Střední a vrcholový management nemocnic na Slovensku je reprezentován převážnou většinou lékaři. Tato situace je dobře definovaná a odůvodněná pokud jde o primáře oddělení, kteří představují střední management. Avšak i na úrovni ředitelů nemocnic, kde se již vyžadují komplexnější manažerské znalosti a dovednosti, se nacházejí převážně lékaři, výjimečně jiné profese. Implicitně se předpokládá, že lékař představuje optimálního kandidáta pro tuto manažerskou pozici, neboť detailně zná prostředí nemocnice a zdravotnického systému, jakož i potřeby pacienta, a tato znalost bude mít příznivý efekt na efektivitu organizace a kvalitu poskytovaných služeb. Potřebné znalosti z oblasti managementu je možné doplnit školeními v managementu. Tato situace není typická pouze pro Slovensko, převažuje i v zahraničí. V zahraničí se jí však věnuje značná pozornost (např. Simpson 1994, Thorne 1997, Davies 2003, Davies et al. 2003, Harrison a Lim 2003), a to vzhledem i k možným zdrojům konfliktů vyplývajícím z duální role lékař – management, na které upozorňují např. Kippist a Fitzgerald (2009). Na Slovensku se tomuto problému zatím nevěnovala systematická pozornost, přestože jen zřídka je ve funkci ředitele nemocnice jiný profesionál než lékař. V tomto příspěvku jsou prezentovány některé zahraniční zkušenosti hodnotící vliv lékařů v pozici manažerů nemocnic na organizaci.

Duální/hybridní role: manažér a lékař

Lékař ve funkci vrcholového managementu nemocnice potřebuje vybalancovat dvě role: roli lékaře, která je zaměřena na řešení potřeb individuálního pacienta především z hlediska diagnostiky, terapie, prognózy a prevence, a roli vrcholového manažera, která je zaměřena na celý systém organizace, zajištění jejího hladkého chodu, management zdrojů, procesů, strategický management, management změn a management kvality.

Podíl času, který věnuje lékař v pozici manažera jednotlivým rolím, závisí především od jeho pozice v hierarchii managementu (Obr. 1). Zatímco na nižší úrovni managementu převažnou část jeho pracovního času tvoří jeho práce s pacientem, ve vrcholové pozici výrazně převažují manažerské úkoly.

Obrázek 1: Podíl času, který věnuje lékař v manažerské pozici jednotlivým rolím: klinické práci a managementu, v závislosti na jeho pozici v hierarchii organizace. (Podle Boulton 2002).

Příprava lékařů na manažerské pozice má však své rezervy. Podíl managementu, jakož i jiných oborů, klíčových pro řízení organizace, jako jsou např. právo nebo ekonomika, jsou v pregraduálním studiu medicíny zastoupeny minimálně. Avšak i v postgraduálním vzdělávání a v celoživotním vzdělávání je management zastoupen v poměrně malé míře. Kurzy managementu jsou součástí postgraduálního vzdělávání a tyto se vyžadují na manažerské pozice středního a vrcholového managementu zdravotnických zařízení.

Jak však upozorňují Harding a Ford (Harding a Ford 2001), krátkodobé kurzy bez hlubších znalostí z oblasti managementu mohou paradoxně fixovat předchozí nevhodné návyky, případně některé kurzy jsou vhodnější pro organizace, které jsou zaměřeny na zisk. Kromě toho, duální role lékaře ve vyšší manažerské pozici může být zdrojem profesního konfliktu jakož i konfliktu s okolím v horizontálním i vertikálním směru.

Profesní konflikt

Profesní konflikt obecně vzniká v situaci, kdy dochází k nesouladu mezi profesními hodnotami a úlohami organizace. Výsledkem bývá nízká spokojenost pracovníků, demotivace, snížení výkonu a jeho kvality, jakož i zvýšená fluktuace pracovníků (Hoff 1999).

