Morální distres, morální zranění a etická zátěž u pomáhajících profesionálů: narativní přehledová studie

Úvod

V pomáhajících profesích je výkon práce úzce spojen s morálním rozhodováním. Pracovníci ve zdravotnictví, psychologii nebo sociálních službách často působí v prostředí s výraznými omezeními. Jejich postup ovlivňují organizační pravidla, nedostatek zdrojů i hierarchické struktury. Rozpor mezi vnímanou správností činu a reálnými možnostmi jeho realizace není vzácným jevem. Současný výzkum to potvrzuje jako jeden z klíčových zdrojů psychické zátěže (Beadle et al., 2024; Orgambídez et al., 2025). Tento stav má přímý dopad na duševní zdraví personálu a kvalitu poskytované péče.

Zájem o tuto tématiku v odborné literatuře po roce 2000 prudce vzrostl. Pandemie COVID-19 tento vývoj ještě urychlila. Extrémní tlak na systém a nouzové protokoly postavily profesionály před náročné etické volby. Mnoho z těchto situací by v běžných podmínkách vůbec nevzniklo. Zkušenosti z krizového období ukázaly, že etická zátěž není jen abstraktní pojem. Je to každodenní realita, která zásadně ovlivňuje profesní identitu a výsledky práce s klienty.

Ústředním konceptem v této oblasti zůstává morální distres. Jameton (1984) jej definoval jako stav, v němž jednotlivec zná správné řešení, ale institucionální bariéry mu brání v konání. Přestože tato definice otevřela cestu rozsáhlému výzkumu, v odborných kruzích stále vyvolává diskuse. Morley et al. (2019) upozorňují, že dosud chybí jednoznačná shoda na jeho přesném vymezení. Navzdory tomu jsou následky morálního distresu dobře známé. Spojují se s prožíváním úzkosti, deprese a syndromem vyhoření (Oh & Gastmans, 2015). Aktuální výzkumná zjištění potvrzují silnou souvislost tohoto jevu s emočním vyčerpáním (Orgambídez et al., 2025).

V posledních desetiletích se do popředí dostal i pojem morálního zranění. Původně byl zkoumán u válečných veteránů (Litz et al., 2009). Označuje hluboké poškození morální integrity v důsledku závažného porušení vlastních hodnot. Samotný morální distres ani morální zranění však nepokrývají celou šíři problému. První se soustředí na vnější omezení a druhé na následky kritických událostí. Oba koncepty však často opomíjejí kumulativní povahu zátěže. Ta vzniká dlouhodobým vystavením menším konfliktům v každodenní praxi. Z tohoto důvodu se v literatuře objevuje pojem etická zátěž. Vinckers a Landeweer (2025) jej navrhli jako širší rámec pro zachycení systémové povahy těchto procesů.

Cílem této přehledové studie je analyzovat a porovnat koncepty morálního distresu, morálního zranění a etické zátěže. Práce se soustředí na tři základní okruhy otázek. Prvním je analýza definic a vzájemných vztahů mezi těmito jevy. Druhý okruh zkoumá individuální a organizační faktory, které k zátěži přispívají. Posledním cílem je prozkoumat možnosti jejich integrace do jednotného teoretického rámce. Analýza vychází z literatury publikované v letech 1984 až 2026. Pozornost se věnuje zejména zdravotnickým, sociálním a psychologickým profesím.

Metodologie

Tato práce má charakter narativní přehledové studie. Jejím hlavním cílem je syntéza a porovnání vědeckých poznatků o morálním distresu, morálním zranění a etické zátěži v pomáhajících profesích. Narativní syntéza byla zvolena záměrně. Umožňuje zachytit terminologickou rozmanitost zkoumaných jevů způsobem, který by striktně kvantitativní přístupy mohly opomenout. Zároveň vytváří potřebný prostor pro kritické porovnání teoretických rámců napříč různými disciplínami (Morley et al., 2019). V oblasti výzkumu morálního distresu je tento postup etablovaný. Důvodem je zejména chybějící konsensus v definicích a značná variabilita v používaných měřicích nástrojích. Narativní přístup byl zvolen i s ohledem na konceptuální fragmentaci studované oblasti, která zatím neumožňuje plně systematické porovnání výsledků.

Vyhledávání literatury proběhlo ve třech elektronických databázích. Konkrétně šlo o PubMed, ScienceDirect a Google Scholar. Tyto zdroje pokrývají relevantní oblasti medicíny, ošetřovatelství, psychologie i sociální práce. Vyhledávání se zaměřilo na období let 1984 až 2026. Od roku 2010 lze pozorovat výrazný nárůst odborného zájmu o tyto témata a snahu o zachycení aktuálního stavu poznání. Starší zásadní práce byly do analýzy zahrnuty selektivně jako základní konceptuální východiska (Jameton, 1984; Litz et al., 2009). Do finální analýzy bylo zahrnuto 46 zdrojů, které představovaly empirické studie, přehledové práce i teoretické články.

Při vyhledávání byly použity klíčová slova v angličtině. Konkrétně šlo o pojmy moral distress, moral injury, ethical burden, ethical stress a helping professions. Tyto výrazy se kombinovaly samostatně i pomocí boolovských operátorů AND a OR. Proces byl doplněn metodou sněhové koule. Manuální prohlížení seznamů literatury v relevantních studiích umožnilo identifikovat další důležité zdroje, které se nenacházely v původních databázových výsledcích.

Výběr zdrojů probíhal iterativně a flexibilně. Nešlo o lineární proces selekce, ale o postupné zpřesňování souboru literatury podle tematické relevance. Výběr probíhal v několika krocích: (1) identifikace zdrojů na základě klíčových slov, (2) skríning abstraktů, (3) hluboká analýza plných textů a jejich tematické relevance. Primárním kritériem byla přímá vazba na zkoumané koncepty jako hlavní předmět analýzy. Práce, v nichž se tyto pojmy objevovaly jen okrajově, byly z výběru vyloučeny. Důležitou roli sehrála také metodologická kvalita. Přednost měly recenzované studie a přehledové práce s jasně popsáným postupem nebo teoretické texty s logickou argumentací. Inkluzní kritéria zahrnovala tematickou relevanci, vědecký charakter publikace a vazbu na pomáhající profese, zatímco exkluzní kritéria zahrnovala okrajové zmínky o zkoumaných pojmech a metodologicky nedostatečně ukotvené práce. Výběr zdrojů byl ukončen dosažením konceptuálního nasycení, kdy další studie nepřinášely nové významné teoretické poznatky.

