Kombinace KBT specifických fobií s logoterapií nebo hypnózou

Úvod

Podle odborníků jsou specifické fobie úspěšně léčitelné úzkostné poruchy, jejichž léčba se uskutečňuje buď pomocí léků (nejčastěji antidepresiv, anxiolytik) nebo pomocí psychoterapie – nejčastěji aplikací přístupů z rámce kognitivně-behaviorální terapie. V předkládané studii však poukazujeme na možnosti kombinovaného přístupu v podobě podpůrných terapeutických technik z rámce logoterapie nebo hypnotické terapie. Uvedené terapeutické směry si autor článku zvolil nejen proto, že s nimi má osobní terapeutickou zkušenost (při práci v supervizi), ale také z důvodu jejich metodologických průniků a potenciálu facilitovat vzájomným působením průběh léčby specifických fobií a dosáhnout tak jejího pozitivního výsledku včetně dlouhodobého udržení terapeutických zisků.

Z důvodu omezení stanovených pro rozsah této studie se etiologií ani fenomenologií specifických fobií nebudeme detailně zabývat a upozorníme pouze na fakta, která přímo souvisejí s navrhovaným kombinovaným terapeutickým přístupem. Techniky z rámce kognitivně-behaviorální terapie využívané k léčbě specifických fobií také zmíníme jen orientačně a jen v souvislosti s tématem příspěvku vycházeje z předpokladu, že metody KBT, jednoho z nejrozvinutějších terapeutických směrů v kontextu bývalé Československé republiky, jsou odborníkům ve všeobecné teoretické rovině dostatečně známy. Pod vedením prof. Kondáše (1930–2002) se problematika KBT v našich zemích rozvíjela originálním způsobem pod názvem discentní psychoterapie.

1 Specifické fobie – klasifikace a projevy

Specifické fobie lze rozdělit do různých skupin a kategorií v závislosti na aplikovaném kritériu. Americká psychiatrická asociace samostatně vyčleňuje:

• fobie ze zvířat (např. hmyz, hadi),
• přírodní fobie (např. bouřka, voda),
• fobie z injekcí, krve a zranění,
• situační fobie (ve výtahu, v letadle)
• jiné fobie (např. z nemoci, hlasitých zvuků apod.) (APA, 2000).

Jiné kategorizace však rozlišují pouze situační fobie, fobie ze zvířat a fobie ze zranění. V kontextu České a Slovenské republiky je ve zdravotnictví závazné používání Mezinárodní klasifikace duševních a behaviorálních poruch (10. revize), přičemž specifické (izolované) fobie nesou označení F 40.2. Kromě a) vyhýbavého chování, b) útěku z nekomfortní situace, nebo c) prožívání nadměrné úzkosti, se v chování postižených osob objevují často také další symptomatické reakce jako: d) zabezpečovací jednání, e) vyhledávání pomoci a ujišťování (u rodinných příslušníků, přátel, odborných lékařů), f) obviňování druhých z neohleduplnosti vůči onemocnění klienta, nebo g) neurotické projevy v chování (Antony – Barlow, 1998).

U fobického klienta už jen pomyšlení na objekt fobie vyvolává anticipační úzkost. Pokud je bezprostředně vystaven fobickému podnětu, obvykle se u něj projeví také fyziologické reakce jako bušení srdce, svalové napětí, třes, hyperventilace, pocení, návaly chladu nebo tepla, strnulost, svírání, respektive tlaky na hrudi či v oblasti žaludku. V závažných případech se mohou vyskytnout také závratě, točení hlavy, ztráta vědomí, derealizace, depersonalizace apod.

Přesná příčina vzniku fobií není dosud známa, respektive existuje příliš široký diapazon možností jejich původu, abychom se jím mohli na tomto místě zabývat. Z fenomenologického hlediska specifické fobie vesměs souvisejí buď s (latentním či manifestovaným) strachem ze zániku subjektu – ze smrti (ve smyslu ukončení lidské existence v důsledku působení objektu fobie), dále se strachem z bolesti, nebo se strachem z vlastní nedostatečnosti – s přesvědčením o neschopnosti zvládnout konfrontaci s fobickým podnětem (Ibidem). V této souvislosti (pocity ohrožení, postoje vůči bolesti) se pro terapeuty přirozeně otevírá prostor pro implementaci nástrojů pocházejících z rámce logoterapie, případně jiného směru existenciální či humanistické psychoterapie, protože úspěšné vypořádání se s otázkou smrti, respektive smyslu života může u klientů výrazně přispět ke snížení hladiny prožívaného strachu. Podle výzkumů se neurotik obává konce své existence právě proto, že je se současným žitím značně nespokojen a bojí se, že zemře, aniž by někdy vůbec autenticky žil a těšil se ze života (Barlow, 2004, s. 60). Na podvědomé úrovni lze redukci (eliminaci) úzkosti u klienta dosáhnout také použitím hypnózy k navození uvolnění. Pokud jde o deficity v oblasti sebevědomí a sebepoznání, nápomocné mohou být v principu všechny existující psychoterapeutické směry včetně KBT.

