Manipulativní chování vězňů a zneužívání psychofarmak z pohledu sestry

Úvod

Zneužívání psychofarmak představuje specifické riziko psychiatrické péče, které je ve vězeňském prostředí obzvláště významné. Zvýšená spotřeba psychofarmak zvyšuje riziko jejich nesprávného předepisování, polyfarmacie a vzniku závislosti (Baldessarini, 2014, Mahesarajah, El Asmar, Irwin, 2024). Nedostatečné zhodnocení stavu, nesprávné dávkování či rizikové interakce vedou k preskripčním kaskádám (Soerensen, Nielsen, Poulsen et al., 2016). Ve věznicích je spotřeba psychofarmak vyšší než v běžné populaci a jejich zneužívání k substituci drog či obchodování je časté (Hassan, Senior, Webb et al., 2016). Nejčastěji jsou předmětem manipulativního chování pregabalin, benzodiazepiny a opioidy, které mají vysoký návykový potenciál. Někteří vězni přitom cíleně simulují psychické potíže a využívají sofistikované verbální a neverbální manipulativní vzorce chování. Jejich rozpoznání je náročné a vyžaduje rovnováhu mezi etickou povinností léčit a prevencí zneužití (Calabrò, Perissinotto, Scalorbi et al., 2023). Systematické pozorování a analýza chování jsou nástrojem ochrany psychiatrické léčby před zneužitím. Situaci komplikují specifika věznic, jako je fluktuace personálu, slabá propojenost záznamů a nedostatečné monitorování spotřeby léků (Magola-Makina, Abuzour, Ashcroft et al., 2022).

Cíl

Analyzovat vzorce chování vězňů spojené s rizikem zneužití psychofarmak.

Soubor a metodika

Studie měla charakter observační deskriptivní studie realizované v reálných podmínkách ambulantní psychiatrické péče ve vězení. Výzkumný problém byl zaměřen na zodpovězení otázky, s jakými vzorci chování u vězňů se může sestra v psychiatrické ambulanci setkat v souvislosti se snahou získat psychofarmaka s rizikem jejich zneužití. Metodou sběru dat bylo strukturované pozorování. Výskyt pozorovaných jevů byl zaznamenán do protokolu, který byl sestaven kombinací odborných poznatků a výsledků předvýzkumu (2020-2024). Pozorovali jsme vliv přítomnosti sestry na chování vězňů při žádostech o medikaci a další jevy (frekvence návštěv, anamnéza, motivace k vyšetření u psychiatra). V předvýzkumu byly identifikovány nejčastější verbální a neverbální vzorce chování vězňů při žádostech o předepsání psychofarmak. Tyto vzorce byly následně systematicky uspořádány do kategorií manipulativního chování podle prakticko-teoretického rámce Edmüller a Wilhelm. Jedná se o uznávaný rámec pro analýzu argumentace, moderování diskusí a obranu proti manipulaci. Spojuje poznatky z formální logiky, filozofie jazyka a sociální psychologie do uceleného systému efektivní komunikace.

Pozorovací protokol obsahoval osm kategorií manipulativních vzorců chování a jednu doplňkovou kategorii „skutečně nemocní“ (SN), přičemž ke každé kategorii byly definovány konkrétní verbální a neverbální příklady. Emocionální apel na strach (EASt) zahrnoval výhrůžky sebepoškozením, právními následky nebo fyzickým útokem, doprovázené agresivním tónem a dominantním postojem. Emocionální apel na soucit (EASo) se projevoval zdůrazňováním utrpení, dramatickými gesty a skleslou mimikou. Apel na pocit viny (EAPV) představoval obviňování zdravotníka, pláč nebo naléhavé prosby. Falešná dilema (FD) spočívala v předkládání pouze dvou alternativ bez připuštění jiných možností. Argument autoritou (AA) byl založen na odvolávání se na jiného lékaře či instituci („doktor XY mi to vždy předepsal“). Taktika evidentní skutečnosti (TES) prezentovala problém jako samozřejmý a nesporný, bez možnosti diskuse. Sugerovaná důvěrnost (SD) vytvářela dojem zvláštního vztahu, často doprovázená tichým hlasem, nervozitou a vyhýbáním se očnímu kontaktu. Skluz (S) spočíval v předpovídání řetězce negativních následků odmítnutí („když mi to nedáte, dostanu bitku“). Kontrastem k uvedeným technikám byla doplňková kategorie skutečně nemocní (SN), do které patřili vězni s prokázanou psychiatrickou diagnózou. Jejich chování se vyznačovalo klidem, spoluprací a konzistentními informacemi o léčbě bez projevů manipulace.

