ÚVOD

Lékový graf v pečovatelském a rezidenčním zařízení slouží jako komunikační nástroj mezi lékaři, sestrami, lékárníky, ostatními zdravotníky a nemocnicemi ohledně léčiv pacienta. Slouží k určení, jak a kdy mají být léky podávány, a jako záznam o jejich podávání kvalifikovanými sestrami.

Na Slovensku je téměř 1050 pečovatelských a rezidenčních zařízení s přibližně 235.000 rezidenty. Při průměru 9,75 léků na jednoho rezidenta je rozšířená polyfarmacie (definovaná jako současné užívání pěti nebo více léků). Směrnice řízení medikace v pečovatelských a rezidenčních zařízeních uvádějí, že „zařízení by měla zajistit, aby každý rezident měl aktuální, přesný a spolehlivý záznam všech vybraných, předepsaných a užívaných léků, aby byla podpora bezpečného předepisování a podávání“. Správné používání vhodně navrženého papírového lékového grafu tuto potřebu naplňuje.

Většina zařízení používá proprietární tištěné lékové grafy dostupné od komerčních tiskáren, popřípadě verze společností poskytujících pečovatelské služby od agentur, jejichž grafy lze tisknout přímo na místě.

PROBLÉMY S LÉKOVÝMI GRAFY V REZIDENTNÍ PÉČI

Proprietární tištěné grafy používané v pečovatelských a rezidenčních zařízeních jsou obvykle vícestránkové sešity navržené pro období až šesti měsíců. Zatímco pacienti, lékaři, sestry a lékárníci bývají v nemocnicích obvykle soustředěni na jednom místě a mohou fyzicky pracovat se stejným grafem, tomu v pečovatelských a rezidenčních zařízeních není. Jejich odlišná umístění znamenají, že veškerá dokumentace musí být kopírována a faxována nebo elektronicky sdílena mezi zařízením, lékaři a lékárníky. Vícestránkový formát brožur používaný v péči o seniory ztěžuje předávání úplného záznamu o aktuálních léčbách rezidenta.

Léky mohou být dodávány rezidentům pečovatelských a rezidenčních zařízení v originálních obalech vydaných lékárníkem a označených pokyny k podání nebo v pomůckách pro podávání dávek. Tyto pomůcky mohou být baleny s jedním léčivem v balení (jednotková dávka) nebo s řadou léčiv určených k současnému podání rezidentovi (vícedávková). Přestože se dávkové pomůcky v pečovatelských a rezidenčních zařízeních staly běžnou praxí, ne všechny předepsané léky lze balit dohromady kvůli formě, stabilitě nebo regulačním omezením. To často vede k souběžnému použití paralelních systémů dodávání originálních obalů a dávkovacích pomůcek.

Ve všech jurisdikcích je odpovědný za léky v pečovatelském a rezidenčním zařízení registrovaný nebo zapsaný zdravotní personál. V některých případech však vyškolení ošetřovatelský asistenti dokážou rezidentům pomoci s tím, aby si léky podávali sami. Pokud je lék dodáván v originálním balení, sestra, která jej podává, musí jej ověřit podle lékařského předpisu, vybrat správné množství a zaznamenat podání do grafu. Pokud je lék dodáván v dávkovací pomůcce, zaměstnanec, který rezidentovi pomáhá s vlastním podáváním nebo podává obsah, musí tento postup podepsat, aniž by nesl odpovědnost za identifikaci každého léku. Lékové grafy musí být schopné tyto rozdíly v balení a povinnosti dokumentace zachytit.

Každý plánovaný lék předepsaný na lékovém grafu v pečovatelském a rezidenčním zařízení vyžaduje samostatný recept, aby byla usnadněna dodávka a v případě, že je léčivo uvedeno v systému úhrady léků, aby bylo možné proplatit náklady lékárně. Přepis psaného lékařského příkazu je spojen s riziky. Existují také další „úřední“ povinnosti a potenciál zpoždění léčby. Každé zpoždění při vyplňování kompletního receptu může znamenat zpoždění dodávky nebo platby a pokud recept nikdy není vystaven, nebude proplacena cena léčiva.

