Лікарі та пацієнти повинні поступово засвоїти, що плацебо є інтегральною та невід’ємною частиною медичної практики, що воно є основою її мистецтва та піднесенням її науковості. Jay Katz, 1984

На початку було слово

Історія, як і сучасне розуміння плацебо та ефекту плацебо, сповнені помилок і міфів. Від самого початку. Загальновідомо, що це слово походить зі 116-го псалма, який священник і віряни співають під час уділення таїнства вмираючих, раніше — таїнства останнього помазання. Це дев’ятий вірш, і він є першим, який усі повторюють за заспівувачем. Менш відомо, що святий Єронім, покровитель усіх перекладачів, хоча й припустився лише невеликої кількості помилок, цей вірш: אתהלך לפני יהוה בארצות החיים׃ переклав у Біблію неправильно1. Замість відповідного «Ambulabo coram Domino in regione vivorum» (Буду ходити перед Господом у країні живих), він закріпив у Вульгаті на багато століть текст: «Placebo Domino in regione vivorum» (Буду до вподоби Господу в країні живих). Так поняття плацебо з’явилося на світ і, попри подальше виправлення біблійного тексту, залишилося тут.

Першим значенням, яке отримало поняття плацебо, було позначення осіб, які брали участь у похоронах у ролі плакальників з надією, що за це отримають якусь винагороду, у гіршому випадку — принаймні поїдять і поп’ють. Вони не мали доброї репутації, і один такий неприємний персонаж був зображений також Джеффрі Чосером у «Кентерберійських оповідях».

Пізніше в шпиталях ченці, що там служили, помітили, що після урочисто проведеного ритуалу уділення таїнства останнього помазання, ефектами якого є зцілення душі, підкріплення, спокій і відвага нести страждання разом із Христом, зцілення тіла — якщо це на користь душі — та підготовка до переходу у вічне життя, багатьом хворим ставало «дивовижно» краще. І це були не лише ті, для кого таїнство призначалося. Людям тоді було важливіше, як у них справи з Богом, ніж те, як закінчиться сьогоднішній міжнародний футбольний матч, і після цього обряду вони заспокоювалися, рівень їхньої стресової реакції знижувався, і суб’єктивне та об’єктивне покращення ставало можливим.

До медичного словника воно потрапляє лише у XVIII столітті як препарат, який має пацієнта радше потішити, ніж лікувати. У сучасності плацебо є нічим, що стає чимось, або чимось, що стає нічим. «Щось» ми повинні йому дати, і тому ми даємо йому плацебо, тоді як у групі плацебо фармакологічного дослідження ми ніби не даємо пацієнтам «нічого».

При цьому в групі плацебо можуть відбуватися такі процеси:

  • Спонтанне покращення аж до одужання;
  • Коливання клінічного стану;
  • Регресія до середнього значення;
  • Впливи іншого лікування;
  • Наслідки неправильного розподілу пацієнтів;
  • Плацебо типу MAC;
  • Плацебо типу навчання та обумовлення;
  • Комбінація обох;
  • Намагання догодити лікарю.

Визначення, яке повідомляє нам, що плацебо — це інертна речовина, яка викликає фізіологічну відповідь в організмі, є логічно цілком безглуздим, це contradictio in adjecto, оскільки інертна речовина тому й інертна, що жодних реакцій не викликає.

Контроль результатів лікування — це не щось нове. Перший науковий підхід із використанням контрольного лікування приписують британському лікарю Джеймсу Лінду, який у 1753 році опублікував (James Lind: A Treatise of the Scurvy, 1753), як кількома способами лікував цингу у дванадцяти хворих моряків і дійшов висновку, що найефективнішими є цитрусові та апельсинові плоди2. Наприкінці XVIII століття Людовик XVI доручив оцінити експертній комісії, що складалася з лікарів Королівської академії та визнаних фахівців з інших галузей, метод лікування Месмера. У комісії тоді засідали, серед інших, також Антуан Лавуазьє, Жозеф Гійотен, чиїм винаходом закінчив своє життя Лавуазьє (без плацебо-контролю), старший Академії астроном Жан Байї та американський посланець у Парижі Бенджамін Франклін.

