WHO definuje kvalitu života jako vnímání jedince své životní pozice v kontextu kultury a hodnotových systémů, ve kterých žije, a ve vztahu ke svým cílům, očekáváním, standardům a zájmům (WHO). Různými studiemi identifikované prediktory kvality života (QOL) žen jsou:

  • environmentální charakteristiky ženy,
  • vzdělání,
  • zaměstnanost,
  • rodinný stav,
  • prožívání stresujících životních událostí,
  • sociální situace a finanční status,
  • kulturní rozdíly,
  • etnicita,
  • fyzické cvičení,
  • nadváha nebo obezita,
  • menopauzální symptomatologie (Mirhaghjou et al., 2016, Giannouli et al., 2012).

Menopauza

Období středního věku, časové období přirozeného stárnutí vaječníků, je charakterizováno měnícím se hormonálním prostředím, které provází přechod do menopauzy. Následný hormonální pokles má významný vliv (medicínský, psychologický) na zdraví a pohodu ženy a zvyšuje pravděpodobnost vzniku degenerativních onemocnění. (Giannouli et al., 2012).

Přechod do menopauzy začíná poklesem reprodukční schopnosti po 40. roce života, což představuje přechod z reprodukčního do nereprodukčního stadia života. Je to období v životě ženy, které začíná datem posledního menstruačního cyklu. Potvrzena je až po dvanácti po sobě následujících měsících absence menstruace (amenorea) (Hachul, Polesel, Tufik, 2020). Menopauza tedy označuje trvalé zastavení menstruace v důsledku snížení sekrece ovariálního estrogenu (Mirhaghjou et al., 2016).

Tuto definici však nelze aplikovat na ženy, které mají amenoreu před přechodem do menopauzy v důsledku minulé hysterektomie, ablace endometria, nitroděložního tělíska s progestinem nebo užíváním kombinované perorální antikoncepce. Proto je přirozená menopauza vhodněji definována jako trvalé zastavení funkce vaječníků u cis žen, ke kterému dochází v průměru ve věku 45 až 55 let (Davis, Baber, 2022).

Tato změna ovlivňuje celý organismus a vytváří různé (klimakterické) symptómy:

  1. vazomotorické symptómy - návaly horka a noční pocení;
  2. somatické symptómy - stížnosti na kosti a klouby a snížení svalové hmoty;
  3. psychologické symptómy - poruchy spánku, výkyvy nálady, zhoršená paměť, nedostatek koncentrace, nervozita, deprese a nespavost;
  4. sexuální symptómy - sexuální dysfunkce, vaginální suchost nebo atrofie a dyspareunie (Mirhaghjou et al., 2016).

Trvání a závažnost těchto změn se mezi jednotlivkyněmi liší, což ovlivňuje celkovou kvalitu života (Giannouli et al., 2012). Podle některých autorů je menopauza také hlavní příčinou obezity, kardiovaskulárních a metabolických onemocnění, což má negativní vliv na QOL žen v menopauze (Mirhaghjou et al., 2016).

Pojmy

V souvislosti s menopauzou se můžeme setkat s více odbornými termíny, které označují různá období. Jsou to:

  • Perimenopauza: období kolem menopauzy, bezprostředně před menopauzou a první rok po menopauze;
  • Menopauzální přechod: období před menopauzou charakterizované výraznou variabilitou menstruačního cyklu; ženy mohou mít delší nebo dokonce kratší menstruační cykly;
  • Klimakterium: období označující přechod z reprodukční do nereprodukční fáze; zahrnuje delší období než perimenopauza (1–2 roky před i po ní) a když se u žen projeví symptómy v tomto období, nazývá se to klimakterický syndrom;
  • Premenopauza: období před menopauzou; zahrnuje celé reprodukční období před definitivním ukončením menstruace;
  • Postmenopauza: období po menopauze;
  • Časná postmenopauza: prvních osm roků po menopauze;
  • Pozdní postmenopauza: více než osm roků po menopauze (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Příznaky

