Úvod
Kardiovaskulární choroby jsou nejčastější příčinou úmrtí na světě, s úmrtností přibližně 17,9 milionů lidí ročně. Mezi rizikové faktory jejich vzniku patří nedostatek fyzické aktivity, nezdravá strava, kouření a užívání alkoholu. Dopad těchto faktorů se může projevit jako zvýšená hladina lipidů nebo glukózy v krvi, zvýšený krevní tlak, nadváha a obezita (WHO, 2024). Proto je důležité, aby rizikové faktory, doporučení ohledně léčby a managementu onemocnění byly adekvátně komunikovány pacientům.
Komunikace rizikových faktorů zvyšuje informovanost, ale také po 6–12 měsících snižuje rizikovou úroveň pacienta a hladinu cholesterolu a krevního tlaku (Bakhit et al., 2024). Komunikace a důvěra, společně s přístupem zaměřeným na pacienta, mají pozitivní dopad na zlepšení zdravotních výsledků, jakož i na celkovou spokojenost pacienta se zdravotní péčí, s čímž souvisí adherence k léčbě a dodržování lékařských doporučení. Důležité je, aby komunikace probíhala oboustranně mezi lékařem a pacientem, aby obsahovala otevřené otázky a rozhodování na základě společného uvážení (shared decision-making) (Ward, 2018). Při komunikaci je důležité aktivní zapojení pacienta, jakož i formálních a neformálních poskytovatelů zdravotní péče, jelikož takové zapojení pozitivně ovlivňuje snížení úrovně anxiety a deprese v porovnání s pasivními strategiemi (Smith et al., 2009). Otevřená komunikace také vede k lepšímu pochopení mechanismu vzniku onemocnění a předcházení zhoršení stavu. Neznalost a nedůvěra v lékaře se ze strany pacientů pojí s nižší motivací dodržovat farmakologickou, jakož i nefarmakologickou léčbu (Bukstein, 2016).
Negativní emoce jako deprese, anxieta a hostilita mají u kardiovaskulárních pacientů vyšší prevalenci než u zdravých jedinců (Moser et al., 2010), a proto je důležité je brát v úvahu v komunikaci s pacientem. Vyšší míra anxiety je například asociována s nespokojeností, pokud lékař klade příliš mnoho psychologických otázek (Graugaard et al., 2003) nebo pokud komunikuje negativní prognózy bez adekvátní taktiky a citlivosti (Stortenbeker et al., 2018). Podobně i hostilita může ovlivňovat komunikaci mezi lékařem a pacientem. Sklon k hostilitě u pacientů umocněný hněvem může vést k agresivitě vůči lékařům (Liu et al., 2024). Několik studií popisuje, že podstatnou úlohu při kardiovaskulárních chorobách a hostilitě sehrává také role etnicity, respektive rasy. Hostilita byla asociována s kardiovaskulární mortalitou u Afroameričanů v porovnání s pacienty bílé pleti (Assari, 2017). Kromě hostility byla u této skupiny pacientů pozorována také asociace mezi vznikem kardiovaskulárních onemocnění a depresí. Kombinace těchto rizikových faktorů často vede k horším výsledkům ve zdravotním stavu takových pacientů (Mwendwa et al., 2013), a tedy k vyšší mortalitě a horší kvalitě života.
Na Slovensku tvoří Romové početnou etnickou skupinu s počtem přibližně 450 tisíc obyvatel (Ravasz et al., 2020). Předchozí výzkumy ukázaly, že Romové mohou mít až 3krát vyšší riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění v porovnání s majoritní populací (Piko et al., 2021). U Romů je popisován vyšší výskyt depresivních poruch v porovnání s majoritou (Kajanová et al., 2017), zažívají vysokou úroveň úzkosti, studu a méněcennosti, které mohou být podněcovány kulturními, sociálními a menšinovými odlišnostmi (Gouva et al., 2015). Podobně i zažívání negativních projevů od majority u nich může vést k nárůstu hostility (Schaafsma a Williams, 2012). Ve zdravotnickém prostředí oceňují jasnou komunikaci a vztahy založené na důvěře, ale někdy u nich nastává nepochopení odborných medicínských pojmů, což následně vede k prožívání diskomfortu (Condon et al., 2021).
Cílem této práce je popsat způsob vnímané lékařské komunikace v asociaci s hostilitou, anxietou a depresí u romských a neromských pacientů s ischemickou chorobou srdeční.
