Z výzkumných prací a studií domácích i zahraničních autorů vyplývá, že výskyt onemocnění pohybového systému, nervových a psychických poruch v souvislosti s prací se neustále zvyšuje.

Poškození podpůrně-pohybové soustavy představují nejčastější problém související s prací v Evropě. Téměř 24 % zaměstnanců z EU uvádí, že trpí bolestmi zad a 22 % si stěžuje na bolesti svalů. Oba problémy se častěji vyskytují v nových členských státech, 39 % v nových a 36 % starých členských státech. (European Agency for Safety and Health at Work, 2007)

Stres související s prací patří k největším výzvám v oblasti bezpečnosti a ochrany zdraví, kterým čelíme v Evropě. Postihuje přibližně jednoho ze čtyř pracovníků a ze studií vyplývá, že s ním souvisí 50 až 60 % všech zameškaných pracovních dnů. Představuje to obrovské náklady nejen z hlediska lidského utrpení, ale také oslabení hospodářské výkonnosti. V roce 2005 byl stres druhým nejčastěji udávaným problémem souvisejícím s prací, který postihl 22 % zaměstnanců v EU (European Agency for Safety and Health at Work, 2007)

Na mnohé nedostatky v ochraně a bezpečnosti práce zdravotníků v SR, související s nadměrnou zátěží, poukázaly také výsledky ve zprávě odborové kontroly v roce 2006. Jak se ve zprávě uvádí, jedním z nedostatků bylo překračování stanovených limitů přesčasové práce sester a lékařů, zapříčiněné současnou situací ve zdravotnických zařízeních – v neustálém snižování počtu zdravotnických zaměstnanců, taktéž jejich odchodem do zahraničí nebo jiných ekonomických činností.

Zatímco se dosavadní výzkumné práce věnovaly zejména specifikaci stupně zatížení a energetické náročnosti práce jednotlivých kategorií zdravotnických pracovníků, v předložené práci jsme zaměřili pozornost na zjišťování teoretických znalostí a praktických dovedností sester potřebných k eliminaci nadměrné fyzické zátěže a na využívání efektivních strategií zvládání psychické zátěže sester při poskytování ošetřovatelské péče. Naším záměrem bylo zejména přispět k prevenci, podpoře a ochraně zdraví sester.

FYZICKÁ ZÁTĚŽ

Fyzická práce a zátěž v ošetřovatelské péči

Pracovní zátěž je dána mírou vyváženosti mezi výkonovou kapacitou člověka na jedné straně a požadavky úkolu a podmínkami, za kterých se uskutečňuje, na straně druhé. V případě, že jsou obě složky v rovnováze, je pracovní zátěž přiměřená. Pokud dojde k nerovnováze, jedná se o zátěž nepřiměřenou, označovanou jako zátěž z přetížení výkonové kapacity, resp. zátěž nadlimitní.

Těžká fyzická práce v ošetřovatelské péči, zejména spojená s manipulací s pacienty a břemeny, může vést k některým zdravotním problémům sestry, především v oblasti jejího pohybového systému. Při každodenních a opakovaných manipulacích s imobilními pacienty a pacienty se sníženou pohybovou schopností často není možné respektovat doporučené limity pro hmotnost a manipulaci s břemenem (včetně lidského).

Jedním ze základních předpokladů prevence poškození pohybového aparátu sestry je ovládání bezpečných technik manipulace s pacientem. Současným trendem v ošetřovatelství je zaměření se na minimalizaci výkonů spojených s prostým vertikálním zvedáním a přenášením pacienta a na uplatnění správných manipulačních technik spolu s využíváním technických pomůcek pro manipulaci.

