Середній та вищий менеджмент лікарень у Словаччині переважно представлений лікарями. Ця ситуація є добре визначеною та обґрунтованою щодо завідувачів відділень, які представляють середню ланку управління. Однак навіть на рівні директорів лікарень, де вже вимагаються більш комплексні управлінські знання та навички, перебувають переважно лікарі, винятково інші професії. Імпліцитно передбачається, що лікар є оптимальним кандидатом на цю управлінську посаду, оскільки він детально знає середовище лікарні та системи охорони здоров'я, а також потреби пацієнта, і це знання матиме сприятливий ефект на ефективність організації та якість послуг, що надаються. Необхідні знання у сфері менеджменту можна доповнити тренінгами з менеджменту.

Ця ситуація не є типовою лише для Словаччини, вона переважає і за кордоном. Проте за кордоном їй приділяється значна увага (наприклад, Simpson 1994, Thorne 1997, Davies 2003, Davies et al. 2003, Harrison a Lim 2003), з огляду також на можливі джерела конфліктів, що випливають із подвійної ролі лікар-менеджмент, на які вказують, наприклад, Kippist a Fitzgerald (2009). У Словаччині цій проблемі поки що не приділялася систематична увага, попри те, що лише зрідка на посаді директора лікарні перебуває інший професіонал, ніж лікар. У цьому дописі представлено деякі закордонні дослідження, що оцінюють вплив лікарів на посадах менеджерів лікарень на організацію.

Подвійна/гібридна роль: менеджер і лікар

Лікар на посаді вищого менеджменту лікарні повинен збалансувати дві ролі: роль лікаря, яка зосереджена на вирішенні потреб індивідуального пацієнта насамперед з погляду діагностики, терапії, прогнозу та профілактики, і роль вищого менеджера, яка зосереджена на всій системі організації, забезпеченні її безперебійної роботи, управлінні ресурсами, процесами, стратегічному менеджменті, менеджменті змін та менеджменті якості.

Пропорція часу, який приділяє лікар на посаді менеджера окремим ролям, залежить насамперед від його позиції в ієрархії менеджменту (Мал. 1). Тоді як на нижчому рівні менеджменту переважну частину його робочого часу становить робота з пацієнтом, на вищій посаді значно переважають управлінські завдання.

Малюнок 1: Частка часу, який приділяє лікар на управлінській посаді окремим ролям: клінічній роботі та менеджменту, залежно від його позиції в ієрархії організації. (За Boulton 2002).

Підготовка лікарів до управлінських посад, однак, має свої резерви. Частка менеджменту, а також інших дисциплін, ключових для управління організацією, таких як, наприклад, право чи економіка, у додипломній медичній освіті представлена мінімально. Однак навіть у післядипломній освіті та в навчанні впродовж життя менеджмент представлений у досить малій мірі. Курси менеджменту є частиною післядипломної освіти, і вони вимагаються для управлінських посад середнього та вищого менеджменту закладів охорони здоров'я.

Однак, як зазначають Harding та Ford (Harding a Ford 2001), короткострокові курси без глибших знань у сфері менеджменту можуть парадоксально закріплювати попередні невідповідні звички, або ж деякі курси є більш придатними для організацій, орієнтованих на прибуток. Крім того, подвійна роль лікаря на вищій управлінській посаді може бути джерелом професійного конфлікту, а також конфлікту з оточенням у горизонтальному та вертикальному напрямках.

Професійний конфлікт

Професійний конфлікт загалом виникає в ситуації, коли відбувається невідповідність між професійними цінностями та завданнями організації. Результатом зазвичай є низьке задоволення працівників, демотивація, зниження продуктивності та її якості, а також підвищена плинність кадрів (Hoff 1999).

Гібридний клінічний менеджер є експертом з клінічної роботи, і його роль певною мірою парадоксальна. Професіонал, спочатку зосереджений на роботі з індивідуальним пацієнтом, потрапляє в іншу ситуацію. На управлінській посаді його діяльність має зосереджуватися на менеджменті змін, прийнятті рішень та вирішенні проблем, розвитку людських ресурсів та виконанні цілей організації. Проте виявляється, що гібридні менеджери приділяють відносно мало часу роботі з даними, менеджменту якості та процесів, стратегічному плануванню та відносинам організації з оточенням. Здається, що гібридний клінічний менеджер у медичній організації не завжди може бути оптимальним рішенням (Braithwaite 2004).

З іншого боку, слід підкреслити, що гібридний клінічний менеджер і медична організація поділяють фундаментальні первинні спільні цінності. Ними є орієнтація на пацієнта та забезпечення найкращого догляду. Проте виявляється, що виконання подвійної ролі (лікар і менеджер) може бути проблематичним не лише для самого гібридного клінічного менеджера, а й впливає на ефективність організації.