2 Léčebné postupy kognitivně-behaviorální terapie

V obecnosti lze konstatovat, že cílem kognitivně-behaviorální terapie je přerušení cyklu: spouštěč (fobický podnět) → automatické (katastrofické) myšlenky → úzkostné emoce a diskomfortní somatické reakce → vyhýbavé a zabezpečující chování.

2.1 Reflexe

Úlohu prvotního objektivizujícího odstupu od klientovy fobie plní v úvodní fázi terapie práce s formulářem fobických objektů a situací. Počáteční reflektivní bázi (i když v odlišné formě) mají KBT i logoterapie společnou. Zásadní rozdíl přináší až následující fáze, která v rámci KBT směřuje k práci s kognitivními schématy a automatickými myšlenkami (tedy k soustředění se na ně), zatímco v logoterapii nastává naopak přesměrování pozornosti od klientových aktuálních (na sebe zaměřených) potřeb k širším souvislostem v rámci jeho „životního příběhu“. Reflexivní podstatu má v rámci KBT (po ukončení expozice) také tzv. záznam z konfrontace s fobickým podnětem obsahující informace o stupni pociťované úzkosti, jejích fyziologických projevech, dále popis fobické situace a popis chování klienta.

2.2 Kognitivní schémata a automatické myšlenky

Negativní jádrová kognitivní schémata se týkají buď vztahu člověka k sobě samému (Jsem nezajímavý/á.), vztahu k druhým (On je chytřejší než já.), nebo vztahu ke světu (Svět je plný nebezpečí.) (Praško a kol., 2008, s. 132) Zpochybňování jádrových schémat a práce s negativními automatickými myšlenkami se v KBT vykonává z větší části formou logické analýzy (včetně metody Sokratovského dialogu). Klienta se ptáme: Jak tento předpoklad vznikl? Co ho pomáhá udržovat? Vytvořil/a jste si toto přesvědčení sám/a nebo jste ho od někoho převzal/a? V čem vám toto pravidlo v životě pomáhá? V čem je tento předpoklad pro vás škodlivý? Pro srovnání uvádíme, že logoterapeutický rozhovor uplatňuje následující posloupnost kroků: a) projevení uznání, b) pomoc při definování problému, c) práce s alternativami, d) hledání smyslu.

Klienta také povzbuzujeme k tomu, aby aktivně vyhledával důkazy o tom, že jeho původní jádrové pravidlo neplatí.

Tato fáze klade na terapeuty také vysoké intelektuální nároky, protože vůči zpochybňování původních jádrových schémat kladou klienti vědomý či podvědomý odpor, jelikož v minulosti tato schémata sami tak intenzivně a podle jejich názoru oprávněně posilovali.

2.3 Stanovení cílů

Podstatou této fáze je definování konkrétních, reálných a dosažitelných cílů po ukončení terapie, ale také průběžných cílů – většinou stanovených uplatněním principu inverzního pořadí prvků z prvotně sestavené hierarchie fobických situací týkajících se různých podob konfrontace (expozice) s konkrétním fobickým podnětem, přičemž na jejích spodních příčkách figurují psychicky nejméně zatěžující formy a na nejvyšších zase situace psychicky nejnáročnější (například expozice „in vivo“). Při (společném) definování cílů léčby by se měl terapeut orientovat jak na konkrétní, uvážlivě stanovené cíle, tak na budování a posilování efektivních všestranných (kognitivních, behaviorálních, volních) kompetencí klienta samostatně zvládat fobické, případně jiné zátěžové situace.

2.4 Relaxace

Záměrem používání relaxačních technik je odstranění fyzického a psychického napětí v organismu. Techniky uvolňování napětí se v KBT v obecnosti aplikují těsně před expozicí vůči fobickému objektu a těsně po ní – s cílem odstranit vzniklé fyziologické příznaky, přičemž se vychází z předpokladu, že relaxovaný stav organismu znemožňuje vytvoření napětí, které doprovází reakci na strach. Právě při této, stejně jako při následující technice z rámce KBT (kontrola dechu) vidíme možnosti jejich zefektivnění použitím některého prvku z instrumentária hypnotické terapie.

2.5 Kontrola dechu

Uklidnění dechu je strategie, která umožňuje za relativně krátký čas snížit svalové napětí v situacích vyvolávajících úzkost. Její účinnost vyplývá ze dvou faktorů. Prvním je skutečnost, že nesprávný způsob dýchání podporuje rozvoj úzkosti. Druhým je fakt, že při kontrole dýchání dochází k přeorientování pozornosti z fobického objektu na samotný proces dýchání, a tím sekundárně k odstranění (redukci) příznaků úzkosti.

