Поєднання КПТ для специфічних фобій з логотерапією або гіпнозом Окрім фобій на тварин (напр., комахи, змії), існують також природні фобії (напр., буря, вода), фобії на ін'єкції, кров та поранення, або ситуативні фобії (у ліфті, у літаку). (Фото: Peter Senko, 2017)

Вступ

За словами фахівців, специфічні фобії є успішно лікувальними тривожними розладами, лікування яких здійснюється або за допомогою ліків (найчастіше антидепресантів, анксіолітиків), або за допомогою психотерапії – найчастіше застосуванням підходів у межах когнітивно-поведінкової терапії. У представленому дослідженні, однак, ми вказуємо на можливості комбінованого підходу у вигляді допоміжних терапевтичних технік у межах логотерапії або гіпнотичної терапії. Зазначені терапевтичні напрямки автор статті обрав не лише тому, що має з ними особистий терапевтичний досвід (під час роботи в супервізії), а й через їхні методологічні перетини та потенціал полегшити взаємним впливом перебіг лікування специфічних фобій і досягти таким чином його позитивного результату, включаючи довгострокове утримання терапевтичних здобутків.

Через обмеження, встановлені для обсягу цього дослідження, ми не будемо детально розглядати етіологію чи феноменологію специфічних фобій, а звернемо увагу лише на факти, які безпосередньо пов'язані із запропонованим комбінованим терапевтичним підходом. Техніки у межах когнітивно-поведінкової терапії, що використовуються для лікування специфічних фобій, ми також згадаємо лише орієнтовно і лише у зв'язку з темою статті, виходячи з припущення, що методи КПТ, одного з найбільш розвинених терапевтичних напрямків у контексті колишньої Чехословацької Республіки, є фахівцям у загальній теоретичній площині достатньо відомими. Під керівництвом проф. Kondáš (1930-2002) проблематика КПТ у наших країнах розвивалася оригінальним способом під назвою дисцентна психотерапія.

1 Специфічні фобії – класифікація та прояви

Специфічні фобії можна розділити на різні групи та категорії залежно від застосованого критерію. Американська психіатрична асоціація окремо виділяє:

  • фобії на тварин (напр., комахи, змії),
  • природні фобії (напр., буря, вода),
  • фобії на ін'єкції, кров та поранення,
  • ситуативні фобії (у ліфті, у літаку),
  • інші фобії (напр., на хвороби, гучні звуки тощо) (APA, 2000).

Інші категоризації, однак, розрізняють лише ситуативні фобії, фобії на тварин та фобії на поранення. У контексті Чеської та Словацької Республік у сфері охорони здоров'я є обов'язковим використання Міжнародної класифікації психічних та поведінкових розладів (10-й перегляд), причому специфічні (ізольовані) фобії мають позначення F 40.2. Окрім а) уникаючої поведінки, б) втечі з некомфортної ситуації, або в) переживання надмірної тривоги, у поведінці постраждалих осіб часто з'являються також інші симптоматичні реакції, такі як: г) запобіжна поведінка, д) пошук допомоги та запевнення (у членів сім'ї, друзів, лікарів-фахівців), е) звинувачення інших у нечутливості до хвороби клієнта, або є) невротичні прояви у поведінці (Antony – Barlow, 1998).

У фобічного клієнта вже сама думка про об'єкт фобії викликає антиципаторну тривогу. Якщо він безпосередньо піддається фобічному подразнику, зазвичай у нього проявляються також фізіологічні реакції, такі як серцебиття, м'язова напруга, тремтіння, гіпервентиляція, пітливість, напади холоду або спеки, заціпеніння, стискання або тиск у грудях чи в ділянці шлунка. У серйозних випадках можуть виникнути також запаморочення, втрата свідомості, дереалізація, деперсоналізація тощо.

Точна причина виникнення фобій досі невідома, або ж існує занадто широкий діапазон можливостей їхнього походження, щоб ми могли розглянути його в цьому місці. З феноменологічного погляду специфічні фобії здебільшого пов'язані або з (латентним чи маніфестованим) страхом перед зникненням суб'єкта – зі смертю (у значенні припинення людського існування внаслідок впливу об'єкта фобії), далі зі страхом перед болем, або зі страхом перед власною недостатністю – з переконанням у нездатності впоратися з конфронтацією з фобічним подразником (Ibidem). У цьому контексті (почуття загрози, ставлення до болю) для терапевтів природно відкривається простір для впровадження інструментів, що походять з логотерапії або іншого напрямку екзистенційної чи гуманістичної психотерапії, оскільки успішне вирішення питання смерті або сенсу життя може значно сприяти зниженню рівня пережитого страху у клієнтів. Згідно з дослідженнями, невротик боїться кінця свого існування саме тому, що він значною мірою незадоволений актуальним життям і боїться, що помре, так і не проживши життя автентично і не радіючи йому (Barlow, 2004, с. 60). На підсвідомому рівні зменшення (усунення) тривоги у клієнта можна досягти також використанням гіпнозу для наведення розслаблення. Що стосується дефіцитів у сфері самооцінки та самопізнання, корисними можуть бути в принципі всі існуючі психотерапевтичні напрямки, включаючи КПТ.