Після місячної роботи комісія дійшла висновку, що Месмер не відкрив жодного справжнього флюїду, що людське тіло не містить жодних раніше невідомих входів чи виходів і що ефекти його лікування ґрунтуються виключно на «уяві» його пацієнтів. Месмер не здогадувався, що відкрив (або, швидше, знову знайшов, відкрив і запустив) гіпнотично-сугестивну сферу, а комісія не здогадувалася, що тоді ще не названий «плацебо-подібний ефект3» має набагато ширше підґрунтя, ніж лише уява.

Безславно закінчив у Лондоні також американський лікар Еліша Перкінс зі своїми «тягачами» (Perkins Tractors), які були двома короткими металевими прутами у формі краплі, нібито зі спеціального сплаву, що мали витягнути з тіла пацієнта хвороби, насамперед запалення та ревматизм. Їх можна було придбати в маленькій крамниці на Лестер-сквер за п’ять гіней, і серед пацієнтів їхнього винахідника був навіть президент Вашингтон (а він сьогодні має місто в США!). Конкурент і прискіпливий дослідник, доктор Джон Гейгарт, виготовив імітації з дерева і «вилікував» ними чотирьох із п’яти пацієнтів, які страждали на хронічний ревматизм.

Набагато раніше, проте, ці методи використовувала церква. Цитується випадок, як у 1565 році Карл IX покликав жінку, в яку вселився протестантський демон. Його тестували свяченою водою, налитою в червоне вино, і він лютував як божевільний. Він не помітив при цьому, що під час другої спроби йому налили у вино звичайну воду, він лютував абсолютно так само і цим виказав себе, що не існує. Докази неіснування диявола були в той час дуже важливими, оскільки йшлося не лише про віру, а часто про справді великі статки.

Цей досвід перейняла медицина двадцятого століття і, намагаючись відділити зерно від полови, запровадила рандомізовані, контрольовані та подвійні сліпі дослідження (RCTs = randomized controlled trials) і статистику4. Плацебо використовується як неіснуючі ліки, при цьому цікаво те, що воно лікує. Звичайний читач зрозуміє, що ліки ефективніші, якщо вони вилікували 60% пацієнтів, тоді як плацебо лише 40%, але оскільки медицину часто обирають індивіди, яким у школі не давалася математика, мало хто усвідомлює, що ефективність ліків не 60%, а лише 36%. Плацебо-реактори спрацювали іншими механізмами. І їх не лише 35%, як довго помилково вважалося на основі дослідження Бічера з п’ятдесятих років5, але за сприятливих обставин на плацебо можуть реагувати всі учасники дослідження6. Це вже удар! Іноді як плацебо використовуються і активні препарати, найчастіше в ситуації, коли пацієнти наполягають на призначенні якоїсь фармакотерапії; не зовсім вдалим є тоді призначення антибіотика при вірозі7.

Тим не менш, у ситуації, коли медицина перестала лікувати хворих і почала лікувати хвороби, коли інтерес до пацієнтів перемістився в інтерес до хворобливих станів, більш-менш чітко визначених патофізіологічних сутностей, доведених відповідними об’єктивними ознаками і функціонуючих у конструкції «доказової медицини» (evidence based medicine) на відповідне лікування, і, зрештою, лише лабораторні показники («підвищений холестерин») — така дрібниця легко губиться.

Це свого часу констатував ще ренесансний поліісторик, митець і мислитель Francisco Petrarca8, коли написав у 1346 році в листі до друга, як саме він уявляє порівняння різних підходів: «Урочисто заявляю і вірю, що якби сотня чи тисяча чоловіків того ж віку, того ж темпераменту і звичок, разом у тому ж середовищі захворіли в той самий час на ту саму хворобу, і якби половина лікувалася за рекомендаціями тих лікарів, які того дня практикують, а друга половина не отримала б жодних ліків і була залишена лише на інстинкти Природи, я не маю сумнівів у тому, хто з обох (груп) уникнув би (смерті)».

Плацебо-відповідь не є реакцією на якусь речовину, а складним психобіологічним і культурним феноменом, який наукова медицина не хоче вирішувати.

Плацебо-реакція, чи то на введену інертну речовину, що імітує ліки, чи то на «sham» (удаваний), тобто нездійснений підхід, який очікується як лікувальний, не є «простою сугестією», а викликається кількома різними механізмами і свідчить, серед іншого, про самовідновні здібності організму в певному міжособистісному та культурному контексті. Науковій медицині ці факти заважають через їхню складність і неможливість охопити їх у редукціоністському та позитивістському підході; провокаційний характер зв'язків, що виникають, не дає успішних відповідей на поставлені запитання, а скоріше ставить нові, що в комерціалізованому середовищі є незручним.

