Маніпулятивна поведінка ув’язнених та зловживання психофармакологічними засобами з точки зору медсестри

Вступ

Зловживання психофармакологічними засобами становить специфічний ризик психіатричної допомоги, який є особливо значним у в’язничному середовищі. Підвищене споживання психофармакологічних засобів збільшує ризик їх неправильного призначення, поліфармації та виникнення залежності (Baldessarini, 2014, Mahesarajah, El Asmar, Irwin, 2024). Недостатня оцінка стану, неправильне дозування або ризиковані взаємодії призводять до призначувальних каскадів (Soerensen, Nielsen, Poulsen et al., 2016). У в’язницях споживання психофармакологічних засобів вище, ніж у загальній популяції, а їх зловживання для заміни наркотиків або торгівлі є частим (Hassan, Senior, Webb et al., 2016). Найчастіше предметом маніпулятивної поведінки є прегабалін, бензодіазепіни та опіоїди, які мають високий потенціал залежності. Деякі ув’язнені при цьому цілеспрямовано симулюють психічні розлади та використовують витончені вербальні та невербальні маніпулятивні моделі поведінки. Їх розпізнавання є складним і вимагає балансу між етичним обов’язком лікувати та запобіганням зловживанню (Calabrò, Perissinotto, Scalorbi et al., 2023). Систематичне спостереження та аналіз поведінки є інструментом захисту психіатричного лікування від зловживання. Ситуацію ускладнюють особливості в’язниць, такі як плинність персоналу, слабкий зв’язок записів та недостатній моніторинг споживання ліків (Magola-Makina, Abuzour, Ashcroft et al., 2022).

Мета

Проаналізувати моделі поведінки ув’язнених, пов’язані з ризиком зловживання психофармакологічними засобами.

Вибірка та методика

Дослідження мало характер обсерваційного описового дослідження, проведеного в реальних умовах амбулаторної психіатричної допомоги у в’язниці. Дослідницька проблема була зосереджена на відповіді на питання, з якими моделями поведінки ув’язнених може зіткнутися медсестра в психіатричній амбулаторії у зв’язку зі спробою отримати психофармакологічні засоби з ризиком їх зловживання. Методом збору даних було структуроване спостереження. Виникнення спостережуваних явищ фіксувалося в протоколі, який був складений комбінацією фахових знань та результатів попереднього дослідження (2020-2024). Ми спостерігали вплив присутності медсестри на поведінку ув’язнених при запитах на медикацію та інші явища (частота візитів, анамнез, мотивація до огляду у психіатра). У попередньому дослідженні були ідентифіковані найпоширеніші вербальні та невербальні моделі поведінки ув’язнених при запитах на призначення психофармакологічних засобів. Ці моделі були згодом систематично впорядковані в категорії маніпулятивної поведінки відповідно до практично-теоретичної рамки Edmüller та Wilhelm. Це визнана рамка для аналізу аргументації, модерування дискусій та захисту від маніпуляції. Вона поєднує знання з формальної логіки, філософії мови та соціальної психології в цілісну систему ефективної комунікації.

Протокол спостереження містив вісім категорій маніпулятивних моделей поведінки та одну додаткову категорію «дійсно хворі» (SN), причому до кожної категорії були визначені конкретні вербальні та невербальні приклади. Емоційний заклик до страху (EASt) включав погрози самопошкодженням, правовими наслідками або фізичним нападом, що супроводжувалися агресивним тоном та домінантною позою. Емоційний заклик до співчуття (EASo) проявлявся підкресленням страждань, драматичними жестами та пригніченою мімікою. Заклик до почуття провини (EAPV) представляв собою звинувачення медичного працівника, плач або нагальні благання. Хибна дилема (FD) полягала в представленні лише двох альтернатив без допущення інших можливостей. Аргумент до авторитету (AA) базувався на посиланні на іншого лікаря чи установу («лікар XY завжди мені це призначав»). Тактика очевидного факту (TES) представляла проблему як самоочевидну та беззаперечну, без можливості обговорення. Навіяна довіра (SD) створювала враження особливих стосунків, часто супроводжувалася тихим голосом, нервозністю та уникненням зорового контакту. Ковзання (S) полягало в передбаченні ланцюга негативних наслідків відмови («якщо ви мені це не дасте, мене поб’ють»). Контрастом до зазначених технік була додаткова категорія дійсно хворі (SN), до якої належали ув’язнені з підтвердженим психіатричним діагнозом. Їх поведінка характеризувалася спокоєм, співпрацею та послідовною інформацією про лікування без проявів маніпуляції.

