Psychosociální aspekty vzniku deprese ve vyšším věku a možnosti využití skupinové psychoterapie Podle Litomerického [1] je stárnutí složitým a variabilním procesem, který podléhá modifikaci prostředím, chemickým a fyzikálním vlivům, ale ovlivňují ho i genetické faktory a choroby. Je to proces podmíněný působením času na funkci orgánů i celého organismu a vztahuje se na celou živočišnou říši se specifickými věkovými změnami různých orgánových systémů. Stárnutí je nevyhnutelné a v jádru nepřetržitý fenomén, který se objevuje v životě každého člověka [2].

Tento proces je determinován tím, že je dlouhodobě zakódovaný, nevratný, neopakuje se a zanechává trvalé stopy. Proces stárnutí končí stáří, přičemž stáří jako etapu lidského života lze zařadit na konec přirozeného vývojového procesu jedince [3]. Hrozenská [2] v této souvislosti tvrdí, že stáří jako jedna z pozdějších fází ontogeneze jedince je projevem a důsledkem involučních a morfologických změn, které mají u lidí různou variabilitu. Stáří se navíc dělí na věkově ohraničená období: rané stáří (od 60 do 74 let), vlastní stáří (od 75 do 89 let) a dlouhověkost (90 let a více) [4].

Ve vztahu k předkládané tématu považujeme za důležité vymezit některé pojmy související se stárnutím a stářím. Jde o pojmy: senium – termín zahrnující celou věkovou etapu člověka po 60. roce života; vyšší věk – od 60 do 74, jedinec je v tomto období označován jako starší člověk a v období počátečního stáří, v edukačních aktivitách se řadí mezi mladší seniory; stáří – od 75 do 89, kdy je jedinec v období vlastního stáří, v edukaci je řazen mezi starší seniory; a dlouhověkost – od 90 let výše [5]. Určit, kdy se člověk stává „starším“, je však velmi relativní. Pojmy senior/ka, senescent/ka, geront/ka, starší člověk, člověk v postproduktivním respektive poproduktivním věku, důchodce/důchodkyně, to jsou termíny, které se v humanitních vědách spojují s obdobím stárnutí a stáří. Přemýšlíme-li o co nejvýstižnějším terminologickém vymezení, vzniká dilema, který pojem zvolit. Domníváme se, že právě pojem senior/ka je tím nejadekvátnějším a nejadresnějším označením člověka vyššího věku [6]. Paľa tvrdí, že problematika stáří je vždy komplexní, má současně biologický, psychologický a sociální charakter. Základní příčinou biologických změn ve stáří je opotřebení jednotlivých orgánů, zpomalení látkové výměny a snížení schopnosti biologických adaptačních mechanismů. V období stárnutí dochází k posunům jak kvalitativním v oblasti myšlení, paměti, motivace i emocí. Nastává celkové zpomalení psychických funkcí, které se projevuje především vnímaním a reagováním. Vnímání vztahů, schopnost tvořit pojmy, schopnost uvažovat a schopnost abstrahovat věkem klesá, zatímco využívání analogie při řešení nových problémů, opírající se o předchozí zkušenost, se s věkem zvyšuje. Sociální charakter stárnutí souvisí často se schopností přizpůsobit se, která bývá oslabena změněným funkčním stavem organismu a jeho zvýšenou nemocností. Sociální stárnutí rovněž ovlivňuje schopnost seniora/seniorky adaptovat se na změny, které přináší stáří [7, 8].

Stáří je tedy etapou života, kterou charakterizují vnější i vnitřní změny. Mění se vkus člověka, jeho životní styl, standard, ubývají sociální kontakty a přibývají psychické a fyzické choroby. Velkou skupinu chorob seniorů tvoří právě psychické poruchy a v nich výrazné, případně mírné depresivní epizody. O problematice psychických chorob ve vyšším věku se vede poměrně dlouhodobá debata. Je pravda, že některé diagnózy byly odbornou veřejností definovány tak, že jsou pro stáří typické. Jde například i o označení samotné endogenní deprese ve stáří, které se začalo nazývat involuční deprese [9]. Takovéto vnímání deprese ve vyšším věku však nic nemění na faktu, že neléčená, případně nediagnostikovaná deprese rozhodně ohrožuje kvalitu života a v nemalé míře také zkracuje život seniora/seniorky. Jedincům, kteří jsou postiženi depresí, však může bez ohledu na věk pomoci adekvátně zvolená a realizovaná léčba. Involuční deprese seniorů je navíc spojena nejen s involučními změnami, ale i s negativními životními situacemi, které se ve vyšším věku objevují častěji než v období produktivního života.