Do analýzy jsou zahrnuty kvantitativní i kvalitativní empirické studie. Součástí jsou také různé typy přehledových prací a teoretické články. Tato typologická šíře je záměrná. Odráží potřebu spojovat poznatky z více přístupů vzhledem ke složitosti zkoumaných fenoménů. Kromě literatury psané v angličtině byly doplňkově využity i vybrané studie ze slovenského a českého kontextu.

Analýza zdrojů byla uskutečněna ve třech vzájemně propojených rovinách. První byla konceptuální analýza zaměřená na definice jednotlivých pojmů a jejich vzájemné vztahy. Druhá rovina sledovala individuální a organizační faktory, které k zátěži přispívají. Poslední částí byla integrativní syntéza. Ta hodnotila možnosti vytvoření jednotného teoretického rámce pro popis eticky náročné práce. Současně poukázala na místa, kde v současném výzkumu přetrvávají mezery.

Vzhledem k narativnímu charakteru studie není cílem podat seznam všech dostupných zdrojů. Práce se soustředí spíše na analyticky podloženou syntézu klíčových konceptů a jejich vzájemných propojení. Tento přístup umožňuje lépe porozumět dynamice morální zátěže v každodenní praxi pomáhajících odborníků. Autorka je si zároveň vědoma potenciální selektivity výběru zdrojů, která je inherentní pro narativní přehledy, a snažila se ji minimalizovat zahrnutím různých typů studií a interdisciplinárních přístupů. Cílem práce není kvantifikace efektů ani meta-analytické generalizování, ale konceptuální integrace a kritická reflexe existujících přístupů.

Teorie

Morální distres

Morální distres je v současnosti klíčovým konceptem při analýze eticky náročných situací v pomáhajících profesích. Jameton jej v roce 1984 definoval jako stav, v němž jednotlivec přesně ví, jaké jednání je eticky správné, ale vnější bariéry mu brání v jeho realizaci. Mezi tyto překážky patří zejména rigidní organizační pravidla, nedostatek zdrojů a hierarchické vztahy na pracovišti. Přestože se tento koncept původně sformoval v ošetřovatelství, postupně se rozšířil i do dalších disciplín. Stal se důležitým rámcem pro studium etické zátěže odborníků v celém sektoru pomáhajících profesí. Navzdory jeho rozsáhlému rozšíření však odborná literatura stále nepřináší jednotnou definici. Různé přístupy zdůrazňují odlišné aspekty tohoto jevu, od kognitivního úsudku až po samotné psychologické reakce (Morley et al., 2019). Fourie (2015) v této souvislosti upozorňuje na riziko záměny morálního distresu s příbuznými jevy, jako je morální konflikt nebo dilema. Autorka upozorňuje, že přílišné zúžení tohoto pojmu by mohlo vést k přehlížení složitějších problémů v praxi.

Snahy o hlubší porozumění této dynamiky vedly k identifikaci základních složek morálního distresu. Přehledové studie naznačují, že nejde o statický moment, ale o vícevrstvý proces. Zahrnuje přítomnost eticky relevantní situace, jasné přesvědčení o správném postupu a existenci konkrétních překážek. Výsledkem je prožívání psychického utrpení (Morley et al., 2019; Fourie, 2015). V mnoha případech se objevuje také pocit morálního selhání, který přímo zasahuje integritu jednotlivce.

Zásadní roli v genezi tohoto napětí hraje charakter omezení. Výzkumy naznačují, že bariéry mohou být individuální, například nedostatek asertivity nebo obavy z důsledků. V praxi však dominují spíše faktory organizační a interpersonální (Whitehead et al., 2015). Individuální bariéry lze částečně korigovat rozvojem kompetencí. Systémové faktory, jako je nedostatek personálu či časový tlak, však zůstávají pro pracovníka často neovlivnitelné. Právě tyto omezení jsou v literatuře opakovaně uváděny jako hlavní zdroj zátěže.

Dlouhodobé vystavení takovým faktorům vyvolává negativní důsledky pro psychické i fyzické zdraví profesionálů. Analýzy potvrzují přímou vazbu na úzkostné stavy, deprese a syndrom vyhoření (Oh & Gastmans, 2015). Tyto stavy vedou k nižší pracovní spokojenosti a častým úvahám o změně povolání. Empirická zjištění navíc ukazují silné propojení s emočním vyčerpáním. To lze interpretovat jako logický důsledek nesouladu mezi etickými požadavky a reálně dostupnými zdroji (Lamiani et al., 2017).

Nesmí se přehlížet i kumulativní charakter celého jevu. Opakované etické konflikty zanechávají v profesionálech takzvaná morální rezidua. Ta se projevují jako přetrvávající pocity viny a bezmocnosti. Mechanismus známý jako crescendo efekt způsobuje, že každá další náročná situace naráží na již oslabenou integritu (Epstein & Hamric, 2009). Intenzita distresu tak v čase progresivně narůstá. Na rozdíl od běžného pracovního stresu tyto pocity po odpočinku nezmizí, ale trvale formují identitu pracovníka.

Navzdory své užitečnosti má koncept morálního distresu i několik limitů. Jeho hlavní slabinou je předpoklad, že optimální řešení je vždy předem zřejmé. Tím se opomíjejí složité morální dilemata, v nichž jsou v konfliktu dvě legitimní hodnoty (Morley et al., 2019). Zároveň se tento přístup soustředí primárně na individuální prožívání. To může odvádět pozornost od hlubších systémových kořenů etické zátěže. Tyto limity naznačují potřebu hledat komplexnější teoretické rámce.

Další úrovní kritiky je terminologická nejednoznačnost. Aljabery et al. (2024) upozorňují, že snahy o rozšíření definice vedly k ambivalentním vymezením. Distres se tak někdy obtížně odlišuje od vyhoření, únavy ze soucitu nebo morálního zranění. Morley et al. (2019) konstatují, že bez konzistentního základu jsou empirické studie o tomto jevu obtížně porovnatelné. Problémem zůstávají i měřicí nástroje, které zachycují distres spíše jako statický stav. Jeho kumulativní a progresivní povaha tak zůstává částečně podchycená (Aljabery et al., 2024; Epstein & Hamric, 2009).

Beadle et al. (2024) navíc poukazují na nedostatek dat o vlivu kulturních rozdílů. Většina výzkumů nezaznamenávala etnickou příslušnost účastníků, což znemožňuje formulovat spolehlivé závěry. Kulturně podmíněný charakter fenoménu tak zůstává jednou z nejméně prozkoumaných oblastí. Všechna tato zjištění potvrzují, že morální distres je třeba doplnit o další koncepty. Jako důležitý doplněk se jeví zejména morální zranění, které umožňuje lépe porozumět dlouhodobým důsledkům náročné praxe.

