Farmakoterapie, psychoterapie a jiné alternativní intervence na pomoc dětem s ADHD Foto: Jakub Majerský (2017)

Více výzkumů potvrdilo, že porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou je jednou z nejčastěji se vyskytujících psychických poruch u dětí. Jedná se o diagnózu, která ovlivňuje fungování dítěte ve všech oblastech jeho života. U velké části dětí přetrvávají příznaky i do dospělosti a mohou vést k jiným závažným psychickým poruchám. Včasné zahájení terapie je z výše uvedených důvodů nezbytné.

Co se týká terminologie, Mezinárodní klasifikace nemocí (MKCH-10) používá termín hyperkinetická porucha. Diagnóza porucha pozornosti s hyperaktivitou (dále jen ADHD) se dá stanovit pouze podle Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-V). V obou případech se jedná o podobné symptomy vytvářející diagnózu a jako hlavní příznaky se uvádějí: porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. Přes tuto skutečnost je mezi oběma klasifikačními systémy několik výrazných rozdílů. První spočívá v tom, že MKCH-10 má přísnější diagnostická kritéria a zahrnuje i příznaky poruch chování. Dalším rozdílem je skutečnost, že zatímco podle DSM-V je nadměrné mluvení příznakem hyperaktivity, MKCH-10 přisuzuje tento symptom impulzivitě. Dále podle DSM-V musí šest nebo více symptomů přetrvávat po dobu alespoň šesti měsíců. My se přikláníme k označení ADHD, neboť diagnostická kritéria DSM-V jsou spojena s několika výhodami. Stanovování diagnózy na základě MKCH-10 může vést k tomu, že děti trpící určitými příznaky poruchy budou ochuzeny o terapii, neboť nesplňují přísnější kritéria. Další výhoda spočívá v tom, že většina mezinárodních studií, výzkumných prací a projektů se zaměřuje na pacienty diagnostikované podle kritérií DSM-V (Čermáková, Papežová a Uhlíková, 2013, Munden a Arcelus, 2008, Paclt, Ptáček a Florián, 2006).

Vycházíme-li z obou klasifikačních systémů, můžeme ADHD vymezit jako neurovývojovou poruchu, pro kterou je, jak jsme uvedli výše, charakteristická neadekvátní pozornost, impulzivní chování a hyperaktivita. Tyto symptomy výrazně zasahují do různých oblastí života dítěte. Problémy s pozorností se projevují především při příliš obtížných, nudných nebo opakovaných úlohách (domácí úkoly). Další charakteristikou dětí s ADHD je nedostatečná vytrvalost, s níž úzce souvisí i výrazně oslabená regulace chování vzhledem k věku dítěte. Impulzivita se projevuje tím, že dítě reaguje velmi rychle v různých situacích bez adekvátního zhodnocení toho, co se od něj vyžaduje. Dítě selhává při uvažování o negativních až život ohrožujících následcích souvisejících s danou činností. I výzkumy potvrdily, že slabé sebeovládání je významnou charakteristikou ADHD (Paclt, Ptáček a Florián, 2006). Neadekvátní pozornost a impulzivita mohou mít za následek, že děti nejsou schopny pochopit sociální normy, a proto mohou mít problémy i při navazování přátelství (Munden a Arcelus, 2008). Dalším charakteristickým znakem ADHD je nadměrně zvýšená aktivita. U těchto dětí bývá často pozorován psychomotorický neklid (vrtění se na židli, padání ze židle, hraní si s rukama, grimasy, pobíhání). Stejně často se setkáváme i s nadměrnou hlasovou aktivitou (vykřikování, časté skákání do řeči) (Jucovičová, 2014, Paclt, Ptáček a Florián, 2006). Podle DSM-V se výše uvedené symptomy mohou objevit i před dvanáctým rokem, zatímco dříve byla hranice šest let.

U dětí s ADHD se často setkáváme s percepčně-motorickými poruchami. Poruchy motoriky se výrazně projevují problémy jak v hrubé motorice (neobratnost, nešikovnost, málo koordinované pohyby), tak v jemné motorice (problémy se sebeobsluhou, obtíže při psaní a čtení). Narušená motorika mluvidel může vést k artikulační neobratnosti. Dále se mohou vyskytnout poruchy percepčních funkcí, v jejichž důsledku může být narušené vnímání vlastní tělesné schématu, stejně jako pravo-levá a prostorová orientace. Co se týká kognitivní oblasti, časté jsou poruchy paměti a poruchy v oblasti myšlení a řeči. U dětí s ADHD můžeme pozorovat i různé přidružené poruchy, kterým je třeba věnovat zvýšenou pozornost při terapii. Mezi přidružené obtíže patří také tiky, koktavost, zvýšená úzkostnost a zvýšený výskyt více symptomů deprese. U dětí s ADHD se častěji vyskytují problémy se spánkem ve srovnání se zdravými dětmi (Jucovičová a Žáčková, 2015, Paclt a kol., 2007). V praxi se u těchto dětí běžně setkáváme s záškoláctvím, krádežemi, podváděním, útěky, destruktivním chováním, různými projevy verbální a fyzické agrese vůči vrstevníkům i dospělým a nadměrným užíváním alkoholu a jiných návykových látek. Všechny tyto projevy jsou důsledkem neúspěšnosti v sociálních vztazích, snížené schopnosti empatie a snížené tolerance ke stresu.