Deprese je ve své podstatě poruchou nálady. Mezi základní příznaky deprese patří chorobně smutná, ponurá nálada, obavná, stísněná, zoufalá, bezradná nálada, beznaděj, bezvýchodiskovost, pesimistická nálada, často se vyskytuje i úzkost, napětí, bezdůvodný strach nebo podrážděnost (iritabilita), rozladění (dysforie), přecitlivělost, kolísání nálady (emoční labilita), anhedonie (neschopnost prožívat radost) a pokles energie a zvýšená únavnost [10]. Deprese přitom patří v současnosti mezi nejčastěji se vyskytující psychiatrické onemocnění. Její výskyt je u žen dvojnásobně vyšší než u mužů a může propuknout v jakémkoli věku. Neléčená depresivní epizoda trvá 6–24 měsíců; přesto se téměř 12 % pacientů nezotaví ani po pěti letech od jejího ukončení. Podle závažnosti se deprese dělí na lehkou, střední, těžkou (velkou) [10, 11]. Deprese není běžná podrážděnost, krátké rozladění, smutnost nebo zármutek. Tyto tzv. depresivní stavy se vyskytují při špatném počasí, po únavné celodenní práci, při nespavosti nebo množství povinností, přičemž tyto stavy je možné překonat a úspěšně zvládnout zvýšeným pohybem, odpočinkem, spánkem, jídlem nebo zvýšeným podáváním vitaminů [10]. V kontextu diferenciální diagnostiky a komorbidity deprese je třeba odlišit depresi od zhoršené nálady nebo od zármutku po ztrátě blízké osoby. Zhoršená nálada, zármutek po ztrátě blízké osoby nebo ztrátě důležitých hodnot jsou častými psychickými projevy a patří mezi běžnou lidskou zkušenost. V mnoha případech smutek či zármutek však nejsou depresí, a proto je jejich zaměňování s depresivní poruchou nevhodné [11]. V symptomatologii chronického smutku nebo žalu absentují v sobě zaměřené kognitivní rysy, ale i pocity beznaděje, které jsou iracionální a trvalé, přičemž je tento stav spojený se sebevražednými představami a bezcenností [12]. U jedince trpícího depresivní poruchou jsou na základě psychiatrického vyšetření zjištěny minimálně 4 depresivní příznaky, které trvají minimálně 2 týdny, jsou intenzivní a trvalé a zhoršují fungování člověka v různých oblastech života [10].

Při diagnostice deprese se zaměřujeme na psychologickou, sociální a biologickou oblast. V biologické oblasti zkoumáme poruchy spánku, stravovací návyky a pokles energie. V rámci sociální oblasti hledáme zdroje sociální podpory, ale zajímáme se i o sociální vztahy, oblast finančního zajištění a bydlení. V psychologické oblasti klademe důraz na prožívání pacientova sebaobrazu ve vztahu k okolí a jeho porovnávání se sebou samým [13]. Praško a Možný [14] řadí mezi projevy deprese především celkový pokles zájmů, přetrvávající myšlenky na sebevraždu, nedostatečnou koncentraci, neschopnost radovat se, pesimismus, zhoršenou náladu, pocity viny, beznaděj, ale i tělesné příznaky jako bolest zad, bolest břicha a hlavy nebo kolísání hmotnosti.

Podle Andersona [15] postihuje dnes deprese 10–15 % lidí, kteří jsou starší než 65 let. Prevalence těžké deprese se v této věkové skupině pohybuje kolem 5,7 % a tzv. subsyndromová deprese (deprese se 2–4 diagnostickými znaky a projevy poruch sociálních funkcí) se vyskytuje přibližně u 15 % seniorů/seniorky [16]. Co se týče Slovenské republiky, velká (těžká) deprese byla zjištěna u 14 % obecné populace ve věku 60 let a více, přičemž depresivní příznaky byly zjištěny u 24,5 % seniorů/seniorky [17].