2.6 Systematická desenzibilizace

Záměrem systematické desenzibilizace je vytvoření psychické odolnosti klienta vůči fobickému podnětu prostřednictvím kontaktu s ním (expozice) při záměrném stupňování jeho náročnosti v míře intenzity a frekvenci. Jak jsme již uvedli, tato technika se obvykle realizuje v relaxovaném stavu – nejprve v imaginaci, poté ve virtuální 3D realitě a nakonec „in vivo“. Expozice „in vivo“ je v rámci KBT specifických fobií nejvýznamnější složkou tohoto typu terapie a realizuje se podle pořadí náročnosti odstupňovaného kontaktu s fobickým podnětem, které klient stanovil při definování cílů terapie (hierarchie fobických situací). Relevantním je však v této souvislosti fakt, že pacienti, kteří se rozhodli KBT proces předčasně ukončit, uváděli jako nejčastější důvod právě odmítnutí podstoupit expozici „in vivo“ (Tolin, 2010), čímž se otevírá prostor pro použití některé ze zmíněných doplňkových technik, kterými se blíže budeme zabývat v následujících částech. Konečně, specifickou formou desenzibilizace je metoda tzv. „zaplavení“, kdy je klient vystaven obávané situaci v plné intenzitě a setrvává v ní, dokud se pociťovaná úzkost nesníží.

2.7 Výhrady

Část klientské i odborné veřejnosti má tendenci vnímat kognitivně-behaviorální přístup jako nadměrně zaměřený na prvky logičnosti (poznatky) a automatičnosti (podmiňování chování) v kontextu tak složitého jevu, jakým je lidská existence. Je zřejmé (a KBT do jisté míry tuto skutečnost zohledňuje), že kromě racionální složky je lidská psychika tvořena také jejím iracionálním komponentem (včetně instinktů, emocí, intuice a podobně), který obzvláště v případě specifických fobií nabývá na důležitosti. Neodmyslitelnou součástí lidské psyché je také její noetická (duchovní, ne nutně nábožensky chápaná) dimenze projevující se především v podobě volních mechanismů. Příklady z praxe, které by mohly podpořit naznačenou výhradu, jsou klienti, u kterých po absolvování KBT sice nastal dočasný ústup (specifických) fobických projevů, avšak objevil se nový typ úzkosti, který souvisel se samotným „bytím člověka ve světě“, s existenciálními krizemi, případně s mravními konflikty – tzv. noogenní (řecky nús – duch) neuróza. Tento jev by mohl v jistém smyslu reflektovat (v současnosti menšinový) názor, že některé specifické fobie jsou (jen) projevem nebo průvodním symptomem mnohem závažnějších psychických poruch a onemocnění.

Další výhrada částečně zpochybňující předpokládanou nesmírně vysokou účinnost KBT se týká početně nezanedbatelné skupiny pacientů, kteří v minulosti s úspěchem absolvovali proces KBT terapie, avšak po několika letech u nich nastal relaps (Tolin, 2010). V některých případech měl tento relaps podobu odlišného typu specifické fobie po úspěšném ukončení terapie první fobie.

Rovněž se potvrdila skutečnost, že v několika kvantitativních výzkumech zaměřených na úspěšnost KBT a prezentovaných ve vědeckých kruzích za poslední desetiletí nebyly kriticky zohledňovány počty pacientů, kteří terapeutický proces ukončili předčasně (angl. dropouts) (Ibidem). Jelikož přerušení (dobrovolné) terapie v rámci kteréhokoli terapeutického směru není vzácným jevem, nás tato skutečnost zajímá především v souvislosti s potřebou správné volby vhodného terapeutického rámce (po ukončení diagnostického procesu a na základě společné dohody s klientem). V našich zemích může tato skutečnost způsobit výrazné praktické problémy, protože státní terapeuti jsou obvykle vázáni pojišťovnami a školeni v jediném, případně ve dvou terapeutických směrech a různorodé klienty se tak pokoušejí „vtesnat“ do osvojeného terapeutického rámce.

Poslední známá výhrada vůči principům KBT ze strany bývalých pacientů se týká požadavku pravidelně se vystavovat původním fobickým podnětům i po ukončení terapie. V případě mnoha specifických fobií to však není možné, aniž by se vážně narušil harmonogram zdravého každodenního fungování klienta (například při strachu z létání, při návštěvě zubaře a podobně). Navíc, v situaci plánované expozice vůči fobickému podnětu zásadně absentuje faktor náhodnosti a spontánnosti v reakci klienta na něj, a tím i faktor omezeného času na přípravu jeho zvládnutí. Uvedené agens by totiž doprovázely každou reálnou životní situaci střetu s autentickým fobickým podnětem.

3 Logoterapie

Pro logoterapii je teoretickým východiskem výkladová soustava postavená na třech opěrných pilířích: vůle ke smyslu, smysl utrpení a svoboda vůle (Tavel, 2004: 19). V terapeutické praxi to znamená snažit se odhalit smysl utrpení klienta a zaujmout k němu postoj tím, že se uplatní, respektive rozvine vůle ke smyslu. Následně se prostřednictvím svobody vůle klient rozhodne vybrat některou z rozpoznaných možností, které mu nově vzniklá situace nabízí, a uskuteční ji (Ibidem).

Zakladatelé logoterapie – Viktor Frankl a Elisabeth Lukasová – byli přesvědčeni, že „vnitřní zaměření se na smysl v okolním světě stabilizuje afektivitu člověka. Tím stabilizuje také jeho imunitu a zabraňuje vzniku psychosomatického onemocnění“ (Lukasová, 2009, s. 190).