Příčiny vzniku ADHD

Etiologie ADHD zahrnuje několik faktorů. Paclt a kol. (2007) uvádějí 4 modely, které se zaměřují na možné příčiny vzniku ADHD. Prvním z nich je genetický model. Tento model předpokládá existenci potenciálně rizikových genů. O významné úloze dědičnosti svědčí studie, které se zaměřily na dvojčata, adoptované děti a jejich rodiny. (Geissler a Lesch, 2011). Podle nejnovějších studií je riziko dědičnosti této poruchy mnohem vyšší po mužské linii. Kognitivní model poukazuje na problémy s útlumem činnosti. Podle tohoto modelu u dětí s ADHD nejsou největším problémem neadekvátně rychlé reakce, ale výrazně zpomalené útlumové mechanismy. Neurobiologický model poukazuje na strukturální a funkční abnormality mozku u lidí trpících ADHD. Nejnovější výzkumy zaměřené na strukturální změny mozku potvrdily menší oblast mozkové tkáně v pravém frontálním laloku u dětí s ADHD. Tato část mozku je mimo jiné zodpovědná za plánování a ovládání podnětů a je spojena s limbickým systémem, který je zodpovědný za řízení emocí (Munden a Arcelus, 200). Hynd, Semrud-Clikeman, Lorys, Novei, Eliopulos a Lyytinen (1991) ve svém výzkumu poukázali na to, že děti s ADHD mají ve srovnání s kontrolní skupinou menší corpus callosum, který anatomicky i funkčně spojuje pravou a levou hemisféru. Potvrdil se i snížený objem amygdaly, která reguluje negativní emoce. Výzkumy zaměřené na abnormality mozkové funkce popisují zmenšenou odpověď na podněty u dětí s ADHD, změny metabolismu ve frontálních částech mozku i redukci glukózového metabolismu. Biochemický model zdůrazňuje souvislost mezi ADHD a určitými neurotransmitery. Chemické látky jako dopamin a noradrenalin (norepinefrin) se podílejí na symptomech ADHD, i když nejsou jedinými neurotransmitery, které úzce souvisejí s touto poruchou. Dopamin a noradrenalin mají výrazný vliv na myšlení a pozornost. Jedná se především o motivaci, zvyšování koncentrace pozornosti a udržení bdělosti. V případě ADHD se tedy jedná o sníženou aktivitu těchto neurotransmiterů (Geissler a Lesch, 2011, Hunt, 2006, Munden a Arcelus, 2008, Rief, 2016).

Na vzniku ADHD se podílejí také environmentální vlivy. Jucovičová a Žáková (2015) se domnívají, že jednou z nejčastějších příčin vzniku ADHD je drobné poškození mozku způsobené během těhotenství, při porodu nebo v raném dětství. Autorky jako příklad uvádějí nepříznivý zdravotní stav matky během těhotenství, komplikovaný porod, nedonošenost nebo infekční onemocnění po porodu. Jiní autoři v souvislosti s environmentálními vlivy uvádějí jako možné rizikové faktory kontaminaci olovem, nízkou porodní hmotnost a kouření nebo užívání alkoholu matky během těhotenství. Mnozí odborníci se domnívají, že i samotné rodinné zázemí a způsob výchovy mohou mít na chování dítěte výrazný vliv. Výzkumy zaměřené na vliv psychosociálních faktorů potvrdily, že vražda v rodině, alkoholismus nebo deprese matky, nesoulad nebo násilí mezi rodiči i odloučení rodičů se jeví jako statisticky významné psychosociální faktory podílející se na vzniku ADHD. U kojenců, kteří byli vychováváni v takových podmínkách, byl až jedenáctkrát častější výskyt ADHD. Dalším rizikovým faktorem je raná deprivace a institucionální výchova. Zajímavý pohled na problematiku etiologie ADHD přinášejí studie, které zkoumají vztah mezi jídelníčkem dítěte a symptomy ADHD. Nejčastěji se uvádějí potravinářská barviva, která mohou způsobovat ADHD nebo mohou zhoršovat symptomy. (Banjerjee, Middleton a Faraone, 2007, Munden a Arcelus, 2008, Šuba, 2009, Vasconcelos, Malheiros, Werner, Brito, Barbosa, Santos a Lima, 2005). Většina odborníků zdůrazňuje vzájemnou interakci genetických, neurologických a environmentálních vlivů jako příčinu vzniku ADHD.

