ВООЗ визначає якість життя як сприйняття індивідом свого життєвого становища в контексті культури та ціннісних систем, у яких він живе, а також у зв'язку з його цілями, очікуваннями, стандартами та інтересами (WHO). Різними дослідженнями були ідентифіковані такі предиктори якості життя (QOL) жінок:

  • екологічні характеристики жінки,
  • освіта,
  • зайнятість,
  • сімейний стан,
  • переживання стресових життєвих подій,
  • соціальна ситуація та фінансовий статус,
  • культурні відмінності,
  • етнічна приналежність,
  • фізичні вправи,
  • надмірна вага або ожиріння,
  • менопаузальна симптоматика (Mirhaghjou et al., 2016, Giannouli et al., 2012).

Менопауза

Період середнього віку, часовий відрізок природного старіння яєчників, характеризується зміною гормонального середовища, що супроводжує перехід до менопаузи. Подальше зниження рівня гормонів має значний вплив (медичний, психологічний) на здоров'я та добробут жінки і підвищує ймовірність виникнення дегенеративних захворювань (Giannouli et al., 2012).

Перехід до менопаузи починається зі зниження репродуктивної здатності після 40 років, що являє собою перехід з репродуктивної до нерепродуктивної стадії життя. Це період у житті жінки, який починається з дати останнього менструального циклу. Він підтверджується лише після дванадцяти послідовних місяців відсутності менструації (аменорея) (Hachul, Polesel, Tufik, 2020). Таким чином, менопауза означає постійне припинення менструації внаслідок зниження секреції яєчникового естрогену (Mirhaghjou et al., 2016).

Однак це визначення не можна застосувати до жінок, які мають аменорею до переходу в менопаузу внаслідок минулої гістеректомії, абляції ендометрія, внутрішньоматкової спіралі з прогестином або вживання комбінованих оральних контрацептивів. Тому природна менопауза краще визначається як постійне припинення функції яєчників у цис-жінок, що відбувається в середньому у віці від 45 до 55 років (Davis, Baber, 2022).

Ця зміна впливає на весь організм і створює різні (клімактеричні) симптоми:

  1. вазомоторні симптоми — припливи жару та нічна пітливість;
  2. соматичні симптоми — скарги на кістки та суглоби, а також зниження м'язової маси;
  3. психологічні симптоми — порушення сну, перепади настрою, погіршення пам'яті, відсутність концентрації, нервозність, депресія та безсоння;
  4. сексуальні симптоми — сексуальна дисфункція, вагінальна сухість або атрофія та диспареунія (Mirhaghjou et al., 2016).

Тривалість і тяжкість цих змін різняться у різних осіб, що впливає на загальну якість життя (Giannouli et al., 2012). За словами деяких авторів, менопауза також є головною причиною ожиріння, серцево-судинних та метаболічних захворювань, що негативно впливає на QOL жінок у менопаузі (Mirhaghjou et al., 2016).

Поняття

У зв'язку з менопаузою ми можемо зустріти кілька фахових термінів, які позначають різні періоди. Це:

  • Перименопауза: період навколо менопаузи, безпосередньо перед менопаузою та перший рік після менопаузи;
  • Менопаузальний перехід: період перед менопаузою, що характеризується значною варіативністю менструального циклу; жінки можуть мати довші або навіть коротші менструальні цикли;
  • Клімактерій: період, що позначає перехід з репродуктивної до нерепродуктивної фази; охоплює довші періоди, ніж перименопауза (1–2 роки до і після неї), і коли у жінок проявляються симптоми в цей період, це називається клімактеричним синдромом;
  • Пременопауза: період перед менопаузою; охоплює весь репродуктивний період до остаточного припинення менструації;
  • Постменопауза: період після менопаузи;
  • Рання постменопауза: перші вісім років після менопаузи;
  • Пізня постменопауза: більше восьми років після менопаузи (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Ознаки