Nás zajímá otázka smyslu v souvislosti s tématem tohoto článku ve třech rovinách: 1) vědomí smyslu jako účinná motivační síla v úsilí dosáhnout eliminace (respektive redukce) fobické poruchy, např. i v podobě ochoty klienta podstoupit expozici in vivo, 2) osobní smysl života jako interpretace životních událostí (včetně fobických situací) ve smysluplném kontextu [Poznámka: Podle Längleho „pochopit smysl znamená uchopit celek – dát tomu, co se jeví jako nesouvisející, souvislost, která nás vyzývá, abychom se do ní zapojili. Smysl stále poukazuje na aktuální stav, poukazuje na další souvislosti“ (Längle, 2002, s. 41-42).] 3) změna v hodnotové hierarchii jedince – přechod od nadměrného zaměření na vlastní osobu a uspokojování potřeb (včetně „bezpečného“ životního prostředí, v němž absentují fobické podněty) k realizaci sociálně významných hodnot (altruismus, solidarita, empatie a podobně).

Podle V. E. Frankla je smysl života spojen s pocitem žít pro někoho nebo pro něco. Zaměření pozornosti na cílový bod v budoucnosti vytváří „psychickou oporu“, která pomáhá člověku nepropadnout (de)formujícím silám sociálního prostředí (Frankl, 2006, s. 104). Ve smysluplném životě člověka by tedy neměl chybět orientační bod, který by splňoval tři kritéria: a) má se týkat budoucnosti, b) má být od člověka odlišný, c) má být nedosažitelný (Lukasová, 2006, s. 10).

3.1 Sebepoznání

Nezbytnou podmínkou pro jakoukoli terapeutickou práci orientovanou na smysl je v rámci logoterapie sebepoznání. Odkrývá to, co již v osobnosti člověka existuje – nevědomé pudové potřeby, genetické predispozice, temperamentové a osobnostní charakteristiky, vlastnosti a schopnosti získané výchovou, ale také vlastní volní zásahy z předchozích období. Podmínkou jakékoli efektivní změny v psychoterapii nebo v běžném životě je tedy poznání toho, co má být změněno, čeho se naše úloha týká.

3.2 Zacházení se sebou

Předpokladem efektivního self-managementu je zase vytvoření či rozvinutí schopnosti vnitřní kontroly – schopnosti odstupu od aktuálně prožívaného psychického obsahu a následná realizace vnitřního růstu.

3.3 Metody logoterapie využitelné pro léčbu specifických fobií

1) Paradoxní intence umožňuje klientovi vytvořit si odstup od psychogenních spouštěčů (aktivátorů), čímž je činí neúčinnými. Obvykle jsou jimi negativní očekávání a strachy, které mohou sekundárně vyvolat efekt tzv. sebenaplňujícího se proroctví. Paradoxní intence učí pacienta neurózu nebo její symptomy ironizovat a spočívá v terapeutické výzvě, aby si pacient paradoxně přál právě to, z čeho má strach. Jistým způsobem lze tuto metodu vnímat jako „překročení“ a extremizaci techniky expozice „in vivo“ z rámce KBT, avšak namísto primárního zaměření na pocity (stres, strach ze strachu apod.) je v tomto případě pozornost klienta soustředěna na realizaci zadané kognitivní úlohy (kde vyhledat hada, kolik je času k dispozici, jak se přitom ochránit apod.) Emoce jsou v daném momentu druhořadé nebo zcela odlišné povahy než při expozici, např. excitace vyplývající z pocitu dobrodružství, radost z pociťovaného nadhledu nad situací, pocit adekvátnosti situaci zvládnout apod. Obava a přání do sebe navzájem narážejí, brzdí se, a tím se ruší – recipročně se inhibují – mínus strachu a plus přání se zneutralizují na nulu (Lukasová, 2009, s. 101-102).

2) Dereflexe. Na základě formální jazykové struktury bývá nejednou tato technika z rámce logoterapie nesprávně připodobňována k metakognitivní pozici (angl. defusion) z rámce KBT. Dereflexe však předpokládá přesměrování myšlení na jiné objekty, nikoli monitorování vlastního myšlení z metakognitivní pozice.] má za cíl redukovat egocentrismus a hyperreflexi u klienta, přičemž se vychází z poznatku (a předpokladu), že hyperreflexe je úzce spojena s extrémním egocentrismem, protože ten, kdo se nepřetržitě zabývá svými problémy a vlastními neuspokojenými přáními, vůbec není schopen vnímat něco jiného než sebe sama a po čase se zcela přirozeně stává „zajatcem“ vlastní potřeby ne-narušeného blaha a zdraví. Pokud psychicky labilní lidé v minulosti své problémy potlačovali, později mají tendenci je hyperreflektovat, čili připisovat jim vyšší míru významnosti, než by bylo z hlediska udržení psychického zdraví vhodné. Logoterapie v této souvislosti zahrnuje také dva klíčové antropologické znaky: sebeodstup a sebepřesah (sebetranscendence). Sebeodstup umožňuje člověku uvědomit si svou situaci, vnímat jednotlivé životní události z odlišného hlediska, jakoby z pohledu pozorovatele, a objektivně je zhodnotit. Sebepřesah znamená zaměření pozornosti na něco, respektive na někoho jiného, odlišného od „sebe“, například na blízké, práci, společnost, přírodu či Boha. Sebepřesah přináší duševní stabilitu, protože pokud člověk hledí stále jen na vlastní blaho, žije v trvalém napětí. Nepřetržitě se o sebe strachuje, protože jeho „já“ je neustále v ohrožení.

