Úvod

Zdravá strava je důležitá pro zdravý život, jak říká i staré přísloví „Jste to, co jíte“. V dnešním světě je zdravý životní styl ještě důležitější kvůli pandemii cukrovky a obezity. Podle International Diabetes Federation (IDF) trpí cukrovkou přibližně 425 milionů lidí na celém světě a pokud budou současné trendy pokračovat, bude cukrovku mít 629 milionů lidí ve věku 20–79 let do roku 2045. Výživa je klíčová v prevenci diabetu 2. typu a obezity, ale neexistují údaje založené na důkazech, které by definovaly nejlepší stravovací přístup k prevenci a léčbě těchto chronických onemocnění (1).

Nízkosacharidové diety (low-carb diet, LCD) jsou populární mezi lékaři i pacienty, ale o vhodnosti snížení příjmu sacharidů u obézních pacientů a pacientů s diabetem se stále diskutuje. Přestože existují důkazy, že redukce příjmu sacharidů snižuje tělesnou hmotnost a u pacientů s diabetem 2. typu zlepšuje hladinu glukózy v krvi, je k dispozici málo údajů o dlouhodobé udržitelnosti, bezpečnosti a účinnosti (2).

V posledních desetiletích se LCD a ketogenní diety staly populárními v oblasti hubnutí, a to nejen ve vědecké komunitě, ale i v laické. Knihy s touto tematikou se staly nejprodávanějšími specializovanými knihami. Tyto stravovací přístupy jsou efektivní při úbytku hmotnosti, ale existuje čím dál víc důkazů o tom, že je třeba opatrnosti, zejména pokud tyto diety užívají jedinci velmi mladého věku nebo s určitými onemocněními (3, 4).

V minulosti, kdy ještě nebyl pro léčbu diabetu dostupný inzulín, byla jako první terapie doporučována LCD, ale nutriční doporučení z těch dob byla odlišná od hodnot používáných v současné době (5). Objevilo se mnoho diet s nízkým obsahem sacharidů, například Atkinsova dieta, zónová dieta (Zone diet) a plážová dieta (South Beach Diet) (6). Pojem nízkosacharidová dieta zahrnuje velmi heterogenní množství živin, nemá jednoznačnou definici a klinické studie často neposkytují informace o obsahu a kvalitě sacharidů. Z těchto důvodů je obtížné porovnávat výsledky z různých vědeckých studií. Průměrná strava obvykle tvoří 45–50 % denního energetického příjmu sacharidů. LCD poskytují méně než 45 % denního energetického příjmu sacharidů (6, 7). Podle některých studií LCD obvykle obsahují méně než 100 g sacharidů denně, přičemž celkový příjem živin představuje 50–60 % tuků, méně než 30 % sacharidů a 20–30 % bílkovin (8).

Diety s velmi nízkým obsahem sacharidů jsou ketogenní diety, při nichž je denní příjem sacharidů menší než 50 g (6). Po několika dnech po dramaticky snížené spotřebě sacharidů začne výroba energie záviset na spalování tuků se zvýšenou produkcí ketolátkových tělísek, takže nastává ketóza. Ketolátková tělíska (meziprodukty vytvořené v játrech, mezi které patří aceton, kyselina acetoctová a kyselina beta-hydroxybutyrátová) představují alternativní energetický zdroj k glukóze pro centrální nervový systém (9). Zvýšená produkce vede k vyšším hladinám ketolátek (0,5–3,0 mmol/l), proto může být ketogenní dieta indikována k léčbě refrakterní epilepsie (10,11), včetně dětí s deficitem GLUT1 (glukózový transportér) (12). Lidé pomocí ketogenních diet hubnou díky nižším hladinám inzulínu, diuretickému účinku a menšímu pocitu hladu. Nejběžnějším negativním účinkem je „keto-chřipka“, což je dočasný stav se symptomy, jako jsou závratě, únava, ospalost a zácpa (7, 13). Ve většině velmi nízkosacharidových diet je výběr potravin přísně omezený, což vede k nedostatečné výživě. Dlouhodobé dodržování také přináší omezený výběr potravin (14).

Nízkosacharidová dieta a diabetes mellitus 1. a 2. typu

Diabetes mellitus 1. typu je autoimunitní onemocnění charakterizované destrukcí beta buněk pankreatu a absolutním nedostatkem inzulínu. Při diabetu 2. typu je organismus buď rezistentní na účinky inzulínu, který reguluje hladinu glukózy v krvi, nebo nevytváří dostatek inzulínu k udržení normální hladiny glukózy (15, 16).