Nástup menopauzálních příznaků přímo souvisí se zvýšením hormonů FSH (folikuly stimulující hormon) a LH (luteinizační hormon) a s poklesem koncentrace estrogenu. Období hypoestrogenismu podporuje řadu negativních důsledků ve vztahu ke zdraví žen. Některé se vyskytují kolem menopauzy, jako například nespavost, úzkost, podrážděnost a návaly horka (ty se vyskytují u téměř 70 % žen). Další symptomy jako zvýšený výskyt poruch dýchání ve spánku a kardiovaskulární riziko, kvalitativní změny na kůži a vlasech a fyziologické změny podporující rozvoj osteoporózy se vyskytují v delším horizontu. Kromě toho dochází k modifikaci rozložení tuku v těle, přičemž po menopauze je více v oblasti břicha. K dalším obtížím patří atrofie, noktúrie, bolest těla, deprese, zhoršená paměť a snížené libido. Prevalence deprese v této fázi je důsledkem jednak poklesu steroidů a tryptofanu, ale také sociálních faktorů jako syndrom prázdného hnízda (pocit smutku a osamělosti po odstěhování dětí). Deprese je v této fázi často úzce spojena s nespavostí (Hachul, Polesel, Tufik, 2020). Přibližně 90 % žen má menopauzální symptomy, které jsou závažné u přibližně 20 %. Průměrná délka trvání vazomotorických symptomů je 4–5 roků (Ameratunga, Hickey, 2012).

Ačkoli samotná menopauza není příčinou přírůstku hmotnosti, pokles hladin estrogenu způsobuje zvýšení celkového tukového tkáně a redistribuci tělesného tukového tkáně z periferie do trupu, což vede ke zvýšení viscerální adipozity. Hromadění abdominálního tuku mění sekreci adipokinů, což vede k chronickému zánětu, který nejen zvyšuje riziko KVO a DM II, ale také riziko rakoviny prsu, dělohy a tlustého střeva (Davis, Baber, 2022).

Vliv menopauzy na kvalitu života

Podle Giannouli et al. (2012) nemá menopauza, jako životní událost, žádný vliv na kvalitu života žen. Ale, přítomnost a vysoká intenzita klimakterických symptomů má negativní vliv na všechny aspekty QOL (Giannouli et al., 2012). Globální průměrná délka života žen se v minulém století zvýšila z přibližně 50 let v roce 1900 na 64 let v roce 1990, a na 72 let v současnosti. Ženy stráví téměř jednu třetinu svého života v klimakterickém období, a proto pociťují následky hypoestrogenismu déle (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Více než 80 % žen pociťuje psychické nebo fyzické symptomy v roce, který se blíží k menopauze, s různými obtížemi a distribucí v jejich životě, což vede ke snížení kvality jejich života (Mirhaghjou et al., 2016). Vlivy klimakterické symptomatologie na kvalitu života žen jsou různé. Symptomy menopauzy, zejména v prvních letech jejich prožívání, mohou snížit úroveň QOL (Mirhaghjou et al., 2016). Snížená QOL je ovlivněna také nadváhou a obezitou. V několika studiích bylo zaznamenáno významné snížení QOL v menopauze v důsledku vysokých hladin BMI (Mirhaghjou et al., 2016). Ženy s lepší QOL mají tendenci být štíhlejší, zdravěji jíst, více cvičit, mít lepší zdravotní povědomí a častěji využívat preventivní zdravotní politiky (Giannouli et al., 2012).

Nespavost související s kvalitou spánku a nikoli s jeho kvantitou je spojena s narušeným fungováním během dne (negativní účinky na paměť, psychomotorické schopnosti). Kromě toho se za nejlepší prediktory kvality života podle některých autorů považuje nedostatečná subjektivní kvalita spánku a denní dysfunkce (Ameratunga, Hickey, 2012).

Frekvence návalů tepla a nočního pocení vykazuje regionální rozdíly (Giannouli et al., 2012). Ale vysoká úroveň vzdělání a zaměstnanost souvisejí s lepší QOL. Různé studie zjistily, že ženy v menopauze s vysokou úrovní vzdělání méně symptomů. Je zajímavé, že ve více populacích byla intenzita vazomotorických, fyzických a sexuálních symptomů spojena s nižším vzděláním. Proto zaměstnanost a vysoká úroveň vzdělání mohou být považovány za zástupce vysoké úrovně příjmu a zvýšeného přístupu ke službám zdravotní péče nebo zvýšené úrovně povědomí o dostupných mechanismech zvládání symptomů menopauzy. Proto je potřeba poskytnout vzdělávání zaměřené na přípravu žen na roky po menopauze, které by mohlo zlepšit jejich QOL (Mirhaghjou et al., 2016).

