Вступ
Серцево-судинні хвороби є найчастішою причиною смерті у світі, зі смертністю приблизно 17,9 мільйонів людей на рік. До факторів ризику їх виникнення належать відсутність фізичної активності, нездорове харчування, куріння та вживання алкоголю. Вплив цих факторів може проявлятися як підвищений рівень ліпідів або глюкози в крові, підвищений артеріальний тиск, надмірна вага та ожиріння (WHO, 2024). Тому важливо, щоб фактори ризику, рекомендації щодо лікування та менеджменту захворювання адекватно доносилися до пацієнтів.
Комунікація факторів ризику підвищує поінформованість, але також через 6–12 місяців знижує рівень ризику пацієнта, рівень холестерину та артеріального тиску (Bakhit et al., 2024). Комунікація та довіра, разом із підходом, орієнтованим на пацієнта, мають позитивний вплив на покращення результатів лікування, а також на загальне задоволення пацієнта медичною допомогою, з чим пов'язана прихильність до лікування та дотримання лікарських рекомендацій. Важливо, щоб комунікація відбувалася двосторонньо між лікарем і пацієнтом, щоб вона містила відкриті запитання та прийняття рішень на основі спільного обговорення (shared decision-making) (Ward, 2018). При комунікації важливим є активне залучення пацієнта, а також формальних і неформальних надавачів медичної допомоги, оскільки таке залучення позитивно впливає на зниження рівня тривожності та депресії порівняно з пасивними стратегіями (Smith et al., 2009). Відкрита комунікація також веде до кращого розуміння механізму виникнення захворювання та запобігання погіршенню стану. Необізнаність та недовіра до лікарів з боку пацієнтів пов'язуються з нижчою мотивацією дотримуватися як фармакологічного, так і нефармакологічного лікування (Bukstein, 2016).
Негативні емоції, такі як депресія, тривожність і ворожість, мають у кардіологічних пацієнтів вищу поширеність, ніж у здорових осіб (Moser et al., 2010), і тому важливо враховувати їх у комунікації з пацієнтом. Вищий рівень тривожності, наприклад, асоціюється з незадоволенням, якщо лікар ставить занадто багато психологічних запитань (Graugaard et al., 2003) або якщо повідомляє негативні прогнози без належної тактики та чутливості (Stortenbeker et al., 2018). Подібно до цього, ворожість також може впливати на комунікацію між лікарем і пацієнтом. Схильність до ворожості у пацієнтів, посилена гнівом, може призвести до агресії щодо лікарів (Liu et al., 2024). Багато досліджень описують, що суттєву роль при серцево-судинних хворобах та ворожості відіграє також роль етнічної приналежності або раси. Ворожість асоціювалася із серцево-судинною смертністю у афроамериканських пацієнтів порівняно з пацієнтами білої раси (Assari, 2017). Окрім ворожості, у цієї групи пацієнтів спостерігалася також асоціація між виникненням серцево-судинних захворювань та депресією. Поєднання цих факторів ризику часто призводить до гірших результатів стану здоров'я таких пацієнтів (Mwendwa et al., 2013), а отже, до вищої смертності та гіршої якості життя.
У Словаччині роми становлять чисельну етнічну групу з кількістю приблизно 450 тисяч осіб (Ravasz et al., 2020). Попередні дослідження показали, що роми можуть мати до 3 разів вищий ризик виникнення серцево-судинної хвороби порівняно з більшістю населення (Piko et al., 2021). У ромів описується вища поширеність депресивних розладів порівняно з більшістю (Kajanová et al., 2017), вони відчувають високий рівень тривоги, сорому та меншовартості, які можуть підживлюватися культурними, соціальними та меншинними відмінностями (Gouva et al., 2015). Подібно до цього, переживання негативних проявів з боку більшості може призводити у них до зростання ворожості (Schaafsma a Williams, 2012). У медичному середовищі вони цінують чітку комунікацію та стосунки, засновані на довірі, але іноді у них виникає нерозуміння фахових медичних термінів, що згодом призводить до відчуття дискомфорту (Condon et al., 2021).
Метою цієї роботи є опис способу сприйнятої лікарської комунікації в асоціації з ворожістю, тривожністю та депресією у ромських та неромських пацієнтів з ішемічною хворобою серця.