Postižení pacienti mají narušený metabolizmus glukózy a jsou náchylní na chronické komplikace způsobené hyperglykémií a akutní komplikace z hypoglykémie a ketoacidózy. Standardní léčba je složená z denního podávání inzulínu a úpravy stravy. Nejlepším způsobem, jak předejít diabetickým komplikacím, je kontrola glykémie a dosažení normálního glykovaného hemoglobinu (HbA1c 7,0 % nebo 53 mmol/mol), který se považuje za primární cíl při léčbě diabetu. Podle American Diabetes Association (ADA) jsou LCD ty, při nichž je celkový energetický příjem sacharidů menší než 130 g/deň nebo 26 %. Před objevením inzulínu byly akceptovány přísné nízkosacharidové diety k léčbě cukrovky (10 g/deň) (15). Nedávná rozsáhlá observační studie (1020 pacientů s diabetem 1. typu) uvedla, že nižší celkový příjem sacharidů souvisel s nižšími hladinami HbA1c (17). U diabetu 1. typu jsou výkyvy glukózy v krvi způsobeny příjmem sacharidů z potravy a inzulínem převážně z exogenních zdrojů (18). Snížením sacharidů ve stravě se snižuje chybovost při určování požadovaného množství exogenního inzulínu a kolísání glukózy v krvi (16). V důsledku toho jsou méně časté a závažnější hyperglykémie i hypoglykemie, stejně jako celkové snížení potřeby inzulínu (20). V souladu s doporučeními National Health and Medical Research Council (NHMRC) pro léčbu diabetu 1. typu se pacientům doporučuje konzumovat sacharidy na úrovni 45–65 % celkového energetického příjmu. Doporučení podporují také odborníci zdravotnictví (21, 22).

Nízkosacharidová dieta a gestační diabetes

Gestační diabetes je diabetes poprvé diagnostikovaný během těhotenství. Gestační diabetes způsobuje zvýšenou hladinu glukózy v krvi, která může ovlivnit těhotenství i zdraví dítěte. Budoucí matky mohou zvládnout gestační diabetes konzumací zdravých potravin, cvičením a v případě potřeby užíváním léků. Kontrola hladiny glukózy v krvi pomůže udržet těhotnou ženu i dítě zdravé a zabránit těžkému porodu. U žen s gestačním diabetem se hladina glukózy v krvi obvykle vrátí na optimální hodnotu (4,0–5,9 mmol/l) krátce po porodu. Pokud se u těhotné ženy vyskytl gestační diabetes, je vyšší riziko vzniku diabetu 2. typu (23).

Na základě diagnostických kritérií je univerzální léčbou gestačního diabetu v první linii zdravá výživa (24, 25). Na základě desítek let klinických zkušeností, ve kterých byla sledována strava jako základ léčby gestačního diabetu, byla LCD první volbou (26, 27, 28).

Nízkosacharidová dieta a obezita

Cílem LCD je obvykle hubnutí a plánovaná ztráta hmotnosti, které jsou způsobeny omezeným příjmem glukózy. Glukóza je hlavním zdrojem energie v organismu. Pokud hladina inzulínu v krvi klesá v důsledku omezeného příjmu glukózy, je organismus nucen spalovat tuky (29). Kromě toho diety zahrnují vyšší příjem bílkovin a tuků, které dodávají tělu více energie a vyvolávají delší pocit sytosti (30). Přesná procenta těchto makroživin se liší podle diety, ale zhruba se strava zaměřuje buď na dietu s vysokým obsahem tuků nebo na dietu s vysokým obsahem bílkovin. To představuje 40 % denního energetického příjmu pocházejícího z tuků u vysoce tučných, nízkosacharidových diet, nebo 25 % denního energetického příjmu pocházejícího z bílkovin u nízkosacharidových diet s vysokým obsahem bílkovin (30, 31). Bez ohledu na specifický plán stravování LCD je tvořena vyšší konzumací vajec, masa a zeleniny s nízkým obsahem škrobu. Naopak, ovoce, obiloviny a škrobová zelenina jsou často ze stravy zcela vyloučeny (29).