ELEKTRONICKÉ INOVACE E-HEALTH

Studie ukázaly, že zavedení elektronických systémů řízení medikace, které propojují pečovatelská a rezidenční zařízení s předepisujícími lékaři a lékárníky, zvyšuje přehlednost a přesnost, zvyšuje efektivitu a zlepšuje bezpečnost. Systémy byly vyvíjeny jako nástroje pro záznam a hlášení o podávání léků, ale nyní zahrnují také sdílení dat v reálném čase o adherenci a změnách léčby a objednávání zásob. Elektronická verze lékařského předpisu zobrazuje pouze aktuální léky, takže jde o mnohem jednodušší dokument než proprietární tištěné grafy. Potvrzení administrace lze provést na papíře nebo elektronicky.

NÁRODNÍ REZIDENTNÍ LÉKOVÝ GRAF

Tato iniciativa měla za cíl snížit administrativní zátěž pro předepisující lékaře, lékárníky a ošetřovatelský personál tím, že zlepší včasnost předepisování a vydávání a minimalizuje duplicitní práci pro tým odpovědný za zdravotní péči. Koncepce by měla zvyšovat bezpečnost medikace snížením rizika přepisovacích chyb, které vznikají z potřeby zapsat léčivé příkazy dvakrát – jednou do grafu a podruhé do receptu. Vývoj lékového grafu pro pečovatelská a rezidenční zařízení řešil oddíly, rozvržení, funkčnost a dobu platnosti grafu. Hodnocení v 52 pečovatelských a rezidenčních zařízeních prokázalo významný pokles chyb při podávání léčiv a méně nesprávného balení léků rezidentů. Národní rezidenční lékový graf je v této fázi papírový, avšak existuje potenciál, aby dodavatelé softwaru vyvinuli elektronickou variantu.

FORMÁT

Lékový graf pečovatelských a rezidenčních zařízení je 52stránkový sešit na široko formátu, který obsahuje oddíly pro identifikaci pacienta, posouzení rezidenta, alergii a dokumentaci o hmotnosti a glykémii. Je určen k používání po dobu čtyř měsíců. Je zde místo pro objednání a zaznamenání podávání pravidelných léků, osmi krátkodobých léků, šesti „podle potřeby“ léků a tří léků zahajovaných sestrou. Může obsahovat tři ordinace warfarinu (nebo jiných léků s variabilní dávkou) s přidruženými patologickými pokyny a výsledky, tři pravidelné ordinace inzulinu a čtyři inzuliny „podle potřeby“. Graf také obsahuje prostor pro zaznamenání nutriční suplementace a dodávání rezidentům léků z dávkovacích pomůcek.

IMPLEMENTACE

Lékový graf pečovatelských a rezidenčních zařízení zapojuje některé zásady bezpečnosti léčiv z interního lékového grafu. Požadované bezpečnostní a efektivní výsledky však bude možné dosáhnout jen tehdy, pokud pečovatelská a rezidenční zařízení a zdravotní pracovníci budou považovat graf za snadno použitelný. Praktici a společnosti tisknoucí grafy farmakoterapie uvádějí, že zavedení lékového grafu je omezené. To může být způsobeno faktory, které uvedl personál pečovatelských a rezidenčních zařízení, mimo jiné:

  • zvýšení doby podávání léků v důsledku nutnosti opakovaně procházet mnoho stránek a různými oddíly grafu
  • zvýšené riziko, že budou opomenuty léky nebo změna dávky, pokud jsou uvedeny v různých oddílech
  • náklady na tisk grafu s velkým množstvím barev
  • čas na předání změn do lékárny kvůli nutnosti kopírovat a faxovat minimálně 12 stránek
  • potřebu, aby lékaři ručně vyplňovali všechny položky, včetně oddílů, které by jinak byly automaticky generovány v jejich preskripčním softwaru E-Health
  • potřebu, aby lékaři přepisovali celý graf každé čtyři měsíce
  • potřebu, aby lékárníci uchovávali kopii nejméně 22 stránek grafu, získali přístup ke správné stránce pro zaznamenání průběžného vydávání položky, doplnili kopii detaily každé vydávané položky, zastavili podávání, když je graf starší čtyři měsíce, a dále měli přístup k papírovým receptům pro konkrétní léky.