Початок менопаузальних ознак безпосередньо пов'язаний із підвищенням рівня гормонів ФСГ (фолікулостимулюючий гормон) та ЛГ (лютеїнізуючий гормон) і зі зниженням концентрації естрогену. Період гіпоестрогенізму сприяє низці негативних наслідків для здоров'я жінок. Деякі з них виникають навколо менопаузи, як-от безсоння, тривога, дратівливість та припливи жару (вони виникають у майже 70 % жінок). Інші симптоми, такі як підвищена частота порушень дихання під час сну та серцево-судинний ризик, якісні зміни шкіри та волосся, а також фізіологічні зміни, що сприяють розвитку остеопорозу, виникають у довгостроковій перспективі. Крім того, відбувається модифікація розподілу жиру в тілі, причому після менопаузи його більше в ділянці живота. До інших труднощів належать атрофія, ніктурія, біль у тілі, депресія, погіршення пам'яті та зниження лібідо. Поширеність депресії на цій фазі є наслідком як зниження рівня стероїдів і триптофану, так і соціальних факторів, таких як синдром «порожнього гнізда» (відчуття смутку та самотності після того, як діти залишають дім). Депресія на цій фазі часто тісно пов'язана з безсонням (Hachul, Polesel, Tufik, 2020). Приблизно 90 % жінок мають менопаузальні симптоми, які є тяжкими приблизно у 20 %. Середня тривалість вазомоторних симптомів становить 4–5 років (Ameratunga, Hickey, 2012).

Хоча сама менопауза не є причиною збільшення ваги, зниження рівня естрогену спричиняє збільшення загальної жирової тканини та перерозподіл тілесної жирової тканини з периферії до тулуба, що призводить до збільшення вісцеральної адипозності. Накопичення абдомінального жиру змінює секрецію адипокінів, що призводить до хронічного запалення, яке не лише підвищує ризик ССЗ та ЦД II типу, а й ризик раку молочної залози, матки та товстої кишки (Davis, Baber, 2022).

Вплив менопаузи на якість життя

Згідно з Giannouli et al. (2012), менопауза як життєва подія не має жодного впливу на якість життя жінок. Але наявність і висока інтенсивність клімактеричних симптомів мають негативний вплив на всі аспекти QOL (Giannouli et al., 2012). Глобальна середня тривалість життя жінок у минулому столітті зросла з приблизно 50 років у 1900 році до 64 років у 1990 році та до 72 років у наш час. Жінки проводять майже одну третину свого життя в клімактеричному періоді, і тому відчувають наслідки гіпоестрогенізму довше (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Понад 80 % жінок відчувають психічні або фізичні симптоми в рік, що наближається до менопаузи, з різними труднощами та розподілом у їхньому житті, що призводить до зниження якості їхнього життя (Mirhaghjou et al., 2016). Впливи клімактеричної симптоматики на якість життя жінок є різними. Симптоми менопаузи, особливо в перші роки їх переживання, можуть знизити рівень QOL (Mirhaghjou et al., 2016). На знижену QOL також впливають надмірна вага та ожиріння. У кількох дослідженнях було зафіксовано значне зниження QOL у менопаузі внаслідок високих рівнів ІМТ (Mirhaghjou et al., 2016). Жінки з кращою QOL, як правило, стрункіші, харчуються здоровіше, більше займаються спортом, мають кращу обізнаність про здоров'я та частіше користуються профілактичними заходами охорони здоров'я (Giannouli et al., 2012).

Безсоння, пов’язане з якістю сну, а не з його кількістю, пов’язане з порушенням функціонування протягом дня (негативний вплив на пам’ять, психомоторні здібності). Крім того, за оцінками деяких авторів, недостатня суб’єктивна якість сну та денна дисфункція вважаються найкращими предикторами якості життя (Ameratunga, Hickey, 2012).

Частота припливів жару та нічної пітливості демонструє регіональні відмінності (Giannouli et al., 2012). Проте високий рівень освіти та зайнятість пов’язані з кращою якістю життя (QOL). Різні дослідження виявили, що жінки в період менопаузи з високим рівнем освіти мали менше симптомів. Цікаво, що в багатьох популяціях інтенсивність вазомоторних, фізичних та сексуальних симптомів була пов’язана з нижчим рівнем освіти. Тому зайнятість та високий рівень освіти можна вважати індикаторами високого рівня доходу та кращого доступу до послуг охорони здоров’я або підвищеного рівня обізнаності щодо доступних механізмів подолання симптомів менопаузи. Тому необхідно забезпечити навчання, спрямоване на підготовку жінок до років після менопаузи, що могло б покращити їхню якість життя (QOL) (Mirhaghjou et al., 2016).

