Úvod
Obranné mechanismy tvoří součást specifiky každé osobnosti jednotlivce a poskytují rámec porozumění, který je v terapeutické léčbě nezbytně vyžadován. Přestože je jejich vliv ve fungování života jedince zřejmý, věnuje se mu jen poměrně úzká část odborníků, zejména z řad psychodynamických odvětví psychoterapie. Obecně lze obranné mechanismy považovat za dostatečně teoreticky vysvětlený jev s historickým pozadím vzniku jejich koncepce, avšak jejich potenciál účinku a vlivu na udržování zkreslené reality u duševních onemocnění je stejně intenzivní jako dříve. Na aktuálnost tématu obranných mechanismů poukazuje několik zahraničních vědeckých článků a monografií (Vaillant, 2012; Beresford, 2012; Perry, Bond, 2012; Jamilian et al. 2014; Cramer, 2015; Ciocca et al., 2017; Petraglia, Bhatia, Drapeau, 2017; Euler et al., 2018; Babl et al. 2019), které se zaměřují nejen na diagnostickou oblast, která může sloužit ke zlepšení zachycení obranných mechanismů, ale i na zjištění účinnosti vybraných typů psychoterapií v redukci nežádoucích obran. V této souvislosti vznikla potřeba řešit tuto oblast zájmu i v domácím prostředí. Upozornění na možnosti diagnostické práce v psychoterapeutickém procesu při mapování obranných mechanismů a na možnosti práce s obrannými mechanismy představuje důležitou roli v léčbě duševních poruch, ne jen pro psychodynamicky orientované psychoterapeuty. Protože depresivní porucha na Slovensku představovala v roce 2018 nejčastější hospitalizaci v ústavních i ambulantních zařízeních (Národní centrum duševního zdraví, 2019), dané souvislosti se aplikují na oblast depresivních poruch i z důvodu možné aplikace poznatků v praxi.
Obranné mechanismy
Obranné mechanismy jsou popisovány jako patologické i adaptační duševní procesy, které jsou nevědomými součástmi toho, co je vnímáno a prožívané jako charakter jednotlivce (Cabarkapa, Dedić, 2002). Jsou využívány každým člověkem, avšak v různé intenzitě a na různé úrovni zralosti. Především plní funkci ochrany osobnosti (Carvalho et al., 2013) a slouží ke zmírnění úzkosti a zvládání vnitřních i vnějších konfliktů. Představují součást strukturálního modelu osobnosti v psychoanalytickém konceptu, který pojednává o systému ega, id a superega. V zjednodušené podobě ego jako exekutiva osobnosti v sobě koriguje požadavky nevědomí, které vycházejí z id, a morální imperativy pocházející ze superega. Pokud hrozí, že id nebo superego se vymkne kontrole ega, ego se brání obrannými mechanismy, které se v průběhu psychického vývoje u jedince osvědčily. V této souvislosti je důležité zdůraznit vývojový fenomén obranných mechanismů, který se začíná formovat v raném dětství. Cramerová (2007) navrhla vývojovou teorii obranných mechanismů založenou na dvou obecných předpokladech. Prvním předpokladem je, že různé obranné mechanismy převládají v různých časových úsecích vývoje jedince, podobně jako v případě Piagetovy vývojové teorie, která předpokládá, že různé kognitivní operace jsou charakteristické pro různé vývojové období. Druhým předpokladem je, že každý obranný mechanismus má vlastní trajektorii vývoje, tedy že vznikající a převládající obrana v jednom vývojovém období se časem stává méně důležitou, následuje vznik a rostoucí význam nové obrany, přičemž se tento proces znovu opakuje s novou obranou. Vaillant (1992) navrhl hierarchický čtyřstupňový model obranných mechanismů, v němž na nejnižší úrovni uvádí nejméně zralý, psychotický stupeň, vyskytující se v dětství a u psychotických poruch (popření, omnipotence, distorze, iluze projekce, štěpení), za ním následuje nezralý stupeň vyskytující se v adolescenci (autistická fantazie, projekce, pasivní agrese, hypochondrie, acting-out), dále neurotický stupeň u neurotických poruch (intelektualizace, reaktivní formace, odčinění) a nakonec zralý stupeň u zdravých dospělých (humor, suprese, sublimace, anticipace). Je obzvláště pozoruhodné, že čím jsou u pacientů závažnější psychické symptomy, tím větší používání nezralých obran mají, což vyvolává otázku, jak k tomu dochází. Cramerová (2007) uvažuje, že to může být výsledkem regrese na nižší úroveň fungování nebo tímto jedincům se nepodařilo vyvinout zralé formy obrany, jako je humor (otevřené vyjádření emocí bez nepříjemného efektu na druhé a získání potěšení místo nepříjemných afektů se snížením napětí), suprese (vědomé rozhodnutí nezabývat se vědomým impulzem nebo konfliktem a místo toho odsunout afektivní reakci), sublimace (nepřímé nebo zeslabované vyjádření instinktů bez nepříznivých následků či ztráty, kdy se rozpoznávají pociťované instinkty, modifikují a nasměrují na konfrontovaný objekt přijatelným způsobem s výsledkem kreativního, zdravého, sociálně přijatelného či prospešného řešení vnitřních konfliktů) a anticipace (předcházení psychické úzkosti předvídáním emočních reakcí na případné stresové myšlenky nebo události, což umožňuje zvážení alternativních reakcí) a místo toho zůstávají fixováni v dřívějším stadiu vývoje obrany.