NEUROPSYCHICKÁ ZÁTĚŽ

Psychická zátěž a strategie zvládání psychické zátěže v ošetřovatelské péči

Ošetřovatelská péče je práce s člověkem a pro člověka, zpravidla nemocného, je namáhavá z hlediska fyzického i psychického. Sestra v každodenní praxi řeší a prožívá problémy spojené s utrpením, bolestí, nemocí a smrtí pacientů, což představuje velkou psychickou zátěž a riziko ohrožení vzniku syndromu vyhoření. Pokud sestry získají dovednosti a schopnosti efektivně zvládat zátěžové situace v práci a ve svém životě, dokážou lépe hodnotit náročnost zátěžových situací pacienta a mohou pomoci pacientovi, jeho příbuzným a dalším při zvládání náročných životních situací spojených s hospitalizací, změnou zdravotního stavu, terapií nebo úmrtím.

Zvládání stresu pomáhá sestře nacházet správnou rovnováhu mezi energií a tvořivostí na jedné straně a příznaky nadměrného stresu (únava, pocit neadekvátnosti při plnění rolí) na straně druhé. Tento druh rovnováhy je u každého člověka individuální a způsob jeho získávání a udržování představuje proces učení. Z tohoto důvodu je třeba, aby se sestra naučila určit vlastní východiska stresu, identifikovat stresory a příznaky stresu a aby získala dovednosti a schopnosti pro zvládání stresu.

Pro zvládání stresu může využívat tři hlavní přístupy: 1. realizovat základní zvládání stresu (vědět, co dělat, pokud se náhle objeví stres), 2. řídit vliv stresorů a 3. vytvořit si vyvážený životní styl.

Základní zvládání stresu zahrnuje: řešení problémů, řešení pocitů, využití dostupné sociální podpory a redukci fyziologických reakcí vyvolaných stresem.

VÝZKUM

Vymezení výzkumného problému a cíle výzkumu

V zájmu komplexního porozumění a také hledání řešení v problematice zvládání profesionální zátěže sester jsme se rozhodli realizovat výzkum, v němž jsme sledovali specifika uvedené oblasti ve zdravotnických zařízeních na Slovensku.

Cílem výzkumu bylo zjistit: a.) znalosti sester o prevenci rizik z nadměrné fyzické a psychické zátěže, b.) znalosti sester o způsobech zvládání fyzické zátěže, jakož i c.) strategie zvládání psychické zátěže sester.

Uvedené aspekty jsme sledovali u sester při poskytování ošetřovatelské péče v rámci ústavní zdravotní péče v našich podmínkách, a to zejména se zaměřením na možné diferenciace související s odlišným zatížením (1) v různých klinických ošetřovatelských oborech a (2) během rozvoje profesionální kariéry sestry.

Metoda výzkumu

První část výzkumu – výzkum fyzické zátěže – byla postavena na teoretických předpokladech, vyslovených v teoriích o lidském potenciálu pro změnu chování – sociálně-kognitivní teorie objasňující chování týkající se vlastního zdraví (teorie odůvodněného chování Fishbeina a Ajzena, podle Křivohlavý, 1994, resp. teorie plánovaného chování Ajzena a Maddena, podle Ogdenová, 1998). V tomto smyslu jsme zkoumali poznatky (znalosti), výkonové předpoklady (dovednosti) sester a podmínky prostředí na jedné straně a uskutečňování zdravého chování na straně druhé. Druhá část výzkumného projektu spočívala na ověřování teoretických předpokladů o působení psychické zátěže/stresu při poskytování ošetřovatelské péče ve vztahu ke strategiím zvládání, sebeobrazu a sociálním kontextům práce, a to v závislosti na klinických oborech, věku a délce ošetřovatelské praxe sester.

Z hlediska použitých metod byly využity škálové otázky v původním dotazníku, standardizované dotazníky a původní psychosémantické škály. V druhé části výzkumu byl použit také kvalitativní přístup v podobě otevřených otázek v dotazníku.

Soubor

Soubor v první části výzkumu tvořilo 55 sester. V druhé části výzkumného projektu výzkumný vzorek tvořilo 257 sester. Nejvíce zastoupenou věkovou kategorií byla kategorie sester od 27 do 29 let. Nejpočetnější skupinu tvořily sestry s délkou klinické praxe do 20 let, 34,9 %.