Morální zranění

Koncept morálního zranění se ve vědecké debatě rozvinul ve dvou hlavních liniích. Tyto směry se liší zejména tím, co považují za hlavní zdroj poškození integrity. První linii reprezentuje práce Shaya (2014). Autor na základě zkušeností s veterány definuje morální zranění jako zradu ze strany autority, které člověk důvěřuje. K této zradě dochází ve vážných, morálně náročných situacích, v nichž je narušené to, co jednotlivec považuje za správné. Nejde přitom jen o samotnou událost, ale i o to, že člověk je do ní postaven nebo v ní zůstává bez podpory ze strany systému či nadřízených. Tento přístup zdůrazňuje zejména vztahový rozměr celé zkušenosti, tedy narušení důvěry, a poukazuje na to, že následky zasahují hluboko do vnitřního prožívání jednotlivce. Výsledkem bývá výrazná neschopnost regulovat vlastní emoce.

Druhý a v současnosti nejvíce citovaný model sformulovali Litz et al. (2009). Morální zranění chápou jako soubor trvalých psychologických, biologických a sociálních důsledků. Tyto následky vyvolávají činy, které jsou v přímém rozporu s hlubokým přesvědčením člověka. Jejich vymezení zahrnuje nejen přímé provedení činu, ale i nečinnost nebo svědectví o transgresi. Jádrem celého procesu je kognitivní disonance spojená s intenzivními pocity viny a hanby. Celý mechanismus lze vnímat jako sled událostí. Ty vedou od morálně náročné zkušenosti přes negativní emoce až k celkovému narušení identity pracovníka.

Současná teoretická diskuse tyto modely podrobuje kritice. Acampora et al. (2024) poukazují na rozdíl mezi humanistickou a klinicky orientovanou vlnou výzkumu. Kritizují zejména snahu redukovat tento jev jen na intrapsychický problém. Tím se totiž často opomíjí jeho důležitá společenská a vztahová dimenze. Hoyt (2023) zároveň upozorňuje na existenci více než dvanácti různých definic. Varuje před přílišným rozšiřováním tohoto konceptu, což může oslabit jeho přesnost. Určitý pokus o integraci přinesli Carey a Hodgson (2018). Jejich definice spojuje provedení činu se zradou autority a rozlišuje mezi jádrovými a vedlejšími symptomy.

VanderWeele et al. (2025) navrhují vnímat tuto problematiku jako spektrum morální traumy. Morální zranění v něm představuje střední úroveň mezi distresem a vážnějším porušením. Perspektivu dále rozšiřují Moon a Keefe-Perry (2026). Ti hovoří o morální dezorientaci, tedy o ztrátě soudržnosti v systému hodnot a smyslu. Zároveň upozorňují, že současné měřicí nástroje mají své limity při zachycování chronických forem tohoto stavu.

Při přenosu tohoto konceptu do pomáhajících profesí se ukazuje jeho specifický charakter. Na rozdíl od armády nejde zde o izolované kritické události. Ve zdravotnictví nebo sociálních službách jde spíše o kumulativní zátěž (Rabin et al., 2023). Každodenní eticky náročné situace vedou k postupné erozi integrity prostřednictvím takzvaných morálních reziduí. Griffin et al. (2023) ve svém modelu poukazují na interakci mezi individuálními a organizačními faktory. Za klíčové riziko se v tomto kontextu považuje zejména pocit institucionální zrady (French et al., 2022).

V specifických oblastech, jako je psychiatrie, se morální zranění projevuje jako konflikt rolí. Pracovník stojí mezi potřebou léčit a nutností kontrolovat pacienta (Webb et al., 2023). Podobně je tomu v zařízení dlouhodobé péče. Tam hrají hlavní roli systémová omezení a nedostatek zdrojů (Vinckers & Landeweer, 2025). Pandemie COVID-19 tyto procesy ještě zintenzivnila. Mnoho zdravotníků prožívalo hluboké morální utrpení, které nešlo vždy jednoznačně pojmenovat (Jack & Kotronoulas, 2023). Empirické studie potvrzují, že tyto stavy úzce souvisí s úzkostí a depresí (Anastasi et al., 2024).

Výzkum odhaluje i rozdíly v individuální zranitelnosti. Ty jsou podmíněny věkem, délkou praxe či náboženským přesvědčením (Vlčková et al., 2025). Morální zranění se liší od posttraumatické stresové poruchy zejména dominancí viny a hanby. U PTSD je naopak hlavním prvkem strach (Jovarauskaite et al., 2022). Tento jev je také silně propojen s emočním vyčerpáním a vyhořením (Orgambídez et al., 2025). Na rozdíl od morálního distresu, který se váže k omezení jednání, morální zranění zasahuje hlubší do morální integrity člověka.

Všechna tato poznání zdůrazňují potřebu nových forem podpory. Intervence by se neměly zaměřovat jen na jednotlivce, ale i na organizační a etický kontext práce. Morální zranění pomáhá porozumět dlouhodobým důsledkům těžkých zkušeností. Stále však nedostatečně zachycuje každodenní a systémovou povahu etických výzev. Právě tento limit vytváří prostor pro širší rámec etické zátěže, který umožňuje komplexnější uchopení reality v pomáhajících profesích.

Etická zátěž

Pojem „etická zátěž“ je koncept, který nemá stanovenou definici a v odborné literatuře se používá spíše volně. Protože však zahrnuje dimenzi zkušenosti, kterou omezenější koncepty jako morální distres nebo morální zranění nedokáží adekvátně zachytit, ukazuje se, že jde o analyticky užitečný pojem. Je to každodenní a často téměř neviditelná zátěž, kterou pomáhající profesionál nese v důsledku výkonu povolání s výraznou morální náloží. Objevuje se zejména v prostředí, kde hodnoty, zdroje a systémové podmínky nejsou v souladu. Pojem etické zátěže není v současnosti terminologicky ustálený. V této práci je proto používán jako heuristický koncept, který umožňuje zachytit kumulativní a systémovou dimenzi morálního napětí, nedostatečně pokrytou pojmy morální distres a morální zranění. Jeho cílem není nahradit existující koncepty, ale doplnit je o perspektivu chronické zátěže, která vzniká v čase.

Zároveň chápeme etickou zátěž jako vícevrstvý koncept, který plní tři funkce: představuje kontext, ve kterém morální napětí vzniká, proces jeho kumulace v čase a zároveň výsledný chronický stav, který z tohoto procesu vyplývá.