Ми маємо тут дещо, що називається ефект Готорна, похідний від назви фірми, яка займалася продажем електроенергії та пов'язаних з нею речей, що базувалася поблизу Чикаго в містечку Cicero. Тут у 30-х роках минулого століття вчені довели, що поєднання турботи та уваги веде до активності, яка приносить кращу продуктивність і вищі результати. Цей факт був неодноразово підтверджений у клінічній практиці9. Це абсолютно неспецифічний фактор, який не враховується в клінічних дослідженнях.

Коли ми наприкінці 70-х років зі Skála та Pirk у контрольованому фармакологічному дослідженні з амітриптиліном10 спостерігали швидкість пасажу через травний тракт, ми виявляли серед пацієнтів значні відмінності: від знахідки барію в ампулі прямої кишки через 90 хвилин до зовсім протилежного повільного проходження. Ще однією цікавинкою було те, що у двох із десяти досліджуваних після введення амітриптиліну клінічний стан значно покращився, діарея припинилася, причому пасаж значно прискорився.

З цього дослідження випливав ще один клінічний висновок. Мабуть, завдяки увазі багатьох медичних працівників проявився значний неспецифічний плацебо-ефект. З групи тридцяти хворих у 27 стан значно покращився. Приблизно через чотири роки аналогічне дослідження з бензодіазепіновим анксіолітиком клобазамом провели колеги в Plzeň, і замість плацебо як референтні ліки використали амітриптилін. Він призвів до покращення лише у 60% випадків, що на той час відповідало і його ефективності у стандартних умовах мого амбулаторного лікування. Натомість клобазам мав 90% терапевтичний успіх. Відтоді я з великою обережністю ставлюся до повідомлень про те, наскільки ефективними є ліки. Але також я знаю, як діє ефект Готорна.

Що стосується плацебо, ми можемо мати плацебо-відповідь, яка базується на очікуванні, і тоді у випадку аналгезії її можна скасувати введенням налоксону; ми можемо мати плацебо-відповідь, яку налоксоном скасувати неможливо, оскільки вона базується на класичному обумовленні11, і ми можемо мати поєднання обох12. Той факт, що біль вщух після плацебо, жодним чином не означає, що він не був «справжнім».

У першому наведеному випадку різниця між дією двох плацебо-інфузій NaCl становить усього вісім слів. Benedetti та Amanzio ввели як аналгетик на біль, викликаний лазером на передпліччі, інфузію фізіологічного розчину. В одному випадку без будь-яких уточнень, у другому — із запевненням, що це ефективний аналгетик. У другому випадку біль вщух через передбачуваний вплив на опіоїдні та холецистокінінові рецептори. Після введення налоксону він, однак, знову повернувся13. Ці факти щодо налоксону, втім, методично менш точно перевірялися з 70-х років минулого століття14.

Біль завжди суб'єктивний, як його зобов'язує визначати WHO, і так само ми можемо дивитися на відчуття суб'єктивного благополуччя чи нездужання при визначеній соматичній хворобі, яке може значно відрізнятися при абсолютно однакових об'єктивних знахідках15. Дослідження, проведене командою Kaptchuk та опубліковане в NEJM у 2011 році за участю 39 хворих на астму, оцінюється як одне з найбільш методично суворих досліджень16. Альбутерол, що вводився через спрей, об'єктивно покращив FEV1 (Forced Expiratory Volume – time) на 20%, тоді як обидва плацебо-підходи, що полягали в «sham»-акупунктурі та плацебо у спреї, лише на 7%. При цьому суб'єктивне покращення у трьох наведених підходах суттєво не відрізнялося (альбутерол 50%, «sham»-акупунктура 46% та плацебо-інгалятор 45%), проте було значно кращим, ніж відсутність будь-якого лікування, коли воно становило лише 21%.

Свіжіші візуалізаційні дослідження вказують на те, що в антиципаційній аналгезії, окрім опіоїдної системи, беруть участь також інші механізми, які виходять з орбітофронтальної та вентролатеральної префронтальної кори17, 18. Ефект плацебо на покращення рухливості у пацієнтів з хворобою Паркінсона досі не пояснений плаузибельно19, проте його можна об'єктивно довести, а також успішно терапевтично використати, незважаючи на малу кількість пацієнтів у опублікованих дослідженнях, так само як і хороші результати акупунктури20.