Výsledky týkající se fyzické zátěže a jejich interpretace

Podle výsledků výzkumu můžeme konstatovat, že nejvýraznější nedostatky v poznatcích a dovednostech sester jsou v oblasti kinestetiky (89,1 %) a ve využívání technických zařízení pro usnadnění práce s nadměrnou zátěží (89,1 %). Relativně mírnější (i když stále výrazné) jsou nedostatky ve znalostech sester o mechanice svého těla a o aplikačních možnostech principů páky, síly tření a setrvačnosti při realizaci manipulací a přenosů pacientů (70,9 %). Konečně nejpozitivnější zjištění se týkají práce ve dvojicích při manipulování s pacienty (61,8 %), což však, bohužel, neplatí při nočních směnách, kde je tato spolupráce prakticky vyloučena systémovou absencí dalších sester, asistentů a sanitářů na oddělení. To potvrzuje skutečnost, že až 96,4 % uvedlo časté bolesti zad související s nadměrnou fyzickou zátěží během vykonávání ošetřovatelské péče a 72,7 % sester uvedlo časté otoky a bolesti dolních končetin. Výše popsané nedostatky ve znalostech a dovednostech sester nabývají vysokého významu jako potenciální kauzální faktory zdravotních rizik při profesionálním výkonu ošetřovatelské péče.

Výsledky týkající se psychické zátěže a jejich interpretace

Naše zjištění míry vyhoření sester (průměrná hodnota 3,1, odpovídající v nominální klasifikaci stupni „přítomnost signálů vyhoření“; N=255) jsou ve shodě se závěry jiných prací týkajících se míry vyhoření u sester (např. Lejková, Baumgartner, 2006, Závěrečná zpráva MZ SR, 1999). Na možná zdravotní rizika sester vyplývající z nadměrné psychické zátěže při poskytování ošetřovatelské péče poukazuje nejen tato průměrná hodnota, ale také skutečnost, že 12 % sester je v pásmu přítomnosti syndromu vyhoření a u 2,4 % jsme zjistili „havarijní stav“ psychického vyčerpání.

Za důležité považujeme zjištění, že na odděleních onkologické/paliativní medicíny se lineární vztah mezi intenzitou vyhoření a věkem/délkou praxe, poukazující na „kumulaci“ psychické zátěže v průběhu praxe, resp. postupem věku, v podobě zvyšování míry vyhoření, neprojevil. Lze se domnívat ve shodě s Martinem (1990), že sestry, které mají delší praxi a zkušenosti (a splňují další předpoklady jako zralá osobnost, vhodné povahové rysy, schopnost sebeovládání a trpělivost, spolu se sociální podporou) navzdory vysokému stupni emocionální vyčerpanosti při ošetřování pacientů v terminálním stádiu onemocnění projevují větší schopnost zdolávat psychickou zátěž.

Výsledky zkoumání volby copingových strategií sester při zvládání profesionální zátěže ukázaly prakticky stejné průměrné skóre využívání efektivních strategií orientovaných na řešení problému (2,52), jakož i neefektivních strategií orientovaných na emoce a jejich zpracování (2,49) a strategie mentálního úniku (2,13).

V kontextu úvah o průběhu osvojování si jednotlivých strategií zvládání je třeba uvést také zjištění, že se nepotvrdil předpoklad o vztahu mezi délkou klinické praxe a vyšší mírou aktivního konání a používání efektivních strategií. Překvapivý signifikantní vztah se ukázal na jedné straně narůstajícím věkem sester a na druhé straně sníženou mírou využívání strategie mentálního úniku a také sníženou mírou využívání úniku do humoru (F=2,214, sig.=0,068; F=3,380, sig=0,010) a také na jedné straně narůstající délkou praxe sester a na druhé straně sníženou mírou využívání strategie mentálního úniku a sníženou mírou využívání úniku do humoru (F=4,267, sig.=0,006; F=3,547, sig=0,015), které by snad bylo možné interpretovat jako postupné „odoučení“ se neefektivním strategiím. To, že kromě disponování efektivními strategiemi zvládání zátěže může být i takový pokles používání neefektivních strategií pro sestry významným přínosem, vyplývá ze zjištění, že míra vyhoření sester je přímo úměrná (r=0,346, p=0,000) míře používání neefektivní strategie mentálního úniku.