V nejširším smyslu lze etickou zátěž chápat jako kumulativní důsledek opakovaného vystavenia náročným situacím. Tyto situace nemusí mít vždy dramatický charakter. Právě tato každodennost ji odlišuje od morálního distresu, který se obvykle váže ke konkrétní epizodické události doprovázené pocitem bezmocnosti (Buchbinder et al., 2024; Jameton, 1984). Zatímco morální distres je vázán na konkrétní moment, etická zátěž se formuje postupně jako důsledek jeho opakovaného prožívání a širších každodenních napětí. Cribb (2011) tento jev vystihuje pojmem rutinní morální břemeno, které je součástí profesní role, nikoli výjimečným zážitkem.

Hansen et al. (2025) interpretují etickou zátěž v kontextu hodnotových změn ve zdravotnictví. Procesy ekonomizace, byrokracie a digitalizace přetvářejí institucionální hodnoty, které se postupně vzdalují hodnotovému světu profesionálů. Napětí mezi požadavky systému a přesvědčením pracovníka se tak stává zdrojem zátěže. Ta se neprojevuje náhlým morálním zlomem, ale spíše jako dlouhodobá frustrace, ztráta smyslu a postupná eroze profesní integrity.

Podobnou linii lze sledovat i v konceptu morálního stresu. Cribb (2011) jej odlišuje od morálního distresu tím, že není nutně doprovázen bezmocností a není vázán na konkrétní situaci péče. Vzniká spíše jako důsledek každodenního fungování v systémově napjatém prostředí (Buchbinder et al., 2024). Etická zátěž se tomuto konceptu přibližuje, ale má širší záběr. Zahrnuje nejen systémové tlaky, ale i subjektivní psychickou odezvu, která se může kumulovat zejména prostřednictvím opakovaných zkušeností morálního distresu v průběhu času.

Na metodologické limity výzkumu upozorňují Oelhafen et al. (2024), kteří konstatovali, že většina studií o morálním distresu nezohledňuje jiné faktory zátěže, jako je časová tíseň, nedostatek personálu či hierarchické tlaky. Výsledkem je přecenění morálního distresu v užším smyslu a přehlížení širších pracovních podmínek. Etická zátěž jako integrační koncept umožňuje tyto dimenze zachytit a současně ukazuje, že morální distres je jen jednou z jejích složek, která se může v čase kumulovat.

Empirická poznatky ze středoevropského kontextu tento obraz doplňují. Výzkumy realizované na slovenských sestrách poukazují na zátěž spojenou se smrtí pacientů a nadměrným pracovním zatížením (Sováriová Soósová et al., 2013; Budayová et al., 2023). Ačkoli tyto studie nepracují přímo s pojmem etické zátěže, popisují situace, v nichž pracovník nemůže naplňovat vlastní profesní standardy, což vede k vyhoření a poklesu kvality péče. V českém kontextu Mareš (2016) uvádí, že pojem morálního distresu se do diskurzu dostal relativně pozdě, přičemž pracovníci mohou zátěž prožívat, aniž by ji dokázali přesně pojmenovat. Etická zátěž tak může plnit funkci zastřešujícího pojmu pro tyto zkušenosti.

Osobitnou pozornost si vyžadují psychologové, u nichž má etická zátěž specifický charakter. Mareš (2017) poukazuje na tlaky nadřízených upřednostňovat institucionální zájmy před zájmem klienta, což představuje opakovaný tlak jednat v rozporu s profesními hodnotami. Právě takové opakované situace mohou vést k dlouhodobému prožívání morálního distresu, který se postupně kumuluje do širší etické zátěže. Podobně Praško et al. (2024) poukazují na každodenní dilemata spojená s mlčením a hranicemi, jejichž hromadění může vést k morální únavě a dezorientaci. Nissen-Lie et al. (2021) současně ukazují, že osobní břemena ovlivňují terapeutickou práci, čímž se etická zátěž ještě více prohlubuje. Na účely této práce proto navrhujeme pracovní vymezení, které má heuristický charakter. Etická zátěž je kumulativní psychický, morální a systémový důsledek dlouhodobého vystavenia náročným pracovním podmínkám, v nichž dochází k napětí mezi hodnotovým světem profesionála a realitou instituce. Není totožná s morálním distresem, ale může z něj významně vycházet. Opakované prožívání morálního distresu se v čase kumuluje a přispívá k formování etické zátěže jako chronického stavu.

Tento jev se ukazuje v různých oblastech. Na psychické úrovni jde o únavu, nedostatek motivace a frustraci, přičemž dlouhodobé hromadění zkušeností vede k tzv. zesílení efektu (Epstein & Hamric, 2009). Na morální úrovni etická zátěž ohrožuje integritu, protože opakované situace, v nichž nelze konat podle vlastních hodnot, oslabují soulad mezi přesvědčením a činem. Na systémové úrovni je výsledkem institucionálních podmínek jako nízká autonomie nebo hierarchické tlaky (Hansen et al., 2025; Oelhafen et al., 2024).

Výsledky syntézy literatury

Zahrnuté studie ukazují několik zjištění, ale také naznačují přetrvávající nejednotnost v oborovém názvosloví. I když počet výzkumů v této oblasti roste, vztahy mezi morálním distresem, morálním zraněním a etickou zátěží se vykládají různě. Tento stav potvrzuje potřebu jejich systematičtějšího uchopení v rámci vědecké diskuse.

Morální distres je v literatuře nejčastěji vnímán jako situační jev. Vzniká, když pracovník nemůže konat v souladu se svými hodnotami v důsledku vnějších omezení, jako jsou rigidní pravidla organizace, hierarchické struktury či nedostatek zdrojů. Toto vymezení zůstává relativně stabilní, avšak přetrvává neshoda v tom, které podmínky jsou pro jeho vznik nezbytné a jak ho přesně odlišit od morálních dilemat nebo běžného pracovního stresu. Tato nejasnost komplikuje nejen teoretické uchopení, ale i empirický výzkum a porovnatelnost výsledků.

Morální zranění naproti tomu představuje hlubší a kvalitativně odlišný zásah do morální integrity člověka. Má dlouhodobý charakter a souvisí se zkušeností závažné morální transgrese, ať už ve formě vlastního jednání, svědectví nebo přežití zrady ze strany legitimní autority. Literatura zdůrazňuje, že jde o fenomén, který přesahuje aktuální emoční reakce a zasahuje identitu jednotlivce, jeho vztah k sobě i k okolí.