Metody
Výzkumný soubor Výzkumný soubor sestával z 878 pacientů s ischemickou chorobou srdeční (123 romských a 755 neromských pacientů), kteří byli léčeni ve Východoslovenském ústavu srdečních a cévních chorob, a.s. (VÚSCH) v Košicích. Mezi vstupní kritéria do studie patřily: ischemická choroba srdeční, věk pacienta do 75 let a podepsání informovaného souhlasu. Mezi vylučovací kritéria patřily: jiné onemocnění než ischemická choroba srdeční (závažné defekty síňového nebo komorového septa, akutní koronární syndrom včetně akutního infarktu myokardu, perikarditida nebo myokarditida, závažné onemocnění chlopní, ischemická kardiomyopatie, plicní embolie), závažné kognitivní poruchy (například demence), těžká komorbidita (například dialyzovaní pacienti, neurologická onemocnění, zhoubné nádory), psychiatrická onemocnění (například bipolární porucha, schizofrenie, deprese).
Metodiky
Sociodemografické a klinické proměnné Sociodemografická data, konkrétně věk, pohlaví, vzdělání a etnicita, byla sbírána pomocí strukturovaného interview. Klinická data: NYHA/CCS, systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak, HDL cholesterol a LDL cholesterol, byla získávána z medicínských záznamů pacientů. Funkční stav (NYHA/CCS) popisuje úroveň závažnosti ischemické choroby srdeční. Měřen byl kardiologem pomocí škál: CCS – Canadian Cardiovascular Society (Campeau, 1976), která hodnotí závažnost bolesti na hrudi; a klasifikace NYHA – the New York Heart Association (Criteria committee of the New York Heart Association, 1994), která hodnotí symptomy dušnosti. Každá z těchto škál popisuje 4 úrovně, kde vyšší úroveň znamená horší zdravotní stav. Funkční stav byl vypočítán za pomoci využití obou škál. Vyšší skóre z každé ze škál bylo zkombinováno do agregované míry funkčního stavu pro charakterizování závažnosti ischemické choroby srdeční.
Poskytování informací Vnímaný způsob poskytování informací pacientům byl hodnocen pomocí HSI (Health Services Interview). Je to soubor škál vytvořený v rámci projektu EURIDISS (Briancon et al., 1990). Pacienti odpovídali na osm otázek, které se ptaly na to, jak vnímají poskytované informace od lékaře: „Co si myslíte o informacích, které Vám poskytoval Váš odborný lékař o onemocnění, jeho léčbě a o možných vedlejších účincích léčby? Jaké byly tyto informace? A. jasné a srozumitelné, B. otevřené, C. úplné, D. vysvětlené s porozuměním, taktně, E. úřední, neosobní, F. uklidňující, G. vyvolávající obavy, H. nepřátelské, nepříjemné.“ Každý tento druh poskytování informací pacienti hodnotili na škále: „0. neodpovídá skutečnosti; 1. vůbec; 2. trochu; 3. ve velké míře“. Cronbachova alfa pro pozitivně vnímané poskytované informace (položky vysvětlené s porozuměním, taktně; otevřené; jasné a srozumitelné; úplné; uklidňující) byla 0,91 a pro negativně vnímané poskytování informací (položky vyvolávající obavy; úřední, neosobní; nepřátelské, nepříjemné) byla Cronbachova alfa 0,82.
Hostilita Hostilita byla měřena pomocí škály Cook-Medley Hostility Scale (CMHS) (Cook and Medley 1954). Škála obsahuje 27 položek, které je možné rozdělit do tří škál, a to: hostilní afekt, cynismus a agresivní reagování. Položky hostilního afektu popisují emocionální zkušenosti, položky cynismu popisují kognitivní přesvědčení a položky agresivního reagování popisují chování. Na každou položku bylo možné odpovědět pomocí dichotomické škály (1 = souhlasím, 0 = nesouhlasím). Vypočítáno bylo celkové skóre a vyšší skóre znamená vyšší úroveň hostility. Cronbachova alfa pro tuto škálu byla v našem vzorku 0,73.
Anxieta a deprese Anxieta a deprese byly měřeny pomocí dotazníku Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond a Snaith, 1983). Tento dotazník je složen ze 14 položek, z nichž se 7 týká deprese a 7 anxiety. Odpovídat na položky je možné na 4bodové škále (0–3). Výsledné skóre subškál se pohybuje v rozmezí od 0 do 21 a vyšší hodnota je asociována s vyšší mírou anxiety nebo deprese. Cronbachova alfa pro škálu byla 0,75.