Hybridní klinický manažér je původně expert pro klinickou práci a jeho role je do určité míry paradoxní. Profesionál původně soustředěný na práci s individuálním pacientem se dostává do jiné situace. V manažerské pozici by se jeho činnost měla soustředit na management změn, rozhodování a řešení problémů, rozvoj lidských zdrojů a plnění cílů organizace. Ukazuje se však, že hybridní manažeři věnují relativně málo času práci s daty, managementu kvality a procesů, strategickému plánování a vztahu organizace s okolím. Zdá se, že hybridní klinický manažér ve zdravotnické organizaci nemusí být vždy tím optimálním řešením (Braithwaite 2004).

Na druhé straně je třeba zdůraznit, že hybridní klinický manažér a zdravotnická organizace sdílejí zásadní primární společné hodnoty. Jsou jimi zaměření na pacienta a zajišťování co nejlepší péče. Ukazuje se však, že výkon dvojí role (lékař a manažér) může být problematický nejen pro samotného hybridního klinického manažéra, ale má vliv i na výkon organizace.

Role hybridního klinického manažéra v komplexním zdravotnickém prostředí je komplikovaná a vyžaduje při rozhodování zohledňování jak manažerských, tak i medicínských problémů. Neboť lékaři jsou primárně specificky připraveni na řešení medicínských problémů, považují většinou své manažerské povinnosti za zátěž, která je vlastně odpoutává od jejich „skutečné" práce (Iedema et al. 2003, Fitzgerald a Dufour 1998), a přestože působí ve vrcholovém managementu, identifikují se profesně primárně jako lékaři. Preference pro klinickou složku jejich práce může vést k odsouvání řešení, zanedbávání plnění manažerských úkolů, k „vakuu" v managementu.

V případě preference manažerské práce dochází u původně klinických expertů k frustraci ze zanedbávání klinické práce, vedoucí ke snížené spokojenosti v zaměstnání, demotivaci, snížení výkonu, syndromu vyhoření a fluktuaci. Tyto faktory mají výrazný psychologický dosah s potenciálním zdravotním rizikem (Selko et al. 2007). Kromě toho, současný trend, a to nejen na Slovensku, je zaměřen na redukci nákladů a zvyšování efektivity zdravotnických zařízení, takže malá připravenost a limitované znalosti hybridních klinických manažerů z oblasti finančního managementu a strategického plánování zvyšují jejich pocit frustrace a mají vliv na výkon organizace a kvalitu poskytovaných služeb.

Rolu hybridního klinického manažéra vnímá paradoxně i jeho okolí, přičemž může docházet ke konfliktům v horizontálním jakož i ve vertikálním směru, které vyplývají z komplikovaných očekávání.

Kolegové na horizontální úrovni na jedné straně očekávají, že hybridní klinický manažér bude nadále vykonávat svůj podíl klinické práce. Neboť toto očekávání není reálné, negativně vnímají svou zvýšenou klinickou zátěž jako „suplování" za svého nadřízeného. Na druhé straně očekávají, že bude řešit všechny jejich problémy z hlediska managementu, což je při zohlednění možností organizace z hlediska lidských, technologických a finančních zdrojů, jakož i z hlediska vazeb na okolí velmi komplikované. Berouc v úvahu limitované finanční zdroje a kontinuální legislativní změny jsou tato očekávání často těžko splnitelná.

Vertikálně je hybridní klinický manažér vystaven očekáváním především z vyšších úrovní řízení a zainteresovaných strán, a znovu paradoxně se očekává zajištění vysoké kvality a výkonu organizace na jedné straně, s udržením a rozvojem vysoké profesní medicínské úrovně v případě konkrétního hybridního manažéra.

Práce, které jsou zaměřeny na role hybridních klinických manažerů, identifikovaly několik bariér, které brání možnému vybalancování duální role. (Kippist a Fitzgerald 2009). Jsou to především časové nároky, které vyžadují klinické a manažerské povinnosti. Hybridní kliničtí manažeři primárně vidí svou kariéru v rozvoji klinické profese a mají malý zájem soustředit se preferenčně na manažerskou práci. Objektivní příčinou bývá často formální nevyjasněnost pracovní pozice hybridních manažerů, která se projevuje např. v absenci jednoznačně definovaných úkolů v pracovní náplni pro duální manažerské pozice.