Etická zátěž se v analyzovaných studiích objevuje jako širší a méně striktně definovaný koncept, který umožňuje zachytit kumulativní a časově rozvinutou povahu morálního napětí v pomáhajících profesích. Na rozdíl od jednotlivých epizod morálního distresu reflektuje každodenní, často méně nápadné, ale opakované situace, v nichž dochází k nesouladu mezi hodnotami profesionála a reálnými podmínkami výkonu práce. Právě tato opakovatelnost naznačuje, že etická zátěž může být do velké míry formovaná kumulací morálního distresu v čase, přičemž zároveň zahrnuje i širší systémové a kontextové tlaky.

Syntéza literatury tak naznačuje, že mezi těmito třemi pojmy existují dynamické vazby. Etickou zátěž lze chápat jako širší kontext a zároveň proces, který se formuje v čase. Tento kontext zvyšuje pravděpodobnost vzniku morálního distresu tím, že vytváří prostředí opakovaných konfliktů mezi hodnotami a možnostmi jednání. Současně však platí, že opakované a nevypořádané epizody morálního distresu se mohou kumulovat a zpětně přispívat k prohlubování etické zátěže jako chronického stavu. V případě dlouhodobého přetrvávání a intenzifikace těchto zkušeností může docházet k narušování morální integrity, čímž se zvyšuje riziko rozvoje morálního zranění.

Tyto zjištění naznačují, že jednotlivé pojmy není vhodné chápat jako striktně oddělené kategorie, ale spíše jako propojené fenomény v rámci jednoho kontinuua morálního utrpení v pomáhajících profesích, které se liší zejména mírou intenzity, časovým průběhem a hloubkou dopadu na jednotlivce.

Komparace a integrace konceptů

Pochopení morálního utrpení v pomáhajících profesích vyžaduje přesné vymezení tří klíčových pojmů: morálního distresu, morálního zranění a etické zátěže. Tyto termíny se v literatuře i praxi často zaměňují, přičemž jejich rozlišení není jen akademickou otázkou, ale představuje nezbytný předpoklad pro adekvátní porozumění problémům i návrh účinných intervencí. Každý z těchto pojmů zachycuje jinou vrstvu prožívání, liší se zejména svou časovou dynamikou, původem a úrovní, na které vznikají.

Morální distres je historicky nejstarší koncept. Jameton (1984) jej definoval jako stav psychické disharmonie vznikající v situaci, kdy odborník zná eticky správné řešení, ale vnější bariéry mu brání v jeho uskutečnění. Je to převážně akutní jev vázaný na konkrétní situace, který má identifikovatelný spouštěč a projevuje se frustrací, bezmocností či pocity narušení osobní integrity. Morley et al. (2019) uvádějí, že jeho vznik předpokládá přítomnost morální události, psychické tísně a příčinného vztahu mezi nimi. Zároveň však literatura upozorňuje, že morální distres nelze redukovat jen na izolované epizody. Epstein a Hamric (2009) popisují tzv. crescendo efekt, při kterém neřešené situace vedou k hromadění morálního rezidua, tedy přetrvávajících pocitů viny, selhání a kompromitace hodnot. Tento proces zvyšuje citlivost k dalším etickým konfliktům a naznačuje, že opakovaný morální distres se může postupně transformovat do dlouhodobější formy zátěže (Fischer Grönlund et al., 2024; Sirilla et al., 2017).

Morální zranění představuje hlubší a kvalitativně odlišný fenomén. Litz et al. (2009) jej definují jako trvalé psychologické, biologické a sociální důsledky činů, které zásadně porušují vnitřní morální presvědčení. Na rozdíl od distresu vede k trvalé změně v vztahu k sobě samému i k morálnímu řádu světa. Jeho nástup může být opožděný a prohlubuje se při pozdějším zpracování zkušeností (VanderWeele et al., 2025). Zdrojem je morální transgrese, která může mít podobu vlastního jednání, svědectví nebo přežití zrady ze strany autority (Shay, 2014). Dominují pocity hanby, odcizení a ztráty smyslu (Campbell et al., 2023). Griffin et al. (2026) ukazují, že morální zranění může existovat i bez přítomnosti deprese či posttraumatické poruchy, přičemž Acampora et al. (2024) zdůrazňují jeho vztahový a sociální charakter.

Etická zátěž představuje nejširší a zatím nejméně terminologicky ustálený z trojice pojmů. Hansen et al. (2025) a Buchbinder et al. (2024) ji popisují jako chronický důsledek dlouhodobé práce v náročných podmínkách, v nichž dochází k přetrvávajícímu napětí mezi hodnotami profesionála a realitou instituce. Na rozdíl od jednorázových epizod distresu jde o proces, který se formuje v čase a je zakořeněný v každodenním fungování v systému. Cribb (2011) tento stav označuje jako rutinní morální břemeno. Etická zátěž tak spojuje individuální prožívání se systémovými podmínkami a zároveň poskytuje rámec, v němž se opakované zkušenosti morálního distresu mohou kumulovat a nabývat chronického charakteru. Výzkumy zároveň poukazují na význam organizačních faktorů, jako je etické klima či organizační spravedlnost, které tuto zátěž významně ovlivňují (Zhang et al., 2026; Poeira & Nunes, 2025).

Vztahy mezi těmito koncepty jsou dynamické a částečně hierarchicky uspořádané. Morální distres lze chápat jako akutní reakci na konkrétní situaci, zatímco etická zátěž představuje širší kontext a zároveň proces, který se formuje v čase. Tento proces je do značné míry utvářen právě opakovaným prožíváním morálního distresu a akumulací morálního rezidua (Epstein & Hamric, 2009; Aljabery et al., 2024). Etická zátěž tak není jen prostředím, ale i výsledkem dlouhodobého působení těchto zkušeností. V případě jejich přetrvávání a intenzifikace může dojít k narušení morální integrity a zvýšení rizika rozvoje morálního zranění. VanderWeele et al. (2025) přitom řadí distres a zranění do spektra morální traumy, zatímco etická zátěž toto spektrum přesahuje tím, že zahrnuje i strukturální podmínky jeho vzniku.

Výzkum v této oblasti má více limitů. Často dochází k nadměrnému zaměření na individuální psychiku (Jameton, 1984; Litz et al., 2009), což vede k intervencím orientovaným primárně na jednotlivce, přičemž systémové faktory zůstávají v pozadí. Acampora et al. (2024) upozorňují, že morální zkušenost je vždy vztahová a kontextuálně ukotvená. Dalším problémem je zaměření měření na izolované kritické události (Koenig et al., 2018), což vede k přehlížení chronických forem utrpení (Griffin et al., 2025). Přetrvává také terminologická nejednotnost a nedostatečné zachycení systémových příčin (Oelhafen et al., 2024; Hoyt, 2023).