Některé z uvedených faktorů nejsou specifické pro lékový graf a souvisí se změnou praxe spojenou s novým formátem a procesy. Vzhledem k širokému zapojení zdravotnických profesionálů a významným změnám, které jsou s tím spojeny, zavedení lékového grafu vyžaduje detailní proces řízení změny.

ZÁVĚR

Některé neefektivity a rizika spojená s objednávkou a dodávkou léků v pečovatelských a rezidenčních zařízeních vyplývající z externí polohy lékařů a lékárníků jsou řešena díky možnosti práce z jediného zdroje dat ve formě lékového grafu. Problémy související se zaváděním grafu mohou vyplývat jak z formátu grafu, tak ze změny praxe spojené s jeho používáním. Elektronická verze lékového grafu může řešit provozní problémy, které byly zaznamenány při zavedení papírové verze.

Autor: PhDr. Bc. Marcel Tóth Obor sociální práce, ST. Elizabeth University of Health and Social sciences, University of Bratislava, Slovak Republic

REFERENČNÍ LITERATURA

  1. United Kingdom Government Department of Health. Ageing and aged care. Total number of operational aged care facilities and services by service type by state and territory – 30 June 2016. [citováno 2017 Jan 9] https://agedcare.health.gov.au/news-and-resources/publications/research-and-statistics/total-number-of-operational-aged-care-facilities-and-services-by-service-type-by-state-and-territory-30-june-2016
  2. Somers M, Rose E, Simmonds D, Whitelaw C, Calver J, Beer C. Quality use of medicines in residential aged care. Aust Fam Physician 2010;39:413-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20628681
  3. Australian Government Department of Health. Guiding principles for medication management in residential aged care facilities – 2012. [citováno 2017 Jan 9] http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/content/nmp-pdf-resguide-cnt.htm
  4. Australian Nursing and Midwifery Federation. Nursing guidelines: management of medicines in aged care. Melbourne: ANMF; 2013. https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/medication-charts-in-residential-aged-care-facilities
  5. Burns P, Perkins D, Larsen K, Dalley A. The introduction of electronic medication charts and prescribing in aged care facilities: an evaluation. Australas J Ageing 2007;26:131-4. https://dx.doi.org/10.1111/j.1741-6612.2007.00237.x
  6. Bollen C, Warren J, Whenan G. Introduction of electronic prescribing in an aged care facility. Aust Fam Physician 2005;34:283-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15861754
  7. Australian Government and the Pharmacy Guild of Australia. The fifth community pharmacy agreement between the Commonwealth of Australia and the Pharmacy Guild of Australia. [citováno 2017 Jan 9] http://6cpa.com.au/about-6cpa
  8. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. National Residential Medication Chart. [citováno 2017 Jan 9] http://www.safetyandquality.gov.au/our-work/medication-safety/medication-chart/nrmc
  9. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Medication charts. NIMC for adult patients. [citováno 2017 Jan 9] http://www.safetyandquality.gov.au/our-work/medication-safety/medication-chart/nimc
  10. Coombes ID, Reid C, McDougall D, Stowasser D, Duiguid M, Mitchell C. Pilot of a National Inpatient Medication Chart in Australia: improving prescribing safety and enabling prescribing training. Br J Clin Pharmacol 2011;72:338-49. https://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2125.2011.03967.x
  11. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Phased implementation of the National Residential Medication Chart in NSW residential aged care facilities: evaluation report. Sydney: ACSQHC; 2014. https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/medication-charts-in-residential-aged-care-facilities
  12. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. National Residential Medication Chart v.3. Sydney: ACSQHC. [citováno 2017 Jan 9] http://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2012/02/NRMC-v3-high-resolution-printer-file.pdf