Nejčastějším doprovodným symptomem při depresemi v této věkové skupině je úzkost. Téměř polovina pacientů s depresí nad 60 let trpí kromě jiných doprovodných příznaků deprese i psychickou úzkostí [18]. Deprese, která se vyskytuje u seniorů/seniorky, je v současnosti obrovským problémem veřejného zdraví. Toto psychické onemocnění má vysokou prevalenci, je často spojeno s další chorobou, má negativní dopad na kvalitu života a v neposlední řadě zvyšuje počet návštěv ve zdravotnických zařízeních [19]. Mnoho seniorů, bohužel, nechce vyhledat psychiatrickou léčbu, která by mohla odstranit nebo alespoň zmírnit jejich potíže a vrátit je k předchozí úrovni jejich prožívání a pracovní aktivity. Má to následující důsledky: 25 % seniorů trpí příznaky psychického onemocnění, přičemž mnozí léčbu nevyhledávají; senioři představují pouze 2 % pacientů navštěvujících soukromé psychiatrické ambulance a pouze 1,5 % přímých nákladů na léčbu psychických onemocnění je vynakládáno na léčbu seniorů/seniorky [20]. Deprese je zároveň nejčastější příčinou emočního utrpení v pozdějším životě a je spojena se značnými ztrátami v kvalitě života a často se vyskytuje v kontextu fyzické a kognitivní poruchy [21].

Příčiny vzniku deprese ve stáří

Mezi nejčastější příčiny deprese u seniorů/seniorky se uvádí snížená funkce neurotransmiterů, alkoholismus, deprese v rodině, zvýšená kritičnost a nehostinnost partnera, absence nebo nedostatek důvěrných vztahů, nedostatečná sociální opora nebo nedostatek sebejistoty [11]. S rostoucím věkem přitom klesá význam vrozené dispozice k rozvoji deprese, zároveň však roste význam exogenních biologických a psychosociálních aspektů [22, 23]. Biologické aspekty, které se podílejí na vzniku deprese, uvádíme v tabulce 1.

Tabulka 1 – Biologické aspekty podmiňující vznik deprese u seniorů

Warren [25] tvrdí, že u seniorů/seniorky, u kterých se objeví deprese, obvykle existují i neurologické abnormality, včetně deficitů při neuropsychologických testech. Kromě toho je za významný biologický prediktor vzniku deprese u seniorů/seniorky považováno fyzické onemocnění. Vztah mezi depresí a souběžnou chorobou může být oboustranný. Zdravotní problémy, jako je např. chronická bolest, mohou deprese zvýšit, a deprese naopak zhoršuje některá onemocnění.

Aspekty, které vedou k rozvoji pozdní deprese, pravděpodobně obsahují složité interakce genetické zranitelnosti, kognitivních diatéz a s věkem souvisejících neurobiologických změn s určitým typem stresujících událostí, které se vyskytují častěji právě na konci života. Doprovodné sebekritické myšlení pak může zhoršit a udržovat depresivní stav. S věkem se snižuje psychická zranitelnost, přičemž mezi ochranné faktory patří vyšší vzdělání, dobrý socioekonomický status, dobré zdraví a dobré kognitivní funkce, ale i zapojení seniora/seniorky do hodnotných činností, včetně různých náboženských angažmá [22].

Pod vznik deprese u seniorů/seniorky se však ve velké míře podepisují také psychosociální aspekty, jako je např. nepříznivá finanční situace, ztráta blízkých osob, ale i osamělost. Podle Alexopoulosa [26] až 14 % seniorů, kteří ztratili celoživotního partnera, je přímo ohroženo vznikem těžké deprese. Warren [25] psychosociální aspekty uvádí v kontextu tzv. psychosociálních stresorů, kde podobně jako Alexopoulos na první místo staví úmrtí blízkého člověka, které může vyvolat depresivní epizodu.