3) Modulace postoje uzavírá triádu klíčových logoterapeutických metod. V principu implikuje změnu postoje klienta vůči nezvratitelným životním okolnostem či jevům. V praxi se realizuje poukázáním na: a) hodnotu, b) smysl, c) možnosti, d) perspektivu vzniklé situace. (Frankl, 2006, s. 93-96) Pro terapii specifických fobií tuto metodu doporučujeme jen ojediněle, protože výsledek léčby by mohla ovlivnit kontraproduktivně. Její použití indikujeme pouze v případech, pokud úplná eliminace průvodních fyziologických projevů při setkání s fobickým podnětem (bolest po vpichu jehly při odběru krve nebo očkování, diskomfort v podobě otřesů letadla během letu) není možná (například fobie z nezbytných lékařských úkonů).

3.4 Limity logoterapie

Humanistické směry v principu odmítají koncept psychologického měření a kvantifikace terapeutických výsledků z důvodu redukcionistické, neosobní, nepřirozené (klinické prostředí), iluzorně objektivní hodnotící a intelektualizované povahy podobných výzkumů. (Friedman – MacDonald, 2006) Zastávají názor, že vnitřní zkušenost klienta nelze kvantifikovat ani objektivizovat. To v praxi znamená, že odborná obec nedisponuje dostatkem dat (experimentálně získaných a zpracovaných výzkumných údajů) k posouzení léčebné účinnosti ani v případě logoterapeutického směru jako celku. Na druhé straně bylo realizováno mnoho experimentálních výzkumů zaměřených na zkoumání jednotlivých, izolovaných technik pocházejících z rámce logoterapie, například zjišťování korelace mezi životním smyslem a emocionální stabilitou.

Pokud jde o typologii klientské základny, bylo zjištěno, že nedirektivní logoterapeutické techniky preferují hlavně motivovaní, verbálně a introspektivně zdatní jedinci (Melton – Schulenberg, 2008), což pro praxi implikuje výrazné zúžení jejich obecné terapeutické aplikovatelnosti.

Konečně, z podstaty svého převážně existenciálního zaměření se tento typ léčby přednostně soustřeďuje na komplexní terapeutické cíle jako sebepoznání, sebeuvědomění, sebeaktualizace či další formy osobnostního růstu, což mnozí klienti mohou vnímat jako nežádoucí, nezbytný rámec přesahující psychickou zátěž, respektive nezáživnou a časově (finančně či jinak) náročnou činnost, obzvláště pokud je jejich aktuální pragmatickou prioritou „bezprostřední a efektivní odstranění pociťovaného diskomfortu“ – v našem případě specifické fobie.

4 Hypnóza

Sugestivní a hypnotická psychoterapie nepůsobí na psychiku klienta přímo, ale snaží se „obejít“ jeho logické myšlení. Vědomá mysl člověka funguje na základě principů racionality, linearity a kauzality. Osoby v hypnóze však mají tendenci spojovat svůj zážitek s jinou logikou, jakou používají v bdělém stavu. Nevědomé myšlení je více asociační, metaforické a konkrétní (vizuální). Tranzová logika znamená, že člověk přestává mít potřebu objektivizace zážitku a spojuje v sobě vědomí a nevědomí (Zíka, 1992, s. 39).

Hlavními nástroji hypnózy jsou dočasně změněný psychický stav (změněný stav vědomí) klienta a terapeutova autorita – včetně účinně zadávaných sugescí zaměřených na dosažení žádoucích postojů a změn v chování. Změněný stav vědomí charakterizuje: zvýšená sugestibilita, vztah důvěry mezi hypnotizérem a hypnotizovaným, jakož i projevy relaxace, ospalosti či útlumu (Kratochvíl, 2009). Rozhodujícím faktorem při zvažování využití hypnózy v terapeutické praxi je tzv. hypnabilita – schopnost klienta vstoupit do určité hloubky hypnotického stavu. Jiným výrazně účinným faktorem při využití hypnotické terapie může být také tzv. efekt placebo reakce, čili ovlivnění efektivnosti terapeutického zásahu pozitivními očekáváními ze strany pacienta. V této souvislosti se klienti obvykle rozdělují na tzv. placebo reaktory a placebo non-reaktory.

4.1 Sugesce

Sugesce je obvykle chápána jako slovní působení jedné osoby na druhou (nebo na sebe), přičemž jejím výsledkem je nevědomá reakce. Abychom mohli nějaký výrok považovat za sugesci, musí splňovat důležité kritérium – reakce na ni musí být samovolná, automatická.