2 Лікувальні процедури когнітивно-поведінкової терапії

Загалом можна констатувати, що метою когнітивно-поведінкової терапії є переривання циклу: тригер (фобічний подразник) → автоматичні (катастрофічні) думки → тривожні емоції та дискомфортні соматичні реакції → уникаюча та запобіжна поведінка.

2.1 Рефлексія

Роль первинної об'єктивуючої дистанції від фобії клієнта на початковому етапі терапії виконує робота з формуляром фобічних об'єктів та ситуацій. Початкову рефлексивну базу (хоча й у відмінній формі) КПТ та логотерапія мають спільну. Суттєву різницю приносить лише наступний етап, який у межах КПТ спрямований на роботу з когнітивними схемами та автоматичними думками (тобто на зосередження на них), тоді як у логотерапії відбувається, навпаки, перенаправлення уваги від актуальних (спрямованих на себе) потреб клієнта до ширших контекстів у межах його «життєвої історії». Рефлексивну сутність у межах КПТ (після завершення експозиції) має також так званий запис із конфронтації з фобічним подразником, що містить інформацію про ступінь відчутної тривоги, її фізіологічні прояви, далі опис фобічної ситуації та опис поведінки клієнта.

2.2 Когнітивні схеми та автоматичні думки

Негативні ядерні когнітивні схеми стосуються або ставлення людини до самої себе (Я нецікавий/а.), ставлення до інших (Він розумніший за мене.), або ставлення до світу (Світ сповнений небезпек.) (Praško та ін., 2008, с. 132). Спростування ядерних схем та робота з негативними автоматичними думками в КПТ виконується здебільшого у формі логічного аналізу (включаючи метод Сократівського діалогу). Ми запитуємо клієнта: Як виникло це припущення? Що допомагає його підтримувати? Ви створили це переконання самі чи перейняли його від когось? У чому це правило допомагає Вам у житті? У чому це припущення є для Вас шкідливим? Для порівняння зазначимо, що логотерапевтична розмова застосовує таку послідовність кроків: а) висловлення визнання, б) допомога у визначенні проблеми, в) робота з альтернативами, г) пошук сенсу.

Ми також заохочуємо клієнта активно шукати докази того, що його початкове ядерне правило не діє.

Ця фаза також ставить перед терапевтами високі інтелектуальні вимоги, оскільки клієнти чинять свідомий чи підсвідомий опір щодо піддавання сумніву первинних ядерних схем, адже в минулому вони самі так інтенсивно і, на їхню думку, обґрунтовано їх зміцнювали.

2.3 Визначення цілей

Суттю цієї фази є визначення конкретних, реальних і досяжних цілей після завершення терапії, а також проміжних цілей — здебільшого встановлених шляхом застосування принципу зворотного порядку елементів із первинно складеної ієрархії фобічних ситуацій, що стосуються різноманітних форм конфронтації (експозиції) з конкретним фобічним подразником, причому на її нижніх щаблях фігурують психологічно найменш обтяжливі форми, а на найвищих — ситуації психологічно найскладніші (наприклад, експозиція «in vivo»). При (спільному) визначенні цілей лікування терапевт має орієнтуватися як на конкретні, виважено встановлені цілі, так і на формування та зміцнення ефективних всебічних (когнітивних, поведінкових, вольових) компетенцій клієнта самостійно долати фобічні або інші стресові ситуації.

2.4 Релаксація

Завданням використання релаксаційних технік є усунення фізичного та психічного напруження в організмі. Техніки зняття напруження в КПТ загалом застосовуються безпосередньо перед експозицією до фобічного об'єкта і безпосередньо після неї — з метою усунення виниклих фізіологічних симптомів, причому виходять із припущення, що релаксований стан організму унеможливлює створення напруження, яке супроводжує реакцію на страх. Саме при цій, як і при наступній техніці з арсеналу КПТ (контроль дихання), ми бачимо можливості їх уефективнення шляхом використання певного елемента з інструментарію гіпнотичної терапії.

2.5 Контроль дихання

Заспокоєння дихання — це стратегія, яка дозволяє за відносно короткий час знизити м'язове напруження в ситуаціях, що викликають тривогу. Її ефективність випливає з двох факторів. Першим є той факт, що неправильний спосіб дихання сприяє розвитку тривоги. Другим є факт, що при контролі дихання відбувається переорієнтація уваги з фобічного об'єкта на сам процес дихання, і тим самим вторинно — до усунення (редукції) симптомів тривоги.

2.6 Систематична десенсибілізація

Завданням систематичної десенсибілізації є формування психічної стійкості клієнта до фобічного подразника через контакт із ним (експозиція) при навмисному підвищенні його складності за рівнем інтенсивності та частотою. Як ми вже зазначали, ця техніка зазвичай реалізується в релаксованому стані — спочатку в уяві, потім у віртуальній 3D-реальності і, нарешті, «in vivo». Експозиція «in vivo» в межах КПТ специфічних фобій є найважливішою складовою цього типу терапії і реалізується згідно з порядком складності поетапного контакту з фобічним подразником, який клієнт встановив при визначенні цілей терапії (ієрархія фобічних ситуацій). Релевантним, проте, у цьому контексті є факт, що пацієнти, які вирішили передчасно завершити процес КПТ, вказували як найчастішу причину саме відмову проходити експозицію «in vivo» (Tolin, 2010), чим відкривається простір для використання однієї зі згаданих додаткових технік, якими ми детальніше займатимемося в наступних розділах. Нарешті, специфічною формою десенсибілізації є метод так званого «затоплення», коли клієнт піддається впливу лякаючої ситуації в повній інтенсивності і залишається в ній доти, доки відчутна тривога не знизиться.