Statistické analýzy Sebraná data byla zpracovávána a vyhodnocována pomocí deskriptivní a inferenční statistiky. Kategorické proměnné byly prezentovány frekvencemi a procenty, kontinuální proměnné aritmetickými průměry a směrodatnou odchylkou. Následně byly využity kontingenční tabulky, chí-kvadrátový test a t-testy. Pro analýzu těsnosti vztahů mezi proměnnými byly použity korelační koeficienty. Statistické analýzy byly realizovány pomocí programu IBM SPSS 26.
Výsledky
Výzkumný vzorek byl tvořen 878 pacienty s ischemickou chorobou srdeční (Tab. 1), z toho bylo 123 (14 %) romských pacientů a 755 (86 %) neromských pacientů. Průměrný věk ve vzorku romských pacientů byl 54,09 ± 6,98 let a u neromských pacientů 58,41 ± 7,51 let. Romští pacienti byli mladší, měli nižší vzdělání a příjem, měli horší funkční stav.
Tab. 1: Charakteristika vzorku (N = 878) a rozdíly mezi romskými a neromskými kardiovaskulárními pacienty
Ve většině charakteristik vnímání poskytovaných informací nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi romskými a neromskými pacienty. Signifikantní rozdíl mezi romskými a neromskými pacienty byl zjištěn pouze ve vnímání nepřátelsky poskytovaných informací, které romští pacienti vnímali ve vyšší intenzitě (Tab. 2).
Tab. 2: Vnímaný způsob poskytování informací a rozdíly mezi romskými a neromskými kardiovaskulárními pacienty
Pro analýzu vztahu mezi způsobem poskytování informací a anxietou, depresí a hostilitou byly využity korelace (Tab. 3). Hostilita byla negativně asociována s jasným a srozumitelným, otevřeným, úplným, taktním a s porozuměním způsobem poskytování informací v obou skupinách. U neromských pacientů byla také asociována s uklidňujícím způsobem. Deprese byla asociována s uklidňujícím způsobem poskytování informací u neromských pacientů. Anxieta byla asociována se způsobem poskytování informací, které vyvolávají obavy, pouze u romských pacientů.
Tab. 3: Asociace mezi způsobem poskytování informací a anxietou, depresivitou, hostilitou
Diskuze
Cílem této práce bylo popsat způsob vnímané lékařské komunikace v asociaci s hostilitou, anxietou a depresí u romských a neromských pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Zjistili jsme, že při nízké míře pozitivního poskytování informací (jasné a srozumitelné, otevřené, úplné, taktní) je zvýšená míra hostility u romských i neromských pacientů, přičemž u neromských pacientů to platí i při nedostatku uklidňujícího způsobu poskytování informací. Podobně, úřední a neosobní poskytování informací je asociováno se zvyšující se hostilitou u romských pacientů. Naše výsledky jsou v souladu s výsledky studie autorů Schaafsma a Williamse (2012), kteří zjistili, že negativní projevy od majority nebo jiných členů etnických skupin byly pozitivně asociovány s narůstající hostilitou u členů samotné etnicity.
Také jsme zjistili, že informace vyvolávající obavy jsou asociovány s vyšší mírou anxiety u romských pacientů. Podobné výsledky přináší také studie Graugaard et al. (2003), která popisuje, že pokud byla u pacienta vyšší míra anxiety, lékař poskytoval méně biomedicínských informací, kladl ve vyšší míře psychosociální otázky a projevoval emoční komunikaci, a to následně vedlo k většímu napětí pacientů po ošetření. Senzitivní komunikace je potřebná zvláště u romských pacientů, kteří vykazují vysokou míru anxiety, která může být podněcována vytvářením negativních reprezentací sebe sama v důsledku studu a vnitřních obtíží (Gouva et al., 2015).
V naší studii jsme zjistili, že vnímané uklidňující poskytování informací je asociováno s nižší mírou deprese u neromských pacientů. Podobná zjištění přináší studie Schenkera et al. (2009), která poukazuje na souvislost mezi nedostatečnou komunikací lékaře a depresivními symptomy u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Další studie zabývající se touto problematikou dospěly k závěrům, že i deprese může ovlivnit vnímání informací poskytovaných lékařem, kde depresivní pacienti vnímali komunikaci lékaře jako suboptimální, přičemž nezáleželo na tom, zda šlo o pacienty z majority nebo etnické minority (Haerizadech et al., 2016).