Publikované zkušenosti ze zahraničí ukazují, že hybridní klinický manažér nemusí být pro zdravotnické zařízení vždy tím optimálním manažérem. Avšak jiný problém může představovat i model s profesionály s manažerským vzděláním (executive MBA for healthcare) ve vrcholovém managementu nemocnice. Tento trend je v zahraničí, především v USA a ve Velké Británii, výrazný a souvisí s hledáním optimálního modelu financování zdravotní péče a snahou zlepšit její efektivitu.

I tento model však obsahuje v sobě možné zdroje napětí. Podle Edwardse a spol. (2003), jedním ze zdrojů napětí mezi lékaři a manažery je jejich odlišné vzdělání, odlišné kultury a odlišný způsob, jakým se dívají na svět. Zkušenosti ze zahraničí ukazují, že řešením je poznání a pojmenování základního paradoxu: určení společných hodnot a potřeba rozpoznat, že lékaři a manažeři myslí a měli by myslet odlišně.

Kdyby se najednou manažeři začali zabývat především potřebami individuálního pacienta, bez ohledu na následky na ostatní a na rozpočet, potom systém zdravotnictví zkolabuje. Pokud se lékaři rozhodnou, že jejich principiální problém je zajištění hladkého chodu systému a zajišťování zdravotní politiky, bez ohledu na individuálního pacienta, kterého mají právě před sebou, tak kvalita péče a vztah k pacientovi zkolabuje. Definovat a rozpoznat tento paradox je vhodným počátečním bodem na řešení tohoto problému.

Je mnoho důvodů, proč je třeba o tomto problému hovořit: zklamání, demoralizace, ztráta důvěry, nedostatek spolupráce a komunikace určitě nejsou nástroji na zajištění vysoké kvality zdravotní péče. Avšak na druhé straně, skutečnost, že lékaři a manažeři mají odlišné kultury, vytváří prostor nejen pro konflikty, ale i pro vzájemné obohacení (Smith 2003).

Velmi důležitým faktem je skutečnost, že mezi těmito kulturami nejsou jen rozdíly, ale mají mnoho společného. V obou profesiích pracují lidé, kteří jsou zapálení a ochotní pracovat s vysokým nasazením, často až na hranici zanedbávání vlastního zdraví nebo rodiny. V obou případech je vzdělávání dlouhé, náročné a nikdy se nekončí. Přestože se traduje, v managementu se zohledňuje rozměr etiky, etika se na fakultách managementu vyučuje tak dlouho jako na fakultách lékařských. Manažeři i lékaři jsou lidé činu. Také jsou zvyklí převzít na sebe riziko za rozhodnutí. V obou profesiích jsou specialisté: manažeři se mohou specializovat ve financích, marketingu nebo lidských zdrojích, právě tak jako se lékaři mohou specializovat v neurologii nebo pediatrii. Aby byli úspěšní ve své profesi, obě profese potřebují dovednosti v komunikaci, ačkoli obě profese mají nízkou reputaci jako komunikátoři. Obě profese excesivně používají odborný žargon. Lékaři i manažeři jsou často nositeli špatných zpráv a usměrňují lidi ke změně – avšak mnozí v obou profesiích mají slabé interpersonální dovednosti. A nakonec, obě profese dospívají věkem.

Jednou z výhod medicíny je, že lékaři i ve vyšších pozicích pracují přímo s pacientem (se zákazníkem). Manažeři ve vyšších pozicích, kteří vedou velké organizace, se zaměřují – což se i od nich žádá – více na strategii, avšak tím se vzdalují od zákazníka. Určitý čas strávený se zákazníkem je neocenitelný a mnoho manažerů ve vyšších pozicích ho vkládá do svých programů. Avšak tato odlišná orientace je zásadní a důležitá – lékaři se soustředí na jejich jednotlivé pacienty, manažeři se soustředí na organizaci. Každá nemocnice, i společné primární praxe, budou potřebovat oba přístupy k myšlení, pokud chtějí být úspěšné.