Léčebné sugesce se obvykle vytvářejí podle příznaků, na které chce terapeut působit. Nevhodné návyky může spojovat s odporem a lhostejností, nebo využije hypnotickou sugesci k posílení motivace směrem k překonání nežádoucího návyku. V praxi rozlišujeme tzv. přímé (Budete se cítit uvolněná. Cítíte se uvolněná.) a nepřímé sugesce. Indirektivní forma používá krátký příběh, vtip, metaforu nebo vyprávění o třetí osobě. Může mít také podobu obrazové sugesce, při které klienta v mysli přeneseme na místo (nejčastěji v přírodě), kde vykonává terapeutem zadané instrukce. Vytvořené sugesce mají být pozitivně formulované, krátké a srozumitelné. Účinným faktorem bývá často také jejich rytmičnost.

4.2 Kotvení

Jinou rozšířenou metodou využívanou v hypnotické praxi je tzv. kotvení. Jde o spojení určitého fyziologického nebo psychického stavu s některým somatickým nebo mentálním podnětem. V praxi to může znamenat buď spojení stavu relaxace během hypnózy s určitou verbální konstrukcí, například Vždy, když vyslovíte slova ‚Pokoj, uvolni se!‘, budete se cítit klidný a uvolněný jako v této chvíli. Také je možné spojit stav relaxace s nějakým úkonem, například s dotykem některého místa na těle pacienta (somatický podnět). V tom případě terapeut požádá klienta, aby během prožívání hluboké relaxace současně stlačoval prsty některé místo na svém těle, například zápěstí nebo hřbet ruky. Obvykle se doporučuje takové místo těla, s nímž nepřichází do běžného kontaktu během dne (například při práci, při hygieně, při cvičení).

5 Kazuistika specifických fobií

Tato část příspěvku obsahuje dvě případové studie z klinické praxe. Časové období, které uplynulo od ukončení terapie, je v jednotlivých případech následně osm a pět let.

Muž, věk 25 let, fobie z nakažení virem HIV. Anamnéza. Mladý, svobodný muž J. K. žije ve společné domácnosti s matkou a sestrou, s nimiž má vybudovaný obzvlášť pevný a blízký vztah. Po překonání několika citových zklamání mu ostatní ženy připadají nespolehlivé a kruté, proto většinu volného času tráví s rodinou v domácím prostředí nebo na různých kulturních, sportovních a zábavních akcích s přáteli.

J. K. trpí fobií z nakažení virem HIV, proto dodržuje extrémní hygienické zásady. Vyhýbá se fyzickému kontaktu se známými i neznámými lidmi. Pokud to není bezpodmínečně nutné, nepoužívá veřejné toalety. Mimo domov nosívá s sebou antibakteriální gel nebo jiný dezinfekční prostředek. Při příležitostném sexuálním kontaktu praktikuje výhradně chráněný styk a odmítá jakékoli intimní praktiky, které by potenciálně mohly ohrozit jeho zdraví. Na otázku, proč se jeho fobie týká právě tohoto onemocnění, uvádí, že je to jediná neléčitelná přenosná infekce v zemi, kde žije.

Domácí prostředí považuje J. K. za bezpečné, jeho matka i sestra pracují v sektoru zdravotnictví (matka je rentgenolog, sestra pracuje v administrativě), takže i díky pravidelným zdravotním kontrolám v jejich zaměstnáních nepovažuje nebezpečí nakažení od těchto osob za pravděpodobné.

V únoru 2007 hospitalizují jeho sestru v nemocnici s diagnózou zánětu slepého střeva. Součástí předoperačních vyšetření jsou také rozbory krve, při kterých se zjistí, že sestra je nositelkou viru HIV. K přenosu onemocnění došlo pravděpodobně během nechráněného sexuálního styku v minulosti. Doba trvání nákazy byla podle stadia onemocnění stanovena na 1,5 roku.

Terapie. Když se J. K. tuto informaci dozví a uvědomí si, že s nakaženou příbuznou žil po celou dobu ve společné domácnosti, kde neuplatňoval v plné míře své extrémní hygienické návyky, ihned se objedná na vyšetření krve. Výsledky testů jsou negativní, což jen potvrdí zdravotnické statistiky, podle kterých je možnost nákazy tímto virem jinou cestou než přímým kontaktem s tělními tekutinami vyloučena. J. K. si začíná uvědomovat, že jeho obavy o vlastní zdraví byly zřejmě zveličené a neadekvátní vzhledem k reálným okolnostem.

Sestra se po operaci apendixu zotavovala v domácím prostředí, na což J. K. reagoval s ambivalentními pocity. Sestru měl sice velmi rád a sourozenci si byli citově i mentálně blízcí, avšak současně zvažoval odchod ze společné domácnosti, aby se „pro jistotu“ vyhnul riziku nákazy.

V dilematické situaci se rozhodne pro návštěvu psychoterapeuta, kterého žádá o radu, jak se má zachovat. I když návrhy terapeuta na řádnou psychoterapii opakovaně odmítá, ve skutečnosti se léčba implicitně realizuje formou neformálních rozhovorů o lidském životě, bytí ve světě, smyslu života a správném (ve smyslu mravním) jednání.

