Rasová diskriminace ovlivňuje menšinové skupiny po celém světě a je známo, že má negativní dopad na psychické i fyzické zdraví, což je předpokladem vzniku a přetrvávání nerovností ve zdraví. Etnické menšiny trpí kratší délkou života, horším přístupem k zdravotnickým službám a vyšší zátěží nemocemi. Existuje silná asociace mezi diskriminací a nepříznivými následky na zdraví, především týkajícími se chronických neinfekčních chorob (Berger, Sarnyai, 2014). Expozice lidí rasové diskriminaci je nepřijatelným porušením lidských práv a je třeba se jí zabývat, avšak mnoho forem a úrovní rasismu vyžaduje odlišné politické přístupy (Harris et al., 2006).

Rómská populace v současnosti tvoří nejpočetnější minoritní skupinu v Evropě. Cílem mnoha politik je zmírňovat dopady rozdílů mezi minoritní a majoritní populací a rozvíjet snahu o integraci Romů do majoritní společnosti (Karasová, 2012). Předkládaný příspěvek má za cíl shrnout hlavní aspekty vlivu diskriminace na přístup minoritních skupin, v podmínkách Slovenské republiky zejména marginalizovaných rómských komunit k zdravotní péči (ZS), a přímé i nepatravé následky na jejich zdravotní stav.

Východiska

Přibližně 12–15 milionů Romů žijících v Evropě je znevýhodněno a mnozí z nich jsou vystaveni strukturální diskriminaci, sociálnímu vyloučení a chudobě. Především nerovnosti v přístupu k zdravotnickým službám a poskytované zdravotní péči jsou jedním z hlavních faktorů přispívajících k jejich sociálnímu vyloučení (Gavurová et al., 2014).

Podle FRA (European Union Agency for Fundamental Rights – Agentury Evropské unie pro základní práva) jsou faktory mající vliv na kvalitu zdraví pacienta a jeho přístup k zdravotní péči následující:

  1. socioekonomický status,
  2. etnická příslušnost,
  3. věk,
  4. pohlaví,
  5. zdravotní postižení,
  6. migrační status (Čurila, 2013).

Každá osoba má právo na stejné zacházení a na zdraví, přičemž tyto dvě jsou neoddělitelné, protože právo na zdraví může být porušeno v důsledku diskriminace při poskytování zdravotní péče na základě například pohlaví, etnické příslušnosti, věku nebo zdravotního postižení. V případě kombinace těchto charakteristik jde o mnohonásobnou diskriminaci ze strany zdravotnické instituce, kterou pacienti vnímá přímo ve vztahu k jejich právům. Mezi základní práva pacientů související s poskytováním zdravotní péče patří mimo jiné:

  • právo na informace, podle kterého mají právo na úplné informace týkající se jejich zdravotního stavu; o navrhovaných lékařských postupech spolu s potenciálními riziky a přínosy navrhovaného postupu; o alternativách k navrhovaným postupům včetně důsledků neošetření; o diagnóze, prognóze a pokrocích v léčbě;
  • právo na adekvátní vysvětlení pacientům se zohledněním jejich porozumění – to znamená, že mají být zapojeni do diskuse o poskytované zdravotní péči a zdravotničtí pracovníci používají jazyk/výrazy, respektive vyjadřují se srozumitelně pro danou osobu;
  • pacienti mají právo na překládání do jazyka, kterým sami mluví, pokud nerozumějí jazyku používanému v EU; v členském státě, který poskytuje ZS, by měla být k dispozici alespoň nějaká forma tlumočení;
  • právo na svobodnou volbu, tedy vybrat si mezi různými léčebnými postupy na základě poskytnutých srozumitelných informací;
  • právo na důstojné zacházení, které je v souladu s lidskými právy pacientů (FRA, 2013).

Ústava Slovenské republiky také zaručuje základní práva a svobody všem lidem bez ohledu na pohlaví, barvu pleti, rasu, jazyk, vyznání, národnost, politické smýšlení či příslušnost k etnické skupině, ekonomický status nebo rod a nelze je diskriminovat z těchto důvodů, a to ať pozitivně či negativně (Huttová et al., 2012).

Se zhoršeným zdravím rómské populace a horším socioekonomickým statusem neoddělitelně souvisejí nerovnosti ve zdraví. Většina nerovností ve zdraví je důsledkem nerovnoměrného vlivu socioekonomických determinantů v různých sociálních kategoriích, které stále přetrvávají i v nejbohatších zemích. Jde o systematické rozdíly ve zdravotní úrovni, kvalitě a přístupu k ZS, kterou jim poskytují. Sociální nerovnosti ve zdraví vznikají jako důsledek mocenských nerovností, tedy jako důsledek nevyrovnaného postavení v sociální stratifikaci. Obecně jsou tyto nerovnosti vnímány jako nespravedlivé, nikoli nevyhnutelné, a odstranitelná (Džambazovič, Gerbery, 2014).

Slovensko patří mezi země výrazně zatížené problémem nerovností v oblasti zdraví, který se týká především minoritních skupin obyvatel žijících v oblastech s koncentrovanou chudobou (Gavurová et al., 2014).