První kroky k léčbě a terapii ADHD

Prvním krokem vedoucím k výběru vhodného způsobu léčby, ať už psychofarmaky, pomocí psychoterapie nebo prostřednictvím jiných alternativních metod, je správné určení diagnózy. Navzdory skutečnosti, že už samotné porozumění symptomům může výrazně usnadnit určení správné diagnózy, je velmi důležité mít informace z různých zdrojů, neboť u různých dětí se symptomy projevují v různé míře. Některé symptomy dokonce mohou zůstat dlouhá léta nepovšimnuty. Při diagnostice ADHD se využívají následující zdroje informací:

  • historie symptomů a jejich důsledků – kdy se symptomy poprvé objevily, kdy se zhoršují, resp. zmírňují a jaký vliv mají na dítě a na jeho rodinu;
  • zdravotní anamnéza – průběh těhotenství a porodu, přítomnost rizikových faktorů, jakékoli psychické problémy, které se vyskytly v minulosti;
  • školní anamnéza – školní prospěch, přítomnost specifických poruch učení, vztah dítěte k učitelům a spolužákům;
  • rodinná anamnéza – psychické a tělesné zdraví rodičů i jiných rodinných příslušníků;
  • psychodiagnostické metody – pozorování, testy intelektových schopností, testy pozornosti, testy zrakové percepce, testy zrakové a sluchové analýzy, testy paměti, testy sociálních dovedností atd.,
  • informace od jiných odborníků – speciální pedagog, školní psycholog, poradenský psycholog, logoped, pediatr, endokrinolog, neurolog, pedopsychiatr.

Farmakoterapie a psychoterapie ADHD

Je velmi důležité vědět, že ADHD se nedá úplně vyléčit, ale jednou z možností, která může vést k redukci symptomů a k výraznému zlepšení stavu dítěte, jsou psychofarmaka. Jak uvádí Šuba (2009, s. 117) ,,farmakoterapia je vzhľadom na dokázanú biologickú podstatu poruchy najakceptovanejšou liecbou,,. Nejčastěji používanými léky při léčbě ADHD jsou u nás psychostimulancia a atomoxetin. Psychostimulancia jsou lékem první volby, pokud se jedná o ADHD bez komorbidit. Přestože povzbuzují a podporují organismus, u dětí s ADHD mají uklidňující účinek. Podle výzkumů mohou vést k výraznému zlepšení stavu až u 80 % zkoumaných dětí (Munden a Arcelus, 2008). Pozitivní změny jsou zaznamenávány ve všech oblastech, v nichž se děti s ADHD liší od ostatních dětí. Zvyšují rozsah pozornosti, snižují impulzivitu a hyperaktivitu a tím zlepšují školní prospěch a adaptaci dítěte. Jejich další výhoda spočívá v tom, že jejich příznivý účinek je pozorovatelný již v prvním týdnu léčby. Atomoxetin patří mezi nestimulující látky, které jsou lékem první volby u:

  • pacientů s přítomnými komorbidními poruchami,
  • pacientů s kontraindikací na stimulancia,
  • pacientů, kteří nereagují na stimulancia (Šnircová, Kulhan, Ondrejka a Nosáľová, 2012).

Tricyklická antidepresiva představují další alternativní formu léčby, především u dětí, které trpí tiky, depresí nebo úzkostí a u dětí, které nereagují na stimulancia. Přestože mají sedativní účinek, nemají negativní vliv na proces učení. K další skupině léků patří antipsychotika, která se používají u pacientů s výraznou agresivitou (Munden a Arcelus, 2008, Šnircová, Kulhan, Ondrejka a Nosáľová, 2012).