2.7 Застереження

Частина клієнтської та фахової громадськості має тенденцію сприймати когнітивно-поведінковий підхід як надмірно зосереджений на елементах логічності (знання) та автоматичності (обумовлення поведінки) у контексті такого складного явища, яким є людське існування. Очевидно (і КПТ певною мірою враховує цей факт), що окрім раціональної складової, людська психіка складається також із її ірраціонального компонента (включаючи інстинкти, емоції, інтуїцію тощо), який особливо у випадку специфічних фобій набуває важливості. Невід'ємною частиною людської психіки є також її ноетична (духовна, не обов'язково релігійно зрозуміла) вимірність, що проявляється насамперед у формі вольових механізмів. Прикладами з практики, які могли б підтримати окреслене застереження, є клієнти, у яких після проходження КПТ хоч і настав тимчасовий відступ (специфічних) фобічних проявів, проте з'явився новий тип тривоги, пов'язаний із самим «буттям людини у світі», з екзистенційними кризами або з моральними конфліктами — так званий ноогенний (грецькою nous — дух) невроз. Це явище могло б у певному сенсі відображати (на сьогодні меншості) думку, що деякі специфічні фобії є (лише) проявом або супутнім симптомом набагато серйозніших психічних розладів та захворювань.

Ще одне застереження, яке частково ставить під сумнів передбачувану надзвичайно високу ефективність КПТ, стосується чисельно небезпідставної групи пацієнтів, які в минулому успішно пройшли процес КПТ-терапії, проте через кілька років у них стався рецидив (Tolin, 2010). У деяких випадках цей рецидив мав форму іншого типу специфічної фобії після успішного завершення терапії першої фобії.

Також підтвердився факт, що у багатьох кількісних дослідженнях, спрямованих на успішність КПТ і представлених у наукових колах за останні десятиліття, не враховувалася критично кількість пацієнтів, які завершили терапевтичний процес передчасно (англ. dropouts) (Ibidem). Оскільки переривання (добровільної) терапії в межах будь-якого терапевтичного напряму не є рідкісним явищем, нас цей факт цікавить насамперед у зв'язку з потребою правильного вибору відповідного терапевтичного рамця (після завершення діагностичного процесу та на основі спільної домовленості з клієнтом). У наших країнах ця обставина може спричинити значні практичні проблеми, оскільки державні терапевти зазвичай пов'язані страховими компаніями та навчені лише одному, або двом терапевтичним напрямам, і різнорідних клієнтів намагаються «втиснути» в засвоєний терапевтичний рамець.

Останнє відоме застереження щодо принципів КПТ з боку колишніх пацієнтів стосується вимоги регулярно піддаватися впливу первинних фобічних подразників навіть після завершення терапії. У випадку багатьох специфічних фобій це, однак, неможливо без того, щоб серйозно не порушити графік здорового повсякденного функціонування клієнта (наприклад, при страху польотів, при відвідуванні стоматолога тощо). Крім того, у ситуації планової експозиції до фобічного подразника принципово відсутній фактор випадковості та спонтанності в реакції клієнта на нього, а отже, і фактор обмеженого часу на підготовку до його подолання. Зазначені агенси супроводжували б кожну реальну життєву ситуацію зіткнення з автентичним фобічним подразником.

3 Логотерапія

Для логотерапії теоретичним вихідним пунктом є інтерпретаційна система, побудована на трьох опорних стовпах: воля до сенсу, сенс страждання та свобода волі (Tavel, 2004: 19). У терапевтичній практиці це означає намагання розкрити сенс страждання клієнта та зайняти щодо нього позицію шляхом застосування або розвитку волі до сенсу. Згодом, завдяки свободі волі, клієнт вирішує обрати одну з розпізнаних можливостей, які пропонує йому новостворена ситуація, і реалізує її (Ibidem).

Засновники логотерапії – Viktor Frankl та Elisabeth Lukasová – були переконані, що «внутрішня спрямованість на сенс у навколишньому світі стабілізує афективність людини. Тим самим вона стабілізує і її імунітет та запобігає виникненню психосоматичних захворювань» (Lukasová, 2009, с. 190).

Нас цікавить питання сенсу в контексті теми цієї статті у трьох площинах: 1) усвідомлення сенсу як ефективної мотиваційної сили у прагненні досягти усунення (або зменшення) фобічного розладу, наприклад, у формі готовності клієнта пройти експозицію in vivo, 2) особистий сенс життя як інтерпретація життєвих подій (включаючи фобічні ситуації) у змістовному контексті [Примітка: За Längle, «зрозуміти сенс означає осягнути ціле – надати тому, що здається непов’язаним, зв’язок, який закликає нас долучитися до нього. Сенс постійно вказує на актуальний стан, вказує на подальші зв’язки» (Längle, 2002, с. 41-42).] 3) зміна в ціннісній ієрархії індивіда – перехід від надмірного зосередження на власній особі та задоволенні потреб (включаючи «безпечне» життєве середовище, в якому відсутні фобічні стимули) до реалізації соціально значущих цінностей (альтруїзм, солідарність, емпатія тощо).