Роль гібридного клінічного менеджера у складному медичному середовищі є ускладненою і вимагає при прийнятті рішень врахування як управлінських, так і медичних проблем. Оскільки лікарі насамперед специфічно підготовлені до вирішення медичних проблем, вони здебільшого вважають свої управлінські обов'язки тягарем, який фактично відволікає їх від їхньої «справжньої» роботи (Iedema et al. 2003, Fitzgerald a Dufour 1998), і попри те, що вони працюють у вищому менеджменті, вони професійно ідентифікують себе насамперед як лікарі. Перевага клінічного компонента своєї роботи може призводити до відкладання рішень, нехтування виконанням управлінських завдань, до «вакууму» в менеджменті.

У разі надання переваги управлінській роботі у колишніх клінічних експертів виникає фрустрація через нехтування клінічною роботою, що веде до зниження задоволеності роботою, демотивації, зниження продуктивності, синдрому вигорання та плинності кадрів. Ці фактори мають значний психологічний вплив з потенційним ризиком для здоров'я (Selko et al. 2007). Крім того, сучасний тренд, і не лише у Словаччині, спрямований на скорочення витрат та підвищення ефективності закладів охорони здоров'я, тому низька підготовленість та обмежені знання гібридних клінічних менеджерів у сфері фінансового менеджменту та стратегічного планування посилюють їхнє відчуття фрустрації та впливають на ефективність організації та якість послуг, що надаються.

Роль гібридного клінічного менеджера парадоксально сприймає і його оточення, причому можуть виникати конфлікти як у горизонтальному, так і у вертикальному напрямках, що випливають зі складних очікувань.

Колеги на горизонтальному рівні, з одного боку, очікують, що гібридний клінічний менеджер продовжуватиме виконувати свою частку клінічної роботи. Оскільки це очікування не є реальним, вони негативно сприймають своє підвищене клінічне навантаження як «підміну» свого керівника. З іншого боку, вони очікують, що він вирішуватиме всі їхні проблеми з погляду менеджменту, що, враховуючи можливості організації з погляду людських, технологічних та фінансових ресурсів, а також з погляду зв'язків із зовнішнім середовищем, є дуже складним. Беручи до уваги обмежені фінансові ресурси та постійні законодавчі зміни, ці очікування часто важко виконати.

Вертикально гібридний клінічний менеджер піддається очікуванням насамперед з боку вищих рівнів управління та зацікавлених сторін, і знову ж таки, парадоксально, очікується забезпечення високої якості та ефективності роботи організації з одного боку, при збереженні та розвитку високого професійного медичного рівня у випадку конкретного гібридного менеджера.

Роботи, спрямовані на вивчення ролей гібридних клінічних менеджерів, виявили кілька бар'єрів, які перешкоджають можливому збалансуванню подвійної ролі (Kippist a Fitzgerald 2009). Це насамперед часові вимоги, які висувають клінічні та управлінські обов'язки. Гібридні клінічні менеджери переважно вбачають свою кар'єру в розвитку клінічної професії і мають мало інтересу до того, щоб зосереджуватися переважно на управлінській роботі. Об'єктивною причиною часто є формальна невизначеність робочої позиції гібридних менеджерів, яка проявляється, наприклад, у відсутності чітко визначених завдань у посадових інструкціях для подвійних управлінських посад.

Опублікований закордонний досвід показує, що гібридний клінічний менеджер не завжди може бути оптимальним менеджером для медичного закладу. Однак іншою проблемою може бути модель із професіоналами з управлінською освітою (executive MBA for healthcare) у вищому менеджменті лікарні. Ця тенденція є значною за кордоном, насамперед у США та Великій Британії, і пов'язана з пошуком оптимальної моделі фінансування медичної допомоги та прагненням підвищити її ефективність.

Однак і ця модель містить у собі можливі джерела напруженості. За словами Edwards a spol. (2003), одним із джерел напруженості між лікарями та менеджерами є їхня різна освіта, різні культури та різний спосіб бачення світу. Закордонний досвід показує, що рішенням є пізнання та визначення основного парадоксу: визначення спільних цінностей та необхідність усвідомити, що лікарі та менеджери мислять і повинні мислити по-різному.

Якби раптом менеджери почали займатися насамперед потребами індивідуального пацієнта, не зважаючи на наслідки для інших та бюджет, тоді система охорони здоров'я колапсує. Якщо лікарі вирішать, що їхньою принциповою проблемою є забезпечення безперебійної роботи системи та забезпечення політики охорони здоров'я, не зважаючи на індивідуального пацієнта, який стоїть перед ними, тоді якість допомоги та стосунки з пацієнтом колапсують. Визначити та розпізнати цей парадокс є слушною відправною точкою для вирішення цієї проблеми.