Mnoho studií poukázalo na skutečnost, že účinnou léčbou při ADHD nejsou jen psychofarmaka, ale také psychoterapie a různé formy psychosociální intervence. Zatímco léky mají výrazný vliv na primární symptomy poruchy, psychoterapie a psychosociální intervence jsou účinné při přidružených poruchách a problémech, které jsme uvedli výše. V literatuře se nejčastěji uvádí behaviorální terapie, která patří k nejefektivnějším metodám vedoucím k výraznému zlepšení stavu u dětí s ADHD. Je první volbou u dětí předškolního a mladšího školního věku (Rief, 2016). Cílem behaviorální terapie je modifikace prostředí s cílem dosáhnout změny v chování dítěte. Behaviorální techniky tedy nepracují přímo s dítětem, ale s rodiči a učiteli. Jedná se především o pomoc při zlepšení schopností rodičů a učitelů zvládat nežádoucí chování dítěte a podporovat projevy dobrého chování (Munden a Arcelus, 2008). Programy pro rodiče zahrnují:

  • preventivní strategie (rozpoznávání pohnutek vedoucích k nežádoucímu chování u dítěte),
  • instruktivní strategie (vedení dítěte k tomu, aby svých cílů dosahovalo přiměřenými prostředky),
  • strategie zaměřené na důsledky (efektivní používání odměn a trestů) (Wolraich a DuPaul, 2010, in Rief, 2016).

V literatuře se nejčastěji uvádějí dvě behaviorální techniky zaměřené na zmírnění projevů nežádoucího chování. Technika analýza ABC vychází z předpokladu, že ve většině případů je chování ovlivněno předchozími událostmi (co se dělo před nežádoucím chováním) a následujícími událostmi (co se stalo po nežádoucím chování). Cílem této techniky je prostřednictvím změny předchozích nebo následujících událostí dosáhnout změny ve frekvenci výskytu nežádoucího chování. Zaznamenávání těchto událostí poskytuje informace o tom, za jakých okolností se dítě nevhodně projevuje, jak reaguje rodič na chování dítěte a co může dítě v důsledku svého chování získat. Často totiž to, co rodič považuje za trest, je pro dítě odměnou.

Například pokud je dítě, které rádo tráví čas ve svém pokoji, potrestáno tím, že ho rodič pošle do dětského pokoje. Další technikou je pozitivní posilování. Úkolem rodičů je v tomto případě:

  • popsat dítěti co nejdetailněji chování, které od něj očekávají,
  • vysvětlit dítěti důsledky žádoucího chování, aby vědělo, co a za jakých podmínek dostane,
  • odměnit žádoucí chování, aby dítě uvěřilo, že se mu to může podařit,
  • nereagovat (do rozumné míry) na nežádoucí chování,
  • pomoci dítěti dosáhnout správného chování (nevystavovat dítě situacím, v nichž pravděpodobně neuspěje) (Munden a Arcelus, 2008).

Zatímco behaviorální terapie pracuje s rodiči a učiteli s cílem dosáhnout změny u dítěte, existuje množství různých metod a intervencí orientovaných na práci přímo s dítětem. Jejich cílem je, aby si děti osvojily nové způsoby a strategie zvládání problémů a aby se naučily přiměřeně zvládat stres, hněv, frustraci. Psychodynamický přístup vychází z předpokladu, že některé symptomy ADHD jsou do určité míry výsledkem raných životních zkušeností. Terapie umožňuje dítěti odhalit své pocity, myšlenky a zkušenosti, aniž by mu hrozilo nebezpečí, že rozzlobí rodiče (Munden a Arcelus, 2008). Mezi často používané a účinné psychoterapeutické metody patří muzikoterapie a arteterapie. Rychlá hudba pomáhá dítěti s ADHD vybít energii a při pomalé hudbě se uklidní. Střídáním rychlé a pomalé hudby můžeme usměrňovat zbrklost, ukvapenost, ale i pomalost, což pro dítě s ADHD není vůbec jednoduché (Jucovičová a Žáčková, 2015). Arteterapie pomáhá dítěti s ADHD zvyšovat sebevědomí a zlepšovat sociální dovednosti. Děti si mohou prostřednictvím arteterapeutických technik osvojit strategie a dovednosti vedoucí k úspěchům jak doma, tak ve školním prostředí (Malchiodi, 2011). Chování dítěte mohou výrazně modifikovat techniky dramaterapie. Jsou velmi účinné při odbourávání napětí a stresu, odreagování negativních emocí, prožívání pozitivních emocí, nácviku pozitivních forem chování a při eliminaci nevhodných projevů chování (Jucovičová a Žáčková, 2015). V praxi se osvědčily i různé relaxační techniky. Prostřednictvím uvolnění svalstva vedou k fyzickému a následně i psychickému uvolnění. Rodinná terapie považuje problém ADHD za záležitost celé rodiny. Terapeuti se nezaměřují na příčiny poruchy, ale soustředí se na zlepšení komunikace a porozumění v rámci celé rodiny (Munden a Arcelus, 2008).

Alternativní metody

Kromě farmakoterapeutické a psychoterapeutické péče o děti s ADHD existují i jiné alternativní metody, které mohou zmírňovat symptomy.