За V. E. Frankl, сенс життя пов’язаний із відчуттям життя для когось або для чогось. Спрямування уваги на цільову точку в майбутньому створює «психічну опору», яка допомагає людині не піддатися (де)формуючим силам соціального середовища (Frankl, 2006, с. 104). Отже, у змістовному житті людини не має бракувати орієнтира, який би відповідав трьом критеріям: а) він має стосуватися майбутнього, б) він має бути відмінним від людини, в) він має бути недосяжним (Lukasová, 2006, с. 10).

3.1 Самопізнання

Необхідною умовою для будь-якої терапевтичної роботи, орієнтованої на сенс, у межах логотерапії є самопізнання. Воно розкриває те, що вже існує в особистості людини – несвідомі інстинктивні потреби, генетичні схильності, темпераментні та особистісні характеристики, якості та здібності, набуті вихованням, а також власні вольові втручання з попередніх періодів. Умовою будь-якої ефективної зміни в психотерапії або в повсякденному житті є, таким чином, пізнання того, що має бути змінено, чого стосується наше завдання.

3.2 Поводження з собою

Передумовою ефективного селф-менеджменту є, своєю чергою, створення або розвиток здатності внутрішнього контролю – здатності дистанціюватися від актуального пережитого психічного змісту та подальша реалізація внутрішнього зростання.

3.3 Методи логотерапії, що застосовуються для лікування специфічних фобій

1) Парадоксальна інтенція дозволяє клієнту створити дистанцію від психогенних тригерів (активаторів), роблячи їх неефективними. Зазвичай ними є негативні очікування та страхи, які можуть вторинно викликати ефект так званого самоздійснюваного пророцтва. Парадоксальна інтенція вчить пацієнта іронізувати над неврозом або його симптомами і полягає в терапевтичному заклику до пацієнта парадоксально бажати саме того, чого він боїться. Певним чином цей метод можна сприймати як «перевищення» та екстремізацію техніки експозиції «in vivo» з рамок КПТ, проте замість первинного зосередження на почуттях (стрес, страх перед страхом тощо) у цьому випадку увага клієнта зосереджена на реалізації поставленого когнітивного завдання (де знайти змію, скільки є часу в розпорядженні, як при цьому захиститися тощо). Емоції в даний момент є другорядними або зовсім іншої природи, ніж при експозиції, наприклад, збудження, що випливає з відчуття пригоди, радість від відчуття переваги над ситуацією, відчуття адекватності впоратися з ситуацією тощо. Побоювання і бажання стикаються одне з одним, гальмують себе, і тим самим скасовуються – реципрокно інгібуються – мінус страху і плюс бажання нейтралізуються до нуля (Lukasová, 2009, с. 101-102).

2) Дерефлексія. На основі формальної мовної структури ця техніка з рамок логотерапії нерідко помилково порівнюється з метакогнітивною позицією (англ. defusion) з рамок КПТ. Дерефлексія, однак, передбачає переспрямування мислення на інші об’єкти, а не моніторинг власного мислення з метакогнітивної позиції. Вона має на меті зменшити егоцентризм і гіперрефлексію у клієнта, виходячи з пізнання (і припущення), що гіперрефлексія тісно пов’язана з екстремальним егоцентризмом, оскільки той, хто безперервно займається своїми проблемами та власними незадоволеними бажаннями, взагалі не здатний сприймати щось інше, крім самого себе, і з часом цілком природно стає «бранцем» власної потреби в непорушному благополуччі та здоров’ї. Якщо психічно лабільні люди в минулому пригнічували свої проблеми, то пізніше вони мають тенденцію їх гіперрефлексувати, тобто приписувати їм вищий ступінь значущості, ніж було б доцільно з точки зору підтримки психічного здоров’я. Логотерапія в цьому контексті включає також дві ключові антропологічні ознаки: самодистанціювання та самоперевершення (себетрансценденція). Самодистанціювання дозволяє людині усвідомити свою ситуацію, сприймати окремі життєві події з іншої точки зору, ніби з погляду спостерігача, і об’єктивно їх оцінити. Самоперевершення означає спрямування уваги на щось або когось іншого, відмінного від «себе», наприклад, на близьких, роботу, суспільство, природу чи Бога. Самоперевершення приносить душевну стабільність, оскільки якщо людина дивиться постійно лише на власне благо, вона живе в постійній напрузі. Вона безперестанку хвилюється за себе, оскільки її «я» постійно перебуває під загрозою.

