Foto: Peter Senko (2020)

Вступ

Захисні механізми є частиною специфіки кожної особистості та надають рамки розуміння, які є необхідними в терапевтичному лікуванні. Попри те, що їхній вплив на функціонування життя індивіда є очевидним, ним займається лише порівняно вузьке коло фахівців, переважно з лав психодинамічних напрямків психотерапії. Загалом їх можна вважати достатньо теоретично з’ясованим феноменом з історичним підґрунтям формування їхньої концепції, проте їхній потенціал дії та впливу на підтримання викривленої реальності при психічних захворюваннях є таким же інтенсивним, як і в минулому. На актуальність теми захисних механізмів вказують численні закордонні наукові статті та монографії (Vaillant, 2012; Beresford, 2012; Perry, Bond, 2012; Jamilian et al. 2014; Cramer, 2015; Ciocca et al., 2017; Petraglia, Bhatia, Drapeau, 2017; Euler et al., 2018; Babl et al. 2019), які зосереджуються не лише на діагностичній сфері, що може слугувати для покращення виявлення захисних механізмів, а й на встановленні ефективності обраних типів психотерапій у зменшенні небажаних захистів. У цьому контексті виникла потреба вирішувати цю сферу інтересів також у вітчизняному середовищі. Вказівка на можливості діагностичної роботи в психотерапевтичному процесі при картуванні захисних механізмів та на можливості роботи із захисними механізмами становить важливе завдання в лікуванні психічних розладів, не лише для психодинамічно орієнтованих психотерапевтів. Оскільки депресивний розлад у Словаччині у 2018 році був причиною найчастішої госпіталізації в стаціонарних та амбулаторних закладах (Národné centrum duševného zdravia, 2019), дані контексти застосовуються для сфери депресивних розладів внаслідок можливого застосування знань на практиці.

Захисні механізми

Захисні механізми описуються як патологічні, так і як адаптивні психічні процеси, що є несвідомими складовими того, що бачиться і переживається як характер індивіда (Cabarkapa, Dedić, 2002). Вони використовуються кожним, проте з різною інтенсивністю та на різному рівні зрілості. Вони виконують насамперед функцію захисту особистості (Carvalho et al., 2013) і слугують для зменшення тривоги та подолання внутрішніх і зовнішніх конфліктів. Вони становлять частину структурної моделі особистості в психоаналітичній концепції, яка розглядає систему Его, Ід та Суперего. У спрощеному вигляді, Его як виконавчий орган особистості у свідомості коригує вимоги несвідомого, які виходять з Ід, та моральні імперативи, що походять із Суперего. Якщо виникає загроза, що Ід або Суперего вийдуть з-під контролю Его, Его захищається захисними механізмами, які протягом психічного розвитку індивіда виявилися ефективними. У цьому пункті важливо виділити саме розвитковий феномен захисних механізмів, який починає формуватися в ранньому дитинстві. Cramer (2007) запропонувала розвиткову теорію захисних механізмів, засновану на двох загальних припущеннях. Першим припущенням є те, що різні захисні механізми переважають у різні проміжки часу в розвитку індивіда, подібно до випадку розвиткової теорії Piaget, яка передбачає, що різні когнітивні операції є характерними для різних періодів розвитку. Другим припущенням є те, що кожен захисний механізм має власну траєкторію розвитку, конкретно: захист, що виникає і переважає в одному періоді розвитку, з часом стає менш важливим, настає виникнення і зростаюче значення нового захисту, причому цей процес знову повторюється з новим захистом. Vaillant (1992) запропонував ієрархічну чотириступеневу модель захисних механізмів, у якій він наводить на найнижчому ступені найменш зрілий, психотичний ступінь, що зустрічається в дитинстві та при психотичних розладах (заперечення, всемогутність, викривлення, ілюзія проекції, розщеплення), за ним слідує незрілий ступінь, що зустрічається в підлітковому віці (аутистична фантазія, проекція, пасивна агресія, іпохондрія, відігравання), далі слідує невротичний ступінь при невротичних розладах (інтелектуалізація, реактивне утворення, анулювання) і нарешті зрілий ступінь у здорових дорослих (гумор, супресія, сублімація, антиципація). Особливо примітно, що чим серйозніші психічні симптоми у пацієнтів, тим більше вони використовують незрілі захисти, що викликає питання, як це відбувається. Cramer (2007) припускає, що це може бути результатом регресії на нижчий рівень функціонування, або ж цим індивідам не вдалося розвинути зрілі форми захисту, такі як гумор (відкрите вираження почуттів без неприємного ефекту для інших і отримання задоволення замість неприємних афектів з результатом полегшення напруги), супресія (свідоме рішення не займатися свідомим імпульсом або конфліктом і натомість відсунути афективну реакцію), сублімація (непряме або звужене вираження інстинктів без несприятливих наслідків або втрати, коли розпізнаються відчутні інстинкти, модифікуються і спрямовуються на об'єкт конфронтації прийнятним способом з результатом креативного, здорового, соціально прийнятного або корисного вирішення внутрішніх конфліктів) та антиципація (попередження психічної тривоги шляхом передбачення емоційних реакцій на можливі стресові думки або події, що дозволяє розглянути альтернативні реакції), і натомість вони залишаються фіксованими на ранній стадії розвитку захисту.