Є багато причин, чому про цю проблему варто говорити: розчарування, деморалізація, втрата довіри, брак співпраці та комунікації, безумовно, не є інструментами для забезпечення високої якості медичної допомоги. Однак, з іншого боку, той факт, що лікарі та менеджери мають різні культури, створює простір не лише для конфліктів, а й для взаємного збагачення (Smith 2003).

Дуже важливим фактом є те, що між цими культурами існують не лише відмінності, вони мають багато спільного. В обох професіях працюють люди, які є захопленими та готові працювати з високою віддачею, часто аж до межі нехтування власним здоров'ям чи сім'єю. В обох випадках навчання є тривалим, складним і ніколи не закінчується. Попри те, що прийнято вважати, в менеджменті враховується вимір етики, етику на факультетах менеджменту викладають так само довго, як і на медичних факультетах. Менеджери, як і лікарі, є людьми дії. Так само вони звикли брати на себе ризик за прийняті рішення. В обох професіях є спеціалісти: менеджери можуть спеціалізуватися у фінансах, маркетингу чи людських ресурсах, так само як лікарі можуть спеціалізуватися в неврології чи педіатрії. Щоб бути успішними у своїй професії, обидві професії потребують навичок комунікації, хоча обидві професії мають низьку репутацію як комунікатори. Обидві професії надмірно використовують професійний жаргон. Лікарі та менеджери часто є носіями поганих новин і спрямовують людей до змін – проте багато хто в обох професіях має слабкі міжособистісні навички. І нарешті, обидві професії дозрівають з віком.

Однією з переваг медицини є те, що лікарі навіть на вищих посадах працюють безпосередньо з пацієнтом (з клієнтом). Менеджери на вищих посадах, які керують великими організаціями, зосереджуються – чого від них і вимагають – більше на стратегії, проте цим вони віддаляються від клієнта. Певний час, проведений із клієнтом, є неоціненним, і багато менеджерів на вищих посадах вносять його до своїх програм. Однак ця різна орієнтація є фундаментальною та важливою – лікарі зосереджуються на своїх окремих пацієнтах, менеджери зосереджуються на організації. Кожна лікарня, навіть спільні первинні практики, потребуватимуть обох підходів до мислення, якщо хочуть бути успішними.

З іншого боку, лікарі повинні навчитися мислити стратегічно, працювати в командах та великих організаційних комплексах. Ні лікарі, ні організації, в яких вони працюють, не вирізняються добрим плануванням на майбутнє. Лікарі мають тенденцію реагувати ретроспективно на вже виниклі ситуації. Лікарі мало володіють лідерством, часто створюють організації, якими неможливо ефективно керувати, а потім для їхнього керівництва обирають лідера на основі компромісу (Smith 1993). Лідери ж повинні визначати напрямок і шлях організації, а потім мотивувати людей так, щоб вони хотіли йти за ними.

Менеджери краще обізнані з проблематикою якості, ніж лікарі. Вони також знають, що комплексні рішення найкраще приймати в ефективних командах, тобто в командах, де люди розуміють і використовують різність думок і позицій та працюють із позитивним використанням конфліктів. Багато лікарів, проте, схильні до домінування в командах. Менеджери загалом краще підготовлені до конфліктів та переговорів, вони знають, що найкращою стратегією для переговорів є результат «виграш – виграш», а не «виграш – програш». Менеджери мають більші знання з економіки та фінансів, ніж лікарі. Економіка принципово пов'язана з розподілом обмежених фінансових ресурсів – це проблема, з якою ми стикаємося в охороні здоров'я щодня. Жодні або обмежені знання, особливо з мікроекономіки, є, отже, великим недоліком для лікарів.

Проблематиці стосунків лікар – менеджер за кордоном приділяється значна увага, вона інтенсивно вивчається, шукаються та обговорюються рішення (Nash et al. 2003). Попри відмінності в системах охорони здоров'я в різних країнах, у рекомендаціях досягається досить значна згода.

Насамперед наголошується на необхідності міждисциплінарного навчання як для менеджерів, так і для лікарів, причому на якомога ранішому етапі їхньої професійної освіти. Водночас виокремлюється потреба в управлінських дослідженнях, які б аналізували та оцінювали як менеджмент і процеси медичної допомоги, так і клінічну ефективність медичних закладів. Також рекомендується, щоб звіти про оцінку медичних закладів містили обидва компоненти: медичний/клінічний та управлінський (Nash 2003, Carpenter et al. 1998). Важливим завданням є зменшення розриву між клінічною культурою та управлінням організацією/управлінською культурою (Malcolm et al. 2003).