Виникнення спостережуваних моделей фіксувалося методом позначок у протоколі протягом усього візиту, від початку розмови з лікарем до виходу з кабінету. Реєструвалася частота повторного виникнення окремих моделей в рамках одного візиту. Дані були опрацьовані за допомогою описової статистики, визначалася абсолютна та відносна частота виникнення окремих моделей поведінки та їх вербальних і невербальних проявів. Повний перелік конкретних проявів, віднесених до кожної категорії, наведено в Таблиці 1.

Таблиця 1 Протокол спостереження__: категорії та моделі поведінки (Джерело: Автор)

Легенда: EASt - емоційний заклик до страху, EASo - емоційний заклик до співчуття, EAPV-заклик до почуття провини, FD-хибна дилема, AA-аргумент до авторитету, TES - тактика очевидного факту, S-ковзання, SD-навіяна довіра, SN-дійсно хворий

Етичні аспекти дослідження

Дослідження було проведено відповідно до принципів етичного дослідження при роботі з вразливою популяцією. Спостереження мало неінтервенційний характер і не втручалося в діагностичні чи терапевтичні рішення лікаря. Вхід до в’язничного середовища відбувся на основі згоди бюджетної організації Zdravotnícke zariadenia Ministerstva spravodlivosti, яка забезпечує медичну допомогу у в’язниці. З метою захисту анонімності назва в’язниці не вказана. Спостереження проводилося в рамках звичайної роботи психіатричної амбулаторії. В’язні на початку обстеження були поінформовані про присутність медсестри, яка проводила спостереження, і були повідомлені, що участь у спостереженні є добровільною і що вони можуть у будь-який час відмовитися від співпраці або попросити припинити обстеження без негативного впливу на обсяг чи якість наданої медичної допомоги. Інформована згода була отримана усно після інструктажу, причому відмова не впливала на надання медичної допомоги. Всі дані були анонімізовані – у протоколах спостереження не записувалися імена чи ідентифікаційні дані в’язнів, а результати представлені в агрегованій формі таким чином, щоб неможливо було ретроспективно ідентифікувати осіб. При плануванні та реалізації дослідження було дотримано об’єктивного та неупередженого підходу, дані не піддавалися селективному редагуванню чи пристосуванню до очікувань дослідників.

Результати

Графік 1 Сума вербальних і невербальних патернів поведінки за 6 тижнів (Джерело: Автор)

У досліджуваний період з 6 січня по 14 лютого 2025 року психіатричну амбулаторію у в’язниці відвідали 165 в’язнів чоловічої статі. З огляду на повторні огляди, загалом було зафіксовано 265 візитів, причому кожен візит розглядався як окремий випадок. Одиницею аналізу була наявність і частота вербальних і невербальних проявів поведінки протягом усього візиту. Протягом шеститижневого систематичного спостереження було зафіксовано загалом 1 029 проявів поведінки (100 %). Графік 1 ілюструє відносне представлення окремих категорій поведінки. Емоційні апеляції (апеляція до страху, провини та співчуття) становили приблизно дві третини всіх зафіксованих проявів, що вказує на домінування емоційно забарвлених стратегій у спробах вплинути на рішення про призначення психотропних препаратів. Рідше зустрічалися раціонально діючі аргументаційні техніки (хибна дилема, аргумент до авторитету, тактика очевидного факту, ковзання) та стратегія навіяної довірливості. Окремо було виділено категорію дійсно хворих (SN), яка репрезентувала автентичні психіатричні розлади без очевидного маніпулятивного наміру.