Výskyt pozorovaných vzorců se zaznamenával metodou čárkování do protokolu během celé návštěvy, od začátku rozhovoru s lékařem až po odchod z ambulance. Evidovala se frekvence opakovaného výskytu jednotlivých vzorců v rámci jedné návštěvy. Údaje byly zpracovány pomocí deskriptivní statistiky, určovala se absolutní a relativní frekvence výskytu jednotlivých vzorců chování a jejich verbálních a neverbálních projevů. Kompletní seznam konkrétních projevů přiřazených ke každé kategorii je uveden v Tabulce 1.

Tabulka 1 Pozorovací protokol__: kategorie a vzorce chování (Zdroj: Autor)

Legenda: EASt - emocionální apel na strach, EASo - emocionální apel na soucit, EAPV-apel na pocit viny, FD-falešná dilema, AA-argument autoritou, TES - taktika evidentní skutečnosti, S-skluz, SD-sugerovaná důvěrnost, SN-skutečně nemocný

Etické aspekty studie

Studie byla realizována v souladu se zásadami etického výzkumu při práci se zranitelnou populací. Pozorování mělo neintervenční charakter a nezasahovalo do diagnostického ani terapeutického rozhodování lékaře. Vstup do vězeňského prostředí se uskutečnil na základě souhlasu příspěvkové organizace Zdravotnícké zariadenia Ministerstva spravodlivosti, která zajišťuje zdravotní péči ve věznici. Z důvodu ochrany anonymity není název věznice uveden. Pozorování se uskutečňovalo v rámci běžného provozu psychiatrické ambulance. Vězni byli na začátku vyšetření informováni o přítomnosti sestry, která pozorování prováděla, a byli informováni, že účast na pozorování je dobrovolná a že mohou kdykoli odmítnout spolupráci nebo požádat o ukončení vyšetření bez negativního dopadu na rozsah či kvalitu poskytované zdravotní péče. Informovaný souhlas byl získán ústně po poučení, přičemž odmítnutí nemělo vliv na poskytování zdravotní péče. Všechny údaje byly anonymizovány – v pozorovacích protokolech nebyla zaznamenávána jména ani identifikační údaje vězňů a výsledky jsou prezentovány v agregované podobě tak, aby nebylo možné zpětně identifikovat osoby. Při plánování i realizaci studie byl zachován objektivní a nezaujatý přístup, údaje nebyly selektivně upravovány ani přizpůsobovány očekáváním výzkumníků.

Výsledky

Graf 1 Součet verbálních a neverbálních vzorců chování za 6 týdnů (Zdroj: Autor)

Ve sledovaném období od 6. ledna do 14. února 2025 absolvovalo psychiatrickou ambulanci ve věznici 165 vězňů mužského pohlaví. Vzhledem k opakovaným kontrolám bylo celkem zaznamenáno 265 návštěv, přičemž každá návštěva byla posuzována jako samostatný případ. Jednotkou analýzy byl výskyt a frekvence verbálních a neverbálních projevů chování během celé návštěvy. Během šestitýdenního systematického pozorování bylo zaznamenáno celkem 1 029 projevů chování (100 %). Graf 1 ilustruje relativní zastoupení jednotlivých kategorií chování. Emocionální apely (apel na strach, vinu a soucit) tvořily přibližně dvě třetiny všech zaznamenaných projevů, což poukazuje na dominanci emocionálně zabarvených strategií ve snaze ovlivnit rozhodnutí o předepsání psychofarmak. Méně často se vyskytovaly racionálně působící argumentační techniky (falešné dilema, argument autoritou, taktika evidentní skutečnosti, skluz) a strategie sugerované důvěrnosti. Samostatně byla vyčleněna kategorie skutečně nemocní (SN), která reprezentovala autentické psychiatrické potíže bez zjevného manipulačního záměru.