З точки зору психопатології проблемою стає саме досвід індивіда з фіксованим використанням захисного механізму, оскільки в ранньому періоді певні захисні механізми, як-от розщеплення, заперечення та ідеалізація, є адаптивними та функціональними, проте в пізнішому періоді ті самі захисні механізми спричиняють труднощі тим, що вони не здатні адаптивно відводити пережиту тривогу, напругу, порушують самообраз, ведуть до нездатності вирішувати об'єктивну реальність, через що можуть виникати симптоми, що знову з'являються і погіршують суб'єктивне переживання. McWilliams (2015); Babl et al. (2019) зазначають, що депресивні пацієнти більшою мірою використовують наступні незрілі захисні механізми, тобто розщеплення, раціоналізацію, інтроекцію, ідеалізацію та девальвацію себе та інших, заперечення, обернення проти себе. Перелічені захисні механізми в тексті нижче будуть наближені з точки зору їхнього впливу та дії у депресивного пацієнта:

  • Розщеплення, нездатність інтегрувати так звані «добрі» та «злі» якості та витримати їх як одне ціле. Йдеться про потребу приписувати людям, речам, навколишньому середовищу лише одну цінність без прийняття багатоманітності, сприйняття позначене чорно-білою можливістю: або одне, або інше, напр., у віруючого пацієнта: «Той світ зовні є злим, хворим і пошкодженим, лише в церковному світі ви знайдете справжні цінності та любов».

  • Раціоналізація, приписування логічних або соціально бажаних мотивів тому, хто або що робить. Слугує насамперед для зменшення розчарування та для обґрунтування поведінки, напр., пацієнтка, що скаржиться, говорить про сина, який має борги через патологічну залежність від азартних ігор, і вона обурена групою однолітків сина, яка, на її думку, має найбільшу заслугу в тому, що син витратив таку кількість грошей.

  • Інтроєкція: те, що знаходиться у зовнішньому середовищі, помилково сприймається як те, що надходить зсередини пацієнта; наприклад, у пацієнтки після втрати батька може зберігатися інтеріоризована критикуюча частина батька, яка навіть після смерті залишається живою. Ця критикуюча частина є способом залишатися у зв'язку з уже відсутнім батьком, замість прийняття втрати та проживання скорботи.

  • Ідеалізація та девальвація: внаслідок пошкодженої самооцінки виникає підвищена потреба в ідеалізації інших, з якими себе порівнюють, що тягне за собою подальше почуття меншовартості, негідності та приниження.
  • Заперечення: йдеться про пряме відкидання, найчастіше виражене словами: «Цього не сталося!». Іншим прикладом може бути ситуація, коли пацієнтка заперечує проблеми у партнерських стосунках і сприймає партнера так само доступним, як і в минулому, навіть якщо у стосунках проявляються різні ознаки зради.
  • Обернення проти себе: спрямування негативних почуттів і ставлень на самого себе, що служить для отримання більшого контролю над ситуаціями, які насправді не є під таким контролем; наприклад, пацієнт не може вплинути на те, що партнер залежний від алкоголю, тому він може вибудувати внутрішню уяву, що якщо він буде кращим партнером, компетентнішим у роботі та вдома, партнер перестане вживати алкоголь.