Terapeut nedirektivně uplatní logoterapeutickou techniku dereflexe a sebepřesahu, když upře pozornost J. K. na aktuální potřeby jeho blízkých a úlohu, kterou by mohl sehrát při jejich naplňování. Klient si náhle uvědomí, že jeho vztah se sestrou je jednou z nejpozitivnějších a nejsmysluplnějších kvalit v jeho životě, a následně odchod ze společné domácnosti zamítne. Klíčovou úlohu v rozhodovacím procesu sehrálo jeho mimovolní vyjádření, že za sestru by obětoval i život, kdyby bylo třeba. V tu chvíli si totiž uvědomil, že přesně v takové situaci se právě ocitl, protože bydlení s původní rodinou podle jeho slov znamenalo obětovat svůj život riziku potenciální nákazy. Symbolický odstup od vlastního „problému“ mu současně pomáhá uvidět dosud přehnaně uplatňované „ochranné praktiky“ v objektivnějším světle a uvědomit si alespoň zčásti míru jejich zveličení a v některých případech i neúčinnost.

Po uvědomění si uvedených skutečností zůstalo sekundární otázkou, jak se v rizikovém prostředí chovat tak, aby případné nákaze zabránil, pokud je to možné. V této fázi uplatnil psycholog techniky z terapeutického rámce KBT a vedl klienta k restrukturalizaci původních kognitivních schémat a také k osvojení si vybraných relaxačních technik. Konečné uzdravení pacienta tedy nastalo na základě překrytí dvou principů – logoterapeutického a kognitivně-behaviorálního.

Z hlediska logoterapie sehrál významnou úlohu především princip dereflexe, sebepřesahu a následná rekonstrukce hodnotového systému. Terapeuticky významné bylo pro klienta nepochybně také objevení (parciálního) životního smyslu (podpora a pomoc blízkým, prožívání autentických mezilidských vztahů, zaměření se na zážitkové a vztahové hodnoty), v jehož realizaci by mohl pokračovat bez ohledu na případné nakažení. J. K. pochopil, že o rozhodující hodnoty ve svém životě nemůže žádným způsobem přijít, což ho následně zbavilo nadměrného strachu z nemocí i ze smrti. Z hlediska KBT se jako účinné ukázaly strategie: a) změna kognitivních schémat, která se realizovala pomocí zvýšení informovanosti o objektu fobie, b) relaxace umožnila klientovi eliminovat (kontrolovat) návyk na úzkostnou reakci, c) terapeuticky působila také spontánní dlouhodobá „expozice in vivo“ v podobě života ve společné domácnosti s nakaženou osobou.

Kazuistika č. 2

Žena, věk 43 let, arachnofobie. Anamnéza. Žena v domácnosti, která se s manželem stará o jejich dvě děti – syna ve věku 19 a dceru ve věku 17 let – si od svého dětství uvědomuje fobii z pavouků. Prvotním stimulem údajně mělo být sledování dokumentárního filmu o tarantulích. Vlastními slovy tyto živočichy popisuje jako „velké, chlupaté, životu nebezpečné tvory“. Za ohrožující považuje pro sebe už samotný vzhled pavouků (dlouhé nohy, malé tělo). Od daného momentu z dětství klientka nesnáší kontakt, dokonce ani pohled na jakékoli pavouky. Nevolnost jí způsobuje také mluvení o nich. Slovo „pavouk“ nebo „tarantule“ nedokáže ani napsat na papír. Jen vyslovení těchto slov jinými osobami jí způsobuje husí kůži. Stejně tak nesnáší pohled na jakékoli zobrazení pavouka v časopisech a knihách. Před jejich čtením vždy požádá manžela, aby časopis prolistoval a případně ji upozornil na stránky s obrázky nebo fotografiemi těchto živočichů. Plyšové a gumové hračky ve tvaru pavouků jí způsobují výraznou úzkost a bušení srdce. Emocionální stavy, které prožívá při pohledu na pavouky, popisuje jako „odpor, hnus, strach, nenávist“. Při výskytu živého pavouka ve své blízkosti silně a nekontrolovaně křičí. Na oknech v celém bytě, kde rodina žije, jsou umístěny sítě proti hmyzu. Večer před spaním vždy zkontroluje všechny kouty v bytě, aby zjistila případný výskyt pavouků nebo pavučin. Paní J. odmítá také jakýkoli pobyt ve volné přírodě. Jedině po dešti dokáže jít do lesa sbírat houby, protože podle ní jsou pavouci ve sychravém počasí schovaní. Jak sama tvrdí, nejraději by žila v zemi, kde se pavouci vůbec nevyskytují, protože je tam stále zima a sníh.

Terapie. Na naléhání manžela, také z důvodu jeho četných služebních cest, kdy se klientka ocitá v domácnosti bez jeho pomoci, absolvuje paní J. psychodiagnostické vyšetření. Již v průběhu úvodního rozhovoru se sama označí za extrémně sugestivní a citlivou osobu. Po ukončení příslušných vyšetření se terapeut, také díky zmíněnému vyjádření a následnému testu hypnability, rozhodne včlenit do dominantního přístupu KBT také techniku na rychlé a efektivní dosažení relaxovaného stavu prostřednictvím hypnózy. Použije metodu kotvení spojenou s přímou sugescí: Vždy, když se dotknete zápěstí pravé ruky, dosáhnete stejného stavu uvolnění, jaký prožíváte v této chvíli. Vždy, když se dotknete zápěstí pravé ruky, dosáhnete okamžitého stavu uvolnění.