Na základě těchto zjištění lze formulovat integrační rámec ve formě třívrstvého modelu. Etická zátěž tvoří jeho chronickou a systémovou základnu, která určuje pracovní podmínky a rámuje každodenní fungování. Na tomto pozadí vzniká morální distres jako akutní reakce na konkrétní nemožnost konat v souladu s hodnotami. Pokud se tyto situace opakují a zůstávají nevypořádané, dochází k jejich kumulaci, čímž se prohlubuje etická zátěž a současně se zvyšuje riziko rozvoje morálního zranění. To již představuje kvalitativní změnu identity a morálního sebepociťování (Litz et al., 2009; Acampora et al., 2024). Moon a Keefe-Perry (2026) tento stav popisují jako morální dezorientaci, čímž poukazují na jeho existenciální rozměr. Vztahy mezi jednotlivými vrstvami jsou reciproční. Etická zátěž zvyšuje pravděpodobnost výskytu morálního distresu, zatímco jeho opakované prožívání zpětně přispívá k jejímu prohlubování. Intervence zaměřené jen na jednu úroveň jsou proto nedostatečné. Individuální strategie zvládání mají omezený účinek, pokud nejsou doprovázeny změnami na úrovni organizace (Kohútová et al., 2022; Merlo & Podbregar, 2026). Tento integrační rámec tak umožňuje překročit redukcionistické chápání problému a nabízí komplexnější porozumění morálnímu utrpení jako jevu vznikajícímu na průsečíku individuálních a systémových procesů, což je klíčové pro dlouhodobou udržitelnost pomáhajících profesí.

Diskuse

Cílem této přehledové studie bylo analyzovat a porovnat koncepty morálního distresu, morálního zranění a etické zátěže. Ačkoli se tyto pojmy v odborné literatuře často překrývají, nejde jen o terminologickou nejednoznačnost, ale i o faktor, který vede k fragmentaci výzkumu a nepřesnému cílení intervencí. Předkládaná analýza ukazuje, že každý z uvedených konceptů zachycuje odlišnou dimenzi morálního utrpení. Hlavním přínosem práce je proto návrh integračního teoretického rámce, který tyto dimenze propojuje a umožňuje chápat morální utrpení jako dynamický proces vznikající na průsečíku individuálního prožívání a strukturálních podmínek výkonu profese.

Zjištění naznačují, že morální utrpení v pomáhajících profesích nelze redukovat na izolované události ani chápat jako statický stav, ale spíše jako proces s časovou dynamikou a kumulativním charakterem. Morální distres se v tomto procesu jeví jako akutní reakce na konkrétní etický rozpor, zatímco etická zátěž představuje chronické pozadí i výsledek dlouhodobého působení těchto zkušeností. Opakované a nevypořádané epizody morálního distresu se mohou v čase kumulovat a podílet se na formování etické zátěže jako přetrvávajícího stavu. Toto rozlišení má zásadní význam pro praxi, neboť současné intervence se často soustředí na zvládání jednotlivých epizod distresu, přičemž přehlížejí dlouhodobé hromadění zátěže a jeho systémové ukotvení.

Významným posunem oproti tradičním přístupům je i kritické přehodnocení individualistického chápání morálního zranění. Klasické modely kladou důraz zejména na intrapsychické procesy a prožívání viny či hanby. Na základě aktuální literatury (Acampora et al., 2024; Moon & Keefe-Perry, 2026) však lze tento přístup považovat za redukcionistický, protože opomíjí vztahový a systémový rozměr problému. Morální zranění se tak nejeví jen jako důsledek individuálního selhání, ale i jako výsledek narušení morálního řádu, v němž profesionál působí. Tento posun má zásadní implikace pro prevenci a intervenci. Dominantní důraz na individuální rezilienci se ukazuje jako nedostatečný, pokud organizace nadále produkují situace, v nichž není možné jednat v souladu s profesními hodnotami. Navrhovaný integrační model proto přesouvá část odpovědnosti i na úroveň organizace a širších strukturálních podmínek. Předložený model zároveň překonává fragmentaci existujících přístupů tím, že spojuje časovou dimenzi (akutní vs. chronické procesy), úroveň analýzy (individuální vs. systémová) a kvalitativní hloubku fenoménu (distres vs. zranění). Umožňuje tak lépe porozumět tomu, jak opakované epizody morálního distresu mohou představovat jeden z mechanismů vedoucích k prohlubování etické zátěže a za určitých okolností i k narušení morální integrity. Bez takového rámce hrozí, že jednotlivé jevy budou zkoumány izolovaně, což limituje možnosti jejich účinné prevence i intervence.

Navzdory uvedeným přínosům má práce své limity. Vzhledem k narativnímu charakteru přehledu není možné zajistit stejnou míru reprodukovatelnosti jako u systematických přehledů. Výběr zdrojů byl veden snahou o zachycení konceptuální rozmanitosti, což mohlo vést k selektivitě. Výsledky proto nelze chápat jako vyčerpávající syntézu, ale spíše jako analyticky orientovaný výběr literatury. Terminologická nejednotnost v této oblasti zároveň přetrvává a představuje významnou překážku kumulativního rozvoje poznání. Limitem je i geografická a kulturní nevyváženost dostupných dat. Většina výzkumů pochází z anglosaského prostředí, přičemž přenos těchto poznatků do středoevropského kontextu není samozřejmostí. Rozdíly v organizačních strukturách, hierarchii a kulturních normách mohou významně ovlivňovat způsob prožívání i regulace etické zátěže. Ačkoli byly do analýzy zahrnuty i slovenské a české studie, jejich omezený počet neumožňuje plnohodnotnou komparaci.

Výzkum se navíc dlouhodobě soustředí hlavně na zdravotnické profese, zatímco psychologové a sociální pracovníci zůstávají relativně opomíjeni. Pritom právě tyto profese jsou charakteristické komplexními etickými dilematy a opakovanými situacemi, které mohou vést k dlouhodobému prožívání morálního distresu a jeho kumulaci. Nedostatek empirických studií v této oblasti tak představuje významnou mezeru ve výzkumu. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na empirické ověření navrženého modelu, ideálně prostřednictvím kombinace kvalitativních a longitudinálních přístupů. Kvalitativní studie mohou přispět k hlubšímu porozumění tomu, jak profesionálové interpretují přechod mezi morálním distresem a morálním zraněním, zatímco longitudinální designy by umožnily zachytit kumulativní charakter etické zátěže v čase. Osobitnou pozornost si vyžaduje i zkoumání organizačních faktorů, jako je etické klima, míra autonomie či transparentnost rozhodování, které mohou působit jako ochranné nebo rizikové mechanismy. Je tedy možné konstatovat, že morální utrpení v pomáhajících profesích je komplexní a víceúrovňový jev, který nelze adekvátně vysvětlit ani řešit na úrovni jednotlivce izolovaně od jeho pracovního kontextu. Pokud má být podpora profesionálů účinná, musí reflektovat nejen jejich individuální zdroje zvládání, ale také podmínky, v nichž jsou nuceni jednat. Bez této změny hrozí, že pomáhající profese budou dlouhodobě fungovat za cenu postupné eroze morální integrity těch, kteří je vykonávají.