Безсоння

Якість сну є важливим детермінантом здоров’я та якості життя. Нестача сну пов’язана з такими порушеннями здоров’я, як ожиріння, серцево-судинні захворювання, діабет та розлади настрою. Порушення сну під час менопаузи є багатофакторною проблемою, з якою стикаються багато жінок. Безсоння визначається як труднощі із засинанням та/або підтриманням сну або раннє пробудження, що супроводжується порушеннями протягом дня протягом 3 місяців. Безсоння може бути наслідком соціальних, екологічних, психологічних та фізіологічних факторів. Роль у цій проблемі відіграють насамперед вазомоторні симптоми та зміна рівня гормонів, порушення циркадного ритму, загострення первинного безсоння, розлади настрою, супутні захворювання, а також фактори способу життя (Ameratunga, Hickey, 2012; Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Гормональні зміни (зниження рівня естрогену та підвищення рівня ФСГ, прогестерону та тестостерону) можуть негативно впливати на цикл сну та неспання і сприяти як об’єктивним, так і суб’єктивним проблемам зі сном протягом цього періоду (Ameratunga, Hickey, 2012). Дослідження показують, що приблизно 25% жінок віком від 50 до 64 років мають проблеми зі сном, а 15% з них повідомляють про серйозні порушення сну. Здається, що проблеми зі сном є більш вираженими в постменопаузальному періоді порівняно з пременопаузальним і значно гіршими у жінок після хірургічної постменопаузи порівняно з жінками в стані природної постменопаузи. Безсоння та інші порушення сну загалом частіше зустрічаються у жінок (усіх вікових груп) порівняно з чоловіками (Ameratunga, Hickey, 2012). Згідно з Hachul et al. (2020), проблеми зі сном частіше зустрічаються в пізній постменопаузі, ніж у групі з ранньою постменопаузою (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Однак із зростанням безсоння пов’язане саме старіння. Майже 30% людей віком понад 65 років повідомляють про труднощі зі сном. Менопауза має значний вплив на об’єктивні патерни сну незалежно від віку. Враховуючи, що як жіноча стать, так і старіння є факторами ризику безсоння, це може пояснити високу поширеність цього порушення сну в постменопаузі. Однією з можливих причин порушення сну в цій популяції є висока поширеність припливів жару. Вазомоторні симптоми та депресія суттєво пов’язані з поганим сном (Midlife Women’s Health Study). Також куріння в анамнезі було пов’язане з безсонням та порушеннями сну (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Ще одним наслідком гіпоестрогенізму є атрофія нижніх сечостатевих шляхів. Це часто призводить до ніктурії (необхідності прокидатися вночі для сечовипускання). Ніктурія призводить до порушення сну та безсоння — вона відповідальна за фрагментацію сну та скорочення кількості годин сну (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Якість сну є одним із головних параметрів здоров’я, що перебуває під загрозою через ожиріння, головним чином через збільшення кількості дихальних розладів та часті пробудження. Оскільки безсоння може бути результатом фізичних та гормональних змін, які переживають жінки середнього віку, а також стресу, пов’язаного зі способом життя (вимоги робочого, сімейного та соціального життя), оцінка жінок психологом із безперервним психологічним супроводом може відігравати важливу роль у підтримці жінок на цьому етапі життя. На сон також можуть суттєво впливати зміни в повсякденному житті, і він тісно пов’язаний із поширеністю тривоги та депресії (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Терапевтичні можливості

Головною перевагою ранньої діагностики менопаузи є можливість використання або гормональної терапії, або іншого методу лікування, метою яких є полегшення неприємних симптомів, спричинених гіпоестрогенізмом (Hachul, Polesel, Tufik, 2020). При формулюванні стратегій лікування також необхідно досліджувати недостатність сну та проблеми зі сном під час менопаузи, а також глибоко розуміти фактори, що сприяють цим проблемам. Стратегії можуть варіюватися від гормонального лікування та медикаментів до корекції способу життя (Ameratunga, Hickey, 2012).

1. Гормональне лікування: Гормональна терапія менопаузи (MHT), що включає естроген або естрогенову сполуку, полегшує симптоми менопаузи, одночасно запобігаючи втраті кісткової маси, пов’язаній з менопаузою, та кардіометаболічним змінам. Комплексний догляд за жінками після менопаузи включає оптимізацію способу життя (харчування та фізична активність, зменшення споживання алкоголю, відмова від куріння) та лікування інших виявлених факторів ризику хронічних захворювань. Гормональна терапія менопаузи, включаючи тиболон, є на сьогодні найефективнішим лікуванням симптомів менопаузи. MHT значно знижує ризик переломів стегна, хребців та інших переломів, пов’язаних з остеопорозом, у жінок з нормальною щільністю кісток, остеопенією та остеопорозом. Профілактика переломів є первинним показанням для її застосування (Davis, Baber, 2022).