Populární nízkosacharidové diety

Atkinsonova dieta: Dr. Atkins ve své knize (Diet Revolution) dává doporučení na snížení hmotnosti na základě zhodnocení vědecké literatury. Program začíná se značným omezením (<20 g sacharidů denně) v indukční fázi. Poté je míra omezení přizpůsobena jedinci, podle jeho reakce na přijímanou stravu. Program hubnutí obsahuje podrobné pokyny pro přidávání malého množství sacharidů. Program se zaměřuje na to, aby lidem pomohl najít jejich individuální úroveň tolerance sacharidů. Atkinsonova dieta má čtyři fáze: indukce, pokračující fáze, predadaptace a udržovací fáze. Během indukce jsou lidé na dietě poučeni o omezeném příjmu sacharidů na 20 g/deň. Pokud je hubnutí na cílové hodnotě, fáze 1 trvá asi 2 týdny. Ve druhé fázi diety začínají lidé do jídelníčku přidávat rozmanité potraviny a zvyšovat si množství sacharidů obvykle o 5 g/den každý týden. Během fáze predadaptace se přidávají sacharidy z potravin na seznamu „přijatelných“, dokud se hmotnost nepovažuje za vyváženou. Povolené množství sacharidů je individuální. Během poslední fáze je přijatelná hladina sacharidů spojena s rovnováhou hmotnosti ve fázi 3. Opětovné zahájení 1. fáze se doporučuje při relapscích (32).

Zónová dieta (Zone diet): Kniha The Zone: A Dietary Roadmap dává rady, jak hubnout, které jsou založeny na poměru sacharidů, bílkovin a tuků, jakož i na „příznivých“ a „nepříznivých“ typech každé složky (33). Doporučení se zaměřují na bílkoviny a sacharidy, které mají nízký glykemický index, a na tuky, které jsou převážně mononenasycené a bohaté na omega-3 mastné kyseliny. Naopak, strava má nízký obsah tuků a dalších zdrojů nasycených tuků, jako je máslo, většina rostlinných olejů (s výjimkou olivového oleje a podobných olejů), obiloviny, přidané cukry, škrobová zelenina a žloutky. Strava se skládá z pěti jídel a dvou svačin denně, každé s „dobrým“ cukrem, bílkovinou a určitou dávkou tuku. Osoby, které se pro dietu rozhodnou, mají na výběr jídlo ze seznamu. Snídají do hodiny po probuzení a nemají velké mezery mezi dávkami jídla, přičemž nepřijmou najednou více než 500 kalorií. Cílem je přizpůsobit dietu potřebě bílkovin s cílem denního příjmu energie tvořeného 40 % sacharidů, 30 % bílkovin a 30 % tuku (32).

Plážová dieta (South Beach Diet): Originální kniha South Beach Diet: The Delicious, DoctorDesigned, Foolproof Plan for Fast and Healthy Weight Loss poskytuje rady na hubnutí na základě doporučení lékaře získaných během jeho praxe (34). Plážová dieta využívá kvalitativní přístup tím, že na začátku diety vylučuje některé zdroje sacharidů, které mají vyšší glykemický index. Velikost porcí není specifikována a doporučuje se jíst, dokud člověk nepřestane pociťovat hlad. Ve stravě jsou 3 fáze. V 1. fázi se má konzumovat běžné jídlo tvořené kuřecím, hovězím, krůtím masem, rybami, velkým množstvím zeleniny, vejci, sýrem, ořechy a saláty s použitím olivového oleje. Ovoce, škrobová zelenina a obiloviny nejsou povoleny během tohoto dvoutýdenního období. Ve 2. fázi se seznam potravin obohacuje, zahrnuje širší škálu ovoce a zeleniny, přičemž se klade větší důraz na výběr potravin s nízkým glykemickým indexem (např. jablka, bobule, grepfruty a celozrnné pečivo). V 3. fázi se umožňuje konzumace většího množství potravin označených jako potraviny se středním glykemickým indexem (obvykle škroby) a občasné ochutnávky (např. čokoládový koláč), když je již dosažena cílová hmotnost (32).

Pozitivní a negativní účinky nízkosacharidové diety na zdraví

LCD může pomoci předcházet závažným zdravotním stavům, jako jsou metabolický syndrom, diabetes mellitus, vysoký krevní tlak a kardiovaskulární onemocnění, nebo je zlepšovat. Ve skutečnosti téměř každá dieta, která nám pomůže zbavit se nadváhy, může snížit nebo dokonce zvrátit rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění a cukrovky a zlepšit hodnoty cholesterolu a glukózy v krvi (29).