Specifika marginalizovaných rómských komunit

Rómská komunita se v naprosté většině ukazatelů způsobu života (ekonomických, sociálních, kulturních atd.) liší od majoritní společnosti. Životní styl Romů je silně ovlivňován kulturou chudoby, která vede k nižší kvalitě života. Ta se projevuje kratší délkou života, vysokým výskytem akutních i chronických chorob (Šupínová et al., 2015). Stav zdraví rómské komunity je důsledkem několika faktorů: horší dostupnosti zdravotní péče, nižší starostlivosti Romů o vlastní zdraví, nedostatečné úrovně osobní a komunitní hygieny, častého alkoholismu, nevyhovujících standardů bydlení, nízkého vzdělání (Šupínová et al., 2015; Rusnáková, Rochovská, 2016). Příslušníci rómských komunit často pocházejí ze sociálně znevýhodněného prostředí, které neposkytuje dostatek podnětů podporujících rozvoj osobnosti. To málo podnětné/patologické prostředí nepodporuje socializaci dítěte; osvojení pracovních a hygienických návyků; získávání rozmanitých znalostí a dovedností; vytváření žebříčku hodnot a osvojování si adekvátních norem sociálního chování, které by korespondovaly s majoritní společností. To znamená, že je nevhodné pro adekvátní tělesný, psychický a motorický vývoj dítěte, a často jsou proto pak hodnoceni jako školsky nezralí (Čerešníková, 2015). Rómské komunity patří mezi populační skupiny nejvíce postižené dlouhodobou chudobou s charakteristickou mezi-generační reprodukcí (Rusnáková, Rochovská, 2016).

Pokud jde o počet Romů obývajících Slovenskou republiku, respektive Evropu, existují značné odchylky od skutečnosti, protože mnoho příslušníků rómské komunity sami sebe identifikují jako příslušníka jiné národní menšiny. Obyvatelé romského původu se takto sami identifikují buď z vlastního přesvědčení, nebo ze strachu před odlišným zacházením – diskriminací (Rimárová, 2013). Z celkového počtu (odhadovaného) žije podle analýz přibližně třetina v rómských osadách nebo getech izolovaných od majoritní populace. Část z nich žije v obytných prostorách nejnižšího hygienického standardu, tj. bez vody a elektřiny. To spolu se skutečností, že většina těchto obyvatel má jen základní vzdělání (nebo žádné), a žije v uvedených podmínkách ve více akumulovaných rodinách, výrazně ovlivňuje jejich zdravotní stav. Je známo, že nízká kvalita bydlení je spojena se zvýšeným environmentálním rizikem a špatným zdravotním stavem (Stupák et al., 2013). Tato expozice environmentálním znečišťujícím látkám ve vzduchu souvisí mimo jiné i s hypertenzí a astmatem, a následně mohou vyústit ve vyšší úmrtnost v důsledku COVID-19 (nebo jiné nemoci) (Williams, Cooper, 2020). Různé epidemiologické studie dokazují, že zdravotní stav rómské populace je horší než majoritní (Rusnáková, Rochovská, 2016; Stupák et al., 2013; Bojko et al., 2018). Při jeho charakteristice je však třeba zvláště hodnotit integrované a segregované Romy. Úplně nebo částečně integrovaní Romové se vyznačují lepším zdravotním stavem oproti Roman žijícím v osadách (Stupák et al., 2013). Podle Mroskové et al. (2019) má míra integrace/segregace vliv na antropometrické parametry u novorozenců. Z retrospektivní studie vyplývá, že rómské novorozence vykazovaly signifikantně nižší hodnoty všech antropometrických parametrů v porovnání s neromskými novorozenci. Zvyšující se míra integrace má pozitivní dopad na antropometrické údaje novorozenců, což znamená, že nejhorší parametry byly zaznamenány u segregovaných novorozenců romské etnicity.

V rómských komunitách je dlouhodobě pozorována vysoká perinatální a kojenecká úmrtnost, výrazně horší než u majoritní populace. Zatímco u majoritní populace byla kojenecká úmrtnost v letech 2002–2012 8 ‰, v rómské komunitě 20 ‰. Příčinou jsou výrazné rozdíly v životních podmínkách a životním stylu pramenícím v jejich segregaci, jakož i využívání zdravotní péče (Šupínová et al., 2015; Bojko et al., 2018). Jedním z aspektů segregace je její prostorový rozměr, tedy že umístění osídlení nám může napovědět, v jakých životních podmínkách Romové žijí, jaká je infrastruktura a dostupnost služeb. Tato perspektiva znovu naznačuje nejhorší situaci v segregovaných osídleních a zlepšuje se se zvyšující mírou prostorové integrace (Rusnáková, Rochovská, 2016). V podstatě platí, že oddělená osídlení od obce jsou typickými projevy absolutní chudoby a špatné kvality života, zatímco v těch integrovaných osídleních jde spíše o chudobu relativní (Džambazovič, 2007).

Diskriminace, její formy a následky

Rasismus je založen na nerovném sociálním vztahu příslušníků dvou skupin. Základem rasismu je proces přikládající společenský význam biologickým, kulturním nebo náboženským charakteristikám a na jejich základě vytvářející skupiny, které takto homogenizuje. O rasismus tedy jde v případě, kdy rasové, kulturní, ekonomické nebo sociální charakteristiky vysvětlují nerovnosti, legitimizují nerovné zacházení nebo přisuzují různým skupinám nerovné hodnoty (Profant, 2019). Rasou rozumíme určitý soubor fyzických vlastností, barvy pleti a jazyka. Odlišné zacházení na základě rasy nebo rasové diskriminace (behaviorální projev rasismu) je velmi časté i například v USA, které jsou charakteristické velkou rasovou diverzitou. V USA rasismus vytváří fyzickou a sociální izolaci, bariéry v příležitostech, které přispívají k nerovnostem v zdraví (Carter et al., 2019). Zde můžeme vidět analogii s podmínkami týkajícími se marginalizovaných rómských komunit na Slovensku, které je vytlačují na okraj společnosti, neposkytují dostatek příležitostí a tím neumožňují začlenění, z čehož vyplývá několik faktorů ovlivňujících zdravotní stav Romů, popsaných v tomto příspěvku.