Zjistili jsme, že romští pacienti vnímají nepřátelské poskytování informací signifikantně ve vyšší míře než neromští pacienti. Podobně i maďarští romští pacienti popisují, že zažívají předsudky od zdravotnického personálu, například delší čekací doby, připomínky nebo jiné metakomunikační prvky komunikace. Tyto předsudky však nejsou specificky zaměřeny jen na romské pacienty, ale celkově na pacienty z horších socio-ekonomických podmínek nebo pacienty, kteří užívají drogy nebo alkohol (Marek et al., 2023). Z pohledu zdravotnického personálu jsou jako největší problémy při spolupráci s romskými pacienty popisovány nedostatečné vzdělání a způsob komunikace (Miženková a Horňáková, 2024).
Negativní komunikace ve zdravotnictví je multifaktoriální jev, ve kterém sehrávají významnou úlohu behaviorální, kulturní a sociální faktory a na straně pacienta jsou to faktory jako nediagnostikované zdravotní problémy, problematické chování, nedodržování lékařských předpisů, negramotnost, sociální problémy. Dále zde působí faktory, které se týkají systému zdravotní péče a mezi ně patří nedostatečné vybavení zdravotnických zařízení, administrativní problémy a nepříjemné pracovní prostředí. U lékařů to mohou být faktory jako fyzické vyhoření, emocionální stav, profesionální selhání, nedostatek nástrojů nebo autority (Riaz et al., 2023). Lékařům napomáhá zvládat náročnou komunikaci trpělivost, neodsuzující naslouchání, empatie a tolerance. Narůstající zkušenosti lékařů také napomáhají poklesu negativní komunikace, jelikož předchozí zkušenosti jim umožňují předvídat možné dopady různých typů komunikace. Lékaři při zvládání náročné komunikace využívají spíše vlastní zkušenosti v porovnání se školeními na zvládání náročné komunikace, kterých bylo během jejich vzdělávání jen velmi málo (Sandikci et al., 2017).
Závěr
Komunikace s pacienty vedená vhodným způsobem představuje důležitou součást léčebného procesu. Zdravotnický personál by se měl zaměřovat na poskytování informací, které by byly v souladu s psychologickými potřebami pacienta. U pacientů, kteří mají vyšší míru hostility, využívat komunikaci, která je jasná, uklidňující, otevřená, taktní a úplná, a tak napomáhat pacientovi, aby mohl lépe přijmout zdravotní doporučení potřebné pro efektivní léčbu. Podstatný je citlivý přístup v komunikaci s romskými pacienty, kde je důležité vyhýbat se úřednímu a neosobnímu způsobu komunikace, který u nich zvyšuje strach, obavy a anxietu. Komunikovat ve zdravotnickém prostředí není jednoduché, a proto je důležité, aby byly zdravotnickému personálu poskytována dostupná vzdělávání, která by usnadnila každodenní komunikaci s pacienty. Jednou z forem efektivnější komunikace je tzv. motivační rozhovor. Efektivní naslouchání přináší zkvalitnění komunikace a nárůst spokojenosti pacienta a využívání zásad motivačního rozhovoru v běžné lékařské praxi může potenciálně vést ke snížení hostility, zvýšení adherence k léčbě a zlepšení zdravotního stavu kardiovaskulárních pacientů.
Tato práce byla podporována Agenturou na podporu výzkumu a vývoje na základě smlouvy č. APVV-22-0587.
Autoři: Mgr. Jana Kozáková Ústav sociální a behaviorální medicíny LF UPJŠ, Košice Mgr. Pavol Mikula, PhD. Ústav sociální a behaviorální medicíny LF UPJŠ, Košice doc. MUDr. Martin Studenčan, PhD. Východoslovenský ústav srdečních a cévních chorob, a. s., Košice Mgr. Iveta Nagyová, PhD., FABMR Ústav sociální a behaviorální medicíny LF UPJŠ, Košice
Adresa pro korespondenci: Mgr. Iveta Nagyová, PhD., FABMR Ústav sociální a behaviorální medicíny Lékařská fakulta UPJŠ Třída SNP 1, 040 11 Košice iveta.nagyova@upjs.sk
Seznam bibliografických odkazů
ASSARI, Shervin. 2017. Hostility, anger, and cardiovascular mortality among Blacks and Whites. In Research in Cardiovascular Medicine. Vol. 6, no. 1, p. 1-9.
BAKHIT, Mina, et al. 2024. Cardiovascular disease risk communication and prevention: a meta-analysis. In European Heart Journal. Vol. 45, no. 12, p. 998–1013.
BRIANCON S., et al. 1990. European research on incapacitating diseases and social support (EURIDISS). In International journal of health sciences. Vol. 1, p. 217-228.
BUKSTEIN Don A. 2016. Patient adherence and effective communication. In Annals of Allergy, Asthma & Immunology. Vol. 117, no. 6, p. 613-619.