Nepřímo všechna tato zjištění poukazují na absenci cílených tréninků v používání aktivního konání, efektivních strategií zvládání profesionální zátěže – tedy strategií orientovaných na řešení problému; v přípravě sester na povolání a v kontinuálním celoživotním vzdělávání.

Význam sociálních kontextů práce ve vztahu k psychické zátěži sester se prokázal tím, že čím nižší je podíl sestry na rozhodování, čím méně ocenění sestra vnímá (od nadřízených i od pacientů) a čím hůře hodnotí kvalitu vztahů na pracovišti, tím vyšší je míra jejího vyhoření. Relativně „nejslabší“ (sig. 0,045 = ) je tento statistický vztah mezi vyhořením a mírou ne/podílení se na rozhodování; ostatní vztahy jsou významné na hladině 0,000–0,01 (–).

Návrhy a doporučení

1. Týkající se fyzické zátěže

Na základě získaných poznatků z výzkumu, dlouholetých vlastních zkušeností s problematikou zvládání fyzické zátěže a z vlastní pedagogické praxe doporučujeme pro oblast vzdělávání (A), pro ošetřovatelskou praxi (B) a pro oblast managementu ošetřovatelské péče (C): A: V přípravě sester na povolání věnovat pozornost problematice cílené prevence a ochrany zdraví sester před nadměrnou fyzickou zátěží a zavést ji do obsahu vzdělávacích programů pregraduálního a specializačního studia, jakož i do soustavného vzdělávání sester. B: Při novelizaci vyhlášky MZ SR č. 428/2006 Z. z. o minimálních požadavcích na personální zabezpečení a materiálně-technické vybavení jednotlivých druhů zdravotnických zařízení doporučujeme doplnit minimální materiálně-technické vybavení oddělení o: - hydraulická zařízení usnadňující zvedání, manipulaci a přenos imobilních pacientů, - ergonomické vybavení oddělení ve smyslu prevence nadměrné fyzické zátěže zdravotnických pracovníků a vybavení zejména hygienických zařízení pro pacienty pomůckami a technickým vybavením usnadňujícím lokomoci lidem s omezenou a sníženou pohybovou schopností. C: V ošetřovatelské praxi jako předpoklad cílené prevence a ochrany zdraví sester doporučujeme, aby se sestry v manažerských funkcích aktivně podílely na vytváření bezpečných pracovních podmínek ve smyslu platné legislativy.

Sestry připravujeme ve vzdělávání pro ošetřovatelskou praxi. Má-li sestra kvalitně lidsky a vysoce profesionálně vykonávat ošetřovatelskou péči o pacienty, měla by být ve fyzické a psychické kondici. Když je sestra v nepohodě, něco chybí i tomu, co dělá pro druhého. Proto je péče o sebe samu stejně důležitá jako péče o druhé.

2. Týkající se psychické zátěže

Na základě získaných poznatků z výzkumu doporučujeme pro oblast vzdělávání (A) a pro ošetřovatelskou praxi, pro oblast managementu ošetřovatelské péče (B): A: V oblasti vzdělávání navrhujeme vytvoření vzdělávacího modulu a jeho zařazení do vzdělávacího programu s obsahem zaměřeným na efektivní zvládání nadměrné psychické zátěže a minimalizaci psychického vyčerpání sestry při poskytování ošetřovatelské péče: B: V praxi navrhujeme: realizovat systematickou pomoc – tzv. supervizi – při řešení profesionálních problémů v neohrožující atmosféře, která dovolí pochopit osobní, zejména emoční podíl sestry na profesním problému. Pravidelná, odborně vedená supervize zkušenou sestrou s výcvikem je jedním z nejlepších preventivních opatření proti vzniku syndromu vyhoření.