3) Модуляція ставлення завершує тріаду ключових логотерапевтичних методів. У принципі вона передбачає зміну ставлення клієнта до незворотних життєвих обставин чи явищ. На практиці вона реалізується шляхом вказування на: а) цінність, б) сенс, в) можливості, г) перспективу ситуації, що виникла. (Frankl, 2006, с. 93-96) Для терапії специфічних фобій цей метод ми рекомендуємо лише зрідка, оскільки результат лікування він міг би вплинути контрпродуктивно. Його використання ми індикуємо лише у випадках, якщо повне усунення супутніх фізіологічних проявів при зустрічі з фобічним стимулом (біль після уколу голкою при заборі крові або вакцинації, дискомфорт у вигляді трясіння літака під час польоту) є неможливим (наприклад, фобії перед необхідними медичними процедурами).

3.4 Межі логотерапії

Гуманістичні напрями в принципі відкидають концепцію психологічного вимірювання та кількісної оцінки терапевтичних результатів через редукціоністський, безособовий, неприродний (клінічне середовище), ілюзорно об'єктивний оцінювальний та інтелектуалізований характер подібних досліджень. (Friedman – MacDonald, 2006) Вони дотримуються думки, що внутрішній досвід клієнта неможливо ні кількісно оцінити, ні об'єктивізувати. На практиці це означає, що фахова спільнота не володіє достатньою кількістю даних (експериментально отриманих та опрацьованих дослідницьких даних) для оцінки лікувальної ефективності навіть у випадку логотерапевтичного напряму в цілому. З іншого боку, було реалізовано багато експериментальних досліджень, спрямованих на вивчення окремих, ізольованих технік, що походять з рамок логотерапії, наприклад, виявлення кореляції між сенсом життя та емоційною стабільністю.

Що стосується типології клієнтської бази, було встановлено, що недирективні логотерапевтичні техніки віддають перевагу переважно вмотивовані, вербально та інтроспективно розвинені особистості (Melton – Schulenberg, 2008), що для практики означає суттєве звуження їхньої загальної терапевтичної застосовності.

Нарешті, через сутність свого переважно екзистенційного спрямування цей тип лікування пріоритетно зосереджується на комплексних терапевтичних цілях, таких як самопізнання, самоусвідомлення, самоактуалізація чи інші форми особистісного зростання, що багато клієнтів можуть сприймати як небажане, таке, що виходить за межі необхідних рамок, психічне навантаження, або ж як нудну і часово (фінансово чи іншим чином) виснажливу діяльність, особливо якщо їхнім актуальним прагматичним пріоритетом є «безпосереднє та ефективне усунення відчутного дискомфорту» – у нашому випадку специфічної фобії.

4 Гіпноз

Сугестивна та гіпнотична психотерапія не діють на психіку клієнта прямо, а намагаються «обійти» його логічне мислення. Свідомий розум людини функціонує на основі принципів раціональності, лінійності та причинності. Однак особи в гіпнозі мають тенденцію пов'язувати свій досвід з іншою логікою, ніж та, яку вони використовують у стані неспання. Несвідоме мислення є більш асоціативним, метафоричним і конкретним (візуальним). Трансова логіка означає, що людина перестає відчувати потребу в об'єктивізації досвіду і поєднує в собі свідомість і несвідоме (Zíka, 1992, с. 39).

Головними інструментами гіпнозу є тимчасово змінений психічний стан (змінений стан свідомості) клієнта та авторитет терапевта – включаючи ефективно задані навіювання, спрямовані на досягнення бажаних установок і змін у поведінці. Змінений стан свідомості характеризують: підвищена сугестивність, стосунки довіри між гіпнотизером і гіпнотизованим, а також прояви релаксації, сонливості чи пригнічення (Kratochvíl, 2009). Вирішальним фактором при розгляді використання гіпнозу в терапевтичній практиці є так звана гіпнабельність – здатність клієнта увійти в певну глибину гіпнотичного стану. Іншим значно ефективним фактором при використанні гіпнотичної терапії може бути також так званий ефект плацебо-реакції, тобто вплив на ефективність терапевтичного втручання позитивними очікуваннями з боку пацієнта. У цьому контексті клієнти зазвичай поділяються на так званих плацебо-реакторів та плацебо-нон-реакторів.

4.1 Навіювання

Навіювання зазвичай розуміється як словесний вплив однієї особи на іншу (або на себе), причому його результатом є несвідома реакція. Щоб ми могли вважати якесь висловлювання навіюванням, воно повинно відповідати важливому критерію – реакція на нього має бути мимовільною, автоматичною.

Лікувальні навіювання зазвичай створюються відповідно до симптомів, на які хоче вплинути терапевт. Небажані звички він може пов'язувати з відразою та байдужістю, або використає гіпнотичне навіювання для посилення мотивації до подолання небажаної звички. На практиці ми розрізняємо так звані прямі (Ви будете почуватися розслаблено. Ви почуваєтеся розслаблено.) та непрямі навіювання. Індирективна форма використовує коротку історію, жарт, метафору або розповідь про третю особу. Вона може мати також форму образного навіювання, під час якого ми переносимо клієнта в думках на місце (найчастіше на природі), де він виконує задані терапевтом інструкції. Створені навіювання мають бути позитивно сформульовані, короткі та зрозумілі. Ефективним фактором часто буває також їхня ритмічність.