Nespavost

Kvalita spánku je důležitým determinantem zdraví a kvality života. Nedostatek spánku se spojuje se zdravotními poruchami, jako je obezita, kardiovaskulární onemocnění, diabetes a poruchy nálady. Poruchy spánku v menopauze jsou multifaktoriálním problémem, kterému čelí mnohé ženy. Nespavost je definována jako obtíže s začátkem a/nebo udržením spánku nebo časné ranní probouzení provázené poruchami během dne po dobu 3 měsíců. Nespavost může být důsledkem sociálních, environmentálních, psychologických a fyziologických faktorů. Úlohu v tomto problému hrají zejména vazomotorické symptomy a měnící se hladiny hormonů, abnormality cirkadiánního rytmu, exacerbace primární nespavosti, poruchy nálady, koexistující zdravotní stavy, jakož i faktory životního stylu (Ameratunga, Hickey, 2012; Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Hormonální změny (pokles estrogenu a zvýšení FSH, progesteronu a testosteronu) mohou nepříznivě ovlivňovat cyklus spánku a bdění a přispívat k objektivním i subjektivním problémům se spánkem během tohoto období (Ameratunga, Hickey, 2012). Z výzkumů vyplývá, že přibližně 25 % žen ve věku 50 až 64 let má problémy se spánkem, a 15 % z nich udává závažné poruchy spánku. Zdá se, že problematický spánek je horší v postmenopauzálním období ve srovnání s premenopauzálním obdobím a podstatně horší u žen po chirurgické postmenopauze ve srovnání s přirozeně postmenopauzálními ženami. Nespavost a jiné poruchy spánku jsou obecně běžnější u žen (všech věkových skupin) ve srovnání s muži (Ameratunga, Hickey, 2012). Podle Hachul et al. (2020) jsou problémy se spánkem častější v pozdní postmenopauze než ve skupině s časnou postmenopauzou (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

S nárůstem nespavosti však souvisí samotné stárnutí. Téměř 30 % lidí ve věku nad 65 let hlásí obtíže se spánkem. Menopauza má významný vliv na objektivní spánkové vzorce bez ohledu na věk. Vzhledem k tomu, že ženské pohlaví i stárnutí jsou rizikovými faktory pro nespavost, může to vysvětlit vysokou prevalenci této poruchy spánku v postmenopauze. Jednou z možných příčin narušeného spánku v této populaci je vysoká prevalencí návalů tepla. Vazomotorické symptomy a deprese významně souvisejí se špatným spánkem (Midlife Women’s Health Study). Taktéž kouření v anamnéze bylo spojeno s nespavostí a poruchami spánku (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Dalším důsledkem hypoestrogenismu je atrofie dolních genitálních močových cest. Často vede k noktúrii (potřebě probudit se v noci na močení). Noktúrie vede k narušenému spánku a nespavosti - je zodpovědná za fragmentaci spánku a zkrácení počtu hodin spánku (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Kvalita spánku je jedním z hlavních zdravotních parametrů ohrožených obezitou, zejména kvůli zvýšenému počtu respiračních příhod a častému probouzení se. Jelikož nespavost může být výsledkem fyzických a hormonálních změn, které zažívají ženy ve středním věku, ale také stresu souvisejícího se životním stylem (požadavky pracovního, rodinného a společenského života), hodnocení žen psychologem s nepřetržitým psychologickým sledováním může hrát důležitou roli při podpoře žen v této fázi života. Spánok může být také výrazně ovlivněn změnami v každodenním životě a je výrazně spojen s prevalencí úzkosti a deprese (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Terapeutické možnosti

Hlavní výhodou časné diagnostiky menopauzy je možnost použití buď hormonální terapie nebo jiného léčebného postupu, jejichž cílem je zmírnit nepříjemné příznaky způsobené hypoestrogenismem (Hachul, Polesel, Tufik, 2020). Při formulování léčebných strategií je nezbytné také zkoumání nedostatečného spánku a problémů se spánkem během menopauzy a důkladné pochopení faktorů, které přispívají k těmto problémům. Strategie se mohou lišit od hormonální léčby a léků až po úpravu životního stylu (Ameratunga, Hickey, 2012).

1. Hormonální léčba: Hormonální terapie menopauzy (MHT) zahrnující estrogen nebo estrogenovou sloučeninu, zmírňuje symptomy menopauzy a zároveň zabraňuje ztrátě kostní hmoty spojené s menopauzou a kardiometabolickým změnám. Komplexní péče o ženy po menopauze zahrnuje optimalizaci životního stylu (výživa a pohybová aktivita, snížení konzumace alkoholu, nefajčení) a léčbu dalších zjištěných rizikových faktorů chronických onemocnění. Hormonální terapie menopauzy, včetně tibolonu, je doposud nejúčinnější léčbou symptomů menopauzy. MHT výrazně snižuje riziko zlomenin kyčle, obratlů a dalších zlomenin souvisejících s osteoporózou u žen s normální hustotou kostí, osteopenií a osteoporózou. Prevence zlomenin je primární indikací k jejímu použití (Davis, Baber, 2022).