MAC-ефект ліків та (їхнього) плацебо

Було б глибокою помилкою вважати, що сама молекула ліків відповідальна за весь їхній ефект. За певних обставин молекула активної речовини може взагалі не діяти, як довели Collona та Benedetti у дослідженні 2005 року21. Застосування аналгетика, що діє на холецистокінінову систему, було без аналгетичного ефекту, якщо пацієнти не знали, що отримують ліки проти болю, і речовина застосовувалася без пояснень. Та сама авторська пара пізніше розширила механізми аналгетичної дії плацебо шляхом соціального навчання22. До цього набору фактів дещо неорганічно вписується висновок, що плацебо є ефективним навіть тоді, коли пацієнтів не вводять в оману і вони знають, що отримують неактивну речовину, як довів Kaptchuk зі співавторами у випадку лікування хворих, які страждають на синдром подразненого кишечника23. Окрім уже згаданих факторів, необхідно взяти до уваги багато інших, більш чи менш специфічних та соціально і культурно зумовлених впливів, що позначаються як MAC effect24,25,26: meaning and context (значення та контекст). Тому може легко статися, що набагато ефективніші ліки покажуть у своєму клінічному результаті меншу ефективність, ніж інші, набагато менш ефективні, але такі, що містять більший MAC.

MAC-ефект формується всією інформацією, що поширюється навколо певного препарату, починаючи з гало-ефекту, через спосіб застосування – ін’єкційний є ефективнішим за пероральний27, 28, 29 – і зовнішній вигляд таблетки30, аж до повідомлення про об’єктивні результати при клінічному застосуванні. Своє значення має фірмовий бренд, як довели Branthwaite і Cooper31 ще у 1981 році. Плацебо, забезпечене першокласним фірмовим логотипом, мало дуже добрі аналгетичні ефекти і як слабше проти активних речовин проявилося лише в останньому найвищому квартилі пацієнтів (дуже значне покращення). Не будемо відкидати думку, що такий самий внесок становить «добре ім’я медичного закладу» або конкретної особи. Вербальна сугестія32 значно посилює ефекти. Сама по собі, однак, згідно з висновками авторів, вона має лише малий ефект. У період культу споживання (ймовірно, проте, завжди) цікавим способом – прямо пропорційно – на ефект плацебо впливає його задекларована ціна33; «дорога» ін’єкція (у десять разів дорожча) нібито антипаркінсонічного засобу покращувала рухливість пацієнтів більше, ніж «дешева». Проте лише тоді, якщо була використана раніше, ніж дешева. У зворотному порядку ця модель не працювала. Згідно з переважаючими думками як авторів, так і багатьох коментаторів, це було, можливо, тому, що навіть «дешева» ін’єкція за 100 доларів здавалася пацієнтам дуже дорогою, і подальшого посилення ефекту, пов’язаного зі зростанням ціни, не відбулося.

З кольором плацебо я маю власний досвід34. У вересні 1968 року, коли нас після короткого перебування залишали представники західних фармацевтичних фірм, до яких ми ходили під час Празької весни за порадами, літературою, а також на коньяк, вони залишили мені кілька коробок тоді абсолютно нових і до того часу в звичайній практиці невідомих двоколірних капсул (ліки були переважно лише в таблетках, порошки, що виписувалися magistraliter, та їхні суміші зберігалися «ad neb» – у небулах, витиснутих з їстівного паперу). Пані магістр у свій вільний час наповнила нам сотні, а то й тисячі цих оболонок молочним цукром, і ми розпочали дослідження, що стосувалося модифікації ефекту плацебо кольором ліків. Вона допомагала нам у вигадуванні їхніх назв, і з її допомогою ми найогидніше плацебо (темно-цементно-сіре плюс теракота), після якого кілька пацієнтів знудило, вони знепритомніли, а у двох жінок з’явилася кропив’янка, охрестили на честь StB як Estebin®. В іншому можу підтвердити, погоджуючись з літературними даними35, що зелений колір «заспокоював» спазми, тоді як жовтий і червоний мали найбільше симпатикотонічних побічних ефектів.

Заспокійлива блакить на плацебо-анксіолітиках та гіпнотиках працює, мабуть, по всьому світу, за винятком італійських чоловіків. Їхнє культурне підґрунтя руйнує універсальну символіку. Для них блакитний є стимулюючим, оскільки їхня національна футбольна команда, яка їх не присипляє, називається Forza Azzurri36!