Diskriminace je sociálně strukturovaný jev zaměřený na zachování privilegií pro členy dominantních skupin za cenu deprivace ostatních (Harris et al., 2006). To, že majorita vnímá odlišnost Romů jako etnika, je normálním a přirozeným skupinotvorným procesem. Není však v pořádku, když se toto vnímání odlišnosti a ostražitosti mění v xenofobii. K tomu dochází v případě, že se odlišnost určité etnicity spojuje s předsudky, jejichž výsledkem je stigmatizace a následná institucionální diskriminace s výraznou distancí vůči nim (Vašečka, 2011). Naše implicitní asociace mohou vést k zaujatosti a následně vytvářet negativní hodnocení založené na určitém atributu – například předpokládat, že černá pacientka bude méně kompetentní, a proto nepředepisovat určitou léčbu. V takovém případě hovoříme o implicitních předsudcích, které vytvářejí disociaci mezi tím, čemu člověk věří a chce dělat, a skrytým vlivem implicitních asociací na myšlenky a konání v konkrétní situaci. V souvislosti s poskytováním ZS totiž neexistuje oprávněný důvod pro negativní hodnocení související se členstvím v určité skupině (FitzGerald, Hurst, 2017). Implicitní předsudky v oblasti ZS a klinického setkání jsou spojeny s horší komunikací mezi lékařem a pacientem a horší kvalitou poskytované ZS (Williams, Cooper, 2020).

Vnímaná rasová diskriminace je definována jako vnímání nespravedlivého, resp. odlišného zacházení z důvodu rasy samotnými minoritními pacienty (Stepanikova,Oates, 2017). S rasovou diskriminací ve zdravotnickém systému vnímánou pacienty se menšiny setkávají častěji než majorita (Hausmann et al.,2013).

Ne každá diskriminace se vyskytuje na individuální úrovni. Politiky a předpisy mohou mít také diskriminační charakter a označují se jako institucionální rasismus. Individuální diskriminace v kombinaci s institucionálním rasismem může zesilovat negativní účinky dalších determinantů zdraví, čímž se rasové/etnické menšiny dostávají do dvojího ohrožení (Shavers et al., 2012). Diskriminace Romů je v mnoha případech příčinou i důsledkem jejich sociálního vyloučení a chudoby (Nadácia otvorenej spoločnosti, 2011). Sociální exkluze je soustavný proces marginalizace, izolace a oslabování sociálních vazeb, který je patrný jak na úrovni jednotlivce, tak i na úrovni sociálních skupin. V tomto procesu jsou jednotlivci vtaženi na okraj společnosti a v důsledku nedostatečných možností se nemohou v ní realizovat. Konkrétně jde o nezaměstnanost, nízkou vzdělanost, chudobu a vzájemnou podmíněnost těchto faktorů. V případě rómské komunity jde navíc i o etnicitu, která sama o sobě podněcuje k vyloučení (Karasová, 2012). Podle průzkumu Nadácie otvorenej spoločnosti sami Romové pociťují diskriminaci v různých jejích projevech. Obecně je pozorována nepřátelskost slovenských institucí posílená o stereotypní, xenofobní postoje. Jako nejčastější projev (více než 40 %) se vyskytuje pasivní agrese, konkrétně opatrnost, nezájem, nervozita, zatajování se a snaha zbavit se jich. Frekventovaná je také verbální agrese jako zvyšování hlasu, křik a urážky. Polovina dotázaných respondentů vnímá nerovné zacházení ze strany institucí, přičemž za hlavní důvod považují předsudky a rasismus. Dvě třetiny dětí z rómských komunit nemají možnost navštěvovat volnočasové kroužky z důvodu segregace a diskriminace ze strany majority. Jako důsledek i těchto skutečností mohou tyto děti trpět psychickou deprivací, jež se vyznačuje nemožností uspokojovat základní potřeby spojené s dostatečným množstvím smysluplných podnětů, rozvíjením uspokojivých vztahů s vrstevníky a budováním sebevědomí při zdokonalování se v nově získaných schopnostech a dovednostech (Nadácia otvorenej spoločnosti, 2011). Rodinný socioekonomický status včetně zájmu o vzdělání může významně ovlivňovat zdravotní stav jednotlivce, protože vzdělání podporuje vyhlídky na lepší zaměstnání, tím pádem i příjem a zdraví (Gavurová et al., 2014).

Segregace ve vzdělávání a překládání žáků s jinými potřebami do zvláštních škol je jedním z největších problémů diskriminace Romů. Nejzásadnější následkem je, že taková diskriminace ovlivňuje nejen samotný průběh vzdělávání, ale má i negativní vliv na jejich integraci do společnosti (Huttová et al., 2012). Konečným důsledkem je i nemožnost vybudování dostatečné zdravotní gramotnosti a komunikačních dovedností. Obtíže s porozuměním měly silné pozitivní souvislosti s vnímáním diskriminace minoritami. Jejich členové měli také vyšší pravděpodobnost vnímání diskriminace, pokud trpěli horším zdravotním stavem. To odráží fakt, že špatný zdravotní stav je výsledkem nedostatečného poskytování ZS v důsledku příslušnosti k rasové menšině, stejně jako léčby během jejich života (Abramson et al., 2015). Navíc se zdá, že rasová diskriminace vykazuje významné podobnosti s chronickým sociálním stresem na hormonální a nervové úrovni. Když jedinec při subjektivním prožitku diskriminace zažívá stres, dochází k zvýšeným hladinám kortizolu a dysregulaci osy hypotalamus-hypofýza-nadledvinky, které zprostředkují účinek diskriminace na allostatickou zátěž organismu. Literatura rovněž popisuje potenciální neurobiologické cesty, jimiž diskriminace ovlivňuje duševní zdraví (Berger, Sarnyai, 2014). Podle metaanalýzy z roku 2019 existují významné korelace mezi rasovou diskriminací a zdravím, přičemž nejsilnější vztah byl zjištěn pro duševní zdraví, pak užívání návykových látek, kulturu a fyzické zdraví (Carter et al., 2019). Zdá se, že celková diskriminace sama o sobě, včetně rasové, má nepříznivý vliv na zdravotní stav a duševní zdraví Afroameričanů, včetně předklinických ukazatelů nemoci, zdravotního chování – například užívání tabáku, využívání lékařské péče a dodržování předepsaných režimů (Mouzon et al., 2016; Williams et al., 2019; Harris et al., 2006).