4.2 Якоріння

Іншим поширеним методом, що використовується в гіпнотичній практиці, є так зване якоріння. Йдеться про поєднання певного фізіологічного або психічного стану з якимось соматичним або ментальним стимулом. На практиці це може означати або поєднання стану релаксації під час гіпнозу з певною вербальною конструкцією, наприклад Завжди, коли ви вимовите слова „Спокій, розслабся!“, ви будете почуватися спокійним і розслабленим, як у цю мить. Також можна поєднати стан релаксації з якоюсь дією, наприклад, з дотиком до певного місця на тілі пацієнта (соматичний стимул). У такому разі терапевт просить клієнта, щоб під час переживання глибокої релаксації він одночасно натискав пальцями на певне місце на своєму тілі, наприклад, на зап'ястя або тильну сторону долоні. Зазвичай рекомендується таке місце на тілі, з яким людина не входить у звичайний контакт протягом дня (наприклад, під час роботи, гігієни, вправ).

5 Казуїстика специфічних фобій

Ця частина допису містить два тематичні дослідження з клінічної практики. Часовий період, що минув від завершення терапії, у кожному з випадків становить вісім та п'ять років відповідно.

Чоловік, вік 25 років, фобія зараження вірусом ВІЛ. Анамнез. Молодий, неодружений чоловік J. K. живе у спільному домогосподарстві з матір'ю та сестрою, з якими має побудовані особливо міцні та близькі стосунки. Після переживання кількох емоційних розчарувань інші жінки здаються йому ненадійними та жорстокими, тому більшість вільного часу він проводить з родиною в домашньому середовищі або на різноманітних культурних, спортивних та розважальних заходах з друзями.

J. K. страждає на фобію зараження вірусом ВІЛ, тому дотримується екстремальних гігієнічних правил. Він уникає фізичного контакту зі знайомими та незнайомими людьми. Якщо це не є безумовно необхідним, він не користується громадськими туалетами. Поза домом носить із собою антибактеріальний гель або інший дезінфікуючий засіб. При випадковому сексуальному контакті практикує виключно захищений статевий акт і відмовляється від будь-яких інтимних практик, які потенційно могли б загрожувати його здоров'ю. На запитання, чому його фобія стосується саме цього захворювання, він відповідає, що це єдина невиліковна інфекція, що передається, у країні, де він живе.

Домашнє середовище J. K. вважає безпечним, його мати та сестра працюють у секторі охорони здоров'я (мати — рентгенолог, сестра працює в адміністрації), тому навіть завдяки регулярним медичним оглядам на їхніх робочих місцях він не вважає небезпеку зараження від цих осіб імовірною.

У лютому 2007 року його сестру госпіталізують до лікарні з діагнозом запалення апендикса. Частиною передопераційних обстежень є також аналізи крові, під час яких з'ясовується, що сестра є носієм вірусу ВІЛ. Передача захворювання відбулася, ймовірно, під час незахищеного статевого акту в минулому. Тривалість зараження, згідно зі стадією захворювання, була визначена як 1,5 року.

Терапія. Коли Й. К. дізнається цю інформацію і усвідомлює, що весь цей час жив із зараженою родичкою у спільному помешканні, де не повною мірою дотримувався своїх екстремальних гігієнічних звичок, він негайно записується на аналіз крові. Результати тестів негативні, що лише підтверджує медичну статистику, згідно з якою можливість зараження цим вірусом іншим шляхом, ніж прямий контакт із біологічними рідинами, виключена. Й. К. починає усвідомлювати, що його побоювання за власне здоров’я були, очевидно, перебільшеними та неадекватними з огляду на реальні обставини.

Сестра після операції з видалення апендикса одужувала в домашніх умовах, на що Й. К. реагував амбівалентними почуттями. Хоча він дуже любив сестру, і вони були емоційно та ментально близькими, водночас він розглядав можливість виїзду зі спільного помешкання, щоб «про всяк випадок» уникнути ризику зараження.

У дилематичній ситуації він вирішує звернутися до психотерапевта, у якого просить поради, як йому поводитися. Хоча він неодноразово відхиляє пропозиції терапевта щодо повноцінної психотерапії, насправді лікування імпліцитно реалізується у формі неформальних розмов про людське життя, буття у світі, сенс життя та правильні (у моральному сенсі) вчинки.

Терапевт недирективно застосовує логотерапевтичну техніку дерефлексії та самотрансценденції, спрямовуючи увагу Й. К. на актуальні потреби його близьких та роль, яку він міг би відіграти в їх задоволенні. Клієнт раптом усвідомлює, що його стосунки із сестрою є однією з найбільш позитивних і змістовних якостей у його житті, і згодом відмовляється від виїзду зі спільного помешкання. Ключову роль у процесі прийняття рішення відіграло його мимовільне висловлювання про те, що за сестру він віддав би навіть життя, якби було потрібно. У той момент він зрозумів, що опинився саме в такій ситуації, оскільки проживання з рідною сім’єю, за його словами, означало жертвувати своїм життям заради ризику потенційного зараження. Символічна дистанція від власної «проблеми» водночас допомагає йому побачити доти надмірно застосовувані «захисні практики» в об’єктивнішому світлі та усвідомити хоча б частково міру їхнього перебільшення, а в деяких випадках — і неефективність.