Естрогенова терапія спрямована на імітацію природних естрогенів, зокрема естрадіолу, естрону та естріолу. Найчастіше призначуваними естрогеновими формами є пероральні препарати. Вони включають пероральні кон’юговані естрогени, синтетично отриманий піперазин естрон сульфат, мікронізований естрадіол та естрадіол валерат. Лікування естрадіолом може бути призначене також у вигляді трансдермального тижневого пластиру або пластиру, що змінюється двічі на тиждень, як щоденний гель чи шкірний спрей, або як підшкірний імплантат із повільним вивільненням. Доступність різних форм варіюється залежно від країни. Рекомендовані дози є специфічними для кожної пацієнтки.

Прогестогени — це стероїдні сполуки, які діють як агоністи прогестеронових рецепторів і можуть індукувати секреторну трансформацію в ендометрії. Прогестогени можна розділити на дві підгрупи: природні або нейтральні гестагени, такі як прогестерон і дидрогестерон, та синтетичні гестагени. Роль гестагену при МГТ полягає в запобіганні гіперплазії ендометрія або раку ендометрія, спричиненому естрогеном, і якщо вони використовуються у відповідній дозі протягом належного часу, всі гестагени викликають секреторну зміну в ендометрії, як це спостерігається в нормальній лютеїновій фазі менструації, та запобігають гіперплазії ендометрія або раку ендометрія. Численні дослідження виявили підвищений ризик раку молочної залози та тромбоемболічних подій при застосуванні певних видів МГТ (Davis, Baber, 2022).

2. Інші доступні гормональні варіанти:

  • тиболон,
  • естроген у поєднанні з селективним модулятором естрогенових рецепторів (базедоксифен).

3. Негормональне управління симптомами менопаузи: Включає корекцію способу життя та харчування, харчові добавки, негормональні ліки, а також поведінкову та альтернативну терапію. Однак бракує переконливих доказів того, що фізичні вправи, дієтичні добавки або дієта, багата на фітоестрогени, є ефективними для полегшення вазомоторних симптомів. Зростаюча кількість доказів вказує на ефективність антидепресантів (венлафаксин, пароксетин, габапентин, оксибутинін) для полегшення менопаузальних вазомоторних симптомів (ВМС). Когнітивно-поведінкова терапія допомагає зменшити труднощі, пов'язані з ВМС, і може мати додаткові переваги для сну та настрою (Davis, Baber, 2022).

У разі відмови від гормональної терапії пацієнтки можуть спробувати інші альтернативи, хоча й з обмеженими доказами ефективності: Здорове харчування та корисний спосіб життя Здорове харчування, спрямоване на:

  • включення 5 порцій фруктів або овочів щодня,
  • зменшення кількості рафінованої їжі,
  • зменшення кількості жирів і цукрів,
  • зменшення споживання кофеїну та алкоголю для обмеження припливів жару та ризику остеопорозу,
  • зниження ваги — високий ІМТ підвищує ризик припливів жару, серцевих захворювань та раку молочної залози.

Регулярна фізична активність для:

  • зниження ваги,
  • зменшення припливів жару (хоча високоінтенсивна нерегулярна активність може навіть погіршити симптоми),
  • зниження ризику серцевих захворювань,
  • зниження ризику остеопорозу.

Вітаміни та мінерали:

  • вітамін Е може захищати від захворювань серця, проте існують обмежені докази щодо зменшення припливів жару, він також може допомогти при вагінальній сухості,
  • кальцій і вітамін D важливі для підтримки оптимальної щільності кісток (Holloway, 2008).

4. Перспективними також є:

  • естетрол (15,16-дигідроксіестрадіол),
  • антагоністи рецептора нейрокініну B,
  • фезолінетант.

Естетрол та антагоністи NK3B-рецепторів є перспективними новими варіантами лікування обтяжливих постменопаузальних ВМС. Необхідні подальші дослідження, щоб з'ясувати, чи захищає естетрол від накопичення центральної жирової тканини, пов'язаної з менопаузою, та супутніх змін у толерантності до глюкози та ліпідів, а також чи має він клінічно значущий антирезорбтивний ефект на кістки (Davis, Baber, 2022).