CAMPEAU L. 1976. Grading of angina pectoris. In Circulation. Vol. 54, p. 522-523.
CONDON, L., et al. 2021. Cancer diagnosis, treatment and care: A qualitative study of the experiences and health service use of Roma, Gypsies and Travellers. In European Journal of Cancer Care. Vol. 30, no.5, p. 1-10.
COOK, Walter W. – MEDLEY, Donald M. 1954. Proposed hostility and pharisaic-virtue scales for the MMPI. In Journal of Applied psychology. Vol. 38, no. 6, p. 414.
CRITERIA COMMITTEE OF THE NEW YORK HEART ASSOCIATION. 1994. Functional Capacity and Objective Assessment. In DOLGIN M, eds. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, 9th ed, Boston MA: Little, Brown and Company, 1994, p. 253-255.
GOUVA, M., et al. 2015. Shame and anxiety feelings of a Roma population in Greece. In: Journal of immigrant and minority health. Vol.17, p. 1765-1770.
GRAUGAARD, Peter Kjær – EIDE, Hilde – FINSET, Arnstein. 2003. Interaction analysis of physician–patient communication: the influence of trait anxiety on communication and outcome. In Patient education and counseling. Vol. 49, no. 2, p. 149-156.
HAERIZADEH, Mytra, et al. 2016. Depression and doctor–patient communication in the emergency department. In General hospital psychiatry. Vol. 42, p. 49-53.
KAJANOVÁ, Alena, et al. 2017. Romská minorita a depresivní porucha. In Aplikovaná psychologie. Vol. 2, no. 3, p. 181-187.
MAREK, Erika, et al. 2023. Prejudices towards the Romas in Hungarian healthcare: taboos and areas to tackle inequalities. In European Journal of Public Health. Vol. 33.
MOSER, Debra K., et al. 2010. Comparison of prevalence of symptoms of depression, anxiety, and hostility in elderly patients with heart failure, myocardial infarction, and a coronary artery bypass graft. In Heart & Lung. Vol. 39, no.5, p. 378-385.
MIŽENKOVÁ, Ľudmila – HORŇÁKOVÁ, Anna. 2024. Bariéry spolupráce při ošetřování pacienta romské komunity záchrannou zdravotní službou [online]. [cit. 21.5.2024]. Dostupné na internetu: .
MWENDWA, Denee T., et al. 2013. Dispositional depression and hostility are associated with inflammatory markers of cardiovascular disease in African Americans. In Brain, behavior, and immunity. Vol. 28, p. 72-82.
PIKO, Peter., et al. 2021. Comparative risk assessment for the development of cardiovascular diseases in the Hungarian general and Roma population. In Scientific Reports. Vol. 11, no. 1, p. 1-12.
RAVASZ, Ábel. – KOVÁCS, Ľuboš. – MARKOVIČ, Filip. 2020. Atlas rómskych komunít 2019. Bratislava : VEDA, 2020. 95 s. ISBN 978-80-224-1874-4
RIAZ, Adnan – NASIR, Umair Bin – MAJEED, Salman. 2023. A Square Deal to clear the Air: Managing the Difficult Patient Encounters. In Health Professions Educator Journal. Vol. 6, no. 1.
SCHAAFSMA, Juliette – WILLIAMS, Kipling D. 2012. Exclusion, intergroup hostility, and religious fundamentalism. In Journal of Experimental Social Psychology. Vol. 48, no.4, p. 829-837.
SCHENKER, Yael, et al. 2009 Depressive symptoms and perceived doctor-patient communication in the Heart and Soul study. In Journal of general internal medicine. Vol. 24, p. 550-556.
SMITH, Jane, et al. 2009. Cochrane review: information provision for stroke patients and their caregivers. In Clinical rehabilitation. Vol. 23, no.3, p. 195-206.
STORTENBEKER, Inge A., et al. 2018. Quantifying positive communication: Doctor's language and patient anxiety in primary care consultations. In Patient education and counseling. Vol. 101, no. 9, p. 1577-1584.
WARD, Paul.2018. Trust and communication in a doctor-patient relationship: a literature review. In Arch Med. Vol. 3, no. 3:36, p. 1-7.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2024. Cardiovascular diseases [online]. [cit. 19.4.2024]. Dostupné na internetu: .
ZIGMOND, Anthony S. – SNAITH, R. Philip. 1983. The hospital anxiety and depression scale. In Acta psychiatrica scandinavica. Vol. 67, no.6, p. 361-370.