V rámci každé rasové skupiny socioekonomický status dále stratifikuje zdraví, přičemž sociálně znevýhodnění jedinci trpí horším zdravím v porovnání s více privilegovanými jedinci (Stepanikova, Oates, 2017). Diskriminace má vliv i na zdraví dětí a dospívajících (Williams et al., 2019). Děti začínají přibližně kolem 10 let uvědomovat si, že etnické charakteristiky se spojují se sociálními výhodami, například rozdíly ve společenské třídě nebo předsudky a názory založené výhradně na etnicko-rasovém skupinovém členství. Ve vzorku latinskoamerických adolescentů ti, kteří hlásili vyšší vnímanou etnicko-rasovou diskriminaci v 9./10. třídě, prokázali výrazně pomalejší nárůst sebehodnocení oproti vrstevníkům, kteří uvedli nižší míru diskriminace. Ve studii s afroamerickou mládeží (10–11 let) byla rasová diskriminace spojena s vyšší angažovaností v rizikovém sexuálním chování o osm let později. Jednoduše řečeno, škodlivé asociace důsledků etnické příslušnosti na diskriminaci vznikají v dětství, a skrze dospívání jsou zjevné u všech etnicko-rasových minoritních skupin (Umaña-Taylor, 2016). Zkušenosti s rasovou diskriminací souvisí s nižší důvěrou ve systém zdravotní péče a jeho poskytovatele, horší léčebnou compliance a horším zdravotním stavem (Alcalá, Cook, 2018).

Zdravotní péče a zdraví minorit

Rasové/etnické minority trpí nepřiměřenou morbiditou a mortalitou z onkologických, kardiovaskulárních onemocnění, diabetu mellitus a mrtvice (Shavers et al., 2012), nízkou porodní hmotností, kouřením a celkově špatným zdravím (Stepanikova, Oates, 2017). Samotné prožívání rasové diskriminace je spojeno s negativními důsledky, jako je zvýšená úmrtnost, duševní onemocnění, rakovina, hypertenze, kardiovaskulární choroby, obezita, rizikové zdravotní chování (Alcalá, Cook, 2018). Přesné statistiky zdravotního stavu rómské populace se na Slovensku nevedou kvůli protidiskriminačním opatřením. I přes zájem státu o odstranění rozdílů v zdraví empirické poznatky a výsledky průzkumů poukazují na horší stav zdraví Romů ve srovnání s majoritní populací na Slovensku. Je dokázán horší stav reprodukčního zdraví Romů a zvýšený výskyt infekčních onemocnění v oblastech s vysokým zastoupením romského obyvatelstva (Šupínová et al., 2015). Sama přístupnost zdravotnickým službám je pro Romy ztížena kvůli nízké informovanosti, diskriminaci, finančním, ale i kulturním a jazykovým bariérám (Bojko et al., 2018). Především rómské ženy udávají téměř třikrát častěji než jedinci z majoritní populace vliv etnicity jako překážku v přístupu k ZS (Hubková et al., 2014). Jednou z příčin nevyhledání lékařské pomoci pro tuto skupinu osob mohou být i náklady na léky (finanční bariéra spojená s diskriminací na pracovním trhu) a doprava v méně rozvinutých okresech jako faktor prostorové segregace, stejně jako finanční bariéra spojená s náklady na dopravu (Bojko et al., 2018). Sami Romové jako překážky v přístupu k ZS označili nedostatek finančních prostředků na léky a dopravu do zdravotnické instituce, ale i negativní zkušenosti a strach z nepřátelského přístupu zdravotníků nebo nedostatek důvěry v ně (Hubková et al., 2014).

Předchozí zkušenosti s rasovou diskriminací narušují důvěru v systém ZS a tím odrazují jednotlivce od budoucích interakcí se systémem ZS. Celkově mají rasové menšiny nižší důvěru v systém ZS. Tyto vzorce diskriminace jsou důležité, protože zodpovídají za rasové rozdíly ve vnímané kvalitě ZS a rozdíly v důvěře poskytovatelů, což ukazuje, že zkušenosti s diskriminací hrají klíčovou roli v subjektivním hodnocení ZS člověka (Alcalá, Cook, 2018). Vyšší nedůvěra v systém zdravotní péče je i mezi Afroameričany vysvětlována větším zatížením zkušenostmi s rasovou diskriminací než u bílých (Armstrong et al., 2013).