Při podrobnější analýze jsme návštěvy rozdělili podle počtu zaznamenaných manipulačních projevů během jednoho vyšetření. Vznikly tři kategorie. Nejpočetnější skupinu tvořily návštěvy se dvěma až třemi manipulačními projevy (56,6 %), následované návštěvami se čtyřmi a více projevy (28,3 %). Nejméně byly zastoupeny návštěvy, při kterých byl zaznamenán pouze jeden manipulační projev (15,1 %). Tento obraz naznačuje, že u významné části vězňů nejde o izolovaný pokus ovlivnit předepisování léků, ale o opakované a kumulované používání více strategií v rámci jednoho kontaktu s psychiatrem. Kromě frekvence jednotlivých kategorií jsme sledovali také kombinace manipulačních vzorců chování v průběhu jedné návštěvy. V několika případech se u téhož vězně v rámci jednoho vyšetření kombinovaly dvě a více strategií, čímž se zvyšovala komplexnost a sofistikovanost manipulačního chování. Nejčastěji se vyskytoval emocionální apel na strach (n = 354; 34,4 %), přičemž verbální (n = 184) i neverbální formy (n = 170) byly zastoupeny přibližně stejně. Tato kategorie poukazuje na časté využívání zastrašování a vyhrožování s cílem ovlivnit rozhodnutí o léčbě. Druhou nejčastější kategorií byl emocionální apel na pocit viny (n = 188; 18,3 %), ve kterém mírně převažovaly verbální projevy (n = 102) nad neverbálními (n = 86). Emocionální apel na soucit (n = 146; 14,2 %) se naopak častěji projevoval neverbálně (n = 84) než verbálně (n = 62), což může naznačovat specifickou manipulační taktiku založenou spíše na mimice, gestech a celkovém působení než na obsahu slov. Další kategorie – falešné dilema (n = 115; 11,2 %), argument autoritou (n = 61; 5,9 %), taktika evidentní skutečnosti (n = 48; 4,7 %) a skluz (n = 11; 1,1 %) – se vyskytovaly výhradně ve verbální podobě a měly charakter racionálně působících, avšak manipulačně konstruovaných argumentů. Sugerovaná důvěrnost (n = 56; 5,4 %) byla zastoupena téměř stejným počtem verbálních (n = 29) a neverbálních (n = 27) projevů, což poukazuje na kombinované využívání této strategie, často spojené s navozováním pocitu „tajemství“ nebo zvláštního vztahu se zdravotníkem. Samostatně byla vyčleněna kategorie skutečně nemocní (n = 50; 4,9 %), která reprezentuje autentické vzorce chování vězňů s prokázanou psychiatrickou diagnózou – verbální (n = 28) i neverbální (n = 22). Tato skupina se odlišovala od manipulačně motivovaných strategií klidem, spoluprací a konzistentními informacemi o léčbě, přičemž projevy chování souvisely s reálným zdravotním stavem a nikoli s úmyslem získat psychofarmaka pro jiné účely.

Diskuse

Výsledky předložené studie potvrzují, že manipulační chování spojené se snahou ovlivnit předepisování psychofarmak je ve vězeňském prostředí častým jevem, který představuje významný rizikový faktor pro jejich možné zneužívání. V souladu s Hassan et al. byla i ve zkoumaném souboru zaznamenána vysoká frekvence manipulačního chování (n = 1 029) při snahách ovlivnit předepisování psychofarmak (Hassan, Senior, Webb et al., 2016). Nejčastěji šlo o emocionální apely, především apel na strach, následovaný apelem na pocit viny a soucit, což odpovídá závěrům Tamburella, Kathpala a Reevese (2017). Analýza kombinací manipulačních strategií potvrdila, že vězni nevyužívají pouze jednotlivé techniky, ale cíleně je spojují tak, aby umocnili tlak na zdravotníka a zvýšili pravděpodobnost předepsání žádané lékové skupiny. Nejčastěji bylo zaznamenáno současné využívání emocionálního apelu na strach a apelu na pocit viny (41,5 %), které propojuje hrozbu negativních následků s přenášením odpovědnosti za stav na zdravotníka.