Involuční deprese je přitom nejčastěji spojována s fyzickou chorobou nebo zdravotním postižením a na psychosociální aspekty se nepřihlíží v dostatečné míře. Je však třeba si uvědomit, že velkou skupinu příčin vzniku deprese způsobují právě zmíněné psychosociální aspekty, mezi které řadíme nejen negativní životní události, ale i sociální izolaci a v neposlední řadě z ní plynoucí osamělost. Sociální izolace a osamělost seniorů/seniorky se nám jeví jako důsledek nebo přímý dopad některých negativních životních událostí. Anderson [15] v této souvislosti pokračuje v tom, že izolace a osamělost seniorů/seniorky vede nejen ke vzniku deprese, ale i k sebevraždám seniorů [17]. Negativní determinant, který se podílí na vzniku deprese u seniorů, jsou bezesporu závažné životní události. V rodinné anamnéze seniorů/seniorky, u kterých byla diagnostikována deprese, je možné u 70–80 % vystopovat změněné životní události, které nesou negativní náboj. Tyto životní události se vyskytly několik dní, případně několik měsíců před propuknutím samotné deprese. Muhwezi a kol. [27] mezi tyto závažné životní události řadí kromě nemoci i úmrtí v rodině, přestěhování, manželské problémy, silné připoutání k domovu, společenskou izolaci, ale i nedostatek přátel. Mezi nejvýznamnější stresor však patří smrt člena rodiny.

Cacioppo a Cacioppo [28] upozorňují, že výzkum v oblasti sociální epidemiologie deprese v paradigmatu psychosociálních aspektů, případně psychosociálních rizik, naznačuje, že absence pozitivních sociálních vztahů seniora/seniorky je významným rizikovým faktorem pro široce rozšířenou morbiditu a mortalitu. Autor dále tvrdí, že povaha těchto společenských vztahů a mechanismů je významná, protože populace stárne a náklady na zdravotní péči související s chronickým psychickým onemocněním rostou. Je proto třeba zjistit, do jaké míry se senior/seniorka cítí v sociálním světě izolovaný/á (osamělý/á). Důkazy naznačují, že osamělost zvyšuje emoční citlivost k sociálním hrozbám a motivuje obnovení sociálních kontaktů, ale také může narušit výkonnou funkci, spánek a ve velké míře i duševní pohodu.

Ve vztahu k osamělosti a následnému vzniku deprese uvádějí Savikko a kol. [29] studii, kde na vzorku 6786 seniorů/seniorky starších než 75 let došli k závěrům, že 39 % respondentů trpí osamělostí a z toho až 5 % popisuje osamělost jako častý až pravidelný jev. Na tomto stavu se podepisuje špatný zdravotní stav, chudoba, ztráta sluchu a zraku, ale i nízké příjmy. Nejčastější subjektivní příčinou osamělosti byla v dané vzorku nemoc, smrt partnera a nedostatek přátel. Osamělost tak vychází ze sociální změny v životě seniora/seniorky, ale i z přirozených životních událostí a obtíží, které se s stárnutím pojí.

Vztah mezi přítomností depresivních symptomů a vnímanou samotáří zkoumali Stek a kol. [30] na populační vzorku 85letých respondentů v roce 2014. Deprese byla přítomna u 23 % seniorů/seniorky a byla spojena se změnou rodinného stavu, institucionalizací a negativně vnímanou samostí. Tito respondenti, kteří trpěli depresí a samostí, měli 2,1× vyšší riziko úmrtí. Z údajů vyplývá, že zvýšené riziko mortality můžeme přičíst depresi, a to především v paradigmatu přítomnosti vnímané osamělosti. I podle Robertse a kol. [31] je významným korelátem vzniku deprese ve vyšším věku sociální izolace, přičemž za další příčiny považuje nízké vzdělání, finanční napětí a funkční poškození organismu.

Vznik deprese u seniorů/seniorky samozřejmě nelze spojovat pouze s psychosociálními aspekty. Příčiny deprese ve vyšším věku se váží i k fyzickým omezením, avšak fyzické omezení můžeme v tomto kontextu vnímat jako negativní životní událost (např. stav po prodělané mrtvici), přičemž tato negativní životní událost spouští následné sociální změny, kterým senior/seniorka nedokáže čelit, což má za následek možný nástup deprese.

Výsledky rozsáhlé studie, která byla realizována v Japonsku, ukazují, že sebevraždy seniorů během prvních pěti let po prodělané mrtvici mají nápadně rostoucí tendenci. Autor studie tvrdí, že z tohoto důvodu je třeba věnovat zvýšenou sociální a psychickou péči starším pacientům právě po prodělané mrtvici a nezaměřovat se pouze na zdravotní péči. Mrtvice jednoznačně zvyšuje riziko vzniku deprese a následné sebevraždy u seniorů, především kvůli možnému fyzickému omezení. U seniorů/seniorky, kteří prodělali mrtvici a jejichž život je poznamenán výrazným fyzickým omezením, je nutný pravidelný screening deprese a následných suicidálních myšlenek [32, 33].