А потім у нас є гарна історія для тих, хто думає, що весь людський розум знаходиться між вухами і далі ні. Та дослідження відбулося тридцять років тому в одній стоматологічній поліклініці в Німеччині, тоді західній і капіталістичній37. Дослідники вирішили, що будуть тестувати ефекти аналгетика фентанілу, плацебо та налоксону після видалення зуба мудрості і що в суворо засліпленому порядку (справді ніхто не знає, що в якій таблетці є) пацієнти отримають один із трьох можливих препаратів: фентаніл, плацебо або налоксон, причому вони будуть ознайомлені лише з тим, що отримали або плацебо, яке може, але також і не мусить їхній біль зменшити, або налоксон, який може, але не мусить їхній біль погіршити, і після процедури заповнять анкету зі шкалою, як їм препарат допоміг і вплинув на біль.

Фентаніл є дуже сильним аналгетиком, і тоді він вважався королем усіх. Він з родини опіоїдів, і там виникла заковика. Перед початком дослідження до лікарів прийшов його координатор і сумно їм повідомив, що фентаніл у дослідженні бути включеним не може через обмеження, які діють для опіатів, що там, отже, залишаться лише два решта порошки. Так дослідження розпочалося без фентанілу.

Через кілька тижнів прийшов координатор цього разу з гарною новиною, що вдалося фентаніл у дослідження включити і від сьогодні, отже, він є серед препаратів, що надаються. До інформації для пацієнтів цей факт не проник, проте результати аналгетичної терапії почали бути набагато сприятливішими. Нарешті це можна констатувати на доданому графіку з дослідження. У першій частині дослідження, зображеній верхньою кривою (PN), біль після процедури зростав, тоді як у другій частині (PNF) був помітний сильний аналгетичний ефект. Єдина різниця між обома групами була в тому, що у другої лікарі знали, що серед препаратів, що надаються, є король аналгетиків – сам великий фентаніл. Пацієнтам це, однак, не повідомили.

Я люблю дослідження, складені за системою «підступ», і це належить до них. В обох частинах, адже пацієнти не отримали нічого іншого, ніж плацебо, тобто за визначенням речовину інертну, яка жодних реакцій в організмі не викликає. Дослідження називається: Очікування клінічних лікарів впливає на плацебо-аналгезію і було надруковано в журналі Lancet. Досі не було надійно дано відповідь на питання, куди і яким чином проникла до пацієнтської групи інформація про те, що лікарі очікують від наданого ліку. Практичне застосування цієї наукової правди полягає в тому, що якщо комусь надаю ліки, яким сам вірю, додаю (скільки, мабуть, відсотків?) до його клінічного ефекту.

Одна фармацевтична фірма мала колись як гасло, що виправдовує дискомфорт при фармакотерапії, слоган: Якщо це не має побічних ефектів, то це не ліки. У цьому відношенні плацебо поводиться дуже добре, як показує дослідження, надруковане 2006 року в BMJ38. До повністю плацебового (неправдива акупунктура проти таблеток) дослідження було включено двічі 133 хворих, які страждали на болісний артроз плечового суглоба. Крім відступу труднощів, відстежувалися також небажані ознаки. Їх було чимало. У групі, в якій надавалися таблетки, виникла у 20 % пацієнтів сонливість, у 19 % ксеростомія, у 7 % неспокій і у 5 % запаморочення. Тривога, нудота і нічні жахи з’явилися у 3 % хворих. Голка, яка ніколи не була встромлена, тому що заїхала назад у футляр після прикладання до відповідної точки, викликала біль у 15 %, біль після її «витягнення» у 10 %, і почервоніння або набряк у 3 %.

Якщо консервативні лікувальні процедури є доброю інспірацією, що посилює плацебо-ефективність, наскільки сильніше мусять діяти процедури хірургічні, якщо згадаємо про більшу ефективність плацебо, наданого парентерально порівняно з наданням пероральним; порушення тілесної цілісності має безперечно більший драматичний вплив. І також що справді діють; від перших експериментів з перев’язкою a. mammaria, проведених у добрій вірі, що «це так справді працює», коли у хворих зі стабільною стенокардією наставало покращення у 30 – 80 % і у пацієнтів із серцевою недостатністю у чверті випадків39.