Na druhé straně, lékaři se potřebují naučit myslet strategicky, pracovat v týmech a velkých organizačních celcích. Ani lékaři, ani organizace, ve kterých pracují, se nevyznačují dobrým plánováním do budoucnosti. Lékaři mají tendenci reagovat zpětně na již vzniklé situace. Lékaři málo zvládají vedení, často vytvářejí organizace, které nelze efektivně řídit a potom na jejich vedení zvolí lídra na základě kompromisu (Smith 1993). Lídři však musí definovat směr a cestu organizace a potom motivovat lidi tak, aby je chtěli následovat.

Manažeři jsou lépe obeznámeni s problematikou kvality než lékaři. Vědí také, že komplexní rozhodnutí se nejlépe dělají v efektivních týmech, tzn. v týmech, ve kterých lidé chápu a využívají odlišnost názorů a postojů a pracují s pozitivním využíváním konfliktů. Mnoho lékařů však inklinuje k dominanci v týmech. Manažeři jsou obecně lépe připraveni na konflikty a jednání, vědí, že nejlepší strategií pro jednání je výsledek „výhra – výhra" a nikoli „výhra – prohra". Manažeři mají větší znalosti z ekonomiky a financí než lékaři. Ekonomika je principiálně svázaná s distribucí limitovaných finančních zdrojů – což je problému, kterému jsme vystaveni ve zdravotnictví každodenně. Žádné, nebo limitované znalosti, zejména z mikroekonomiky, jsou tedy pro lékaře velkou nevýhodou.

Problematice vztahu lékař – manažér se v zahraničí věnuje značná pozornost, intenzivně se studuje a hledají a diskutují se řešení (Nash et al. 2003). Přestože rozdíly v zdravotnických systémech v různých zemích, v doporučeních se dosahuje poměrně značná shoda.

Především se zdůrazňuje potřeba interdisciplinárního vzdělávání jak pro manažery, tak i pro lékaře, a to v co nejranějším stádiu jejich profesního vzdělávání. Vyzdvihuje se současně potřeba manažerského výzkumu, který by analyzoval a hodnotil jednak management a procesy zdravotní péče, jakož i klinický výkon zdravotnických zařízení. Také se doporučuje, aby hodnotící zprávy zdravotnických zařízení obsahovaly obě složky: medicínskou/klinickou a manažerskou (Nash 2003, Carpenter et al. 1998). Závažnou úkolou je redukovat mezery mezi klinickou kulturou a řízením organizace/manažerskou kulturou (Malcolm et al. 2003).

Na Slovensku jsou stále rezervy v manažerském vzdělávání a tréninku pro manažery zdravotnických zařízení. O přípravě specializovaných manažerů pro zdravotnictví (program exekutivních MBA pro zdravotnictví) se zatím neuvažuje, ani taková specializace není na Slovensku v nabídce vzdělávání na vysoké škole nebo univerzitě, přestože příprava specializovaných manažerů pro zdravotnictví byla jedním z doporučení projektu Světové banky (Boulton 2002). Výjimku tvořil projekt PHARE, v rámci kterého 18 slovenských zdravotnických manažerů získalo vzdělání v oblasti managementu zdravotnických a sociálních služeb na Business School University of Leeds, Velká Británie (Harding a Ford 2001). Kromě toho, výzkum zaměřený na management zdravotnických zařízení, především v kontextu kontinuálních reformních zásahů do zdravotnického systému na Slovensku, absentuje.