Stejně jako u každé diety mají i LCD pozitivní i negativní stránku kvůli jejich nedostatku jednoho z makronutrientů. Výhodou LCD je, že zabezpečuje hubnutí. Pacienti, kteří udrží LCD, vykazují průměrný pokles tělesné hmotnosti o 6,2 kilogramu v období 6 měsíců až jednoho roku. Podobné studie zjistily při srovnání s jinými dietami, že LCD mají větší vliv na krátkodobé hubnutí. Kromě toho účastníci zaznamenali pokles krevního tlaku (35). Další studie z roku 2009 ilustrovala účinnost LCD na snížení hladin triglyceridů v krvi pacientů (36). Nízkosacharidová strava může také pomoci při léčbě některých chronických chorob, včetně epilepsie, chronických záchvatů a diabetu 2. typu. U dětí s diagnostikovanou epilepsií nebo chronickými záchvaty došlo v jedné studii ke snížení frekvence záchvatů po dodržování LCD o 38 % (37). LCD pomáhá diabetikům 2. typu udržovat zdravou hladinu inzulínu a vykazuje potenciál při normalizaci hladin glukózy v krvi (35).

Pokud náhle a drasticky vysadíme sacharidy ze stravy, mohou se vyskytnout různé dočasné negativní účinky na zdraví, např. bolest hlavy, zápach z úst, slabost, svalové křeče, únava, kožní vyrážka, zácpa nebo průjem. Některé diety navíc omezují příjem sacharidů natolik, že mohou z dlouhodobého hlediska vést k nedostatku vitamínů nebo minerálů, ke ztrátě kostní hmoty a gastrointestinálním poruchám a mohou zvyšovat riziko vzniku různých chronických onemocnění. Protože LCD nemusí poskytovat potřebné živiny, tyto diety se neodporučují u dětí a adolescentů. Jejich organismu ve vývoji jsou potřeba živiny, které se nacházejí v obilninách, ovoci a zelenině. Není jasné, jaká možná dlouhodobá zdravotní rizika může představovat strava s nízkým obsahem sacharidů, protože většina výzkumných studií trvala méně než rok. Někteří odborníci v oblasti zdraví se domnívají, že pokud se konzumuje velké množství tuků a bílkovin ze živočišných zdrojů, riziko srdečních chorob nebo některých nádorových onemocnění se může zvýšit. Pokud se dodržuje diéta s nízkým obsahem sacharidů, při které je přijímán vyšší obsah tuků a pravděpodobně i více bílkovin, je nutné upřednostňovat potraviny se zdravými nenasycenými tuky a zdravými bílkovinami. Potraviny s obsahem nasycených a trans-mastných kyselin, jako je maso, mléčné výrobky s vysokým obsahem tuku, sušenky a pečivo, je nutné omezit (29).

Závěr

Nízkosacharidová strava by mohla být zajímavou alternativou při léčbě určitých chronických onemocnění, jako jsou obezita, diabetes a epilepsie, ale také při Parkinsonově chorobě, Alzheimerově chorobě a roztroušené skleróze. FDA (Food and Drug Administration) doporučuje v průměru konzumovat 300 g sacharidů denně (38). Při nízkosacharidové stravě se příjem pohybuje přibližně 30–50 g sacharidů (35). Je však těžké takové stravování dlouhodobě dodržovat při takovém příjmu červeného masa a jiných tučných a slaných jídel, která jsou pro naše zdraví při dlouhodobém příjmu nezdravá. Je také důležité si uvědomit, že stravovací návyky vedoucí k rychlému kolísání hmotnosti jsou spojeny se zvýšenou úmrtností. Namísto držení LCD, která by trvala jen několik týdnů až měsíců, je důležité přijmout změnu, která je dlouhodobě udržitelná. Vyvážená strava, bohatá na ovoce a zeleninu, libové maso, ryby, celozrnné výrobky, ořechy, semena, olivový olej a dostatečný pitný režim má vliv na zdravější život. Prioritou by mělo být i pravidelné monitorování markerů kardiometabolického rizika. Lidé s diabetem 2. typu vyžadují důsledné sledování hypoglykémie.