Після усвідомлення зазначених фактів вторинним питанням залишилося те, як поводитися в ризикованому середовищі, щоб уникнути можливого зараження, якщо це можливо. На цьому етапі психолог застосував техніки з терапевтичного фреймворку КПТ і спрямував клієнта до реструктуризації початкових когнітивних схем, а також до опанування вибраних технік релаксації. Отже, остаточне одужання пацієнта відбулося на основі поєднання двох принципів — логотерапевтичного та когнітивно-поведінкового.

З погляду логотерапії, важливу роль відіграли насамперед принцип дерефлексії, самотрансценденції та подальша реконструкція ціннісної системи. Терапевтично значущим для клієнта, безперечно, було також відкриття (часткового) життєвого сенсу (підтримка та допомога близьким, переживання автентичних міжособистісних стосунків, зосередження на ціннісних переживаннях та стосунках), у реалізації якого він міг би продовжувати жити незалежно від можливого зараження. Й. К. зрозумів, що вирішальні цінності в його житті не можуть бути втрачені жодним чином, що згодом позбавило його надмірного страху перед хворобами та смертю. З погляду КПТ ефективними виявилися стратегії: а) зміна когнітивних схем, яка реалізовувалася за допомогою підвищення поінформованості про об’єкт фобії, б) релаксація дозволила клієнту усунути (контролювати) звичку до тривожної реакції, в) терапевтично діяла також спонтанна довготривала «експозиція in vivo» у вигляді життя у спільному помешканні із зараженою особою.

Казуїстика № 2

Жінка, вік 43 роки, арахнофобія. Анамнез. Домогосподарка, яка разом із чоловіком піклується про двох дітей — сина віком 19 років та доньку віком 17 років — з дитинства усвідомлює свою фобію до павуків. Первинним стимулом нібито став перегляд документального фільму про тарантулів. Власними словами вона описує цих істот як «великих, волохатих, небезпечних для життя створінь». Загрозливим для себе вона вважає вже сам вигляд павуків (довгі ноги, маленьке тіло). З того моменту в дитинстві клієнтка не виносить контакту, навіть погляду на будь-яких павуків. Нудоту в неї викликають навіть розмови про них. Слово «павук» або «тарантул» вона не може навіть написати на папері. Лише вимова цих слів іншими людьми викликає в неї сироти по шкірі. Так само вона не виносить погляду на будь-яке зображення павука в журналах та книгах. Перед їх читанням вона завжди просить чоловіка перегорнути журнал і, можливо, попередити її про сторінки з картинками чи фотографіями цих істот. Плюшеві та гумові іграшки у формі павуків викликають у неї виражену тривогу та серцебиття. Емоційні стани, які вона переживає при погляді на павуків, описує як «огиду, відразу, страх, ненависть». При появі живого павука поблизу вона сильно і неконтрольовано кричить. На вікнах у всій квартирі, де живе сім’я, встановлені сітки від комах. Увечері перед сном вона завжди перевіряє всі кути в квартирі, щоб виявити можливу появу павуків або павутиння. Пані Й. відмовляється також від будь-якого перебування на природі. Лише після дощу вона може піти до лісу збирати гриби, оскільки, на її думку, павуки в сиру погоду сховані. Як вона сама стверджує, найбільше вона хотіла б жити в країні, де павуки взагалі не водяться, оскільки там постійно холодно і сніг.

Терапія. На наполягання чоловіка, а також через його численні відрядження, коли клієнтка залишається вдома без його допомоги, пані Й. проходить психодіагностичне обстеження. Вже під час вступної розмови вона сама називає себе надзвичайно сугестивною та чутливою особою. Після завершення відповідних обстежень терапевт, також завдяки згаданому висловлюванню та подальшому тесту на гіпнабельність, вирішує впровадити в домінантний підхід КПТ також техніку для швидкого та ефективного досягнення розслабленого стану за допомогою гіпнозу. Він використовує метод якоріння, поєднаний із прямою сугестією: Щоразу, коли ви торкаєтеся зап’ястя правої руки, ви досягаєте такого ж стану розслаблення, який переживаєте в цю мить. Щоразу, коли ви торкаєтеся зап’ястя правої руки, ви досягаєте миттєвого стану розслаблення.

Протягом наступних двох зустрічей терапевт підсилює зазначені сугестії і водночас веде клієнтку до усвідомлення когнітивних помилок та неправильних припущень щодо небезпеки павуків для людського життя. Крім того, він звертає її увагу на той факт, що багато культур вважають павука «символом щастя» і що його присутність у помешканні вітають і навмисно шукають. Оскільки пані Й. є не лише сугестивною, а й забобонною та ірраціонально мислячою особою, яка сама себе сприймає як жертву нещасних життєвих обставин, вона починає роздумувати над зауваженням терапевта і, у сенсі імпліцитно застосованої логотерапевтичної техніки парадоксальної інтенції, починає поступово сприймати появу павуків у своєму оточенні як явище, корисне для досягнення омріяного щасливого життя. Павуки, хоч і залишаються для неї «на вигляд огидними створіннями», проте вона починає думати про них як про «необхідне зло», яке, зрештою, є корисним для її життя.

Під час наступних терапевтичних зустрічей терапевт і клієнтка виконують експозицію «in vivo» згідно із заздалегідь визначеними рівнями складності. Під час шостої зустрічі клієнтка висловлює свій спокій та байдужість щодо появи чи відсутності звичайних павуків у її життєвому середовищі.