При більш детальному аналізі ми розділили візити за кількістю зафіксованих маніпулятивних проявів протягом одного обстеження. Виникли три категорії. Найбільш чисельну групу становили візити з двома-трьома маніпулятивними проявами (56,6 %), за ними йшли візити з чотирма і більше проявами (28,3 %). Найменш представленими були візити, під час яких було зафіксовано лише один маніпулятивний прояв (15,1 %). Ця картина свідчить про те, що у значної частини в’язнів йдеться не про ізольовану спробу вплинути на призначення ліків, а про повторне та накопичувальне використання кількох стратегій у рамках одного контакту з психіатром. Окрім частоти окремих категорій, ми відстежували також комбінації маніпулятивних патернів поведінки протягом одного візиту. У кількох випадках в одного й того самого в’язня в рамках одного обстеження поєднувалися дві і більше стратегій, що підвищувало складність і витонченість маніпулятивної поведінки. Найчастіше зустрічалася емоційна апеляція до страху (n = 354; 34,4 %), причому вербальні (n = 184) та невербальні форми (n = 170) були представлені приблизно однаково. Ця категорія вказує на часте використання залякування та погроз з метою вплинути на рішення про лікування. Другою за частотою категорією була емоційна апеляція до почуття провини (n = 188; 18,3 %), у якій вербальні прояви (n = 102) дещо переважали над невербальними (n = 86). Емоційна апеляція до співчуття (n = 146; 14,2 %), навпаки, частіше проявлялася невербально (n = 84), ніж вербально (n = 62), що може свідчити про специфічну маніпулятивну тактику, засновану більше на міміці, жестах та загальному враженні, ніж на змісті слів. Інші категорії – хибна дилема (n = 115; 11,2 %), аргумент до авторитету (n = 61; 5,9 %), тактика очевидного факту (n = 48; 4,7 %) та ковзання (n = 11; 1,1 %) – зустрічалися виключно у вербальній формі та мали характер раціонально діючих, але маніпулятивно сконструйованих аргументів. Навіяна довірливість (n = 56; 5,4 %) була представлена майже однаковою кількістю вербальних (n = 29) та невербальних (n = 27) проявів, що вказує на комбіноване використання цієї стратегії, часто пов’язане зі створенням відчуття «таємниці» або особливих стосунків із медичним працівником. Окремо було виділено категорію дійсно хворих (n = 50; 4,9 %), яка репрезентує автентичні патерни поведінки в’язнів із підтвердженим психіатричним діагнозом – вербальні (n = 28) та невербальні (n = 22). Ця група відрізнялася від маніпулятивно мотивованих стратегій спокоєм, співпрацею та послідовною інформацією про лікування, причому прояви поведінки були пов’язані з реальним станом здоров’я, а не з наміром отримати психотропні препарати для інших цілей.

Обговорення

Результати представленого дослідження підтверджують, що маніпулятивна поведінка, пов’язана зі спробами вплинути на призначення психотропних препаратів, є у в’язничному середовищі частим явищем, яке становить значний фактор ризику для їх можливого зловживання. Відповідно до Hassan et al., у досліджуваній вибірці також було зафіксовано високу частоту маніпулятивної поведінки (n = 1 029) при спробах вплинути на призначення психотропних препаратів (Hassan, Senior, Webb et al., 2016). Найчастіше йшлося про емоційні апеляції, передусім апеляцію до страху, за якою слідували апеляція до почуття провини та співчуття, що відповідає висновкам Tamburella, Kathpala та Reevesa (2017). Аналіз комбінацій маніпулятивних стратегій підтвердив, що в’язні використовують не лише окремі техніки, а цілеспрямовано їх поєднують, щоб посилити тиск на медичного працівника та підвищити ймовірність призначення бажаної групи ліків. Найчастіше було зафіксовано одночасне використання емоційної апеляції до страху та апеляції до почуття провини (41,5 %), яке поєднує загрозу негативних наслідків із перекладанням відповідальності за стан на медичного працівника.