EEG biofeedback patří mezi neurofeedbackové metody a je považován za efektivní metodu, která může vést k výrazné redukci symptomů. Prostřednictvím této metody se dítě učí regulovat elektrickou aktivitu svého mozku. Sezení probíhá tak, že dítě v sedě sleduje videohru, kterou hraje jen pomocí soustředění. Při snaze o správné hraní hry si dítě nevědomě navozuje žádoucí aktivitu mozku, za což dostane odměnu (body, příjemné zvuky). EEG biofeedback vychází z teorie operantního podmiňování, podle níž odměna zvyšuje pravděpodobnost výskytu žádoucího chování (určitý vzorec aktivity mozkové kůry). Zjistilo se, že krátkodobé účinky EEG biofeedbacku jsou srovnatelné s účinky stimulantů na behaviorální a neuropsychologické úrovni. EEG biofeedback představuje účinnou alternativu pro děti, u nichž je léčba omezena špatnou odpovědí na léky, výraznými vedlejšími účinky nebo negativním přístupem rodičů k farmakologické léčbě. Kromě toho může sloužit jako doplňková metoda při farmakoterapii a psychoterapii (Holtman a Stadler, 2006, Leung, 2011).

Další možností je kognitivní trénink, který má podle více autorů pozitivní vliv na pozornost i pracovní paměť. Kognitivní trénink se nejčastěji provádí prostřednictvím počítače, přičemž se obtížnost úloh postupně zvyšuje. Tato metoda je založena na předpokladu, že opakování úloh a zpětná vazba mají za následek zlepšení určitých neurokognitivních funkcí. Různé studie potvrdily přímý vliv tréninku na určité části mozku a na některé neurotransmiterové systémy (Chacko, Kofler a Jarrett, 2014, Rutledge, van den Bos, McClure a Schweitzer, 2012). Leung (2011) se zaměřil na dlouhodobé účinky neurofeedbacku v kombinaci s kognitivním tréninkem. Jeho výzkum potvrdil postupné zmírňování symptomů hyperaktivity a zlepšování pozornosti i po více než čtyřech letech od ukončení tréninku. Chacko, Kofler a Jarrett (2014) poukázali na pozitivní účinek kognitivního tréninku v kombinaci s tréninkem sociálních dovedností. Podle autorů je rovněž nezbytný podpůrný přístup ze strany rodičů a učitelů, abychom u dětí s ADHD dosáhli pozitivní změny.

Jak jsme uvedli výše, více autorů poukázalo na souvislost mezi složením stravy a ADHD. Byly navrženy různé diety, v nichž se vynechávají potraviny, které mohou způsobovat symptomy ADHD. Studie, které zkoumaly význam hladiny železa v souvislosti s ADHD, poukázaly na to, že nedostatek železa má výrazný vliv na CNS a může vést až k poruchám chování. V jiných výzkumech byla pozorována lepší odpověď na léčbu u dětí s ADHD po podání pyridoxinu nebo zinku. Byl poukázán také pozitivní vliv omega-3 mastných kyselin na symptomy ADHD (Šnircová, Kulhan, Ondrejka a Nosáľová, 2012). Konikowska, Regulska-Ilow a Rozanska (2012) dospěli ke stejnému názoru a zdůrazňují, že chronický nedostatek určitých minerálů, jako je zinek, železo, hořčík, jód, stejně jako nedostatečný příjem omega-3 mastných kyselin, může mít výrazný vliv na vývoj a prohloubení symptomů ADHD. Na druhé straně se neprokázala kauzální souvislost mezi konzumací cukru a ADHD (Šnircová, Kulhan, Ondrejka a Nosáľová, 2012). Mnoho výzkumů se zaměřilo na vztah mezi symptomy ADHD a fyzickou aktivitou. Silva a kol. (2015) potvrdili pozitivní vliv zvýšené fyzické aktivity na pozornost. Wilcox (2017) poukázal na to, že jóga a meditace mohou zmírnit hyperaktivitu a zlepšit fungování dítěte v sociálních vztazích.