Психодіагностика

Психодіагностика як дисципліна наукової психології служить насамперед для об'єктивізації психічного переживання та для дослідження індивідуальних відмінностей в особистості індивіда, які проявляються в його поведінці в різних сферах діяльності. Найчастіше вона застосовується для клінічних цілей у сфері охорони здоров'я, спеціально в галузі клінічної психології, коли диференціально-діагностично фокусується на симптоматології різних психічних станів і моделей поведінки. У сфері психотерапії психодіагностика, або тестові методи, відходять на другий план, а акцент робиться на самому лікувальному процесі з використанням клінічних методів спостереження та інтерв'ю. Результат психотерапії потім відображається у покращенні симптоматики пацієнта та в його суб'єктивному сприйнятті покращеного стану здоров'я. Проте психодіагностика за допомогою тестових методів пропонує значні переваги також для сфери психотерапії, а саме:

  • забезпечує об'єктивізацію результатів лікування за допомогою психометричних показників,
  • уможливлює вимірювання досягнутих змін,
  • полегшує процес на початку лікування завдяки відносно швидкому орієнтуванню в основах структури особистості, її специфіці, конфліктах, динаміці переживань, ресурсах і способах подолання, способах обробки інформації та її оцінювання як майбутньої передумови можливих міжособистісних реакцій.

Як доцільне у випадку депресивного пацієнта виявляється використання психодіагностичної батареї, що складається з оціночних шкал, опитувальників та проективних методів, завдяки чому можна отримати комплексну інформацію, на основі якої можна сформувати клінічне судження або гіпотезу щодо лікувального процесу та його спрямування. Зокрема, з точки зору дії захисних механізмів, їх раннє виявлення за допомогою психодіагностики виявляється корисним і доцільним. Для виявлення захисних механізмів служить кілька методів, а саме з проективних методів: метод Роршаха, Тематичний аперцептивний тест (посібник з ідентифікації захистів розроблений Cramer (1986), який ідентифікує незрілі захисні механізми: заперечення, розщеплення та ідеалізацію), із методів самооцінки: Індекс стилю життя (Life Style Index), Інвентар організації особистості (Inventory of Personality Organisation), Профіль захисних механізмів (Defense Mechanisms Profile), Скорочена версія Опитувальника стилів захисту DSQ-40 (чеська версія, перекладена Červenková (2005), Short form- Defense Style Questionnaire). Останній згаданий опитувальник DSQ-40 був створений відповідно до Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів DSM IV та DSM III-R і тому може бути більш релевантним для психопатології та клінічних досліджень. Опитувальник охоплює 20 захисних механізмів, причому чотири захисти пов'язані зі зрілим стилем (сублімація, гумор, антиципація та супресія), чотири пов'язані з невротичним стилем (відшкодування, псевдоальтруїзм, ідеалізація та реактивне утворення) і 12 пов'язані з незрілим стилем (проекція, пасивна агресія, агування, ізоляція, девальвація, аутистична фантазія, заперечення, дисоціація, розщеплення, раціоналізація, перенесення та соматизація).

Психотерапія

У межах психотерапевтичного лікування важливо усвідомити, що зрілість захистів веде до оптимальної адаптації, насамперед тому, що вони дозволяють свідоме сприйняття почуттів, думок та їхніх наслідків, тобто не ігнорують афективний досвід і підтримують оптимальний баланс між конфліктними мотивами. Маладаптивні (невротичні та незрілі) захисні механізми представляють дисфункціональний спосіб подолання тривоги, хоч і з можливою короткостроковою ефективністю, проте з тенденцією до порушення образу «Я» та реальності індивіда. Вони різною мірою впливають на фізичне здоров'я (соматоформні прояви), а також на психічне здоров'я у значенні психопатології. Базова психоаналітична концепція говорить, що кращого психічного здоров'я не досягають тим, що індивід якимось чином позбавляється примітивних бажань та імпульсів, а скоріше тим, що індивід опановує їх більш різноманітним і адаптивним способом (Metzger, 2014). Як же допомогти пацієнтам функціонувати на вищому рівні адаптивного захисного функціонування і чи взагалі можливо за допомогою психотерапії впливати на захисні механізми?