Z hlediska psychopatologie se problémem stává právě zkušenost jedince s fixovaným používáním obranného mechanismu, protože v raném období jsou určité obranné mechanismy jako štěpení, popření a idealizace adaptivní a funkční, avšak v pozdějším období stejné obranné mechanismy způsobují obtíže tím, že nejsou schopné adaptivně odvádět prožívanou úzkost a napětí, narušují sebaobraz, vedou k neschopnosti řešit objektivní realitu, což může vést k opakovaně se vracejícím se symptomům zhoršujícím subjektivní prožívání. McWilliams (2015); Babl et al. (2019) uvádějí, že depresivní pacienti ve vyšší míře využívají následující nezralé obranné mechanismy, tedy štěpení, racionalizaci, introjekci, idealizaci a devalvaci sebe i ostatních, popření, obrácení proti sobě. V textu níže jsou tyto obranné mechanismy přiblíženy z hlediska jejich vlivu a působnosti u pacienta s depresí:
- Štěpení, neschopnost integrovat takzvané „dobré“ a „špatné“ vlastnosti a unést je v jeden celek. Jde o potřebu přisuzovat lidem, věcem, okolnímu prostředí jen jednu hodnotu bez přijetí mnohosti, vnímání je poznamenáno černobílou možností: buď jedno nebo druhé, např. u věřícího pacienta: „Ten svět venku je špatný, nemocný a poškozený, jen v církevním světě najdete skutečné hodnoty a lásku.“
- Racionalizace, přisuzování logických nebo sociálně žádoucích motivů tomu, kdo nebo co dělá. Slouží zejména ke zmírnění zklamání a k ospravedlnění chování, např. stěžující si pacientka mluví o synovi, který má dluhy kvůli patologickému hazardu, a je pobouřena vrstevnickou skupinou syna, která má podle ní největší zásluhu na tom, že syn minulé takové množství peněz.
- Introjekce: to, co se nachází ve vnějším prostředí, je mylně detekováno jako to, co přichází z nitra pacienta, např. u pacientky po ztrátě rodiče může přetrvávat zvnitřnění kritické části rodiče, která i po smrti zůstává dále živou. Tato kritická část je způsobem, jak být v kontaktu s už nepřítomným rodičem místo přijetí ztráty a smutku.
- Idealizace a devalvace, v důsledku poškozeného sebevědomí je zvýšená potřeba idealizace druhých, s nimiž se porovnávají, což s sebou nese následný pocit méněcennosti, nehodnosti a ponížení.
- Popření, jde o přímé zapření, nejčastěji vyjádřené slovně: „To se nestalo!“ Jako další příklad může být, když pacientka popírá problémy v partnerském vztahu a partnera vnímá stejně dostupného jako dříve, i když v vztahu jsou manifestovány různé projevy nevěry.
- Obrácení proti sobě, obrácení negativních pocitů a postojů vůči vlastní osobě, které slouží k získání větší kontroly nad situacemi, které ve skutečnosti pod kontrolou úplně nejsou, např. pacient nemůže ovlivnit, že partner je závislý na alkoholu, a proto si může vybudovat vnitřní představu, že pokud bude lepším partnerem, kompetentnějším v práci a doma, partner přestane užívat alkohol.