У Словаччині все ще існують резерви в управлінській освіті та підготовці менеджерів для закладів охорони здоров'я. Про підготовку спеціалізованих менеджерів для сфери охорони здоров'я (програма Executive MBA для охорони здоров'я) наразі не йдеться, також такої спеціалізації немає в освітній пропозиції у вищих навчальних закладах чи університетах Словаччини, хоча підготовка спеціалізованих менеджерів для охорони здоров'я була однією з рекомендацій проєкту Світового банку (Boulton 2002). Винятком був проєкт PHARE, у межах якого 18 словацьких менеджерів охорони здоров'я здобули освіту в галузі менеджменту медичних та соціальних послуг у Business School Univesity of Leeds, Велика Британія (Harding a Ford 2001). Крім того, відсутні дослідження, спрямовані на менеджмент закладів охорони здоров'я, насамперед у контексті безперервних реформаторських втручань у систему охорони здоров'я в Словаччині.

Автор: Ljuba Bachárová Література 1. Simpson J: Doctors and management – why bother? BMJ 1994; 309: 1505 - 1508, 2. Thorne ML: Being a clinical director: first among equals or just a go-between? Health Serv Manage Res 1997; 10: 205 - 215. 3. Davies HTO: Trends in doctor – manager relationship. BMJ 326, 2003, 646 – 649. 4. Davies HTO, Hodges C-L, Rundall RG: Views of doctors and managers on the doctor-manager relationship in the NHS. BMJ 2003; 326: 626 - 628. 5. Harrison S, Lim J: The frontier of control: doctors and managers in the NHS 1966 to 1997. Clin Gov Int J 2003; 1: 13 - 18. 6. Kippist L, Fitzgerald A: Organizational conflict and hybrid clinician managers: the effect of dual roles in Australian health care organizations. J Health Organization and Management 2009; 23: 642 - 655. 7. Boulton G: Development of a conception of the system of management training and education of outpatient and inpatient providers in the Slovak Republic. Health Sector Modernization Project TF 026121, Ministry of Health of the Slovak Republic, 2002. 8. Harding N, Ford J: Management and medicine: Marriage made in heaven or time for divorce? Bratisl Lek Listy 2001; 102: 28 -2 9 9. Hoff TJ: The social organization of physician managers in changing HMO. Work and Occupation 1999; 26: 324 - 351. 10. Braithwaite J: An empirically-based model for clinician-manager’s behavioural routine. Journal of Health Organization and Management 2004; 18: 240 -2 61. 11. Iedema R, Degeling P, Braithwaite J, White L: It’s an interesting conversation I’m hearing : The doctor as manager. Organization studies 2003; 25: 15 - 33. 12. Fitzgerald L, Dufour Y: Clinical management as boundary management a comparativeanalysis of Canadian and UK health-care institutions. Journal of Management in Medicine. 1998; 12: 199. 13. Selko D, Bacharova L, Rusnakova V, Katina S, Liska B: Hostility in coronary artery disease patients and health care workers in Slovakia. J Health Organization and Management 2007; 21: 79 - 91. 14. Edwards N, Marshal M, McLellan A, Abbasi K: Doctors and managers: a problem without solution? BMJ 326, 2003, 609 – 610. 15. Smith R: What doctors and managers can learn from each other. A lot. BMJ 2003, 326, 610 – 611. 16. Smith R: Doctors and leadership: oil and water? In: Transactions and report of the Liverpool Medical Institution 1992-3. Liverpool: Liverpool Medical Institution Library, 1993. 17. Nash DB, Malcolm L, Wright L, Barnett P, Hendry C, Crosson FJ, Atun RA, Thomas H: Improving the doctor-manager relationship. BMJ 2003; 326: 652. 18. Carpenter C, Proenca E, Nash DB: Clinical decision making: What every nonclinician should know but was never taught. J Healt Adm Ed 1999; 16: 357 - 375. 19. Nash DB: Doctors and managers: mind the gap. BMJ 2003; 326: 652 - 653. 20. Malcolm L, Wright L, Barnett P, Hendry C: Building a successful partnership between management and clinical leadership: experience from New Zealand. BMJ 2003; 326: 653 - 654.

Доповідь була представлена на 5-му щорічному конференції під назвою ,,Psychológia zdravia 2010“, яка відбулася 19 травня 2010 року в Братиславі. Конференцію організувала секція психології здоров'я SPS при SAV у співпраці з секцією охорони здоров'я Міністерства охорони здоров'я СР. У підготовці заходу також брали участь: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb v Bratislave, VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, Kancelária WHO na Slovensku, KISH Košice, Katedra psychológie FF KU v Ružomberku та Katedra psychológie FF TU v Trnave.

Збірник доповідей з 5-ї конференції психології здоров'я, Братислава, 2010 був виданий лише в електронній формі Доступність: http://www.prohuman.sk/psychologia/zbornik-prispevkov-z-konferencie-psychologia-zdravia-2010