Методи
Досліджувана група Досліджувана група складалася з 878 пацієнтів з ішемічною хворобою серця (123 ромських та 755 неромських пацієнтів), які лікувалися у Східнословацькому інституті серцевих і судинних хвороб, а.т. (VÚSCH) у Кошицях. До критеріїв включення у дослідження належали: ішемічна хвороба серця, вік пацієнта до 75 років та підписання інформованої згоди. До критеріїв виключення належали: інше захворювання, ніж ішемічна хвороба серця (серйозні дефекти передсердної або шлуночкової перегородки, гострий коронарний синдром, включаючи гострий інфаркт міокарда, перикардит або міокардит, серйозне захворювання клапанів, ішемічна кардіоміопатія, легенева емболія), серйозні когнітивні порушення (наприклад, деменція), важка коморбідність (наприклад, пацієнти на діалізі, неврологічні захворювання, злоякісні пухлини), психіатричні захворювання (наприклад, біполярний розлад, шизофренія, депресія).
Методики
Соціодемографічні та клінічні змінні Соціодемографічні дані, зокрема вік, стать, освіта та етнічна приналежність, збиралися за допомогою структурованого інтерв'ю. Клінічні дані: NYHA/CCS, систолічний артеріальний тиск, діастолічний артеріальний тиск, HDL-холестерин та LDL-холестерин, отримувалися з медичних записів пацієнтів. Функціональний стан (NYHA/CCS) описує рівень тяжкості ішемічної хвороби серця. Вимірювався кардіологом за допомогою шкал: CCS – Canadian Cardiovascular society (Campeau, 1976), яка оцінює тяжкість болю в грудях; та класифікації NYHA – the New York Heart Association (Criteria committee of the New York Heart Association, 1994), яка оцінює симптоми задишки. Кожна з цих шкал описує 4 рівні, де вищий рівень означає гірший стан здоров'я. Функціональний стан був розрахований за допомогою використання обох шкал. Вищий бал з кожної зі шкал був об'єднаний в агреговану міру функціонального стану для характеристики тяжкості ішемічної хвороби серця.
Надання інформації
Сприйнятий спосіб надання інформації пацієнтам оцінювався за допомогою HSI (Health Services Interview). Це набір шкал, створений у межах проєкту EURIDISS (Briancon et al., 1990). Пацієнти відповідали на вісім запитань, які стосувалися того, як вони сприймають інформацію, надану лікарем: «Що ви думаєте про інформацію, яку надавав Вам Ваш лікар-спеціаліст щодо захворювання, його лікування та можливих побічних ефектів лікування? Якою була ця інформація? А. чіткою та зрозумілою, B. відкритою, C. повною, D. поясненою з розумінням, тактовно, E. офіційною, безособовою, F. заспокійливою, G. такою, що викликає побоювання, H. ворожою, неприємною». Кожен із цих видів надання інформації пацієнти оцінювали за шкалою: «0. не відповідає дійсності; 1. зовсім ні; 2. трохи; 3. значною мірою». Альфа Кронбаха для позитивно сприйнятої наданої інформації (пункти: пояснено з розумінням, тактовно; відкрито; чітко та зрозуміло; повно; заспокійливо) становила 0,91, а для негативно сприйнятого надання інформації (пункти: викликає побоювання; офіційно, безособово; вороже, неприємно) альфа Кронбаха становила 0,82.
Ворожість Ворожість вимірювалася за допомогою шкали Cook-Medley Hostility Scale (CMHS) (Cook and Medley 1954). Шкала містить 27 пунктів, які можна розділити на три шкали, а саме: ворожий афект, цинізм та агресивне реагування. Пункти ворожого афекту описують емоційний досвід, пункти цинізму описують когнітивні переконання, а пункти агресивного реагування описують поведінку. На кожен пункт можна було відповісти за допомогою дихотомічної шкали (1 = згоден, 0 = не згоден). Було розраховано загальний бал, і вищий бал означає вищий рівень ворожості. Альфа Кронбаха для цієї шкали в нашій вибірці становила 0,73.
Тривога та депресія Тривога та депресія вимірювалися за допомогою опитувальника Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond a Snaith, 1983). Цей опитувальник складається з 14 пунктів, з яких 7 стосуються депресії та 7 — тривоги. Відповідати на пункти можна за 4-бальною шкалою (0-3). Отриманий бал субшкал варіюється від 0 до 21, і вище значення асоціюється з вищим рівнем тривоги або депресії. Альфа Кронбаха для шкали становила 0,75.