Druhou nejčastější kombinací byl apel na pocit viny a apel na soucit (32,1 %), v němž vězni dynamicky přepínají mezi obviňováním a dramatizací utrpení, čímž znásobují emoční tlak. Trojkombinace strategií (17,0 %), často spojené s argumentem autoritou nebo falešnou dilematem, představují vysoce sofistikovanou formu manipulativního chování, při které vězni rychle mění komunikační postupy podle reakce zdravotníka. Tento vzorec může indikovat vysokou motivaci získat psychofarmaka s návykovým potenciálem a je v souladu se zjištěními Semahegna et al. (2020), kteří poukazují na souvislost mezi komplexními manipulativními projevy a rizikem neadekvátního předepisování léků (Semahegn, Torpey, Man et al., 2020). Tato zjištění jsou v souladu s pozorováními Mert, Turgut, Kelleci et al. (2015), kteří upozorňují na manipulativní chování pacientů a jeho souvislost s nedodržováním léčby. Ve vězeňském prostředí se tento jev ještě zintenzivňuje nedostupností legálních i nelegálních drog a jejich náhradou psychofarmaky (Rousselet, Guerlais, Caillet et al., 2019).

Na vysokou prevalenci závislostí ve věznicích upozorňují také Marek (2020), Fazel, Yoon, Hayes (2017). Chomynová, Grohmannová, Dvořáková et al. (2023) zdůrazňují, že psychofarmaka často slouží jako náhrada za nedostupné návykové látky. Tato zjištění zároveň upozorňují na riziko polyfarmácie a preskripčních kaskád při nedostatečně koordinované léčbě (Soerensen, Nielsen, Poulsen et al., 2016). V tomto kontextu bylo také během pozorování chování vězňů při psychiatrických vyšetřeních zaznamenáno, že mezi požadovanými psychofarmaky se objevovaly léky se sedativním účinkem, včetně chlorprothixenu. Butcher, Packhan, Williams et al. (2021) poukazují na nadhodnocování výskytu deprese a nadměrné předepisování psychofarmak při spoléhání se pouze na subjektivní výpovědi vězňů. Podle Chang, Lichtenstein, Langstrӧm et al. (2016) může správně nastavená farmakoterapie v kombinaci s psychologickými a resocializačními programy snížit riziko recidivy. Scott (2016) zdůrazňuje, že psychiatr či sestra musí být do jisté míry „detektivy“, kteří ověřují věrohodnost hlášených symptomů, přičemž Kupers (2020) varuje, že nadměrná podezřívavost může vést k zanedbání skutečných potřeb a rizika sebevraždy. Wood (2021) zdůrazňuje, že sestry mají aktivně posuzovat vězně a využívat inovativní nástroje, jako je screening manipulativních vzorců chování, čímž přispívají k odhalení zneužívání psychofarmak a zvyšování kvality péče. Zásadní je jejich úloha při odhalování simulace a rozporů v chování (Jenkins, 2023). Výsledky proto podporují potřebu sladit farmakologické a nefarmakologické přístupy, zavést monitorování a posílit kontrolní mechanismy ve vězeňských zařízeních.