Цій ситуації вторинно сприяв і той факт, що двоюрідний брат клієнтки, якому пані J. час від часу допомагає з вихованням дітей, тим часом на їхнє наполегливе прохання придбав для розведення екземпляр тарантула, і клієнтка таким чином дізналася велику кількість подробиць про життя, розведення та можливу небезпеку цієї тварини. Вона також з’ясувала, що укус тарантула не може бути (для неї) жодним чином смертельним. Багато разів на тиждень вона була свідком того, як діти розмовляли з павуком, годували його, захоплювалися ним і зовсім його не боялися. Більше того, вигляд вразливості фізичної оболонки тарантула в період скидання екзоскелета навіть викликав у неї співчуття та цікавість. [Примітка: У цей період тарантул не приймає їжу, лежить кілька днів на спині і майже не рухається. Його не можна годувати чи торкатися, оскільки його тіло м’яке і вразливе навіть від дотику.]

Висновок

Використання комбінованих терапевтичних технік може бути значним ефективним фактором, що впливає на перебіг, ефективність лікування, тривалість його проведення, а також на можливість тривалого збереження його результатів.

Функціональність терапевтичного поєднання КПТ та логотерапії чи гіпнозу підтверджує також виникнення так званої третьої хвилі КПТ (Metacognitive therapy, Acceptance and Commitment Treatment, Mindfulness-based Cognitive Therapy, Dialectical Behavioral Therapy, Functional Analytic Psychotherapy), у межах якої відбувається розширення «розуміння розладів і терапевтичної допомоги далеко за межі початкових поведінкових і когнітивних парадигм» (Bažant, 2013, с. 87).

Автор: Pavol Štubňa, Mgr. PhD. Автор є доцентом кафедри. В останні роки в центрі його наукового інтересу знаходиться поєднання літературознавства та когнітивної психології у формі міждисциплінарного напрямку, що називається психологією літератури. За допомогою теоретичних моделей та експериментальних досліджень він вивчає аналогії між принципами наративної психології, наративної психотерапії, бібліотерапії та структурно-змістовими компонентами художніх текстів.

ЛІТЕРАТУРА

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. 2000. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 943 s. ISBN 978-089042-025-6. ANTONY, Martin M. – BARLOW, David H. 1998. Specific phobia. In: Caballo, V. E. (ed.) Handbook of Cognitive and Behavioral Treatments for Psychological Disorders. Oxford, UK: Pergamon, 1998, s. 1-22. ISBN 9780080434339. BARLOW, David H. 2004. Anxiety and its disorders. The nature and the treatment of anxiety and panic. Second edition. New York: The Guilford Press, 2004. 704 s. ISBN 9781593850289. BAŽANT, Jan. 2013. Metakognitivní terapie (MCT). In: Psychiatrie. ISSN 1212-6845, 2013, roč. 17, č. 2, s. 86-92. FRANKL, Viktor E. 2006. Lékařská péče o duši. Brno: Cesta, 2006. 240 s. ISBN 8085319500. FRIEDMAN, Harris L. – MacDONALD, Douglas A. 2006. Humanistic testing and assessment. In: Journal of Humanistic Psychology. ISSN 1552-650X, 2006, n. 46, s. 510-529. KRATOCHVÍL, Stanislav. 2009. Klinická hypnóza. 3. vyd. Praha: Grada, 2009. 320 s. ISBN 978-80-247-2549-9. LUKASOVÁ, Elisabeth (2006). I tvoje utrpení má smysl. Logoterapeutická útěcha v krizi. Brno: Cesta, 2006. 192 s. ISBN 8085319799. LUKASOVÁ, Elisabeth (2009). Základy logoterapie. Bratislava: LÚČ, 2008. 276 s. ISBN 97880711047046. LUOMA, Jason B. – HAYES, Steven C. 2009. Cognitive defusion. In: O´Donahue, W., Fisher, J. E. (eds.) Empirically supported techniques of cognitive behavioral therapy: A step by step guide for clinicians. 2nd edition. New York: Wiley, 2009, s. 181-188. ISBN 978-0-470-22777-0. MELTON, Amanda M. A. – SCHULENBERG, Stefan E. 2008. On the measurement of meaning: logotherapy´s empirical contribution to humanistic psychology. In: The Humanistic Psychologist. ISSN 1547-3333, 2008, vol. 36, s. 31-44. PRAŠKO, Ján – PRAŠKOVÁ, Hana – PRAŠKOVÁ, Jana. 2008. Specifické fobie. Praha: Portál, 2008. 219 s. ISBN 8073673000. TAVEL, Peter. 2004. Zmysel života podľa V.E. Frankla. Bratislava: IRIS, 2004. 270 s. ISBN 8089018815. TOLIN, David F. 2010. Is cognitive-behavioral therapy more effective than other therapies? A meta-analytic review. In: Clinical Psychology Review. ISSN 0272-7358, 2010, vol. 30, n. 6, s. 710-720. ZÍKA, Jiří. 1992. Hypnóza není spánek. Plzeň: LAIWA PRESS, 1992. 132 s. ISBN 809011705.