Závěr

Tato studie ukazuje, že morální distres, morální zranění a etická zátěž nejsou různé vysvětlení téhož jevu, ale propojené vrstvy jednoho procesu. Navržený rámec ukazuje, že etická zátěž nepredstavuje jen pozadí, ale dynamický proces, který vzniká v důsledku dlouhodobého působení systémových podmínek a opakovaného prožívání morálního distresu. Právě jako jeho hromaděná a přetrvávající forma se podílí na prohlubování zátěže a za určitých okolností i na vzniku trvajícího narušení morální integrity. Z tohoto pohledu etická zátěž neukazuje jen na to, jak jednotlivci jednají při zvládání náročných situací, ale spíše na to, v jakých podmínkách jsou nuceni opakovaně jednat. Pokud má být péče o druhé dlouhodobě udržitelná, pozornost by se neměla soustředit jen na adaptaci jednotlivce, ale také na kritické přehodnocení prostředí, které tyto situace systematicky vytváří.

Autorka: Mgr. Sabrina LUŠČÍKOVÁ

Seznam bibliografických odkazů

Acampora, C. D., Munch-Jurisic, D., Culbreth, A., Denne, S., & Smith, J. (2024). Critique of the standard model of moral injury. New Ideas in Psychology, 75, 101107. https://doi.org/10.1016/j.newideapsych.2024.101107

Aljabery, M., Coetzee-Prinsloo, I., Van der Wath, A., & Al-Hmaimat, N. (2024). Characteristics of moral distress from nurses' perspectives: An integrative review. International Journal of Nursing Sciences, 11(4), 578–585. https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2024.10.005

Anastasi, G., Gravante, F., Barbato, P., Bambi, S., Stievano, A., & Latina, R. (2024). Moral injury and mental health outcomes in nurses: A systematic review. Nursing Ethics. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/09697330241281376

Beadle, E. S., Walecka, A., Sangam, A. V., Moorhouse, J., Winter, M., Munro Wild, H., Trivedi, D., & Casarin, A. (2024). Triggers and factors associated with moral distress and moral injury in health and social care workers: A systematic review of qualitative studies. PLOS ONE, 19(6), e0303013. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0303013

Buchbinder, M., et al. (2024). Moral stress and moral distress: Confronting challenges in healthcare systems under pressure. The American Journal of Bioethics, 24(12), 8–22. https://doi.org/10.1080/15265161.2023.2224270

Budayová, Z., Ludvigh Cintulová, L., & Mrosková, L. (2023). Analysis of risk of burnout at workers in the field of social services and health care. Journal of Education Culture and Society, 13(1), 365–380. https://doi.org/10.15503/jecs2023.1.365.380

Campbell, G. M., Biscoe, N., Bonson, A., & Murphy, D. (2026). Association of potential morally injurious events, moral injury and somatic symptoms of health in UK military veterans: A cross-sectional study. BMC Psychology, 14, 56. https://doi.org/10.1186/s40359-025-03788-5

Carey, L. B., & Hodgson, T. J. (2018). Chaplaincy, spiritual care and moral injury: Considerations regarding screening and treatment. Frontiers in Psychiatry, 9, Article 619. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00619

Cribb A. (2011). Integrity at work: managing routine moral stress in professional roles. Nursing philosophy : an international journal for healthcare professionals, 12(2), 119–127. https://doi.org/10.1111/j.1466-769X.2011.00484.x

Epstein, E. G., & Hamric, A. B. (2009). Moral distress, moral residue, and the crescendo effect. Journal of Clinical Ethics, 20(4), 330–342. https://doi.org/10.1086/JCE200920406

Fischer Grönlund, C., Isaksson, U., & Brännström, M. (2024). Moral distress thermometer: Swedish translation, cultural adaptation and validation. Nursing Ethics, 31(4), 461–471. https://doi.org/10.1177/09697330231197707

Fourie, C. (2015). Moral distress and moral conflict in clinical ethics. Bioethics, 29(2), 91–97. https://doi.org/10.1111/bioe.12064

French, L., Hanna, P., & Huckle, C. (2022). “If I die, they do not care”: U.K. National Health Service staff experiences of betrayal-based moral injury during COVID-19. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 14(3), 516–521. https://doi.org/10.1037/tra0001134

Griffin, B. J., Weber, M. C., Hinkson, K. D., Jendro, A. M., Pyne, J. M., Smith, A. J., Usset, T., Cucciare, M. A., Norman, S. B., Khan, A., Purcell, N., & Maguen, S. (2023). Toward a dimensional contextual model of moral injury: A scoping review on healthcare workers. Current Treatment Options in Psychiatry, 10(3), 199–216. https://doi.org/10.1007/s40501-023-00296-4

Griffin, B. J., Price, L. R., Jenkins, Z., Childs, A., Tong, L., Raciborski, R. A., Weber, M. C., Pyne, J. M., Maguen, S., Norman, S. B., & Vogt, D. (2025). A systematic review and meta-analysis of moral injury outcome measures. Current Treatment Options in Psychiatry, 12, 7. https://doi.org/10.1007/s40501-024-00342-9

Griffin, B. J., Warner, E. A., McCue, M. L., Pietrzak, R. H., McLean, C. P., Norman, S. B., & Maguen, S. (2026). The role of measurement in moral injury care: Latent profiles on the moral injury and distress scale. Frontiers in Psychiatry, 16, Article 1691018. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2025.1691018

Hansen, D., Aleksandrova-Yankulovska, S., & Steger, F. (2025). Ethical analysis of the change of values in healthcare. Nursing ethics, 32(6), 1926–1939. https://doi.org/10.1177/09697330251319374

Hoyt, T. (2023). Moral injury: Wrestling with definitions and conceptual drift. Æther: A Journal of Strategic Airpower & Spacepower, 60–70.