Limity studie

Předložená studie má několik limitů, které je třeba zohlednit při interpretaci výsledků. V první řadě jde o observační šetření realizované v konkrétním vězeňském zařízení, což může omezovat možnosti generalizace na jiné věznice s odlišnou organizační strukturou či odlišným složením vězeňské populace. Dalším omezením studie je, že vzhledem k jejímu neintervenčnímu designu se systematicky nesledovalo, zda a jaká psychofarmaka byla při jednotlivých návštěvách skutečně předepsána. V klinickém kontextu psychiatrické péče se sice vyskytovala i psychofarmaka se sedativním účinkem, včetně chlorprothixenu, jejich preskripce však nebyla předmětem systematického sběru ani analýzy dat. Prezentované výsledky proto odrážejí výlučně frekvenci a charakter pozorovaných verbálních a neverbálních projevů chování, a nikoli následná rozhodnutí o farmakoterapii. Do budoucna by bylo přínosné propojit údaje o chování s preskripčními daty, což by umožnilo podrobněji zhodnotit vztah mezi manipulativními strategiemi, psychiatrickou diagnózou a indikací farmakoterapie.

Závěr

Výsledky studie potvrzují, že manipulativní chování vězňů při získávání psychofarmak představuje významné riziko pro bezpečnou a kvalitní psychiatrickou péči ve vězeňském prostředí. Zjištěný vysoký výskyt verbálních i neverbálních manipulativních vzorců zdůrazňuje potřebu aktivního monitorování chování ze strany ošetřujícího personálu. Doporučuje se systematické monitorování a dokumentování změn chování, konzultace podezřelých projevů s odborným týmem a posílení efektivní komunikace a edukace vězňů o léčbě a jejích rizicích. Důsledné uplatňování těchto opatření může přispět k ochraně zdraví, omezit zneužívání léků a zvýšit bezpečnost psychiatrické péče ve věznicích.

Autorky:

prof. PhDr. Mária Kilíková, PhD., MPH
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave, n.o.,
Detašované pracovisko bl. Sáry Salkaházi v Rožňave
ORCID 0000 0001 5248 835X
PhDr. Katriňáková Tatiana
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave, n.o.,
Detašované pracovisko bl. Sáry Salkaházi v Rožňave
MUDr. Dagmar Štefanová

Seznam bibliografických odkazů

BALDESSARINI, R. J., 2014. The impact of psychopharmacology on contemporary psychiatry. Canadian Journal of Psychiatry. roč. 59, č. 8, s. 401–405. [cit. 2025-06-25]. Dostupné z: https://doi.org/10.1177/070674371405900801.

BUTCHER, E., C. PACKHAM, M. WILLIAMS et al., 2021. Screening male prisoners for depression and anxiety with the PHQ-9 and GAD-7 at NHS Healthcheck: patterns of symptoms and caseness threshold. BMC Psychiatry. roč. 21, č. 1, článek č. 446. [cit. 2025-06-19]. Dostupné z: https://link.springer.com/article/10.1186/s12888-021-03453-2.

CALABRÒ, A., F. PERISSINOTTO, S. SCALORBI et al., 2023. Psychiatric disorder and prisons. The role of nurses. Narrative review. Journal of Psychopathology. roč. 29, č. 3–4, s. 100–108. [cit. 2025-06-19]. Dostupné z: https://www.jpsychopathol.it/article/view/274.

FAZEL, S., I. A. YOON a A. J. HAYES, 2017. Substance use disorders in prisoners: an updated systematic review and meta-regression analysis in recently incarcerated men and women. Addiction. roč. 117, č. 10, s. 1725–1765. [cit. 2025-06-18]. Dostupné z: https://doi.org/10.1111/add.13877.

HASSAN, L., J. SENIOR, R. T. WEBB et al., 2016. Prevalence and appropriateness of psychotropic medication prescribing in a nationally representative cross-sectional survey of male and female prisoners in England. BMC Psychiatry. roč. 16, č. 1, článek č. 346. [cit. 2025-06-19]. Dostupné z: https://link.springer.com/article/10.1186/s12888-016-1055-7.

CHANG, Z., P. LICHTENSTEIN, N. LÅNGSTRÖM et al., 2016. Association between prescription of major psychotropic medications and violent reoffending after prison release. JAMA. roč. 316, č. 17, s. 1798–1807. [cit. 2025-06-25]. Dostupné z: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2576607.