Недавній метааналіз праць, присвячених хірургічним втручанням, проведений групою Jonas40, не підтверджує ефективність хірургічного вирішення у низки хронічних болісних афекцій, ефективність баріатричної хірургії при вирішенні ожиріння оцінює як граничну, єдиною діагностичною групою, індикованою до хірургічного вирішення, є, за її словами, пацієнти, які страждають на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ). Для порівняння графік, що підсумовує їхні дані:

Плацебо-ефект на основі зумовлювання

Якби опоненти плацебо могли аргументувати «сугестією» у всіх випадках клінічних успіхів, то у тварин їм це навряд чи вдасться. Одним із доведених випадків ефекту плацебо, що виник шляхом класичного обумовлення, є вже сьогодні легендарна праця засновників галузі під назвою нейропсихоімунологія, Роберта Адера (Robert Ader) та Ніколаса Коена (Nicholas Cohen)41, 42, які у мишей із системним вовчаком як умовний подразник використали смаково виражений сахарин, введення якого поєднували, або в контрольній групі не поєднували, із введенням ефективного циклоспорину. Виживання тварин, «лікованих» сахарином після припинення введення циклоспорину, було значно довшим у тих, у яких обидва подразники були поєднані, тобто там, де була викликана класична умовна відповідь.

Подібно до цього, у людей можна викликати умовну аналгезію іншим шляхом, ніж шляхом опіоїдних рецепторів, як це у своєму дослідженні довели Amanzio та Benedetti43, коли як аналгетик вводили неопіоїдний кеторолак трометамін (ketorolac tromethamine) і таким чином довели, що в плацебо-аналгезії можуть брати участь як фактори очікування, так і фактори класичного обумовлення, викликані повторним введенням ефективного аналгетика, і що можна викликати аналгезію, яка блокується налоксоном повністю, частково або є стійкою до цієї блокади. Саме тут пролягає шлях до аналгезії через різні релаксаційні, концентраційні та медитативні техніки44.

Підсумовуючи, можна сказати, що ефект плацебо — це, по суті, ефект, що виростає з психосоціального контексту, і доступні дані показують, що різні соціальні подразники, якими є слова, ритуали або терапевтичні акти, можуть змінювати як хімічні, так і нейрофізіологічні процеси в мозку. Механізми, активовані плацебо, є тими самими, що активуються ліками (або наркотиком), що свідчить про те, що кінцевий ефект ліків також є результатом когнітивної/афективної інтерференції. Водночас, однак, діє правило, що коли префронтальні функції значно порушені, відповідь на плацебо зменшується або повністю відсутня, як це відбувається при деменції альцгеймерівського типу45.

Дуже цікавим можна вважати нещодавнє повідомлення канадських авторів, які піддали метааналізу останні дослідження, присвячені лікам для полегшення нейропатичного болю зі США46, і виявили, що подовження інтервалу спостереження призвело до того, що різниця між активними ліками та плацебо зменшувалася, аж до межі значущості. При цьому не знижувалися ні заявлені вихідні інтенсивності болю включених пацієнтів, ні ефективність введених аналгетиків, але підвищувалася «ефективність» плацебо. Коментарі авторів та інших фахівців сходяться на тому, що не виключено, що якби дослідження в минулі роки проводилися в такий самий тривалий період, то не була б доведена така значна ефективність не тільки низки аналгетиків, а й багатьох психофармакологічних препаратів, виведених на ринок у той час.

Серед багатьох інших питань, що стосуються обговорюваної проблематики, не можна оминути одне важливе: наскільки етичним є використання плацебо в часи, коли робиться акцент на автономії пацієнта, на його згоді на лікування та повній поінформованості. Остання редакція Гельсінської декларації від 2013 року47 говорить, що в терапевтичних дослідженнях плацебо може бути використане, якщо немає в наявності терапії або якщо цього вимагають дослідницькі цілі. Існує загальна згода в тому, що його слід якомога менше використовувати у психіатричних пацієнтів, де існує ризик рецидиву48. Що стосується використання під час терапії, етики сходяться на думці, що, попри вищезазначені вимоги, плацебо не суперечить етиці там, де лікар переконаний, що воно становить благо для пацієнта49. Але також опитування серед пацієнтів показують, що більшість схильна до використання плацебо50 в індикованих випадках.