ZÁVĚR

Tak jako tělesné, ani psychické zdraví neexistuje a nefunguje samostatně. Projevuje, upevňuje a rozvíjí se pouze v součinnosti s ostatními podmínkami. Z hlediska příčin zátěže sester jsme zjistili, že mají výrazné nedostatky zejména v poznatcích a dovednostech v oblasti kinestetiky a ve využívání technických zařízení pro usnadnění práce s nadměrnou zátěží, ale také ve znalostech o mechanice svého těla a o aplikačních možnostech principů páky, síly tření a setrvačnosti při realizaci manipulací a přenosů pacientů. Z hlediska psychické zátěže se ukázalo, že vedle průměrné míry vyhoření, která je na úrovni přítomnosti signálů vyhoření, je 12 % sester v pásmu přítomnosti syndromu vyhoření a u 2,4 % jsme zjistili havarijní stav psychického vyčerpání. Pozoruhodné však je, že všeobecně známý lineární nárůst vyhoření věkem/délkou praxe se neprojevil na onkologických odděleních, resp. odděleních paliativní péče, což může indikovat, že zde pracují sestry, které mají specifické osobnostní předpoklady (zralá osobnost, vhodné povahové rysy, schopnost sebeovládání a trpělivost, spolu se sociální podporou).

Z hlediska copingových strategií sestry využívají stejně často efektivní, jako i neefektivní strategie – ty jsou orientovány na emoce a jejich zpracování a na mentální únik. Na rozdíl od vyhoření, které projevuje kumulativní efekt v důsledku věku/délky praxe, používání efektivních copingových strategií nebylo vyšší u sester s delší klinickou praxí. Narůstající věk, resp. délka praxe jsou však u sester prediktory poklesu používání méně adaptivních strategií mentálního úniku a úniku do humoru, tedy jde o efekt jakéhosi postupného „odoučení“ se neefektivním strategiím.

Zjistili jsme také určující roli sociálních kontextů práce ve vztahu k psychické zátěži sester – autentická odpovědnost za práci je zřejmě výrazným prediktorem nižší míry vyhoření. Čím nižší bylo podílení se sestry na rozhodování, čím méně ocenění sestra vnímala od nadřízených i od pacientů a čím hůře hodnotila kvalitu vztahů na pracovišti, tím vyšší byla míra jejího vyhoření.

Naše zjištění poukazují na „živelný“ vývoj psychické zátěže, vyhoření a copingových strategií u sester, resp. potvrzují absenci cílených tréninků v používání aktivního konání a efektivních strategií zvládání profesionální zátěže a také absenci systémového využívání sociálních kontextů práce sester managementem zdravotnických pracovišť.

SOUHRN

Práce prezentuje problematiku pracovní zátěže sester v ošetřovatelství se zaměřením na prevenci, ochranu a podporu zdraví sestry.

Přinášíme přehled poznatků o fyzické zátěži a preventivních postupech chránících sestru před nadměrnou fyzickou zátěží při poskytování ošetřovatelské péče a věnujeme se poznatkům o psychické zátěži, jejím zvládání, stresu a riziku vzniku burnout syndromu u sester.

V empirické části jsme zjišťovali: a.) znalosti sester o prevenci rizik z nadměrné fyzické a psychické zátěže, b.) znalosti sester o způsobech zvládání fyzické zátěže, jakož i c.) strategie zvládání psychické zátěže sester ve vztahu k jejich míře vyhoření, některým charakteristikám sebeobrazů a sociálním kontextům práce.

Uvedené aspekty jsme sledovali v ošetřovatelské praxi v podmínkách různých zdravotnických zařízení v SR, a to zejména se zaměřením na možné diferenciace související s odlišným zatížením (1) v různých klinických ošetřovatelských oborech a (2) během rozvoje profesionální kariéry sestry.