Статистичний аналіз Зібрані дані оброблялися та оцінювалися за допомогою описової та інференційної статистики. Категоріальні змінні були представлені частотами та відсотками, безперервні змінні — середніми арифметичними та стандартним відхиленням. Далі використовувалися таблиці спряженості, критерій хі-квадрат та t-критерії. Для аналізу тісноти зв'язків між змінними використовувалися коефіцієнти кореляції. Статистичний аналіз проводився за допомогою програми IBM SPSS 26.
Результати
Дослідницька вибірка складалася з 878 пацієнтів з ішемічною хворобою серця (Таб. 1), з яких 123 (14%) були ромськими пацієнтами та 755 (86%) — неромськими пацієнтами. Середній вік у вибірці ромських пацієнтів становив 54,09 ± 6,98 років, а у неромських пацієнтів — 58,41 ± 7,51 років. Ромські пацієнти були молодшими, мали нижчий рівень освіти та доходу, мали гірший функціональний стан.
Таб. 1: Характеристика вибірки (N = 878) та відмінності між ромськими та неромськими кардіологічними пацієнтами
У більшості характеристик сприйняття наданої інформації не було виявлено значущої різниці між ромськими та неромськими пацієнтами. Значуща різниця між ромськими та неромськими пацієнтами була виявлена лише у сприйнятті ворожо наданої інформації, яку ромські пацієнти сприймали з вищою інтенсивністю (Таб. 2).
Таб. 2: Сприйнятий спосіб надання інформації та відмінності між ромськими та неромськими кардіологічними пацієнтами
Для аналізу зв'язку між способом надання інформації та тривогою, депресією та ворожістю використовувалися кореляції (Таб. 3). Ворожість була негативно асоційована з чітким і зрозумілим, відкритим, повним, тактовним та поясненим з розумінням способом надання інформації в обох групах. У неромських пацієнтів вона також була асоційована із заспокійливим способом. Депресія була асоційована із заспокійливим способом надання інформації у неромських пацієнтів. Тривога була асоційована зі способом надання інформації, що викликає побоювання, лише у ромських пацієнтів.
Таб. 3: Асоціація між способом надання інформації та тривогою, депресивністю, ворожістю
Обговорення
Метою цієї роботи було описати спосіб сприйнятої лікарської комунікації в асоціації з ворожістю, тривогою та депресією у ромських та неромських пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Ми з'ясували, що при низькому рівні позитивного надання інформації (чітко та зрозуміло, відкрито, повно, тактовно) спостерігається підвищений рівень ворожості як у ромських, так і у неромських пацієнтів, причому у неромських пацієнтів це стосується і браку заспокійливого способу надання інформації. Подібно до цього, офіційне та безособове надання інформації асоціюється зі зростанням ворожості у ромських пацієнтів. Наші результати узгоджуються з результатами дослідження авторів Schaafsma та Williams (2012), які виявили, що негативні прояви з боку більшості або інших членів етнічних груп були позитивно асоційовані зі зростанням ворожості у членів самої етнічної групи.
Також ми з'ясували, що інформація, яка викликає побоювання, асоціюється з вищим рівнем тривоги у ромських пацієнтів. Подібні результати наводить і дослідження Graugaard et al. (2003), яке описує, що якщо у пацієнта був вищий рівень тривоги, лікар надавав менше біомедичної інформації, ставив більше психосоціальних запитань і проявляв емоційну комунікацію, і це згодом призводило до більшого напруження пацієнтів після лікування. Сенситивна комунікація необхідна особливо для ромських пацієнтів, які демонструють високий рівень тривоги, що може бути спровоковано створенням негативних уявлень про самих себе внаслідок сорому та внутрішніх труднощів (Gouva et al., 2015).
У нашому дослідженні ми з'ясували, що сприйняте заспокійливе надання інформації асоціюється з нижчим рівнем депресії у неромських пацієнтів. Подібні висновки наводить дослідження Schenker et al. (2009), яке вказує на зв'язок між недостатньою комунікацією лікаря та депресивними симптомами у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Інші дослідження, що займаються цією проблематикою, дійшли висновків, що навіть депресія може вплинути на сприйняття інформації, наданої лікарем, де депресивні пацієнти сприймали комунікацію лікаря як субоптимальну, причому не мало значення, чи йшлося про пацієнтів з більшості, чи з етнічної меншини (Haerizadech et al., 2016).