Предметом дослідження змін захисного функціонування займався Vaillant, який вказав на здатність зсуву захисту від маладаптивного рівня до більш адаптивного. До таких самих дослідницьких висновків дійшли й інші автори (Bond et al., 2004; Mullen et al., 1999). Найновіше рандомізоване контрольоване дослідження Babla et al. (2019) показало, що протягом 25 ± 3 терапевтичних сесій, реалізованих за допомогою когнітивно-поведінкової психотерапії + інтегрованих елементів емоційно-фокусованої терапії (Emotion - Focus Therapy) або когнітивно-поведінкової психотерапії + лікувальних компонентів теорії саморегуляції (Self regulation theory) у пацієнтів з депресією, тривогою та розладом адаптації, призвело до зниження незрілих захистів. Зміни в захистах відбувалися у моді переходу від незрілих до невротичних і, зрештою, до зрілих, так як це запропонував Vaillant у чотириступеневій ієрархічній моделі.

У практичному плані частиною психотерапевтичного процесу є допомога пацієнтам у тому, щоб вони поступово позбулися дезадаптивних захисних механізмів і замінили їх здоровими та адаптивними, які знаходяться на вершині чотирирівневої ієрархічної моделі Vaillant, тобто гумором, антиципацією, супресією, сублімацією. Важливо ідентифікувати види захисних механізмів, які використовує пацієнт, а потім клінічно опрацювати базові проблеми, що вимагають від пацієнта використання незрілих захисних механізмів. Отже, бажано, щоб пацієнти усвідомили характерні захисні механізми, оскільки важко допомогти депресивному пацієнту, який уникає свого гніву без інтерпретації незрілого захисту, бо він не сприйматиме свій гнів як деструктивний і не зможе запобігти спрямуванню гніву проти себе. Якщо пацієнт описує самоушкодження, то психотерапевт повинен розуміти це в термінах захисного словника, тобто показати результат інтроєкції та агресії, спрямованої на себе, через те, як це проявляється, і допомогти йому шляхом встановлення меж та активнішого підходу, який не був би конфронтацією з поведінкою, а спонукав би пацієнта змінити проблемні захисні механізми на більш адаптивний захист. Ефективним виявляється, наприклад, згідно з Metzger (2014), використання зрілого захисного механізму — гумору, який може допомогти пацієнту краще трансформуватися з повністю незрілого захисту на більш зрілий, а саме шляхом використання тактовного гумору, який є для нього менш травматичним. Гумор таким чином видається клінічно корисним, оскільки він може перетворити важливий момент через здивування, автентичність і створити атмосферу, в якій пацієнт здатний «почути» складну інтерпретацію або «побачити» проблему в новому світлі. Потенціал полягає саме в його здатності отримати доступ до даного незрілого захисту і почути те, куди спрямоване, наприклад, пряме запитання про гнів пацієнта щодо батьків, що може бути пов'язано саме із запереченням гніву.

Висновок

При лікуванні пацієнтів доцільно враховувати перевагу захисних механізмів як з точки зору психотерапевтичної лікувальної роботи, так і з точки зору моніторингу змін захисного функціонування в сенсі прогресу та результатів лікування, що може одночасно служити зворотним зв'язком для обох сторін у терапевтичних стосунках. Психотерапевт повинен володіти технікою виявлення захисних механізмів, особливо у пацієнтів, які мають тенденцію покладатися переважно на незрілий захист. З погляду практики важливо підкреслити той факт, що захисні механізми відіграють важливу роль у патологічному процесі особистості депресивного пацієнта, і що необхідно брати до уваги як інтрапсихічний (у сенсі ригідності використання дезадаптивних захисних механізмів), так і інтерпсихічний вимір (у сенсі міжособистісної сфери) пацієнта.

Як говорить Gabbard (2005), кожен, без винятку, використовує захисні механізми, що свідчить про динамічний принцип, який вказує на те, що межа між психічним здоров'ям і хворобою є нечіткою. Профіль типових захисних механізмів людини є таким чином хорошим барометром її психічного здоров'я.

Авторка: PhDr. Miroslava Smolová

Список бібліографічних посилань

BABL, A. et al. 2019. Comparison and change of defense mechanisms over the course of psychotherapy in patient with depression or anxiety disorder: Evidence from a randomized controlled trial. In Journal of Affective Disorder. ISSN 0165-0327, 2019, vol. 252, p. 212 - 220.