CHOMYNOVÁ, P., K. GROHMANNOVÁ, Z. DVOŘÁKOVÁ et al., 2023. Zpráva o problematickém užívání psychoaktivních léků v České republice 2023. Praha: Úřad vlády České republiky.

JENKINS, J. H., 2023. Conceptions of mental illness and psychopharmaceuticals in global health. Revista de Antropología Social. roč. 32, č. 2, s. 117–128. [cit. 2025-06-28]. Dostupné z: https://www.researchgate.net/publication/375784725_Conceptions_of_Mental_Illness_and_Psychopharmaceuticals_in_Global_Health.

KUPERS, T. A., 2020. Malingering in correctional settings [online]. listopad 2020 [cit. 2025-06-28]. Dostupné z: https://www.researchgate.net/publication/346403041_Malingering_in_Correctional_Settings.

MAHESARAJAH, S., M. L. EL ASMAR, R. IRWIN et al., 2024. Impact of the COVID-19 pandemic on psychotropic prescribing: a systematic review. BMJ Open. roč. 14, č. 9, s. 1–12. [cit. 2025-06-25]. Dostupné z: https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/14/9/e076791.

MAGOLA-MAKINA, E., A. S. ABUZOUR, D. M. ASHCROFT et al., 2022. Exploring the challenges to safer prescribing and medication monitoring in prisons: a qualitative study with health care staff. PLoS ONE. roč. 17, č. 11, s. 1–23. [cit. 2025-06-18]. Dostupné z: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0275907.

MAREK, R., 2020. Zneužívání psychofarmak. Poznámky z praxe [online]. Praha: Úřad vlády ČR, 27. října 2020 [cit. 2025-06-25]. Dostupné z: https://vlada.gov.cz/assets/ppov/protidrogova-politika/koordinace/III_01_Marek_Zneuzivani-psychofarmak-poznamky-z-praxe-2020_fin.pdf.

MERT, D. G., N. H. TURGUT, M. KELLECI a M. SEMIZ, 2015. Perspectives on reasons of medication nonadherence in psychiatric patients. Patient Preference and Adherence. roč. 9, s. 87–93. [cit. 2025-06-25]. Dostupné z: https://doi.org/10.2147/PPA.S75013.

ROUSSELET, M., M. GUERLAIS, P. CAILLET et al., 2019. Consumption of psychoactive substances in prison: between initiation and improvement, what trajectories occur after incarceration? COSMOS study data. PLoS ONE. roč. 14, č. 12, s. 1–15. [cit. 2025-06-19]. Dostupné z: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0225189.

SCOTT, C. L., 2016. The assessment of malingering. An evidence-based approach [online]. University of California, 16. března 2016 [cit. 2025-06-25]. Dostupné z: https://www.fmhac.org/uploads/1/2/3/9/123913996/scott_malingering_handout.pdf.

SEMAHEGN, A., K. TORPEY, A. MANU et al., 2020. Psychotropic medication non-adherence and its associated factors among patients with major psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews. roč. 9, č. 1, s. 1–18. [cit. 2025-06-19]. Dostupné z: https://link.springer.com/article/10.1186/s13643-020-1274-3.

SOERENSEN, A. L., L. P. NIELSEN, B. K. POULSEN et al., 2016. Potentially inappropriate prescriptions in patients admitted to a psychiatric hospital. Nordic Journal of Psychiatry. roč. 70, č. 5, s. 365–373. [cit. 2025-06-18]. Dostupné z: https://doi.org/10.3109/08039488.2015.1127996.

TAMBURELLO, A. C., A. KATHPAL a R. REEVES, 2017. Characteristics of inmates who misuse prescription medication. Journal of Correctional Health Care. roč. 23, č. 4, s. 449–458. [cit. 2025-06-18]. Dostupné z: https://doi.org/10.1177/1078345817727730.

WOOD, M., 2021. Supporting prison nursing in England. RCN Magazine [online]. 2. března 2021 [cit. 2025-06-24]. Dostupné z: https://www.rcn.org.uk/magazines/bulletin/2021/mar/opinion-supporting-prison-nursing-in-england.