Psychodiagnostika
Psychodiagnostika jako disciplína vědecké psychologie slouží především k objektivizaci psychického prožívání a ke studiu interindividuálních rozdílů v osobnosti jedince, které se manifestují v jeho chování v různých oblastech působení. Nejčastěji se aplikuje pro klinické účely ve zdravotnictví, zejména v oblasti klinické psychologie, kde se diferencálně diagnosticky zaměřuje na symptomatologii různých psychických stavů a vzorců chování. V oblasti psychoterapie se psychodiagnostika, resp. testové metody, dostávají spíše do ústupu a důraz je kladen na samotný léčebný proces s využitím klinických metod pozorování a rozhovoru. Výsledek psychoterapie se pak odráží ve zlepšení symptomatiky léčeného a v jeho subjektivním vnímání zlepšeného zdravotního stavu. Psychodiagnostika testovými metodami však nabízí významné benefity i pro oblast psychoterapie, tj.:
- poskytuje objektivizaci výsledků léčby psychometrickými ukazateli,
- umožňuje měření dosažené změny,
- usnadňuje proces v počátcích léčby poměrně rychlou orientací v základech struktury osobnosti, jejích specifikách, konfliktech, dynamice prožívání, zdrojích a způsobech zvládání, způsobech zpracování informací a jejich vyhodnocování jako budoucího předpokladu možných interpersonálních reakcí.
Jako vhodné se v případě depresivního pacienta ukazuje použít psychodiagnostickou baterii složenou z hodnoticích škál, dotazníkových a projektivních metod, čímž je možné zachytit komplexní informace, na jejichž základě lze vytvářet klinický úsudek nebo hypotézu o léčebném procesu a jeho směrování. Zejména z hlediska působení obranných mechanismů se psychodiagnosticky ukazuje jejich včasné zachycení jako nápomocné a užitečné. K zachycení obranných mechanismů slouží několik metod, zejména projektivní metody: Rorschachova metoda, Tematický apercepční test (manuál k identifikaci obranných mechanismů zpracoval Cramerová (1986), která identifikuje nezralé obranné mechanismy: popření, štěpení a idealizaci), ze sebahodnoticích metod: Index životního stylu (Life Style Index), Inventář osobnostní organizace (Inventory of Personality Organisation), Profil obranných mechanismů (Defense Mechanisms Profile), zkrácená verze Dotazník stylů obran DSQ-40 (česká verze přeložená Červenkovou (2005), Short form- Defense Style Questionnaire). Posledně uvedený dotazník DSQ-40 byl vytvořen v souladu s Diagnostickým a statistickým manuálem duševních poruch DSM IV a DSM III-R a může být tedy relevantnějším nástrojem pro psychopatologii a klinický výzkum. Dotazník pokrývá 20 obranných mechanismů, přičemž čtyři obrany souvisejí se zralým stylem (sublimace, humor, anticipace a suprese), čtyři se vztahují k neurotickému stylu (odčinění, pseudo-altruismus, idealizace a reaktivní formace) a dvanáct k nezralému stylu (projekce, pasivní agrese, acting-out, izolace, devalvace, autistická fantazie, popření, disociace, štěpení, racionalizace, přemístění a somatizace).
Psychoterapie
V rámci psychoterapeutické léčby je důležité si uvědomit, že zralost obran vede k optimální adaptaci, zejména proto, že umožňují vědomé vnímání pocitů, myšlenek a jejich důsledků, tj. neodmítají afektivní zkušenost a podporují optimální rovnováhu mezi konfliktními motivy. Maladaptivní (neurotická a nezralá) obranná mechanismy představují dysfunkční způsob zvládání úzkosti, a to s možnou krátkodobou účinností, avšak se sklony narušovat sebaobraz a realitu jedince. Ovlivňují v různé míře fyzické zdraví (somatoformní projevy) i psychické zdraví ve smyslu psychopatologie. Základní psychoanalytická koncepce říká, že lepší psychické zdraví se nedosáhne tím, že se jedinec nějakým způsobem zbaví primitivních tužeb a impulsů, ale spíše tím, že je zvládne rozmanitějším a adaptivnějším způsobem (Metzger, 2014). Jak tedy pomoci pacientům fungovat na vyšší úrovni adaptivního obranného fungování, a je vůbec možné, aby psychoterapie působila na obranné mechanismy?