V USA je vysoká úmrtnost matek černých žen příkladem strukturálního a systémového rasismu. Černé ženy mají 3–4násobně vyšší pravděpodobnost úmrtí při porodu než bílí ženy. Studie prokázaly, že ne sociální determinanty, ale diskriminace z důvodu rasy ovlivňuje, zda matka zemře během nošení dítěte nebo ne. Dokonce i u bílých žen s černošskými partnery je pravděpodobnější, že zažívají špatné zacházení ze strany poskytovatele ZS ve srovnání s bílými ženami s bílými partnery. Kromě toho k nepříznivým zdravotním výsledkům matek černé pleti významně přispívá chronický stres. Stres z vystavení rasové a genderové diskriminaci, stejně jako trauma z celoživotního nahromadění špatných zkušeností, přispívají k horším porodním výsledkům matek černé pleti. Když se černým ženám dostane zdravotní péče, bývá kvalita často nižší. Je pravděpodobné, že komunikace ze strany poskytovatele nebude dostatečně kvalitní nebo srozumitelná pro pacientku; zároveň často nemají možnost zapojení do rozhodování o poskytnuté ZS a mají vyšší šanci, že se setkají s rasovou diskriminací (Baptiste et al., 2020). Rasové menšiny zažívají horší interakce s poskytovateli ZS v porovnání s majoritní populací, včetně méně kvalitní komunikace, menší účasti na rozhodování a vyšší šance na vnímanou diskriminaci při návštěvě zdravotnické instituce (Attanasio, Hardeman, 2019).

K rozdílům ve zdraví přispívá široká škála faktorů, jedním z nich je i horší péče, která je poskytována minoritním jednotlivcům po vstupu do systému zdravotní péče. Národní zpráva o rozdílech ve zdravotní péči z roku 2005 uváděla, že bílí pacienti dostávají lepší zdravotní péči než 53 % hispánského obyvatelstva, 43 % Afroameričanů, 38 % původních obyvatel Ameriky/Aljašky, 22 % pacientů z tichomořské oblasti a Asie (Shavers et al., 2012). V porovnání s bílými mají černosi nižší důvěru v lékaře a vyšší vnímanou interpersonální i institucionální diskriminaci (Hausmann et al., 2013). Důležitým faktem je, že může docházet ke zkreslení a dezinterpretaci ve self-reportovaných zkušenostech z důvodu internalizovaného rasismu. Sami členové minoritní skupiny mohou přijímat negativní zacházení jako oprávněné, zasloužené nebo nediskriminační i při stejné míře vystavení rasismu, kvůli vnitřnímu přesvědčení o vlastní odlišnosti (Harris et al., 2006). Vnímání rasové diskriminace je u černochů a původních Američanů častější než u bílých, zatímco vnímání rasových privilegií je méně časté než u bílých. Spolu s tím vyšší příjem a vzdělání u bílých opět přispěly ke zvýšení vnímání privilegiovaného zacházení; u černochů tento vzorec neplatil. To naznačuje, že socioekonomický status je důležitým sociálním determinantem vnímaného privilegia a vnímané diskriminace ve zdravotnictví, ale jeho role se liší podle rasové příslušnosti. Přestože se diskriminace vyskytuje v různých životních situacích, v nemocničních zařízeních je obzvlášť znepokojujícím faktorem díky jejímu negativnímu dopadu na preventivní péči. Pacienti, kteří vnímají takovou diskriminaci, mají tendenci nevyužívat preventivní zdravotnické služby, odkládat lékařská vyšetření a léčbu, nebo celkově nevyužívat služby zdravotní péče. Také hlásí horší komunikaci ze strany lékaře a nižší spokojenost se starostlivostí, což může vyústit v horší dodržování léčebného plánu (Stepanikova, Oates, 2017).

Williams, Cooper (2020) označili COVID-19 jako zvětšovací sklo, které zvýraznilo pandemii rasových/etnických rozdílů ve zdraví. Současná pandemie COVID-19 ještě více prohloubila zdravotní rozdíly mezi etnickými a socioekonomickými skupinami. Především neinfekční choroby jsou klíčovými faktory tohoto zvětšujícího rozdílu, protože neúměrně postihují zranitelné skupiny. Zranitelná populace s neinfekčními chorobami je zase nepřiměřeně ovlivňována samotným COVID-19. Proto je třeba přizpůsobit strategie prevence a kontroly chronických neinfekčních chorob, aby bylo možné lépe reagovat na tyto dvojí hrozby u zranitelných pacientů (Mobula et al., 2020). Situace v rómských komunitách během pandemie vedla k posílení negativních postojů vůči Romům. Na sociálních sítích se šířilo velké množství nenávistných projevů proti nim. Nevládní organizace Človek v ohrození uvedla, že složitý přístup příslušníků marginalizovaných rómských komunit k zdravotní péči způsobuje jejich větší zranitelnost vůči COVID-19 z důvodu celkově horšího zdravotního stavu. Dalším důležitým faktem v kontextu jejich zranitelnosti je i nízký nebo žádný příjem, kvůli čemuž si nedokázali zajistit ochranné prostředky. Přechod na distanční formu vzdělávání ovlivnil všechny děti mateřských, základních, středních i vysokých škol. Pro děti ze sociálně znevýhodněného prostředí (mezi které nepochybně patří i děti z marginalizovaných rómských komunit), to představovalo dodatečné znevýhodnění ve vzdělávání. Až 44 % dětí ve věku 6–11 let žije v přelidněných domácnostech s omezenými možnostmi učení. 32 000 dětí nemá přístup k internetu a tím má znemožněno online vzdělávání (FRA, 2020), které, jak jsme výše zmínili, je klíčovým sociálním determinantem zdraví, který ovlivňuje nejen místo jedince v sociální stratifikaci, ale i zdravotní gramotnost a správně zaměřená budoucí rozhodnutí v oblasti zdraví, resp. rizikového chování.