BERESFORD, T. P. 2012. Psychological Adaptive Mechanisms: Ego Defense Recognition in Practice and Research. New York: Oxford University Press, 2012. p. 338. ISBN 978-0199794-492.

BOND, M. 2004. Empirical studies of defense style: Relationships with psychopathology and change. In Harvard Review of Psychiatry. ISSN 1067-3229, 2004, vol. 12, no. 5, p. 263-278.

CABARKAPA, M., DEDIĆ, G. 2002. Development, basic characteristics and empirical norms of the DSQ-40 psychological test. In Vojnosanitetski Pregled. ISSN 0042-8450, 2002, vol. 59, no. 5, p. 507-514.

CARVALHO, A. F. et al. 2013. The relationship between affective temperaments, defensive styles and depressive symptoms in a large sample. In Journal of Affective Disorder. ISSN 0165-0327, 2013, vol. 146, no. 1, p. 58–65.

CIOCCA, G. et al. 2017. Defence mechanisms and attachment styles in paranoid ideation evaluated in a sample of non-clinical young adults. In Rivista di Psichiatria. ISSN 0035-6484, 2017, vol. 52, no. 4, p. 162-167.

CRAMER, P. 2007. Longitudinal Study of Defense Mechanisms: Late Childhood to Late Adolescence. In Journal of Personality. ISSN 1467-6494, 2007, vol. 75. no. 1, p. 1–23.

CRAMER, P. 2015. Defense Mechanisms: 40 Years of Empirical Research. In Journal of Personality Assessment. ISSN 0022-3891, 2015, vol. 9, no. 2, p. 114-122.

EDÍCIA ZDRAVOTNÍCKA ŠTATISTIKA. 2019. Psychiatrická starostlivosť v SR 2018. Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií, 2019. 46 s.

EULER, S. et al. 2018. Dialectical behavior therapy skills training affects defense mechanisms in borderline personality disorder: An integrative approach of mechanisms in psychotherapy. In Journal of the Society for Psychotherapy Research. ISSN 1468-4381, 2018, vol. 29, no. 8, p. 1074-1085.

GABBARD, G. O. 2005. Psychodynamic psychiatry in Clinical practice. Washington: APA Publishing, 2005. 652 p. ISBN 978-1585621859.

JAMILIAN, H. R. et al. 2014. Study of defensive methods and mechanisms in developmental, emotional (internalization), and disruptive behavior (externalization) disorders. In Global Journal of Health Science. ISSN 1916-9744, 2014, vol 6, no. 7, p. 109–115.

MCWILLIAMS, N. 2015. Psychoanalytická diagnóza. Praha: Portál, 2015. 416 s. ISBN 978-80-262-0943-0.

METZGER, J. A. 2014. Adaptive Defense Mechanisms: Function and Transcendence. In Journal of Clinical Psychology. ISSN 1097-4679, 2014, vol. 70, no. 5, p. 478–488.

MULLEN, L. S. et al. 1999. Defense mechanisms and personality in depression. In Depression and Anxiety. ISSN 1520-6394, 1999, vol. 10, no. 4, p. 168-174.

PERRY, J. CH., BOND, M. 2012. Change in defence mchanisms during long – term dynamic psychotherapy and five – year outcome. In The American Journal of Psychiatry. ISSN 1535-7228, 2012, vol. 169, no. 2, p. 916-925.

PETRALGIA, J. - BHATIA, M. - DRAPEAU, M. 2017. Ten Principles to Guide Psychodynamic Technique with Defense Mechanisms: An Examination of Theory, Research and Clinical Implications. In Journal of Psychology and Psychotherapy. ISSN 2639-0612, 2017, vol. 7, no. 1, p. 1 - 13.

VAILLANT, G. E. 1992. Ego mechanisms od defence: A guide for clinicians and researchers. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1992. 311 p. ISBN 088048-404-7.

VAILLANT, G. E. 2012. Triumphs of experience: the men of the Harvard Grant Study. Cambridge, MA: Belknap Press of Harvard University Press, 2012. s. 262. ISBN 978-0674059825.