nepodáva dlhšie ako 7 dní. Nie je vhodná u pacientov s vysokými energetickými nárokmi, potrebou infundovania väčších objemov tekutín a pri potrebe dlhodobej nutričnej podpory (Zadák, 2008, s. 221). V prípade nutnosti aplikácie roztokov s vysokou osmolalitou sa preferuje podávanie PV prostredníctvom katétra zavedeného do centrálnej žily. Centrálny venózny katéter umožňuje podanie koncentrovaných roztokov s nižším objemovým zaťažením krvného obehu. Je vhodný u pacientov s renálnym a hepatálnym zlyhaním, ARDS (acute respiratory distress syndrome). Ak je parenterálna výživa indikovaná dlhodobo, je výhodné použiť tzv. tunelizovaný katéter alebo venózny port.

Systémové opatrenia prevencie vzniku iatrogénnej malnutrície

Prevencia malnutrície vznikajúcej v súvislosti s hospitalizáciou začína včasným podchytením malnutričných pacientov a posúdením rizík súvisiacich s hospitalizáciou. Pacient by mal byť poučený o dôvodoch, pre ktoré má obmedzený perorálny príjem alebo naordinovanú špeciálnu diétu či neobvyklý spôsob podávania. Dôvodom, prečo ostáva na stolíku nedotknuté jedlo môže byť mentálny stav pacienta, zle padnúca protéza, porucha prehĺtania, porucha mobility, celková slabosť. Niekedy stačí uložiť pacienta do vhodnej polohy, použiť špeciálny príbor, upraviť konzistenciu podávanej stravy, pomôcť pri kŕmení pacienta, vysvetliť význam diétnych obmedzení. Podľa jednej zo štúdií (Jefferies at al., 2011) sú pacienti často vystavení dlhodobým a opakovaným obdobiam nulového perorálneho príjmu súvisiacim s čakaním na rôzne diagnostické a terapeutické výkony vyžadujúce lačnenie. Okrem ich koordinácie by k prevencii malnutrície mohlo prispieť aj zlepšenie prístupu pacienta k strave mimo času jej podávania, ale aj zabránenie rozptyľovania pacientov v období podávania stravy rôznymi ošetrovateľskými a medicínskymi výkonmi. Pozornosť treba venovať aj monitoringu komplikácií vedúcich k prehĺbeniu podvýživy a ich včasnej liečbe.

Benefity kvalitnej nutričnej starostlivosti

Nutričná starostlivosť ako súčasť komplexnej starostlivosti významne ovplyvňuje liečebný proces pacienta predovšetkým pri liečbe závažných akútnych a chronických ochorení. Je jedným z kľúčových faktorov zvyšujúcich efektívnosť terapie základného ochorenia a tiež schopnosť organizmu zvládať náročnú liečbu ako terapia onkologických ochorení alebo obdobie rekonvalescencie po náročných chirurgických zákrokoch. Stimuluje imunitný systém, čím pomáha predchádzať infekčným komplikáciám, zlepšuje hojenie rán, znižuje riziko reoperácií a vzniku preležanín. U pacientov so zápalovými ochoreniami čreva zlepšuje vstrebávanie živín a hojenie sliznice, u pacientov po operácii kŕčku stehennej kosti zmierňuje stratu kostnej hmoty, zvyšuje jej denzitu, u pacientov s respiračnými chorobami kryje zvýšené energetické nároky a redukuje tvorbu CO2, u ventilovaných pacientov skracuje čas umelej pľúcnej ventilácie. Dostatočná výživa zlepšuje svalovú silu, prispieva k zvýšeniu kvality života pacienta, pozitívne vplýva na psychický stav a napomáha včasnému návratu do aktívneho života.

Záver

Zabezpečenie výživy patrí medzi základné biologické potreby človeka. Nutričná starostlivosť ležiaca na rozhraní medzi medicínskou, ošetrovateľskou a dietetickou starostlivosťou významne ovplyvňuje liečebný proces pacienta, predovšetkým pri liečbe závažných akútnych a chronických ochorení. Je jedným z kľúčových faktorov zvyšujúcich účinnosť terapie základného ochorenia a tiež schopnosť organizmu zvládať stresové situácie.

Autori:
PhDr. Eva Balogová,
doc. PhDr. Jana Boroňová, PhD.

Zoznam bibliografických odkazov

BÁTOVSKÝ, Marian. 2013. Príhovor editora. In Gastroentrológia pre prax. ISSS 1336-1473, 2013, roč.12, č.1, s.6.
DESATOVÁ, Barbora, FOJTOVÁ, Andrea, BÁTOVSKÝ, Marian. 2013. Špecifiká enterálnej výživy. In Gastroentrológia pre prax. ISSS 1336-1473, 2013, roč. 12, č.1, s.12-14.
FIRMENT, Jozef, Capková, Judita, Hudák, Vladimír, Grendel, Tomáš. 2010. Súčasný pohľad na enterálnu výživu kriticky chorých. In Úrazová a intenzívna medicína. ISSN1337-0820, 2010, roč. 5, č. 1, s. 8 – 11.
GROFOVÁ, Zuzana. 2007. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2007. 248 s. ISBN 978-80-247-1868-2.
SATINSKÝ, Igor. 2009. Nutriční intervence v chirurgii. In Rozhledy v chirurgii. ISSN1803-6597, 2009, roč. 88, č. 7, s. 409 – 412.
VOLEKOVÁ, Mária, PALKO, Miroslav, KISSOVÁ, Viera, et al. 2013. Nutričný rizikový screening(NRS)- výsledky multicentrickej štúdie. In Gastroentrológia pre prax. ISSS 1336-1473, 2013, roč.12, č.1, s.7-11.
JEFFERIES, Diana et al. 2011. Nursing and nourishing: the nurses' role in nutritional care. In Journal of Clinical Nursing. ISSN 0962-1067, 2011, roč. 20, č. 3-4, s. 317 – 330.
ZADÁK, Zdeněk. 2008. Výživa v intenzivní péči. 3. rozš. a aktualiz. vyd. Praha : Grada, 2008. 542 s. ISBN 978-80-274-2844-5.
ZAZULA, Roman, WOHL, Petr, WOHL, Pavel. 2006. Hodnocení metabolického a nutričního stavu nemocných. In Medicina pro praxi. ISSN 1214-8687, 2006, roč. , č.1, s. 12-14.