Ми з’ясували, що ромські пацієнти сприймають вороже надання інформації значно більшою мірою, ніж неромські пацієнти. Подібним чином угорські ромські пацієнти описують, що стикаються з упередженнями з боку медичного персоналу, наприклад, довшими термінами очікування, зауваженнями або іншими метакомунікативними елементами спілкування. Однак ці упередження не спрямовані специфічно лише на ромських пацієнтів, а загалом на пацієнтів із гірших соціально-економічних умов або пацієнтів, які вживають наркотики чи алкоголь (Marek et al., 2023). З погляду медичного персоналу, як найбільші проблеми під час співпраці з ромськими пацієнтами описуються недостатня освіта та спосіб комунікації (Miženková a Horňáková, 2024).
Негативна комунікація в охороні здоров’я — це багатофакторне явище, у якому відіграють важливу роль поведінкові, культурні та соціальні чинники, а з боку пацієнта це такі фактори, як недіагностовані проблеми зі здоров’ям, проблемна поведінка, недотримання лікарських приписів, неписьменність, соціальні проблеми. Далі тут впливають фактори, що стосуються системи охорони здоров’я, і до них належать недостатнє оснащення медичних закладів, адміністративні проблеми та неприємне робоче середовище. У лікарів це можуть бути такі фактори, як фізичне вигорання, емоційний стан, професійна невдача, брак інструментів або повноважень (Riaz et al., 2023). Лікарям допомагають долати складну комунікацію терпіння, неупереджене слухання, емпатія та толерантність. Зростання досвіду лікарів також сприяє зниженню негативної комунікації, оскільки попередній досвід дозволяє їм передбачати можливі наслідки різних типів спілкування. Лікарі під час подолання складної комунікації використовують скоріше власний досвід порівняно з тренінгами з подолання складної комунікації, яких під час їхнього навчання було дуже мало (Sandikci et al., 2017).
Висновок
Комунікація з пацієнтами, що ведеться належним чином, становить важливу частину лікувального процесу. Медичний персонал повинен зосереджуватися на наданні інформації, яка відповідала б психологічним потребам пацієнта. У пацієнтів, які мають вищий рівень ворожості, варто використовувати комунікацію, яка є чіткою, заспокійливою, відкритою, тактовною та повною, і таким чином допомагати пацієнту краще сприйняти медичні рекомендації, необхідні для ефективного лікування. Суттєвим є чутливий підхід у спілкуванні з ромськими пацієнтами, де важливо уникати офіційного та безособового способу комунікації, який у них посилює страх, побоювання та тривожність. Спілкуватися в медичному середовищі непросто, і тому важливо, щоб медичному персоналу надавалося доступне навчання, яке полегшило б щоденну комунікацію з пацієнтами. Однією з форм ефективнішої комунікації є так зване мотиваційне інтерв’ю. Ефективне слухання приносить покращення якості комунікації та зростання задоволеності пацієнта, а використання принципів мотиваційного інтерв’ю у звичайній лікарській практиці може потенційно призвести до зниження ворожості, підвищення прихильності до лікування та покращення стану здоров’я серцево-судинних пацієнтів.
Ця робота була підтримана Агентством з підтримки досліджень та розробок на підставі договору № APVV-22-0587.
Автори: Mgr. Jana Kozáková Інститут соціальної та поведінкової медицини ЛФ UPJŠ, Кошиці Mgr. Pavol Mikula, PhD. Інститут соціальної та поведінкової медицини ЛФ UPJŠ, Кошиці doc. MUDr. Martin Studenčan, PhD. Східнословацький інститут серцевих і судинних хвороб, а. т., Кошиці Mgr. Iveta Nagyová, PhD., FABMR Інститут соціальної та поведінкової медицини ЛФ UPJŠ, Кошиці
Адреса для листування: Mgr. Iveta Nagyová, PhD., FABMR Інститут соціальної та поведінкової медицини Медичний факультет UPJŠ Trieda SNP 1, 040 11 Košice iveta.nagyova@upjs.sk
Список бібліографічних посилань
ASSARI, Shervin. 2017. Hostility, anger, and cardiovascular mortality among Blacks and Whites. In Research in Cardiovascular Medicine. Vol. 6, no. 1, p. 1-9.
BAKHIT, Mina, et al. 2024. Cardiovascular disease risk communication and prevention: a meta-analysis. In European Heart Journal. Vol. 45, no. 12, p. 998–1013.
BRIANCON S., et al. 1990. European research on incapacitating diseases and social support (EURIDISS). In International journal of health sciences. Vol. 1, p. 217-228.
BUKSTEIN Don A. 2016. Patient adherence and effective communication. In Annals of Allergy, Asthma & Immunology. Vol. 117, no. 6, p. 613-619.