Кілька практичних порад:

  • Призначайте частіше дозування протягом дня
  • Лікування застосовуйте в терапевтичному сетингу
  • Приділяйте увагу шляху введення (s.c. > p.o.)
  • Реєструйте ефекти застосованої процедури
  • Атмосфера під час застосування має бути теплою та турботливою
  • Під час застосування від вас має випромінюватися впевненість
  • Розпізнайте, у що вірить пацієнт
  • Переконайтеся, що пацієнт вірить у ваше лікування
  • Порівняйте свою віру з вірою та культурою пацієнта
  • Додайте безпечний і чіткий умовний стимул (голка, дотик, аромат)
  • Підкресліть, що лікування є новим і визначним
  • Використовуйте відомі та перевірені бренди компаній
  • Якщо це важливо для пацієнта, не вагайтеся спричинити — з дотриманням усіх застережень — мікротравму (голка, скарифікація)
  • Інформуйте пацієнта, чого він може очікувати
  • Використовуйте світло, лазер, електронні прилади, які «доставляють» ліки пацієнту в тіло
  • Включіть у свій вербальний виступ повторювані запевнення з ноткою сугестії
  • Використовуйте методи, що знижують тривожність пацієнта
  • Створіть ритуал під час застосування будь-якої терапії
  • Ціни рекомендованої терапії: не повинні бути ні занадто низькими, ні надмірно високими
  • Торкайтеся пацієнта!

Автор: MUDr. Radkin Honzák, CSc.

1 Finniss DG, et al.: Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet. 2010 Feb 20;375(9715):686-695 2 http://schematyc.stat.ucla.edu/unit_04/scurvy.pdf (востаннє перевірено 19.9.2016) 3 «Ефект плацебо відрізняється від ефекту, подібного до плацебо, тим, що перший з'являється після введення плацебо, тоді як другий навіть не потребує введення плацебо. Проте в обох випадках ключову роль відіграє психосоціальний контекст.» Benedetti F: Mechanisms of placebo and placebo-related effects across diseases and treatments. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2008;48:33-60 4 Meldrum ML: A brief history of the randomized controlled trial. From oranges and lemons to the gold standard. Hematol Oncol Clin North Am. 2000 Aug;14(4):745-760 5 Beecher HK: The powerful placebo. JAMA, 1955;159(17):1602-1606 6 Moerman DE: Cultural variations in the placebo effect. Ulcers, anxiety and blood pressure. Med Anthropol Quart, 2000;14(1):1-22 7 Kermen R, Hickner J, Brody H, et al. Family physicians believe the placebo effect is therapeutic but often use real drugs as placebos. Fam Med 2010;42:636–42 8 Bothwell LE, Podolsky SH: The Emergence of the Randomized, Controlled Trial. N Engl J Med 2016; 375:501-504 9 McCarney R, et al.: The Hawthorne Effect: a randomised, controlled trial. BMC Med Res Methodol. 2007; 7: 30. doi: 10.1186/1471-2288-7-30 10 Honzák R, Skála I, Pirk F: Therapeutic use of amitriptyline in irritable colon. Cesk Gastroenterol Vyz. 1978 Sep;32(6):379-85 11 Montgomery GH, Kirsch I. Classical conditioning and the placebo effect. Pain, 1997;72:107–13 12 Amanzio M, Benedetti F: Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: expectation-activated opioid systems versus conditioning-activated specific subsystems. J Neurosci. 1999;19(1):484-94 13 Benedetti F, Amanzio M: The neurobiology of placebo analgesia: from endogenous opioids to cholecystokinin. Prog Neurobiol. 1997;52(2):109-25 14 Levine JD et al.: The mechanism of placebo analgesia.Lancet, 1978;2:654-657 15 Kihlstrom JF: Placebo: Feeling Better, Getting Better, and the Problems of Mind and Body. McGill J Med, 2008;11(2): 212-214 16 Wechsler ME, et al.: Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma. N Engl J Med. 2011; 365(2): 119–126 17 Petrovic P, et al.: A prefrontal non-opioid mechanism in placebo analgesia. Pain. 2010 Jul;150(1):59-65