Сучасні міжнародні настанови рекомендують розпочинати МГТ у здорових симптоматичних жінок протягом 10 років після останньої менструації, щоб максимізувати користь і мінімізувати ризики. Ризики, пов'язані із застосуванням МГТ у жінок віком 65 років або старше, які розпочали лікування протягом 10 років після останньої менструації, набагато менші, ніж у тих, хто розпочав МГТ у віці 65 років або пізніше. Передчасне припинення МГТ, наприклад, протягом менш ніж 5 років застосування, може бути недоцільним для багатьох жінок. ВМС повторюватимуться у 50% жінок незалежно від того, чи знижують вони дозу МГТ, чи раптово її припиняють. Крім того, велике популяційне дослідження виявило, що у жінок віком до 60 років припинення МГТ було пов'язане з підвищеним ризиком серцевої смерті (у 1,5 раза після ≤5 років застосування та у 2 рази після >5 років застосування) і смерті, пов'язаної з інсультом (у 2,6 раза після ≤5 років застосування та у 3,2 раза після >5 років застосування). Відповідний протокол управління має включати щорічний перегляд із аналізом супутніх захворювань та розгляд питання про зниження дози та перехід на трансдермальну терапію з віком (Davis, Baber, 2022).

Це дуже стислий огляд можливих способів терапії окремих симптомів менопаузи з різним рівнем доказовості ефективності. Детальний огляд виходить за межі цілей цієї статті. Варіабельність наявності симптомів у постменопаузальних жінок чітко відображає те, що неможливо лікувати всіх жінок однаково. Завжди необхідно консультуватися з лікарем щодо того, як лікувати той чи інший симптом. Лікар повинен завжди зважувати доказову терапію в поєднанні з бажанням конкретної пацієнтки.

Висновок

Менопаузальні та постменопаузальні симптоми суттєво впливають на якість життя жінок. Однак їх частота та тяжкість демонструють міжособистісні відмінності. Вік менопаузи слід вважати фундаментальним аспектом при оцінці ризиків для здоров'я жінок, незалежно від того, чи спричинена вона природною причиною (внаслідок старіння), чи хірургічним втручанням (внаслідок гістеректомії або оофоректомії). Крім того, їхній вплив може спотворювати результати інших спостережень (досліджень якості життя, якості сну тощо). Тому було б доцільно, щоб дослідники щоразу запитували також про супутні симптоми клімактеричного стану та постменопаузи у жінок, навіть якщо дослідження має іншу первинну спрямованість. Це стосується і лікарів, які надають медичну допомогу таким жінкам.

Авторки: Mgr. Lívia Kaňuková, Інститут громадського здоров'я та гігієни, UPJŠ у Кошицях prof. MUDr. Kvetoslava Rimárová, CSc., Інститут громадського здоров'я та гігієни, UPJŠ у Кошицях MVDr. Martina Tejová, Інститут громадського здоров'я та гігієни, UPJŠ у Кошицях

Робота підтримана 2 грантовими проєктами KEGA Міністерства освіти, науки, досліджень та спорту СР KEGA: KEGA 008 UPJŠ-4/2020; KEGA 010UPJŠ-4/2021.

Список бібліографічних посилань

Ameratunga, D., Hickey, G.M. Sleep disturbance in menopause. Internal Medicine Journal 42, 7, 742-747 (2012).

Davis, S.R., Baber, R.J. Treating menopause — MHT and beyond. Nat Rev Endocrinol 18, 490–502 (2022). https://doi.org/10.1038/s41574-022-00685-4

Giannouli, P. Et al. Determinants of quality of life in Greek middle-age women: A population survey. Maturitas 71, 154-161 (2012). https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2011.11.013

Hachul, H., Polesel, D.N., Tufik, S. Insomnia During Menopause. In: Attarian, H., Viola-Saltzman, M. (eds) Sleep Disorders in Women. Current Clinical Neurology. Humana, Cham (2020). https://doi.org/10.1007/978-3-030-40842-8_21

Holloway, D. Non-hormonal treatment options during the menopause. Nurse Prescribing 6, No 11, 479-484 (2008). https://doi.org/10.1111/j.1445-5994.2012.02723.x

Mirhaghjou, S.N., et al. Quality of life and its determinants in postmenopausal women: a population-based study. Applied Nursing Research 30, 252-256 (2016). https://doi.org/10.1016/j.apnr.2015.10.004

World Health Organization. WHOQOL: Measuring Quality of Life. https://www.who.int/tools/whoqol