Estrogenová terapie je zaměřena na napodobování přirozených estrogenů, konkrétně estradiolu, estronu a estriolu. Nejčastěji předepisovanými estrogenovými formulkami jsou perorální přípravky. Tyto zahrnují perorální konjugované estrogeny, synteticky odvozený piperazin estron sulfát, mikronizovaný estradiol a estradiol valerát. Léčba estradiolem může být předepsána také jako transdermální týdenní nebo náplast vyměnitelná 2x do týdne, jako denní gel nebo kožní sprej nebo jako subkutánní implantát s pomalým uvolňováním. Dostupnost různých formulací se mezi zeměmi liší. Doporučené dávky jsou specifické pro pacientku.

Progestogeny jsou steroidní sloučeniny, které působí jako agonisty na progesteronových receptorech a mohou indukovat sekreční transformaci v endometriu. Progestogeny lze rozdělit do dvou podskupin: přirozené nebo neutrální gestageny, jako je progesteron a dydrogesteron, a syntetické gestageny. Úlohou gestagenu při MHT je zabránit hyperplázii endometria nebo rakovině endometria vyvolané estrogenem, a pokud se použijí ve vhodné dávce po přiměřenou dobu, všechny gestageny vyvolají sekreční změnu v endometriu, jako je vidět v normální luteální fázi menstruace a předcházet hyperplázii endometria nebo rakovině endometria. Více studií zjistily zvýšené riziko rakoviny prsu a tromboembolických příhod při užívání určitých druhů MHT (Davis, Baber, 2022).

2. Další dostupné hormonální možnosti:

  • tibolon,
  • estrogen kombinovaný se selektivním modulátorem estrogenového receptoru (bazedoxifen).

3. Nehormonální management symptomů menopauzy: Zahrnuje úpravy životního stylu a stravy, potravinové doplňky, nehormonální léky a behaviorální a alternativní terapie. Chybí však přesvědčivé důkazy o tom, že cvičení, doplňky stravy nebo strava bohatá na fytoestrogeny jsou účinné při zmírňování vazomotorických symptomů. Rostoucí důkazy poukazují na účinnost antidepresiv (venlafaxin, paroxetin, gabapentin, oxybutynin) na zmírnění menopauzálních vazomotorických symptomů (VMS). Kognitivně-behaviorální terapie pomáhá snižovat obtíže spojené s VMS a může mít další výhody pro spánok a náladu (Davis, Baber, 2022).

V případě odmítání hormonální terapie však mohou pacientky zkusit jiné alternativy, i když s omezenými důkazy účinnosti: Zdravá strava a prospěšný životní styl Zdravá strava zaměřená na:

  • zahrnutí 5 porcí ovoce nebo zeleniny denně,
  • snížení rafinovaného jídla,
  • snížení tuků a cukrů,
  • snížení kofeinu a alkoholu k omezení návalů tepla a rizika osteoporózy,
  • snížení hmotnosti - vysoké BMI zvyšuje riziko návalů tepla, srdečních chorob a rakoviny prsu.

Pravidelná fyzická aktivita na:

  • snížení hmotnosti,
  • snížení návalů tepla (ačkoli vysoce intenzivní nepravidelná aktivita může symptomy dokonce zhoršit),
  • snížení rizika srdečních chorob,
  • snížení rizika osteoporózy.

Vitamíny a minerály:

  • vitamin E může chránit před onemocněním srdce, existují však limitované důkazy o snížení návalů tepla, může také pomoci s vaginální suchostí,- kalcium a vitamin D je důležitý pro udržení optimální hustoty kostí (Holloway, 2008).

4. Slibné vyhlídky mají také:

  • estetrol (15,16-dihydroxyestradiol),
  • antagonisty receptoru neurokininu B,
  • fezolinetant.

Estetrol a antagonisté NK3B receptoru jsou slibné nové možnosti léčby obtěžujících postmenopauzálních VMS. Jsou potřeba další studie, aby se zjistilo, zda estetrol chrání před akumulací centrálního tukového tkáně související s menopauzou a souvisejícími změnami v toleranci glukózy a lipidů a zda má klinicky významný antiresorpční účinek na kost (Davis, Baber, 2022).