Другою найчастішою комбінацією був апель до почуття провини та апель до співчуття (32,1 %), у якому в’язні динамічно перемикаються між звинуваченням і драматизацією страждання, чим посилюють емоційний тиск. Трикомбінації стратегій (17,0 %), часто поєднані з аргументом до авторитету або хибною дилемою, становлять високо витончену форму маніпулятивної поведінки, за якої в’язні швидко змінюють комунікаційні прийоми відповідно до реакції медичного працівника. Цей патерн може вказувати на високу мотивацію отримати психофармакологічні засоби з потенціалом залежності та узгоджується з висновками Semahegn et al. (2020), які вказують на зв’язок між складними маніпулятивними проявами та ризиком неадекватного призначення ліків (Semahegn, Torpey, Man et al., 2020). Ці висновки узгоджуються зі спостереженнями Mert, Turgut, Kelleci et al. (2015), які звертають увагу на маніпулятивну поведінку пацієнтів та її зв’язок із недотриманням лікування. У в’язничному середовищі це явище ще більше посилюється через недоступність легальних і нелегальних наркотиків та їх заміну психофармакологічними засобами (Rousselet, Guerlais, Caillet et al., 2019).

На високу поширеність залежностей у в’язницях звертають увагу також Marek (2020), Fazel, Yoon, Hayes (2017). Chomynová, Grohmannová, Dvořáková et al. (2023) наголошують, що психофармакологічні засоби часто слугують заміною недоступним наркотичним речовинам. Ці висновки водночас вказують на ризик поліпрагмазії та призначення каскадів при недостатньо скоординованому лікуванні (Soerensen, Nielsen, Poulsen et al., 2016). У цьому контексті під час спостереження за поведінкою в’язнів при психіатричних оглядах також було зафіксовано, що серед запитуваних психофармакологічних засобів з’являлися ліки із седативним ефектом, зокрема хлорпротиксен. Butcher, Packham, Williams et al. (2021) вказують на завищення частоти депресії та надмірне призначення психофармакологічних засобів при покладанні лише на суб’єктивні свідчення в’язнів. Згідно з Chang, Lichtenstein, Långström et al. (2016), правильно налаштована фармакотерапія в поєднанні з психологічними та ресоціалізаційними програмами може знизити ризик рецидиву. Scott (2016) наголошує, що психіатр або медсестра повинні бути певною мірою «детективами», які перевіряють достовірність заявлених симптомів, тоді як Kupers (2020) застерігає, що надмірна підозрілість може призвести до нехтування справжніми потребами та ризику самогубства. Wood (2021) наголошує, що медсестри повинні активно оцінювати в’язнів і використовувати інноваційні інструменти, такі як скринінг маніпулятивних патернів поведінки, сприяючи виявленню зловживання психофармакологічними засобами та підвищенню якості догляду. Ключовою є їхня роль у виявленні симуляції та суперечностей у поведінці (Jenkins, 2023). Отже, результати підтверджують необхідність узгодження фармакологічних і нефармакологічних підходів, запровадження моніторингу та посилення контрольних механізмів у в’язничних закладах.

Обмеження дослідження

Представлене дослідження має кілька обмежень, які необхідно враховувати при інтерпретації результатів. По-перше, це спостережне дослідження, проведене в конкретному в’язничному закладі, що може обмежувати можливості узагальнення на інші в’язниці з іншою організаційною структурою або іншим складом в’язничної популяції. Іншим обмеженням дослідження є те, що з огляду на його неінтервенційний дизайн систематично не відстежувалося, чи та які психофармакологічні засоби були фактично призначені під час окремих візитів. У клінічному контексті психіатричної допомоги хоча й траплялися психофармакологічні засоби із седативним ефектом, зокрема хлорпротиксен, їх призначення не було предметом систематичного збору чи аналізу даних. Представлені результати тому відображають виключно частоту та характер спостережуваних вербальних і невербальних проявів поведінки, а не подальші рішення щодо фармакотерапії. У майбутньому було б корисним пов’язати дані про поведінку з даними про призначення, що дозволило б детальніше оцінити зв’язок між маніпулятивними стратегіями, психіатричним діагнозом та показаннями до фармакотерапії.