Doporučení pro rodiče a učitele

Vzhledem k tomu, že děti s ADHD mají problém se seberegulací, potřebují pevně stanovené hranice a limity. Velmi důležitý je také pravidelný denní režim. Zvyky a rituály jim přinášejí pocit jistoty. Pravidelnost se týká i spánku, neboť děti s ADHD mohou mít problémy s usínáním a spánkem. Večer by se dítě mělo věnovat klidnějším aktivitám. Nedoporučuje se sledování akčních filmů a hororů ani hraní počítačových her podobného typu před usínáním. Většina rodičů se snaží potlačit nadměrnou aktivitu dítěte, tím mu ale mohou velmi uškodit. Zvýšená aktivita se v takovém případě projeví v jiné situaci a často ve vyšší míře a většinou negativním způsobem. Dětem mohou pomoci i různé zájmové činnosti, při nichž má dítě možnost se odreagovat. Na druhé straně rodiče musejí být opatrní, aby na dítě nekladli příliš mnoho aktivit. Mohou ho tím neadekvátně zatížit a dosáhnout opačného efektu. Klesne jeho schopnost soustředit se a zvyšuje se hyperaktivita. I neadekvátní množství podnětů může symptomy ADHD prohloubit. To se týká i prostředí, kde se dítě učí a dělá domácí úkoly. Mělo by to být místo, kde je pozornost dítěte co nejméně odváděna rušivými podněty. Dítě by ve svém dosahu mělo mít jen nezbytné pomůcky. Při přípravě na vyučování je nezbytná i přítomnost rodiče a je důležité pracovat s dítětem každý den přibližně ve stejnou dobu. Rodič by měl vypozorovat, kdy se dítě dokáže soustředit nejdéle. (Jucovičová, 2010, Jucovičová a Žáčková, 2015). Prekopová a Schweizerová (2008) uvádějí několik aktivit, které mohou pomoci dítěti s ADHD:

  • oblast hrubé motoriky – delší procházky, výlety, túry, jízda na kole, skákání na trampolíně, skákání přes švihadlo, gymnastika, tanec, plavání, domácí práce - odklízení sněhu, zametání atd.),
  • oblast jemné motoriky – ruční práce (modelování, pletení, háčkování atd.), čištění ovoce a zeleniny, hnětení těsta,
  • oblast pozornosti, kontroly chování, empatie, přizpůsobování se druhému – jízda na koni, párový tanec, žonglování, nalévání bez toho, aby se něco rozlilo atd.
  • schopnost snášet zklamání z neúspěchu – všechny hry, při nichž se hraje na vítěze a poraženého.

Většina doporučení, která jsme dávali rodičům, platí i pro učitele. Na druhé straně při práci s dětmi s ADHD ve škole je nezbytné dodržovat i několik dalších zásad. Dítě by mělo sedět v blízkosti učitele, aby učitel měl možnost dítě sledovat a zasáhnout v případě problémů. Doporučuje se posadit dítě vedle klidného spolužáka a co nejdále od oken a dveří, aby se minimalizovaly možné rušivé vlivy. Pokyny učitele musí být jasné a stručné a doporučuje se je vícekrát opakovat a ověřovat, zda jim dítě porozumělo. Nejtěžší předměty by měly být zařazeny na začátek rozvrhu. Po náročnějších úlohách by měly vždy následovat lehčí a zajímavější úlohy. V rámci vyučovací hodiny je důležité umožnit dítěti s ADHD, aby na chvíli mohlo změnit činnost, kterou vykonává. Můžeme ho poprosit, aby umylo tabuli, pozbíralo nebo rozdalo sešity a jiné pomůcky. I samotné úlohy by se měly rozdělit na menší celky. Má to pozitivní vliv na pozornost, neboť víme, že dítě s ADHD se nedokáže dlouhodobě soustředit na jednu činnost. Učitel by měl tolerovat a ignorovat projevy hyperaktivity, pokud nepůsobí na ostatní děti ve třídě rušivě, neboť výrazně přispívají k odreagování napětí a přebytečné energie. Dítě s ADHD se dokáže snáze soustředit na nějakou činnost, pokud přitom může manipulovat s nějakým menším předmětem. Učitel by měl hodnotit nejen výkon, ale i snahu dítěte. Tím se zvyšuje motivace dítěte k dalším úkolům a činnostem. Důležitý je i slovník, který učitel používá. Měl by se vyhýbat negativnímu ,,nálepkování,, a neměl by označovat dítě s ADHD jako líné, zlé, neschopné. Učitel by měl pravidelně a systematicky oceňovat jakékoli projevy žádoucího chování (pokusy o sebekontrolu, pomoc spolužákům, nevykrikování). Učitelé by měli motivovat děti s ADHD ke stanovování realistických cílů. Nedosažitelné cíle totiž mohou vést k bludnému kruhu neúspěchů a následně ke snižování sebehodnocení dítěte. Učitel by měl věnovat pozornost pocitům, obavám a hněvu dítěte a poskytnout mu prostor, aby se s ním o ně podělilo (Barkley, 2008, Jucovičová a Žáčková, 2015, Lavoie, 2007, Procházka, Šmahaj, Kolařík a Lečbych, 2014, Rief, 2016).