Autor: Ljuba Bachárová Literatura 1. Simpson J: Doctors and management – why bother? BMJ 1994; 309: 1505 - 1508, 2. Thorne ML: Being a clinical director: first among equals or just a go-between? Health Serv Manage Res 1997; 10: 205 - 215. 3. Davies HTO: Trends in doctor – manager relationship. BMJ 326, 2003, 646 – 649. 4. Davies HTO, Hodges C-L, Rundall RG: Views of doctors and managers on the doctor-manager relationship in the NHS. BMJ 2003; 326: 626 - 628. 5. Harrison S, Lim J: The frontier of control: doctors and managers in the NHS 1966 to 1997. Clin Gov Int J 2003; 1: 13 - 18. 6. Kippist L, Fitzgerald A: Organizational conflict and hybrid clinician managers: the effect of dual roles in Australian health care organizations. J Health Organization and Management 2009; 23: 642 - 655. 7. Boulton G: Development of a conception of the system of management training and education of outpatient and inpatient providers in the Slovak Republic. Health Sector Modernization Project TF 026121, Ministry of Health of the Slovak Republic, 2002. 8. Harding N, Ford J: Management and medicine: Marriage made in heaven or time for divorce? Bratisl Lek Listy 2001; 102: 28 -2 9 9. Hoff TJ: The social organization of physician managers in changing HMO. Work and Occupation 1999; 26: 324 - 351. 10. Braithwaite J: An empirically-based model for clinician-manager’s behavioural routine. Journal of Health Organization and Management 2004; 18: 240 -2 61. 11. Iedema R, Degeling P, Braithwaite J, White L: It’s an interesting conversation I’m hearing : The doctor as manager. Organization studies 2003; 25: 15 - 33. 12. Fitzgerald L, Dufour Y: Clinical management as boundary management a comparativeanalysis of Canadian and UK health-care institutions. Journal of Management in Medicine. 1998; 12: 199. 13. Selko D, Bacharova L, Rusnakova V, Katina S, Liska B: Hostility in coronary artery disease patients and health care workers in Slovakia. J Health Organization and Management 2007; 21: 79 - 91. 14. Edwards N, Marshal M, McLellan A, Abbasi K: Doctors and managers: a problem without solution? BMJ 326, 2003, 609 – 610. 15. Smith R: What doctors and managers can learn from each other. A lot. BMJ 2003, 326, 610 – 611. 16. Smith R: Doctors and leadership: oil and water? In: Transactions and report of the Liverpool Medical Institution 1992-3. Liverpool: Liverpool Medical Institution Library, 1993. 17. Nash DB, Malcolm L, Wright L, Barnett P, Hendry C, Crosson FJ, Atun RA, Thomas H: Improving the doctor-manager relationship. BMJ 2003; 326: 652. 18. Carpenter C, Proenca E, Nash DB: Clinical decision making: What every nonclinician should know but was never taught. J Healt Adm Ed 1999; 16: 357 - 375. 19. Nash DB: Doctors and managers: mind the gap. BMJ 2003; 326: 652 - 653. 20. Malcolm L, Wright L, Barnett P, Hendry C: Building a successful partnership between management and clinical leadership: experience from New Zealand. BMJ 2003; 326: 653 - 654.

Příspěvok byl prezentován na 5. ročníku konference pod názvem ,,Psychologie zdraví 2010", která se konala dne 19. května 2010 v Bratislavě. Konferenci organizovala sekce psychologie zdraví SPS pri SAV ve spolupráci se sekcíí zdraví Ministerstva zdravotnictví SR. Na přípravě akce se dále podílely: Národní ústav srdečních a cévních chorob v Bratislavě, VŠZaSP sv. Alžběty v Bratislavě, Kancelář WHO na Slovensku, KISH Košice, Katedra psychologie FF KU v Ružomberku a Katedra psychologie FF TU v Trnavě.

Sborník příspěvků z 5. konference psychologie zdraví, Bratislava, 2010 byl vydán pouze v elektronické formě Dostupnost: http://www.prohuman.sk/psychologia/zbornik-prispevkov-z-konferencie-psychologia-zdravia-2010