Zjistili jsme nedostatek technických zařízení usnadňujících ošetřovatelskou péči a podporujících prevenci a ochranu zdraví sestry při nadměrné fyzické zátěži. Rovněž jsme zjistili nedostatek znalostí a absenci praktických dovedností sester při zvládání fyzické zátěže při manipulacích s imobilními pacienty.

V oblasti psychické zátěže jsme potvrdili přítomnost signálů vyhoření a zdravotní rizika sester vyplývající z nadměrné psychické zátěže při poskytování ošetřovatelské péče. Při zkoumání volby strategií sester při zvládání profesionální zátěže se ukázalo prakticky stejné průměrné skóre využívání efektivních strategií orientovaných na řešení problému, jakož i neefektivních strategií orientovaných na emoce a jejich zpracování a strategie mentálního úniku.

Dále jsme poukázali na skutečnost, že pro zkvalitnění profesionálního života sester nestačí pouze zvyšovat jejich individuální odbornou, psychologickou a sociální kompetenci, ale je třeba také optimalizovat sociální podmínky práce.

SUMMARY

The paper outlines the problems of work load in nursing. The theoretical part presents an overview of knowledge on physical load in nursing care, as well as a summary of relevant information in the area of psychic load, stress, coping and burnout processes in nurses.

In the empirical part, the focus was on assessment of the nurses´ a) knowledge about prevention of risk due to psychic and physical load, b) knowledge about ways of coping with physical load, and c) strategies of coping with psychic load, as related to: their burnout, self-concept, and social context of their work. These measures were evaluated in a variety of clinical specializations and in nurses along their professional career.

The most important findings concern: shortage of technical equipment alleviating the work of a nurse, knowledge deficit and absence of practical skills of nurses concerning the lifting of immobile patients. Concerning the psychic load, symptoms of burnout and signal of possible health risks resulting from excessive psychic load from nursing practice were identified. The examination of coping strategies has revealed that nurses use equally both effective strategies (focusing on problem solving) and non-effective strategies (emotional and psychic avoidance). Improvement of professional life of nurses requires - along with increasing their professional, psychological and social competencies – optimising work-conditions in nursing.

Autor: Dagmar Komačeková

POUŽITÁ LITERATURA

Baumgartner F.: Zvládanie stresu-coping. In: Výrost, J., Slaměník, I.: Aplikovaná sociální psychologie II, Praha: Grada. 2001. 260 s. Ficková, E.: Multidimenzionálny dotazník copingových stratégií. In: Prokopčáková, A. – Ruisel, I.: Praktická inteligencia II. Vybrané metodiky. Bratislava, ÚEPs SAV 1992, s.59 – 68. Gilberová, S, Matoušek,O.: Ergonomie. Praha 2002. Grada Publishing a. s. 240 s. Křivohlavý, J.: Jak zvládat stres. Praha: Grada Avicenum, 1994 b. Lazarus, R.S.: Psychological Stress and coping in psychosomatic ilness. In: L. Levi: Society, stress and disease. Vol. 4, Oxford Univ. Press, Oxford 1981, s. 162 – 168. Selye, H.: Život a stres. Bratislava: Obzor, 1966. 460 s.

Příspěvek byl prezentován na 5. ročníku konference pod názvem ,,Psychológia zdravia 2010“, která se konala dne 19. května 2010 v Bratislavě. Konferenci organizovala sekce psychologie zdraví SPS při SAV ve spolupráci se sekcí zdraví Ministerstva zdravotnictví SR. Na přípravě akce se dále podíleli: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb v Bratislave, VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, Kancelária WHO na Slovensku, KISH Košice, Katedra psychológie FF KU v Ružomberku a Katedra psychológie FF TU v Trnave.

Sborník příspěvků z 5. konference psychologie zdraví, Bratislava, 2010 byl vydán pouze v elektronické formě Dostupnost: http://www.prohuman.sk/psychologia/zbornik-prispevkov-z-konferencie-psychologia-zdravia-2010