I když se rasové/etnické rozdíly ve zdraví v průběhu minulého století zmenšily o polovinu, tento pokrok je však bolestivě pomalý a je třeba jej urychlit. Selhání v ochraně nejzranitelnějších členů společnosti škodí nejen samotným rasovým/etnickým minoritám, ale zvyšuje riziko šíření nemocí v populaci a může mít až devastující účinky na zdraví a ekonomiku. Rozdíly ve zdraví nejsou vinou příslušníků jednotlivých menšinových skupin, ale odrážejí sociální politiky a systémy, které vytvářejí rozdíly v oblasti zdraví v „dobrých časech“ a zvýrazňují je v době krize (Williams, Cooper, 2020).

Intervence

Rozdíly v důvěře v systém zdravotní péče se liší podle rasy a odrážejí odlišné kulturní zkušenosti černých a bílých, stejně jako rozdíly v očekáváních (Boulware et al., 2003). K rasovým rozdílům v lékařské péči přispívá více faktorů, ale nevědomá zaujatost zdravotnických pracovníků přispívá k deficitům v kvalitě poskytované zdravotní péče (Williams, Wyatt, 2015). Proto je jednou z nejužších dovedností zdravotnického pracovníka schopnost adekvátně komunikovat s pacienty. Efektivní komunikace mezi zdravotnickým pracovníkem a pacientem je klíčovou složkou bezpečného a kvalitního systému zdravotní péče (Alsheikh, Iqbal, 2020). Řada studií prokázala existenci implicitních předsudků u lékařů a sester v podobné míře jako v běžné populaci, a šlo o charakteristiky jako rasa/etnicita, pohlaví, socioekonomický status, věk, duševní onemocnění, hmotnost, AIDS a pacienti s poškozením mozku. Také některé studie zjistily, že odhady lékařů o socioekonomickém statusu byly ovlivněny rasou, tj. předpokládali nižší SES u pacientů černé pleti (FitzGerald, Hurst, 2017).

Veřejné politiky by měly být zaměřeny na zvýšení informovanosti například prostřednictvím asistentů osvěty zdraví, různých antidiskriminačních opatření, finanční podpory k překonání bariér k přístupu ke zdravotnickým službám a celkového zlepšení životních podmínek, bydlení a základní infrastruktury, ale i na zvyšování kulturních a jazykových kompetencí zdravotnického personálu (Bojko et al., 2018). Je třeba implementovat politiky, kterými bude dostatečný počet jednotlivců všech rasových, etnických a sociálních skupin chráněn před negativními sociálními determinanty (Williams, Cooper, 2020). Politikami a intervencemi na snížení tohoto vnímání by se měly zaměřit na strukturální a systémové faktory včetně celospolečenských nerovností v příjmech, vzdělání a přístupu k zdravotní péči a měly by být přizpůsobeny tak, aby zohledňovaly rasově specifické zkušenosti se zdravotní péčí (Stepanikova, Oates, 2017). Zaměření na strukturální rasismus nabízí konkrétní a uskutečnitelný přístup ke zlepšování rovnosti v oblasti zdraví (Bailey et al., 2017). Nakonec jsou potřebné iniciativy, které směřují k přechodu v systému zdravotní péče z principielně zaměřeného na léčbu a prevenci chorob k poskytování včasné a kvalitní péče pro všechny, která je přizpůsobena kultuře a kontextu každého pacienta (Williams, Cooper, 2019).

Závěr

Rasismus je jedním z hlavních determinantů zdraví a také „motorem“ etnických nerovností ve zdraví. Proto musí vznikat politiky a programy zaměřené na řešení rasismu a odstranění těchto nerovností. To musí jednoznačně zahrnovat sektor zdravotnictví i širokou veřejnost (Harris et al., 2006). Rasovou diskriminaci je nutné považovat nejen za problém veřejného zdraví, ale za humanitární krizi (Baptiste et al., 2020). Jelikož každý člověk má podle Ústavy stejná práva, je nepřijatelné, aby nerovnosti ve zdraví v současném měřítku byly realitou a zůstaly bez povšimnutí a aktivního zásahu. Řada studií dokládá vliv diskriminace na fyzické i psychické zdraví, které se s lety prohlubuje. Je nám jasné, že určité nerovnosti budou přítomny vždy z důvodu přirozené sociální stratifikace, avšak neexistuje racionální důvod pro přetrvávání etnicko-rasových nerovností ve zdraví. Důležité je formovat programy a politiky zaměřené na integraci minoritních skupin do majoritní společnosti, odstraňování bariér a odbourávání předsudků, respektive vzniku těchto předsudků předcházet v rámci procesu školské edukace v prostředí rozmanité společnosti dětí. Nevýznamně na závěr samotná výchova doma je důležitá v procesu formování názorů mladých lidí, kde se začíná a končí zakázaný kruh diskriminace z jakéhokoli důvodu. Klíčové je tedy působení najednou na všech frontách:

  • výchova rodičů,
  • školská edukace,
  • rozmanitost ve školském prostředí,
  • vzdělávání zdravotnických pracovníků, které umožní postupné odstraňování bariér minoritních skupin v přístupu k zdravotní péči a následně zmenšování rozdílů ve zdraví.

To znamená, že řešení základních sociálních nerovností a přístupu k zdravotní péči vyžaduje dlouhodobé investice do transformace hodnot, zákonů a politik (Baptiste et al., 2020).