Autorky: Mgr. Nikola Pelechová, doc. MUDr. Kvetoslava Rimárová, CSc., mim.prof.
Ústav verejného zdravotníctva a hygieny, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice
Práce podporovaná grantovým projektom KEGA 007/UPJŠ-4/2018, KEGA 008UPJŠ-4/2020 a vnútornými projektami IPEL VVGS-2019-1221 a IPEL VVGS-2019-1383.

Literatura:

  1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. [online]. 2017. http://www.diabetesatlas.org.
  2. Bolla AM, Caretto A, Laurenzi A, Scavini M, Piemonti L. Low-Carb and Ketogenic Diets in Type 1 and Type 2 Diabetes. Nutrients. 2019; 11(5):962. Published 2019 Apr 26. doi:10.3390/nu11050962
  3. Ioannidis, J.P.A. The challenge of reforming nutritional epidemiologic research. JAMA 2018; 320:969-970. doi:10.1001/jama.2018.11025
  4. American Diabetes Association. 5. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. S1):S46-S60. doi:10.2337/dc19-S005
  5. Hussain, T.A.; Mathew, T.C.; Dashti, A.A.; Asfar, S.; Al-Zaid, N.; Dashti, H.M. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition 2012; 28:1016–1021. doi:10.1016/j.nut.2012.01.016
  6. Brouns, F. Overweight and diabetes prevention: Is a low-carbohydrate–high-fat diet recommendable? Eur. J. Nutr. 2018; 57:1301-1312. doi:10.1007/s00394-018-1636-y
  7. Hamdy, O.; Tasabehji, M.W.; Elseaidy, T.; Tomah, S.; Ashrafzadeh, S.; Mottalib, A. Fat versus carbohydrate-based energy-restricted diets for weight loss in patients with type 2 diabetes. Curr. Diab. Rep. 2018; 18:128. Published 2018 Oct 17. doi:10.1007/s11892-018-1103-4
  8. Adam-Perrot, A.; Clifton, P.; Brouns, F. Low-carbohydrate diets: Nutritional and physiological aspects. Obes. Rev. 2006; 7:49-58. doi:10.1111/j.1467-789X.2006.00222.x
  9. Paoli, A.; Rubini, A.; Volek, J.S.; Grimaldi, K.A. Beyond weight loss: A review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic ) diets. Eur. J. Clin. Nutr. 2013; 67:789-796. doi:10.1038/ejcn.2013.116
  10. Neal, E.G.; Chaffe, H.; Schwartz, R.H.; Lawson, M.S.; Edwards, N.; Fitzsimmons, G.; Whitney, A.; Cross, J.H. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: A randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2008, 7, 500–506. doi:10.1016/S1474-4422(08)70092-9
  11. Winesett, S.P.; Bessone, S.K.; Kossoff, E.H. The ketogenic diet in pharmacoresistant childhood epilepsy. Expert Rev. Neurother. 2015; 15621-628. doi:10.1586/14737175.2015.1044982
  12. Veggiotti, P.; De Giorgis, V. Dietary treatments and new therapeutic perspective in GLUT1 deficiency syndrome. Curr. Treat. Options Neurol. 2014; 16:291. doi:10.1007/s11940-014-0291-8
  13. Abbasi, J. Interest in the Ketogenic diet grows for weight loss and type 2 diabetes. JAMA 2018; 319:215-217. doi:10.1001/jama.2017.20639
  14. Scott PM. Which diet is better--low-fat or low-carb?. JAAPA. 2006;19(1):49. doi:10.1097/01720610-200601000-00010
  15. Turton JL, Raab R, Rooney KB. Low-carbohydrate diets for type 1 diabetes mellitus: A systematic review. PLoS One. 2018;13(3):e0194987. Published 2018 Mar 29. doi:10.1371/journal.pone.0194987
  16. Collazo-Clavell, Maria. Mayo Clinic: The Essential Diabetes Book. New York: Time, 2009.
  17. Buyken AE, Toeller M, Heitkamp G, Irsigler K, Holler C, Santeusanio F, et al. Carbohydrate sources and glycaemic control in Type 1 diabetes mellitus. EURODIAB IDDM Complications Study Group. Diabet Med. 2000; 17(5):351-9. Published 2012 May 31. doi:10.1186/1758-5996-4-23
  18. Nielsen JV, Gando C, Joensson E, Paulsson C. Low carbohydrate diet in type 1 diabetes, long-term improvement and adherence: A clinical audit. Diabetology and Metabolic Syndrome. 2012; 4 (1). Published 2012 May 31. doi:10.1186/1758-5996-4-23