Nezbytnou podmínkou úspěchu při práci s dětmi s ADHD je komplexní přístup založený na efektivní komunikaci a úzké spolupráci rodičů, učitelů, lékařů a jiných odborníků. Každá z těchto osob sehrává v procesu léčby velmi významnou roli. Pravidelné konzultace rodičů s pedopsychiatrem, neurologem a psychologem mohou být velmi nápomocné při posuzování potřeby a účinnosti farmakologické léčby a psychoterapeutické péče o děti s ADHD. V praxi se osvědčila přítomnost speciálního pedagoga a školního psychologa ve školách. Děti s ADHD totiž trpí obtížemi, které se nejvýrazněji projeví ve školním prostředí. Jedná se o odborníky, kteří mohou učitelům poskytnout cenné rady, jak pracovat s dítětem s ADHD. Školní výkon i chování dítěte s ADHD ve škole výrazně ovlivňuje kvalita spolupráce mezi učiteli a rodiči. Učitelé si velmi často stěžují na nedostatečnou spolupráci ze strany rodičů. Na druhé straně je důležité poukázat na skutečnost, že neustálé zdůrazňování problémů a neúspěchů dítěte působí jak na rodiče, tak na dítě demotivujícím způsobem. Stejně jako i jiné děti, i tyto děti mají své silné stránky. Jsou spontánní, inteligentní, vnímavé a tvořivé. Proto se domníváme, že práce s dětmi s ADHD by se neměla zaměřovat jen na zmírňování symptomů, ale také na podporu jejich silných stránek. Tímto způsobem můžeme dětem pomoci vybudovat zdravé a pozitivní sebevědomí, což se může výrazně odrazit i na jejich chování.

Závěr

I díky výše uvedeným skutečnostem můžeme konstatovat, že porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou je typickým příkladem bio-psycho-sociální poruchy. Kromě psychofarmak a psychoterapie existují i jiné alternativní metody, které mohou dítěti s ADHD pomoci. Za nejúčinnější se však považuje komplexní přístup zohledňující individuální zvláštnosti každého dítěte.

Autor: Mgr. Zuzana Gášparová Seznam bibliografických odkazů

BANJERJEE, Tania Das – MIDDLETON, Frank – FARAONE, Stephen V. 2007. Environmental risk factors for attention-deficit hyperactivity disorder. In Acta Pediatra. ISSN 16512227, 2007, 96, 9, s. 1269-1274.

BARKLEY, Russell A. 2008. Classroom accomodations for Children with ADHD. In The ADHD Report. ISSN 106580025, 2008, 16, 4, s.7-10.

CHACKO, Anil – KOFLER, Michael – JARRETT, Matthew. 2014. Improving outcomes for Youth with ADHD: A Conceptual Framework for Conbined Neurocognitive and Skill-Based Treatment Approaches. In Clinical Child and Family Psychology Review. ISSN 1573-2827, 2014, 17, 4, s. 368-384.

ČERMÁKOVÁ, Markéta – PÁPEŽOVÁ, Hana – UHLÍKOVÁ, Petra. 2013. Poruchy pozornosti a hyperaktivita (ADHD/ADD) příručka pro dospělé. Dostupné na internetu: http://www.prevence-praha.cz/attachments/article/35/ADHD-ADD_dospeli_brozura.pdf .

GEISSLER, Julia – LESCH, Klaus-Peter. 2011. A lifetime of attention-deficit/hyperactivity disorder:diagnostic challenges,treatment andneurobiological mechanisms. In Expert Review of Neurotherapeutics. ISSN 1744-8360, 2011, 11, 10, s. 1467-1484.

HOLTMAN, Martin. – STADLER, Christina. 2006. Electroencephalographic – biofeedback for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in childhood and adolescence. In Expert Review of Neurotherapeutics. ISSN 1744-8360, 2006, 6, 4, s. 533-540.

HUNT, Robert.D. 2006. The neurobiology of ADHD. cit. 25.05.2018. Dostupné na internetu: https://www.medscape.com/viewarticle/541543

HYND, George W. – SEMRUD-CLIKERMAN, Margaret – LORYS, Alison R. – NOVEY, Edward S. – ELIOPULOS, Deborah – Lyytinen, Heikki. 1991. Corpus callosum morphology in Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: morphometric analysis of MRI. In Journal of Learning Disabilities, eISSN 5384780, 1991, 24, 3, s. 141-146.

JUCOVIČOVÁ, Drahomíra. 2014. Specifické poruchy učení a chování. Praha: Univerzita Karlova v Praze. 2014. 65s. ISBN 9788072906574.

JUCOVIČOVÁ, Drahomíra – ŽÁČKOVÁ, Hana. 2015. Máme doma dítě s ADHD. Rady pro rodiče. Praha: Grada. 2015. 264s. ISBN 9788024759708.