Autorky: Mgr. Lívia Kaňuková doc. MUDr. Kvetoslava Rimárová, CSc., mim. prof. Práce podpořená 3 grantovými projekty KEGA Ministerstva školství, vědy, výzkumu a sportu SR KEGA 007/UPJŠ-4/2018; KEGA 008 UPJŠ-4/2020; KEGA 010UPJŠ-4/2021 a 2 vnitřními projekty UPJŠ VVGS IPEL 2020/1485 and VVGS IPEL 2020/1662.

Seznam bibliografických odkazů

ABRAMSON, Corey M. – HASHEMI, Manata – SÁNCHEZ-JANKOWSKI, Martín. 2015. Perceived discrimination in U.S. healthcare: Charting the effects of key social characteristics within and across racial groups. In Preventive Medicine Reports. 2015, 2, 615-621.

ALCALÁ, Héctor, E – COOK, Daniel M. 2018. Racial Discrimination in Health Care and Utilization of Health Care: A Cross-Sectional Sudy of California Adults. In Journal of General Internal Medicine. 2018, 33, 1760-1767.

ALSHEIKH, Mona – IQBAL, Muhammad Zafar. 2020. Communication Skills for Medical Professionals: Perspectives from the Middle East. In Effective Medical Communication. 215-225.

ARMSTRONG, Katrina – PUTT, Mary – HUGHES HALBERT, Chanita – GRANDE, David et al. 2013. Prior Experiences of Racial Discrimination and Racial Differences in Health Care System Distrust. In Med Care. 2013, 51 (2), 144-150.

ATTANASIO, Laura B. – HARDEMAN, Rachel R. 2019. Declined care and discrimination during the childbirth hospitalization. In Soc Sci Med. 2019, 232: 270-277.

BAILEY, Zinzi D. – KRIEGER, Nancy – AGÉNOR, Madina et al. 2017. Structural racism and health inequities in the USA: evindence and interventions. In The Lancet. 2017, 389 (10077), 1453-1463.

BAPTISTE, Diana-Lyn – JOSIAH, Nia A. – ALEXANDER, Kamila A. Et al. 2020. Racial discrimination in health care: An „us“ problem. In Journal of Clinical Nursing. 2020, 29 (23-24), 4415-4417.

BERGER, Maximus – SARNYAI, Zoltán. 2014. „More than skin deep“: stress neurobiology and mental health consequences of racial discrimination. In The International Journal on the Biology of Stress. 2015, 18, 1-10.

BOJKO, Marek – HIDAS, Slavomír – MACHLICA, Gabriel – SMATANA, Martin. 2018. Inklúzia Rómov je potrebná aj v zdravotníctve. In Inšitút finančnej politiky: Komentár. 2018/23.

BOULWARE, L. Ebony – COOPER, Lisa A. – RATNER, Lloyd E. Et al. 2003. Race and Trust in the Health Care System. In Public Health Reports.

CARTER, Robert T. – JOHNSON, Veronica E. – KIRKINIS, Katherine – ROBERSON, Katheryn – MUCHOW, Carie – GALGAY, Corinne. 2019. A Meta-Analytic Review of Racial Discrimination: Relationships to Health and Culture. In Race and Social Problems, 11, 15-32 (2019).

ČEREŠNÍKOVÁ, Miroslava. 2015. Sociokultúrne úskalia pri posudzovaní školskej zrelosti rómskych detí (v kontexte tvorby sociálnych sietí obyvateľov marginalizovaných rómskych komunít). In MAIEROVÁ, Eva et al. PhD Existence: Česko-slovenská psychologická konference pro doktorandy a o doktorandech. Olomouc: 2015. ISBN 978-80-244-4694-3.

ČURILA, Dušan. 2015. Aplikácia antidiskriminačného zákona v zdravotníctve. In KOTÁSEK, J. Dny práva. Brno: 2012. ISBN 978-80-210-6319-8.

DŽAMBAZOVIČ, Roman - GERBERY, Daniel. 2014. Sociálno-ekonomické nerovnosti v zdraví: sociálno-ekonomický status jako determinant zdravia. In Sociológia, 46, 2014, č. 2.

DŽAMBAZOVIČ, Roman. 2007. Priestorové aspekty chudoby a sociálneho vylúčenia. In Sociológia, 39, 2007, č.5. 432-458.

FITZGERALD, Chloe – HURST, Samia. 2017. Implicit bias in healthcare professionals: a systematic review. In BMC Medical Ethics. 2017, 18 (19).

FRA. 2013. Inequalities and multiple discrimination in acces to and quality healthcare. Luxembourg: Publications of the European union, 2013. ISBN 978-92-9239-022-8. FRA. 2020. Implications of COVID-19 pandemic on Roma and Travellers communities.

GAVUROVÁ, Beáta - SOLTES, Vincent - SOLTÉS, Michal. 2014. Meranie zdravia a zdravotných rizík vo vybraných rómských osadách na Slovensku – fakty a reflexie. In Nerovnosť a chudoba v Európskej únii a na Slovensku II, 2014.

HARRIS, Ricci – TOBIAS, Martin – JEFFREYS, Mona et al., 2006. Rasicm and Health: The relationship between experience of racial discrimination and health in New Zealand. In. Social Science Medicine. 2006, 63 (6), 1428-1441.

HAUSMANN, Leslie R.M. – KWOH, C. KENT – HANNON, Michael J. – IBRAHIM, SAID. A. 2013. Perceived Racial Discrimination in Health Care and Race Differences in Physician Trust. In Race Soc Probl (2013) 5:113–120

HUBKOVÁ, Beáta – TKÁČIKOVÁ, Soňa – GUZY, Juraj – MAREKOVÁ, Mária – HEPA-META tím. Health of Roma in eastern Slovakia. Individual and Society, 2014, Vol. 17, No. 1.