CAMPEAU L. 1976. Grading of angina pectoris. In Circulation. Vol. 54, p. 522-523.
CONDON, L., et al. 2021. Cancer diagnosis, treatment and care: A qualitative study of the experiences and health service use of Roma, Gypsies and Travellers. In European Journal of Cancer Care. Vol. 30, no.5, p. 1-10.
COOK, Walter W. – MEDLEY, Donald M. 1954. Proposed hostility and pharisaic-virtue scales for the MMPI. In Journal of Applied psychology. Vol. 38, no. 6, p. 414.
CRITERIA COMMITTEE OF THE NEW YORK HEART ASSOCIATION. 1994. Functional Capacity and Objective Assessment. In DOLGIN M, eds. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, 9th ed, Boston MA: Little, Brown and Company, 1994, p. 253-255.
GOUVA, M., et al. 2015. Shame and anxiety feelings of a Roma population in Greece. In: Journal of immigrant and minority health. Vol.17, p. 1765-1770.
GRAUGAARD, Peter Kjær – EIDE, Hilde – FINSET, Arnstein. 2003. Interaction analysis of physician–patient communication: the influence of trait anxiety on communication and outcome. In Patient education and counseling. Vol. 49, no. 2, p. 149-156.
HAERIZADEH, Mytra, et al. 2016. Depression and doctor–patient communication in the emergency department. In General hospital psychiatry. Vol. 42, p. 49-53.
KAJANOVÁ, Alena, et al. 2017. Romská minorita a depresivní porucha. In Aplikovaná psychologie. Vol. 2, no. 3, p. 181-187.
MAREK, Erika, et al. 2023. Prejudices towards the Romas in Hungarian healthcare: taboos and areas to tackle inequalities. In European Journal of Public Health. Vol. 33.
MOSER, Debra K., et al. 2010. Comparison of prevalence of symptoms of depression, anxiety, and hostility in elderly patients with heart failure, myocardial infarction, and a coronary artery bypass graft. In Heart & Lung. Vol. 39, no.5, p. 378-385.
MIŽENKOVÁ, Ľudmila – HORŇÁKOVÁ, Anna. 2024. Bariéry spolupráce pri ošetrovaní pacienta rómskej komunity záchrannou zdravotnou službou [online]. [cit. 21.5.2024]. Dostupné na internete: .
MWENDWA, Denee T., et al. 2013. Dispositional depression and hostility are associated with inflammatory markers of cardiovascular disease in African Americans. In Brain, behavior, and immunity. Vol. 28, p. 72-82.
PIKO, Peter., et al. 2021. Comparative risk assessment for the development of cardiovascular diseases in the Hungarian general and Roma population. In Scientific Reports. Vol. 11, no. 1, p. 1-12.
RAVASZ, Ábel. – KOVÁCS, Ľuboš. – MARKOVIČ, Filip. 2020. Atlas rómskych komunít 2019. Bratislava : VEDA, 2020. 95 s. ISBN 978-80-224-1874-4
RIAZ, Adnan – NASIR, Umair Bin – MAJEED, Salman. 2023. A Square Deal to clear the Air: Managing the Difficult Patient Encounters. In Health Professions Educator Journal. Vol. 6, no. 1.
SCHAAFSMA, Juliette – WILLIAMS, Kipling D. 2012. Exclusion, intergroup hostility, and religious fundamentalism. In Journal of Experimental Social Psychology. Vol. 48, no.4, p. 829-837.
SCHENKER, Yael, et al. 2009 Depressive symptoms and perceived doctor-patient communication in the Heart and Soul study. In Journal of general internal medicine. Vol. 24, p. 550-556.
SMITH, Jane, et al. 2009. Cochrane review: information provision for stroke patients and their caregivers. In Clinical rehabilitation. Vol. 23, no.3, p. 195-206.
STORTENBEKER, Inge A., et al. 2018. Quantifying positive communication: Doctor’s language and patient anxiety in primary care consultations. In Patient education and counseling. Vol. 101, no. 9, p. 1577-1584.
WARD, Paul. 2018. Trust and communication in a doctor-patient relationship: a literature review. In Arch Med. Vol. 3, no. 3:36, p. 1-7.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2024. Cardiovascular diseases [онлайн]. [цит. 19.4.2024]. Доступно в інтернеті: .
ZIGMOND, Anthony S. – SNAITH, R. Philip. 1983. The hospital anxiety and depression scale. In Acta psychiatrica scandinavica. Vol. 67, no.6, p. 361-370.