V průběhu následujících dvou setkání terapeut posiluje uvedené sugesce a současně vede klientku k uvědomění si kognitivních omylů a nesprávných předpokladů týkajících se nebezpečnosti pavouků pro lidský život. Navíc ji upozorní na fakt, že mnohé kultury považují pavouka za „symbol štěstí“ a že jeho přítomnost v obydlí vítají a záměrně vyhledávají. Jelikož paní J. je nejen sugestibilní, ale také pověrčivá a iracionálně myslící osoba, která sama sebe vnímá jako oběť nešťastných životních okolností, začne nad terapeutovou poznámkou přemýšlet a ve smyslu implicitně uplatněné logoterapeutické techniky paradoxní intence začne postupně výskyt pavouků ve svém okolí vnímat jako jev prospěšný pro dosažení vytouženého šťastného života. Pavouci sice nadále zůstávají pro ni „už na pohled odpuzující tvorové“, avšak znovu o nich přemýšlí jako o „nezbytném zlu“, které je v konečném důsledku pro její život přínosem.

Při dalších terapeutických setkáních vykonávají terapeut a klientka expozici „in vivo“ podle obvyklých stupňů náročnosti. Při šestém setkání klientka vyjadřuje svůj klid a lhostejnost v souvislosti s výskytem či absencí běžných pavouků v jejím životním okolí.

Této situaci sekundárně napomohl také fakt, že klientčin bratranec, kterému paní J. příležitostně pomáhá s výchovou dětí, mezitím zakoupil na jejich naléhání chovatelský exemplář tarantule a klientka se tak dozvěděla velké množství podrobností ze života, chovu i případné nebezpečnosti tohoto živočicha. Zjistila také, že kousnutí tarantulí nemůže být (pro ni) žádným způsobem smrtelné. Několikrát do týdne byla svědkem toho, jak se děti s pavoukem bavily, krmily ho, obdivovaly a vůbec se ho nebály. Navíc, pohled na zranitelnost fyzické schránky tarantule v období svlékání exoskeletu v ní dokonce vyvolal soucit a zvědavost. [Poznámka: V tomto období tarantule nepřijímá potravu, leží několik dní na zádech a téměř se nehýbe. Nelze ji krmit, ani se jí dotýkat, protože její tělo je měkké a už na dotek zranitelné.]

Závěr

Využití kombinovaných terapeutických technik může být výrazným účinným faktorem ovlivňujícím průběh, efektivnost léčby, dobu jejího trvání, stejně jako možnost trvalého udržení jejích výsledků.

Funkčnost terapeutického průniku KBT a logoterapie či hypnózy dokládá také vznik tzv. třetí vlny KBT (Metacognitive therapy, Acceptance and Commitment Treatment, Mindfulness-based Cognitive Therapy, Dialectical Behavioral Therapy, Functional Analytic Psychotherapy), v rámci které nastává rozšíření „chápání poruch a terapeutické pomoci daleko za rámec původních behaviorálních a kognitivních paradigmat“ (Bažant, 2013, s. 87).

Autor: Pavol Štubňa, Mgr. PhD. Autor je odborný asistent katedry. V posledních letech je středobodem jeho vědeckého zájmu průnik literárních věd a kognitivní psychologie v podobě interdisciplinárního směru nazývaného psychologie literatury. Pomocí teoretických modelů i experimentálně laděných výzkumů zkoumá analogie mezi principy narativní psychologie, narativní psychoterapie, biblioterapie a strukturálně-obsahovými složkami beletristických textů.

LITERATURA

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. 2000. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 943 s. ISBN 978-089042-025-6. ANTONY, Martin M. – BARLOW, David H. 1998. Specific phobia. In: Caballo, V. E. (ed.) Handbook of Cognitive and Behavioral Treatments for Psychological Disorders. Oxford, UK: Pergamon, 1998, s. 1-22. ISBN 9780080434339. BARLOW, David H. 2004. Anxiety and its disorders. The nature and the treatment of anxiety and panic. Second edition. New York: The Guilford Press, 2004. 704 s. ISBN 9781593850289. BAŽANT, Jan. 2013. Metakognitivní terapie (MCT). In: Psychiatrie. ISSN 1212-6845, 2013, roč. 17, č. 2, s. 86-92. FRANKL, Viktor E. 2006. Lékařská péče o duši. Brno: Cesta, 2006. 240 s. ISBN 8085319500. FRIEDMAN, Harris L. – MacDONALD, Douglas A. 2006. Humanistic testing and assessment. In: Journal of Humanistic Psychology. ISSN 1552-650X, 2006, n. 46, s. 510-529. KRATOCHVÍL, Stanislav. 2009. Klinická hypnóza. 3. vyd. Praha: Grada, 2009. 320 s. ISBN 978-80-247-2549-9. LUKASOVÁ, Elisabeth (2006). I tvoje utrpení má smysl. Logoterapeutická útěcha v krizi. Brno: Cesta, 2006. 192