  19. Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ, Westman EC, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition. 2015; 31(1):1-13. doi:10.1016/j.nut.2014.06.011
  20. Bernstein RK. Dr. Bernstein’s diabetes solution: the complete guide to achieving normal blood sugars. 4th ed.. New York: Little, Brown and Co; 2011.
  21. Australian Government Department of Health and Ageing, National Health and Medical Research Council, New Zealand Ministry of Health. Nutrient reference values for Australia and New Zealand: including recommended dietary intakes [online]. Canberra, A.C.T: National Health and Medical Research Council; 2006.
  22. Craig M, Twigg S, Donaghue K, Cheung N, Cameron F, Conn J, et al. National evidence-based clinical care guidelines for type 1 diabetes in children, adolescents and adults. Canberra: Australian Government Department of Health and Ageing; 2011.
  23. Myra J. Wick. Mayo Clinic Guide to a Healthy Pregnancy 2nd Edition; 2018.
  24. Hernandez, T.L.; Mande, A.; Barbour, L.A. Nutrition therapy within and beyond gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2018; 145:39-50. doi:10.1016/j.diabres.2018.04.004
  25. Duarte-Gardea, M.O.; Gonzales-Pacheco, D.M.; Reader, D.M.; Thomas, A.M.; Wang, S.R.; Gregory, R.P.; Moloney, L. Academy of Nutrition and Dietetics Gestational Diabetes Evidence-Based Nutrition Practice Guideline. J. Acad. Nutr. Diet. 2018; 118:1719-1742. doi:10.1016/j.jand.2018.03.014
  26. Hernandez, T.L. Glycemic targets in pregnancies affected by diabetes: Historical perspective and future directions. Curr. Diab. Rep. 2015; 15:565. doi:10.1007/s11892-014-0565-2
  27. Westman, E.C.; Yancy, W.S., Jr.; Humphreys, M. Dietary treatment of diabetes mellitus in the pre-insulin era (1914–1922). Perspect. Biol. Med. 2006; 49:77-83. doi:10.1353/pbm.2006.0017
  28. Jovanovic-Peterson, L.; Peterson, C.M. Dietary manipulation as a primary treatment strategy for pregnancies complicated by diabetes. J. Am. Coll. Nutr. 1990; 9:320-325. doi:10.1080/07315724.1990.10720387
  29. MayoClinic. Low-carb diet: Can it help you lose weight? [online]. 2017. https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/weight-loss/in-depth/art-20045831.
  30. Busetto L, Marangon M, De Stefano F. High-protein lowcarbohydrate diets: what is the rationale?. Diabetes Metab. 2011; 27(2):230-232. doi:10.1002/dmrr.1171
  31. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparison of WeightLoss Diets with Different Compositions of Fat, Protein, and Carbohydrates. N Engl J Med. 2009; 360:859-873. doi:10.1056/NEJMoa0804748
  32. Wylie-Rosett J, Davis NJ. Low-carbohydrate diets: an update on current research. Curr Diab Rep. 2009;9(5):396‐404. doi:10.1007/s11892-009-0061-2
  33. Sears B, Lawren B: Zone: A Dietary Roadmap. New York: HarperCollins Publishers; 1995.
  34. Agatston A: South Beach Diet: The Delicious, DoctorDesigned, Foolproof Plan for Fast and Healthy Weight Loss. Emaus, PA: Roadale Press; 2003.
  35. Bollinger C. Low Carb Low Down: Facts About the Fad, BU Well. 2018; 3(3).
  36. Brinkworth G, Noakes M, Buckley J, et al. Long-term effects of a very-low-carbohydrate weight loss diet compared with an isocaloric low-fat diet after 12 months. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):23-32. doi:10.3945/ajcn.2008.27326
  37. Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, et al. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomized controlled trial. Lancet Neurol. 2008; 7(6):500-506. doi:10.1016/S1474-4422(08)70092-9
  38. FDA. Nutrition Information for Raw Fruits, Vegetables, and Fish [online]. 2017. https://www.fda.gov/food/food-labeling-nutrition/nutrition-information-raw-fruits-vegetables-and-fish