18 Wiech K, Kalisch R, Weiskopf N, Pleger B, Stephan KE, Dolan RJ. Anterolateral prefrontal cortex mediates the analgesic effect of expected and perceived control over pain. J Neurosci 2006;26:11501–9. 19 Espay A, et al.: Placebo effect of medication cost in Parkinson disease: A randomized double-blind study. Neurology, 2015;84(8):794-802 20 Zeng BY, Zhao K: Effect of Acupuncture on the Motor and Nonmotor Symptoms in Parkinson's Disease--A Review of Clinical Studies. CNS Neurosci Ther. 2016 May;22(5):333-41 21 Colloca L, Benedetti F: Placebos and painkillers: is mind as real as matter? Nat Rev Neurosci, 2005 Jul;6(7):545-52 22 Colloca L, Benedetti F. Placebo analgesia induced by social observational learning. Pain 2009;144:28–34. 23 Kaptchuk TJ, et al.: Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS One. 2010; 5(12): e15591 24 Moerman DE, Jonas WB: Deconstructing the Placebo Effect and Finding the Meaning Response. Ann Intern Med. 2002;136:471-476 25 Miller FG, Kaptchuk TJ: The power of context: reconceptualizing the placebo effect. J R Soc Med 2008;101:222-225 26 Jonas WB: Reframing placebo in research and practice. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2011;366(1572):1896-904 27 http://harvardmagazine.com/2013/01/the-placebo-phenomenon (перевірено останній раз 18.9.2016) 28 Evans, F. J The placebo response in pain reduction. In J. J. Bonica (Ed.), Advances in Neurology. New York: Raven. 1974; 289-296 29 de Craen AJ, et al.: Placebo effect in the acute treatment of migraine: subcutaneous placebos are better than oral placebos. J Neurol. 2000 Mar;247(3):183-8 30 Blackwell B, et al.: Demonstration to medical students of placebo responses and non-drug factors. Lancet, 1972;1(7763):1279-1282 31 Branthwaite A, Cooper P: Analgesic effect of branding in treatment of headaches. BMJ (Clin Res Ed), 1981;282(6276):1576-1578 32 Darragh M, et al.: Tle placebo effect in inflammatory skin reaction. Tle influence of verbal suggestion on itch and weal size. J Psychosom Res. 2015 May;78(5):489-94 33 LeWitt PA, et al.: The pharmacodynamics of placebo: Expectation effects of price as a proxy for efficacy. Neurology, 2015;84(8):766-767 34 Honzák R, et al.: Our experience with the effect of placebo in some functional and psychosomatic disorders. Activ Nerv Super (Prague), 1971;13:190-191 35 De Craen AJM, et al. Effect of colour of drugs: systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ1996;313:1624–6 36 http://www.iftf.org/future-now/article-detail/take-the-blue-pill-unless-you-love-italian-soccer/ (останній раз доступно 18.9.2016) 37 Gracely RH,et al.: Clinicians' expectations influence placebo analgesia. Lancet. 1985, Jan 5;1(8419):43 38 Kaptchuk TJ, et al.: Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ. 2006 Feb 18;332(7538):391-7 39 Bienenfeld L , Frishman W, Glasser SP: The placebo effect in cardiovascular disease. Am Heart J,1996;132:1207–21 40 Jonas WB et al.: To what extent are surgery and invasive procedures effective beyond placebo response? A systematic review with meta-analysis of randomised, sham controlled trials. BMJ Open, 2015;5:e009655 41 Ader R, Cohen N: Behaviorally conditioned immunosuppression. Psychosom Med, 1975;37(4):333-340 42 Ader R, Cohen N: Behaviorally conditioned immunosuppression and murine systemic lupus erythematosus. Science. 1982;215(4539):1534-6 43 Amanzio M, Benedetti F: Neuropharmacological Dissection of Placebo Analgesia: Expectation-Activated Opioid Systems versus Conditioning-Activated Specific Subsystems. J Neurosci, 1999;19(1): 484-494 44 Zeidan F, et al.: Mindfulness-Meditation-Based Pain Relief Is Not Mediated by Endogenous Opioids. J Neurosci,2016;36(11): 3391-3397 45 Benedetti F: How Placebos Change the Patient’s Brain Neuropsychopharmacol Rev, 2011;36(1):339–354 46 Tuttle AH, et al.: Increasing placebo responses over time in U.S. clinical trials of neuropathic pain. Pain. 2015 Dec;156(12):2616-26 47 http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf 48 Ćurković M, et al: Ethical Overview of Placebo Control in Psychiatric Research - Concepts and Challenges. Psychiatr Danub. 2015 Jun;27(2):118-25 49 Gold A, Lichtenberg P: The moral case for the clinical placebo. J Med Ethics. 2014 Apr;40(4):219-24 50 Ortiz R, et al.: Patient attitudes about the clinical use of placebo: qualitative perspectives from a telephone survey. BMJ Open. 2016 Apr 4;6(4):e011012