Předmětem zkoumání změn defenzivního fungování se zabýval Vaillant, který poukázal na schopnost posunu obrany od maladaptivní úrovně ke stále adaptivnějšímu fungování. K podobným výzkumným zjištěním dospěli i další autoři (Bond et al., 2004; Mullen et al., 1999). Nejnovější randomizovaná kontrolovaná studie Babla et al. (2019) ukázala, že v průběhu 25 ± 3 terapeutických sezení, realizovaných kognitivně-behaviorální psychoterapií + integrovanými prvky Emotion-Focus Therapy (terapie zaměřené na emoce) nebo kognitivně-behaviorální psychoterapií + léčebnými komponentami Seberegulační teorie (Self regulation theory) u pacientů s depresí, úzkostí a poruchou adaptace, vedly k poklesu nezralých obran. Změny v obranách se vyskytovaly jako přechod od nezralých k neurotickým a nakonec k zralým obranám, jak navrhl Vaillant ve svém čtyřstupňovém hierarchickém modelu.
V praktické rovině je součástí psychoterapeutického procesu pomoci pacientům, aby se postupně zbavili maladaptivních obranných mechanismů a nahradili je zdravými a adaptivními mechanismy, které se nacházejí na vrcholu Vaillantova hierarchického čtyřstupňového modelu, tedy humorem, anticipací, supresí, sublimací. Je důležité identifikovat druhy obranných mechanismů, které pacient používá, a poté se klinicky zabývat základními problémy, které u pacienta vyžadují používání nezralých obranných mechanismů. Je tedy žádoucí, aby si pacienti uvědomili charakteristické obranné mechanismy, protože je těžké pomoci depresivnímu pacientovi, který se vyhýbá svému hněvu bez interpretace nezralé obrany, protože svůj hněv nebude vnímat jako destruktivní a nebrání se mu v obrácení hněvu proti sobě. Pokud pacient popisuje sebepoškozování, měl by tomu psychoterapeut rozumět v obranném slovníku, tj. ukázat výsledek introjekce a agrese obrácené proti sobě, jak se to projevuje, a pomoci mu stanovováním limitů a aktivnějším přístupem, který by nebyl konfrontační k chování, ale vybízí pacienta k tomu, aby změnil problematické obranné mechanismy za adaptivnější obranu. Jako účinné se například ukazuje využití zralého obranného mechanismu – humoru – podle Metzgera (2014), který může způsobit, že se pacient lépe dokáže transformovat zcela z nezralé obrany do zralejší, a to využitím taktního humoru, který je pro něj méně poškozující. Humor se tak jeví jako klinicky užitečný právě tím, že může proměnit důležitý okamžik překvapivě, autenticitou a vytvořit atmosféru, v níž je pacient schopen „slyšet“ složitou interpretaci nebo „vidět“ problém v novém světle. Potenciál je právě v jeho schopnosti získat danou nezralou obranu a slyšet, kam směřuje například přímá otázka na pacientův hněv vůči rodičům, což může být spojeno právě s popíráním hněvu.
Závěr
Je vhodné při léčbě pacientů myslet na preferenci obranných mechanismů, a to jak z hlediska psychoterapeutické léčebné práce, tak z hlediska monitorování změn obranného fungování ve smyslu pokroku a výsledků léčby, což může současně sloužit jako zpětná vazba pro obě zúčastněné strany v terapeutickém vztahu. Psychoterapeut by měl zvládnout techniku odhalování obranných mechanismů, a to zejména u pacientů, kteří mají tendenci spoléhat se většinou na nezralou obranu. Z praktického hlediska se jeví jako důležité zdůraznit skutečnost, že obranné mechanismy hrají důležitou úlohu v patologickém procesu osobnosti depresivního pacienta a že je třeba brát v úvahu jak interpersonální dimenzi (ve smyslu rigidity používání maladaptivních obranných mechanismů), tak i intrapsychickou dimenzi (ve smyslu interpersonální oblasti) léčeného.
Jak říká Gabbard (2005), každý bez výjimky používá obranné mechanismy, což svědčí pro dynamický princip, který ukazuje, že hranice mezi duševním zdravím a nemocí není ostrá. Profil typických obranných mechanismů člověka je tak dobrým barometrem jeho duševního zdraví.