KONIKOWSKA, Klaudia – REGULSKA-ILOW, Božena – RÓRAŃSKA, Božena. 2012. The influence of components of diet on the symptoms of ADHD in children. In Roczniki Państwowego Zakładu Higieny. ISSN 24512311, 2012, 63, 2, s. 127-134.

LAVOIE, Richard. 2007. Motivating the Child with Attention Deficit Disorder. cit. 25.05.2018. Dostupné na internetu: http://www.ldonline.org/article/19975

LEUNG, Wing Sze Wence. 2011. Short and long term effect of neurofeedback and metacognitive training on children´s Attention Deficit/Hyperactivity Disorder symptoms. Edmonton: University of Alberta. 2011. 116s.

MALCHIODI, Cathy A. 2011. Handbook of Art Therapy. New York: Gulford Press. 2011. 496s. ISBN 9781609189754.

MUNDEN, Alison – ARCELUS, Jon. 2008. Poruchy pozornosti a hyperaktivity. Přehled současných poznatků a přístupů pro rodiče a odborníky. Praha: Portál. 2008. 120s. ISBN 978803674304.

PACLT, Ivo – PTÁČEK, Radek – FLORIÁN, Jakub. 2006. Hyperaktivita. Praha: Vzdělávací institut ochrany děti. 2006. 28s. ISBN 8086991717.

PACLT, Ivo a kol. 2007. Hyperkinetická porucha a prouchy chování. Praha: Grada. 2007. 240s. ISBN 9788024769615.

PREKOPOVÁ, Jiřina – SCHWEIZEROVÁ, Christel. 2008. Neklidné dítě. R´ádci pro rodiče a vyvhovávatele. Praha: Portál. 2008. 160s. ISBN 9788073673512.

PROCHÁZKA, Roman – ŠMAHAJ, Jan - KOLAŘIK, Marek – LEČBYCH, Martine. 2014. Teorie a praxe poradenské psychologie. Praha: Grada. 2014. 256s. ISBN 9788024744513.

RIEF, Sandra F. 2016. How to reach and teach Children & Teens with ADD/ADHD. San Francisco: Jossey Bass , 2016. 465 s. ISBN 9781118937785.

RUTLEDGE, Kyle J. – VAN DEN BOS, Wouter – MCCLURE, Samuel M. – SCHWEITZER, Julie B. 2012. Training Cognition in ADHD: Current Findings, Borrowed Concepts, and Future Directions. In Neurotherapeutics. ISSN 1878-7479, 2012, 9, 3, s. 542-558.

SHIER, Anna C. – REICHENBACHER, Thomas – GHUMAN, Harinder S. – GHUMAN, Jaswinder K. 2012. Pharmacological treatment of attention deficity hyperactivity disorder in children and adolescents: clinical strategies. In Journal of Central Nervous System Disease. ISSN 11790636, 2012, 20, 5, s. 1-17.

SILVA, Alessandro P. – PRADO, Sueli O.S, Paldo – SCARDOVELLI, Terigi – BOSCHI, Silvia R.M.S. – CAMPOS, Luiz Carlos – FRÉRE, Annie F. 2015. Measurement of the Effect of Physical Exercise on the Concentration of Individuals with ADHD. In Plos One. ISSN 19326203, 2015, 10, 3, s. 1-13.

ŠNIRCOVÁ, Eva – KULHAN, Tomáš – ONDREJKA, Igor – NOSÁĽOVÁ, Gabriela. 2012. Aktuálne možnosti psychofarmakoterapie hyperkinetickej poruchy. In FRAŇOVÁ, Soňa – MOKRÝ, Juraj. Nové trendy vo farmakoterapii III. Martin: Jesseniova lekárska fakulta UK. 2012. ISBN 9788089544196, s. 66-75.

ŠUBA, Ján. 2009. Nové možnosti liečby ADHD na Slovensku. In psychiatria pre prax. ISSN 13394258, 2009, 10, 3, s. 116-120.

VASVONCELOS, Marcio M. – MALHEIROS, Anna Flávia – WERNER, Jairo Jr. – BRITO, Adriana R. – BARBOSA, Jane Bardawil – SANTOS, Ítalo S. – LIMA, Daniel Fampa. 2005. Contribution of psychosocial ris factors for attention deficit/hyperactivity disorder. In Arquivos de Neuro – psiquiatria. ISSN 16784227, 2005, 63,1, s. 68-74.

WILCOX, Jenny. 2017. ADHD in Elementary School Students: Impact of Physical Activity on ADHD Symptoms. Mankato: Minnesota State University. 2017. s. 44.