Висновок

Результати дослідження підтверджують, що маніпулятивна поведінка в’язнів при отриманні психофармакологічних засобів становить значний ризик для безпечної та якісної психіатричної допомоги у в’язничному середовищі. Виявлена висока частота вербальних і невербальних маніпулятивних патернів підкреслює необхідність активного моніторингу поведінки з боку медичного персоналу. Рекомендується систематичний моніторинг і документування змін поведінки, консультація підозрілих проявів з фаховою командою та посилення ефективної комунікації та освіти в’язнів щодо лікування та його ризиків. Послідовне застосування цих заходів може сприяти захисту здоров’я, обмежити зловживання ліками та підвищити безпеку психіатричної допомоги у в’язницях.

Авторки:

prof. PhDr. Mária Kilíková, PhD., MPH
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave, n.o.,
Detašované pracovisko bl. Sáry Salkaházi v Rožňave
ORCID 0000 0001 5248 835X
PhDr. Katriňáková Tatiana
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave, n.o.,
Detašované pracovisko bl. Sáry Salkaházi v Rožňave
MUDr. Dagmar Štefanová

Список бібліографічних посилань

BALDESSARINI, R. J., 2014. The impact of psychopharmacology on contemporary psychiatry. Canadian Journal of Psychiatry. roč. 59, č. 8, s. 401–405. [cit. 2025-06-25]. Dostupné z: https://doi.org/10.1177/070674371405900801.

BUTCHER, E., C. PACKHAM, M. WILLIAMS et al., 2021. Screening male prisoners for depression and anxiety with the PHQ-9 and GAD-7 at NHS Healthcheck: patterns of symptoms and caseness threshold. BMC Psychiatry. roč. 21, č. 1, článok č. 446. [cit. 2025-06-19]. Dostupné z: https://link.springer.com/article/10.1186/s12888-021-03453-2.

CALABRÒ, A., F. PERISSINOTTO, S. SCALORBI et al., 2023. Psychiatric disorder and prisons. The role of nurses. Narrative review. Journal of Psychopathology. roč. 29, č. 3–4, s. 100–108. [cit. 2025-06-19]. Dostupné z: https://www.jpsychopathol.it/article/view/274.

FAZEL, S., I. A. YOON a A. J. HAYES, 2017. Substance use disorders in prisoners: an updated systematic review and meta-regression analysis in recently incarcerated men and women. Addiction. roč. 117, č. 10, s. 1725–1765. [cit. 2025-06-18]. Dostupné z: https://doi.org/10.1111/add.13877.

HASSAN, L., J. SENIOR, R. T. WEBB et al., 2016. Prevalence and appropriateness of psychotropic medication prescribing in a nationally representative cross-sectional survey of male and female prisoners in England. BMC Psychiatry. roč. 16, č. 1, článok č. 346. [cit. 2025-06-19]. Dostupné z: https://link.springer.com/article/10.1186/s12888-016-1055-7.

CHANG, Z., P. LICHTENSTEIN, N. LÅNGSTRÖM et al., 2016. Association between prescription of major psychotropic medications and violent reoffending after prison release. JAMA. roč. 316, č. 17, s. 1798–1807. [cit. 2025-06-25]. Dostupné z: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2576607.

CHOMYNOVÁ, P., K. GROHMANNOVÁ, Z. DVOŘÁKOVÁ et al., 2023. Zpráva o problematickém užívání psychoaktivních léků v České republice 2023. Praha: Úřad vlády České republiky.