Současné mezinárodní směrnice doporučují zahájit MHT u zdravých symptomatických žen do 10 roků od jejich poslední menstruace, aby se maximalizovaly přínosy a minimalizovaly rizika. Rizika spojená s užíváním MHT u žen ve věku 65 let nebo starších, které zahájily léčbu do 10 roků od jejich poslední menstruace, jsou mnohem menší než u těch, které zahájily MHT ve věku 65 let nebo později. Předčasné ukončení MHT, například v průběhu méně než 5 roků užívání, může být u mnoha žen nerozumné. VMS se bude opakovat u 50 % žen bez ohledu na to, zda MHT sníží nebo ji náhle ukončí. Kromě toho velká populační studie zjistila, že u žen ve věku méně než 60 let bylo přerušení MHT spojeno se zvýšeným rizikem kardiální smrti (1,5-násobek po ≤5 letech užívání a dvojnásobek po >5 letech užívání) a úmrtí související s mozkovou příhodou (2,6-násobek po ≤5 letech užívání a 3,2-násobek po >5 letech užívání). Vhodný protokol managementu by měl zahrnovat každoroční přehodnocení s přehledem doprovodných onemocnění a zvážení snížení dávky a přechodu na transdermální léčbu se zvyšujícím se věkem (Davis, Baber, 2022).

Toto je velmi stručný přehled možných způsobů terapie jednotlivých příznaků menopauzy s různě silnými důkazy účinku. Detailní přehled přesahuje účely tohoto příspěvku. Variabilita přítomnosti příznaků u postmenopauzálních žen jasně reflektuje, že nelze všechny ženy léčit stejným způsobem. Vždy je nezbytné poradit se s lékařem, jak ten-či onen příznak léčit. Lékař by měl vždy zvažovat evidence-based terapii v kombinaci s přáním konkrétní pacientky.

Závěr

Menopauzální a postmenopauzální symptomy významně ovlivňují kvalitu života žen. Jejich frekvence a závažnost však vykazují interpersonální rozdíly. Věk menopauzy by se měl považovat za základní aspekt při hodnocení rizik pro zdraví žen, bez ohledu na to, zda je způsoben přirozenou příčinou (v důsledku stárnutí) nebo chirurgickým zákrokem (v důsledku hysterektomie nebo ooforektomie). Kromě toho, jejich vliv může zkreslovat výsledky jiných pozorování (studie o kvalitě života, kvalitě spánku etc.). Bylo by proto vhodné, aby se výzkumníci pokaždý dotazovali i na doprovodné příznaky klimakterického stavu a postmenopauzy u žen, i když má studie primárně jiné zaměření. To platí také pro lékaře poskytující zdravotní péči těmto ženám.

Autorky: Mgr. Lívia Kaňuková, Ústav veřejného zdravotnictví a hygieny, UPJŠ v Košicích prof. MUDr. Kvetoslava Rimárová, CSc. , Ústav veřejného zdravotnictví a hygieny, UPJŠ v Košicích MVDr. Martina Tejová, Ústav veřejného zdravotnictví a hygieny, UPJŠ v Košicích

Práce podporována 2 grantovými projekty KEGA Ministerstva školství, vědy, výzkumu a sportu SR KEGA: KEGA 008 UPJŠ-4/2020; KEGA 010UPJŠ-4/2021.

Seznam bibliografických odkazů

Ameratunga, D., Hickey, G.M. Sleep disturbance in menopause. Internal Medicine Journal 42, 7, 742-747 (2012).

Davis, S.R., Baber, R.J. Treating menopause — MHT and beyond. Nat Rev Endocrinol 18, 490–502 (2022). https://doi.org/10.1038/s41574-022-00685-4

Giannouli, P. Et al. Determinants of quality of life in Greek middle-age women: A population survey. Maturitas 71, 154-161 (2012). https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2011.11.013

Hachul, H., Polesel, D.N., Tufik, S. Insomnia During Menopause. In: Attarian, H., Viola-Saltzman, M. (eds) Sleep Disorders in Women. Current Clinical Neurology. Humana, Cham (2020). https://doi.org/10.1007/978-3-030-40842-8_21

Holloway, D. Non-hormonal treatment options during the menopause. Nurse Prescribing 6, No 11, 479-484 (2008). https://doi.org/10.1111/j.1445-5994.2012.02723.x

Mirhaghjou, S.N., et al. Quality of life and its determinants in postmenopausal women: a population-based study. Applied Nursing Research 30, 252-256 (2016). https://doi.org/10.1016/j.apnr.2015.10.004

World Health Organization. WHOQOL: Measuring Quality of Life. https://www.who.int/tools/whoqol