Jack, F. J. G., & Kotronoulas, G. (2023). The perceptions of healthcare staff regarding moral injury and the impact on staff life and work during COVID-19: A scoping review of international evidence. Journal of Religion and Health, 62, 2836–2860. https://doi.org/10.1007/s10943-023-01803-w

Jameton, A. (1984). Nursing practice: The ethical issues. Prentice-Hall.

Jovarauskaite, L., Murphy, D., Truskauskaite-Kuneviciene, I., Dumarkaite, A., Andersson, G., & Kazlauskas, E. (2022). Associations between moral injury and ICD-11 post-traumatic stress disorder (PTSD) and complex PTSD among help-seeking nurses: A cross-sectional study. BMJ Open, 12(5), e056289. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-056289

Koenig, H. G. (2018). Measuring symptoms of moral injury in veterans and active duty military with PTSD. Religions, 9(3), 86. https://doi.org/10.3390/rel9030086

Kohútová, K., Štefáková, L., & Gerec, F. (2022). Impact of mindfulness and coping strategies on the well-being of hospice workers in Slovakia during the COVID-19 pandemic. Kontakt, 24(4), 331–338. https://doi.org/10.32725/kont.2022.040

Lamiani, G., Borghi, L., & Argentero, P. (2017). When healthcare professionals cannot do the right thing: A systematic review of moral distress and its correlates. Journal of Health Psychology, 22(1), 51–67. https://doi.org/10.1177/1359105315595120

Litz, B. T., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W. P., Silva, C., & Maguen, S. (2009). Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29(8), 695–706. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2009.07.003

Mareš, J. (2016). Morální distres: Terminologie, teorie a modely. Kontakt, 18(3), e137–e144. https://doi.org/10.1016/j.kontakt.2016.07.001

Mareš, J. (2017). Morální distres školních psychologů. Pedagogická orientace, 27(2), 308–343. https://doi.org/10.5817/PedOr2017-2-308

Merlo, S., & Podbregar, I. (2026). Workplace stress and well-being in nursing: Insights from a Slovenian cross-sectional study. Healthcare, 14(6), Article 760. https://doi.org/10.3390/healthcare14060760

Moon, Z., & Keefe-Perry, L. C. (2026). Moral orienting systems: Reconceptualizing moral injury as moral disorientation. Frontiers in Psychiatry, 17, 1733645. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2026.1733645

Morley, G., Ives, J., Bradbury-Jones, C., & Irvine, F. (2019). What is “moral distress”? A narrative synthesis of the literature. Nursing Ethics, 26(3), 646–662. https://doi.org/10.1177/0969733017724354

Nissen-Lie, H. A., Orlinsky, D. E., & Rønnestad, M. H. (2021). The emotionally burdened psychotherapist: Personal and situational risk factors. Professional Psychology: Research and Practice, 52(5), 429–438. https://doi.org/10.1037/pro0000387

Oelhafen, S., Monteverde, S., & Trachsel, M. (2024). Overestimating prevalence? Rethinking boundaries and confounders of moral distress. Journal of Health Psychology. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/13591053241253233

Oh, Y., & Gastmans, C. (2015). Moral distress experienced by nurses: A quantitative literature review. Nursing Ethics, 22(1), 15–31. https://doi.org/10.1177/0969733013502803

Orgambídez, A., Borrego, Y., Alcalde, F. J., & Durán, A. (2025). Moral distress and emotional exhaustion in healthcare professionals: A systematic review and meta-analysis. Healthcare, 13(4), 393. https://doi.org/10.3390/healthcare13040393

Poeira, A., & Nunes, L. (2025). Retaining those who care: Ethical climate, leadership, and workforce sustainability in healthcare. Healthcare, 13(23), Article 3014. https://doi.org/10.3390/healthcare13233014

Praško, J., Ociskova, M., Krone, I., Gecaite-Stonciene, J., Abeltina, M., Liska, R., Slepecky, M., & Juskiene, A. (2024). Practical viewpoints on ethical questions and dilemmas in schema therapy. Neuroendocrinology Letters, 45(4), 294–306.

Rabin, S., Kika, N., Lamb, D., Murphy, D., Stevelink, S. A. M., Williamson, V., Wessely, S., & Greenberg, N. (2023). Moral injuries in healthcare workers: What causes them and what to do about them? Journal of Healthcare Leadership, 15, 153–160. https://doi.org/10.2147/JHL.S396659

Shay, J. (2014). Moral injury. Psychoanalytic Psychology, 31(2), 182–191. https://doi.org/10.1037/a0036090

Sirilla, J., Thompson, K., Yamokoski, T., Risser, M. D., & Chipps, E. (2017). Moral distress in nurses providing direct patient care at an academic medical center. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 14(2), 128–135. https://doi.org/10.1111/wvn.12213

Sováriová Soósová, M., Sušinková, J., & Cenknerová, M. (2013). Stres v práci sestier v paliativnej ošetrovateľskej starostlivosti. Ošetřovatelství a porodní asistence, 4(3), 622–627.

VanderWeele, T. J., Wortham, J. S., Carey, L. B., Case, B. W., Cowden, R. G., Duffee, C., Jackson-Meyer, K., Lu, F., Mattson, S. A., Padgett, R. N., Peteet, J. R., Rutledge, J., Symons, X., & Koenig, H. G. (2025). Moral trauma, moral distress, moral injury, and moral injury disorder: Definitions and assessments. Frontiers in Psychology, 16, 1422441. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2025.1422441

Vinckers, F., & Landweer, E. (2025). Moral distress among healthcare professionals in long-term care settings: A scoping review. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 20, Article 8. https://doi.org/10.1186/s13010-025-00171-5

Vlčková, K., Janoušková, M., & Bankovská-Motlová, L. (2025). Psychometric properties of the Czech moral injury symptom scale. Scientific Reports, 15, 12965. https://doi.org/10.1038/s41598-025-97530-1

Webb, E. L., Ireland, J. L., Lewis, M., & Morris, D. (2023). Potential sources of moral injury for healthcare workers in forensic and psychiatric settings: A systematic review and meta-ethnography. Trauma, Violence, & Abuse. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/15248380231167390

Whitehead, P. B., Herbertson, R. K., Hamric, A. B., Epstein, E. G., & Fisher, J. M. (2015). Moral distress among healthcare professionals: Report of an institution-wide survey. Journal of Nursing Scholarship, 47(2), 117–125. https://doi.org/10.1111/jnu.12115

Zhang, W., Zhang, J., Wang, J., Zhang, Q., & Wu, X. (2026). The mediation effects of moral resilience on the relationship between hospital ethical climate and work engagement among nurses: A cross-sectional study. BMC Nursing, 25, Article 46. https://doi.org/10.1186/s12912-025-04216-0