Autorka: PhDr. Miroslava Smolová
Seznam bibliografických odkazů
BABL, A. et al. 2019. Comparison and change of defense mechanisms over the course of psychotherapy in patient with depression or anxiety disorder: Evidence from a randomized controlled trial. In Journal of Affective Disorder. ISSN 0165-0327, 2019, vol. 252, p. 212 - 220.
BERESFORD, T. P. 2012. Psychological Adaptive Mechanisms: Ego Defense Recognition in Practice and Research. New York: Oxford University Press, 2012. p. 338. ISBN 978-0199794-492.
BOND, M. 2004. Empirical studies of defense style: Relationships with psychopathology and change. In Harvard Review of Psychiatry. ISSN 1067-3229, 2004, vol. 12, no. 5, p. 263-278.
CABARKAPA, M., DEDIĆ, G. 2002. Development, basic characteristics and empirical norms of the DSQ-40 psychological test. In Vojnosanitetski Pregled. ISSN 0042-8450, 2002, vol. 59, no. 5, p. 507-514.
CARVALHO, A. F. et al. 2013. The relationship between affective temperaments, defensive styles and depressive symptoms in a large sample. In Journal of Affective Disorder. ISSN 0165-0327, 2013, vol. 146, no. 1, p. 58–65.
CIOCCA, G. et al. 2017. Defence mechanisms and attachment styles in paranoid ideation evaluated in a sample of non-clinical young adults. In Rivista di Psichiatria. ISSN 0035-6484, 2017, vol. 52, no. 4, p. 162-167.
CRAMER, P. 2007. Longitudinal Study of Defense Mechanisms: Late Childhood to Late Adolescence. In Journal of Personality. ISSN 1467-6494, 2007, vol. 75. no. 1, p. 1–23.
CRAMER, P. 2015. Defense Mechanisms: 40 Years of Empirical Research. In Journal of Personality Assessment. ISSN 0022-3891, 2015, vol. 9, no. 2, p. 114-122.
EDÍCIA ZDRAVOTNÍCKA ŠTATISTIKA. 2019. Psychiatrická starostlivosť v SR 2018. Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií, 2019. 46 s.
EULER, S. et al. 2018. Dialectical behavior therapy skills training affects defense mechanisms in borderline personality disorder: An integrative approach of mechanisms in psychotherapy. In Journal of the Society for Psychotherapy Research. ISSN 1468-4381, 2018, vol. 29, no. 8, p. 1074-1085.
GABBARD, G. O. 2005. Psychodynamic psychiatry in Clinical practice. Washington: APA Publishing, 2005. 652 p. ISBN 978-1585621859.
JAMILIAN, H. R. et al. 2014. Study of defensive methods and mechanisms in developmental, emotional (internalization), and disruptive behavior (externalization) disorders. In Global Journal of Health Science. ISSN 1916-9744, 2014, vol 6, no. 7, p. 109–115.
MCWILLIAMS, N. 2015. Psychoanalytická diagnóza. Praha: Portál, 2015. 416 s. ISBN 978-80-262-0943-0.
METZGER, J. A. 2014. Adaptive Defense Mechanisms: Function and Transcendence. In Journal of Clinical Psychology. ISSN 1097-4679, 2014, vol. 70, no. 5, p. 478–488.
MULLEN, L. S. et al. 1999. Defense mechanisms and personality in depression. In Depression and Anxiety. ISSN 1520-6394, 1999, vol. 10, no. 4, p. 168-174.
PERRY, J. CH., BOND, M. 2012. Change in defence mchanisms during long – term dynamic psychotherapy and five – year outcome. In The American Journal of Psychiatry. ISSN 1535-7228, 2012, vol. 169, no. 2, p. 916-925.
PETRALGIA, J. - BHATIA, M. - DRAPEAU, M. 2017. Ten Principles to Guide Psychodynamic Technique with Defense Mechanisms: An Examination of Theory, Research and Clinical Implications. In Journal of Psychology and Psychotherapy. ISSN 2639-0612, 2017, vol. 7, no. 1, p. 1 - 13.
VAILLANT, G. E. 1992. Ego mechanisms od defence: A guide for clinicians and researchers. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1992. 311 p. ISBN 088048-404-7.
VAILLANT, G. E. 2012. Triumphs of experience: the men of the Harvard Grant Study. Cambridge, MA: Belknap Press of Harvard University Press, 2012. s. 262. ISBN 978-0674059825.