HUTTOVÁ, Jana – GYÁRFÁŠOVÁ - Olga, SEKULOVÁ, Martina. 2012. Segregácia alebo inklúzia Rómov vo vdelávaní: Voľba pre školy? Bratislava: Nadácia otvorenej spoločnosti, 2012. 270 s. ISBN 978-80-89571-06-2.

KARASOVÁ, Alena. 2012. Alternatívy sociálnej inklúzie marginalizovaných rómskych komunít do majoritnej spoločnosti. In Humanum. ISSN 1898-8431, 2012, 9 (2), 155-166.

MOBULA, Linda M. – HELLER, David J. – COMMODORE-MENSAH, Yvonne et al. 2020. Protecting the vurnerable during the COVID-19: Treating and preventing chronic disease disparities. In Gates Open Res. 2020, 4 (25).

MOUZON, Dawne, M. – TAYLOR, Robert Joseph – WOODWARD, Amanda Toler – CHATTERS, Linda M. 2017. Everyday Racial Discrimination, Everyday Non-Racial Discrimination, and Physical Health Among African-Americans. In Journal of Ethnic Cultural Diversity in Social Work. 2017, 26 (1-2), 68-80.

MROSKOVÁ, S. - SCHLOSSEROVÁ, A. - KOVAĽ, J. - REĽOVSKÁ, M. 2019. Vplyv etnicity a miery integrácie/segregácie rómskeho etnika na antropometrické parametre u jejich novorodencov, narodených v oblasti severovýchodu Slovenska. In Česko-slovenská pediatrie. ISSN 1805-4501, 2019, 74 (6): 359-365.

NADÁCIA OTVORENEJ SPOLOČNOSTI. 2011. Iná realita: chudoba, sociálna deprivácia a užívanie inhalantov v rómskych osídleniach na východnom Slovensku. Bratislava: 2011. 185 s. ISBN 978-80-89571-00-0.

PROFANT, Tomáš. 2019. Rasizmus v rozvoji a rozvojovej spolupráci. In Medzinarodní vztahy, 55 (1): 1-20.

RIMÁROVÁ, Kvetoslava. 2013. Prehľad výsledkov štúdií zdravotného stavu minoritnej rómskej populácie v oblasti rastu detí, vplyvu na graviditu a frekvencie infekčných ochorení. In SIEGFRIED, Leonard, MAREKOVÁ, Mária, MAJERNÍK, Jaroslav. Zborník odborných a vedeckých príspevkov projektov ze štrukturálnych fondov Európskej únie. Košice: 2013. ISBN 978-80-8152-073-0, s. 159-167.

RUSNÁKOVÁ, Jurina - ROCHOVSKÁ, Alena. 2016. Sociálne vylúčenie, segregácia a životné stratégie obyvateľov rómskych komunít z pohľadu teórie zdrojov. In Geografický časopis. ISSN 2453-8787, 68 (2016), 3, 245-260.

SHAVERS, Vickie L. – FAGAN, Pebbles – JONES, Dionne et al. 2012. The State of Research on Racial/Ethnic Discrimination in The Receipt of Health Care. In American Journal of Public Health. 2012.

STEPANIKOVA, Irena – OATES, Gabriela R. 2017. Perceived Discrimination and Privilege in Health Care: The Role of Socioeconomic Status and Race. In American Journal of Preventive medicine. 2017, 52 (1), 1, S86-S94.

STUPÁK, M. - STUPÁKOVÁ, N. - VESELÁ, J. - GUZY, J. - MAREKOVÁ, M. 2013. Zdravotný profil marginalizovaných rómskych komunít na Slovensku. In SIEGFRIED, Leonard, MAREKOVÁ, Mária, MAJERNÍK, Jaroslav. Zborník odborných a vedeckých príspevkov projektov ze štrukturálnych fondov Európskej únie. Košice: 2013. ISBN 978-80-8152-073-0, s. 85-90.

ŠUPÍNOVÁ, Mária - HEGYI, Ladislav - KLEMENT, Cyril. 2015. Zdravotný stav Rómov na Slovensku. In Hygiena. ISSN 1803-1048, 2015, 60 (3), 116-119.

UMAÑA-TAYLOR, Adriana J. 2016. A Post-Racial Society in Which Ethnic-Racial Discrimination Still Exists and Has Significant Consequences for Youths‘ Adjustment. In Current Directions in Psychological Science. 2016, 25 (2), 111-118.

VAŠEČKA, Imrich. 2011. Sociálne vylúčené rómske zoskupenia a nezamestnanosť ich členov. In Pokrízová obnova SR: Zvyšovanie zamestnanosti a inklúzia Rómov. In MUŠINKA, Alexander – BENČ, Vladimír. Prešov, 2011. ISBN 978-80-89356-30-0. 104-114.

WILLIAMS, David R. – COOPER, Lisa A. – 2019. Reducing Racial Inequities in Health: Using What We Already Know to Take Action. In International Journal of Environmental Research and Public Health. 2019, 16(4), 606.

WILLIAMS, David R. – COOPER, Lisa A. 2020. COVID-19 and Health Equity – A New Kind of „Herd Immunity“. In JAMA. 2020, 323 (24): 2478-2480.

WILLIAMS, David R. – LAWRENCE, Jourdyn A. – DAVIS, Brigette A. – VU, Cecilia. 2019. Understanding how discrimination can affect health. In Health Services Research. 2019, 54 (S2): 1374-1388.

WILLIAMS, David R. – WYATT, Ronald. 2015. Racial Bias in Health Care and Health, Challenges and opportunities. In JAMA. 2015, 314 (6), 555-556.