JENKINS, J. H., 2023. Conceptions of mental illness and psychopharmaceuticals in global health. Revista de Antropología Social. roč. 32, č. 2, s. 117–128. [цит. 2025-06-28]. Доступно з: https://www.researchgate.net/publication/375784725_Conceptions_of_Mental_Illness_and_Psychopharmaceuticals_in_Global_Health.

KUPERS, T. A., 2020. Malingering in correctional settings [online]. листопад 2020 [цит. 2025-06-28]. Доступно з: https://www.researchgate.net/publication/346403041_Malingering_in_Correctional_Settings.

MAHESARAJAH, S., M. L. EL ASMAR, R. IRWIN et al., 2024. Impact of the COVID-19 pandemic on psychotropic prescribing: a systematic review. BMJ Open. roč. 14, č. 9, s. 1–12. [цит. 2025-06-25]. Доступно з: https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/14/9/e076791.

MAGOLA-MAKINA, E., A. S. ABUZOUR, D. M. ASHCROFT et al., 2022. Exploring the challenges to safer prescribing and medication monitoring in prisons: a qualitative study with health care staff. PLoS ONE. roč. 17, č. 11, s. 1–23. [цит. 2025-06-18]. Доступно з: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0275907.

MAREK, R., 2020. Zneužívání psychofarmak. Poznámky z praxe [online]. Praha: Úřad vlády ČR, 27 жовтня 2020 [цит. 2025-06-25]. Доступно з: https://vlada.gov.cz/assets/ppov/protidrogova-politika/koordinace/III_01_Marek_Zneuzivani-psychofarmak-poznamky-z-praxe-2020_fin.pdf.

MERT, D. G., N. H. TURGUT, M. KELLECI a M. SEMIZ, 2015. Perspectives on reasons of medication nonadherence in psychiatric patients. Patient Preference and Adherence. roč. 9, s. 87–93. [цит. 2025-06-25]. Доступно з: https://doi.org/10.2147/PPA.S75013.

ROUSSELET, M., M. GUERLAIS, P. CAILLET et al., 2019. Consumption of psychoactive substances in prison: between initiation and improvement, what trajectories occur after incarceration? COSMOS study data. PLoS ONE. roč. 14, č. 12, s. 1–15. [цит. 2025-06-19]. Доступно з: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0225189.

SCOTT, C. L., 2016. The assessment of malingering. An evidence-based approach [online]. University of California, 16 березня 2016 [цит. 2025-06-25]. Доступно з: https://www.fmhac.org/uploads/1/2/3/9/123913996/scott_malingering_handout.pdf.

SEMAHEGN, A., K. TORPEY, A. MANU et al., 2020. Psychotropic medication non-adherence and its associated factors among patients with major psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews. roč. 9, č. 1, s. 1–18. [цит. 2025-06-19]. Доступно з: https://link.springer.com/article/10.1186/s13643-020-1274-3.

SOERENSEN, A. L., L. P. NIELSEN, B. K. POULSEN et al., 2016. Potentially inappropriate prescriptions in patients admitted to a psychiatric hospital. Nordic Journal of Psychiatry. roč. 70, č. 5, s. 365–373. [цит. 2025-06-18]. Доступно з: https://doi.org/10.3109/08039488.2015.1127996.

TAMBURELLO, A. C., A. KATHPAL a R. REEVES, 2017. Characteristics of inmates who misuse prescription medication. Journal of Correctional Health Care. roč. 23, č. 4, s. 449–458. [цит. 2025-06-18]. Доступно з: https://doi.org/10.1177/1078345817727730.

WOOD, M., 2021. Supporting prison nursing in England. RCN Magazine [online]. 2 березня 2021 [цит. 2025-06-24]. Доступно з: https://www.rcn.org.uk/magazines/bulletin/2021/mar/opinion-supporting-prison-nursing-in-england.