Mnohé důkazy tedy naznačují, že fyzické omezení seniorů/seniorky může rozvíjet projevy klinické deprese, což následně znamená i zvýšené riziko sebevraždy. Existují však důkazy, že sebevražedné chování zvyšují i různé kognitivní poruchy [34]. V skupině seniorů/seniorky deprese postihuje zejména ty, kteří trpí chronickými chorobami a kognitivními poruchami, což samozřejmě vyvolává následně psychické utrpení. Stárnutí a s ním související postupy, týkající se nástupu arteriosklerózy, ale i zánětlivých, endokrinních a imunitních změn, ohrožují integritu člověka a zvyšují zranitelnost k depresi [35].

Na základě předložených tvrzení můžeme konstatovat, že fyzická omezení a kognitivní poruchy mohou způsobit sníženou míru sociálních kontaktů a jedinec se může dostat do sociální izolace právě vlivem omezené možnosti pohybu, případně omezené možnosti myšlení. Fyzická onemocnění tak spolu s kognitivními poruchami a negativními životními událostmi determinují vznik sociálních rizik a ty následně mohou vyvolat depresivní epizodu, která může vyústit v sebevraždu.

Podle Raja [36] mají příčiny deprese u seniorů/seniorky multifaktorální charakter, přičemž léčba by měla být komplexní, zahrnující posouzení samotné životní role seniora/seniorky, jeho/jejích kognitivních změn, užívaných léků a stavu sociální podpory z přirozeného okolí. Multifaktorový determinant deprese u seniorů/seniorky může přispívat k tomu, že léčba deprese nemusí být tak úspěšná jako u jiných věkových skupin, a to zejména tehdy, pokud nejsou zohledněny všechny aspekty, tedy i psychosociální aspekty, které s depresí přímo souvisejí [26]. Psychosociální aspekty, které se podílejí na vzniku deprese, uvádíme v schématu 1, kde upozorňujeme i na možné propojení biologických a psychosociálních aspektů.

Schéma 1 – Psychosociální aspekty vzniku deprese u seniorů

Projevy deprese u seniora/seniorky

Deprese je pravděpodobně nejčastější příčinou emočního utrpení v pozdějším věku a výrazně snižuje kvalitu života seniorů/seniorky [37].

Deprese seniorů/seniorky se liší od depresí v mladších věkových skupinách jednak průběhem, ale i zastoupením jednotlivých klinických forem. Velmi zřídka je to fázový průběh s úplnými remisemi, 10–15 % depresí přitom probíhá chronicky [38]. Nepříznivý průběh depresí predikují v této věkové kohortě seniorů další determinanti: výskyt afektivních poruch v rodinné anamnéze, nižší vzdělání, pomalý nebo plíživý začátek deprese, pozdní nástup léčby a v některých případech i nízké dávky antidepresiv [24]. Deprese u seniorů má v primární péči špatnou prognózu, protože často jde o chronické onemocnění, které může být recidivující a často je i dlouhodobě přehlížené a neléčené. Mezi příznaky deprese kromě pocitů bezcennosti, psychomotorického neklidu, retardace, poruch nálady a myšlenek na smrt patří i nespavost nebo potíže se zaspáváním. Zdá se, že právě poruchy spánku mohou být významným prediktorem deprese právě v této věkové skupině. Podle Robertse a kol. [31] poruchy spánku vykazují silné vzory souběžného výskytu s jinými definujícími příznaky těžké deprese. Poruchy spánku, zejména ty chronické, jsou spojeny s rizikem následné deprese. Ve skutečnosti mnoho studií naznačuje, že poruchy spánku mohou být předzvěstí rozvoje těžké formy deprese. Existuje také významná interakce mezi věkem a depresivním stavem v kontextu výkonového fungování. Senioři/seniorky, u kterých byla diagnostikována deprese, mají pomalejší psychomotorické tempo, chudší tělesný výkon a sníženou schopnost řešení problémů [39]. Heretik a kol. [40] porovnali frekvenci jednotlivých pozitivně skórovaných položek v BDI dotaznících v různých věkových skupinách a zjistili, že senioři/seniorky s depresivními poruchami se statisticky významně častěji stěžovali na smutek a pesimismus než mladší věkové skupiny.

Běžně používané farmakologické léčebné režimy pro depresi, založené na předepisování léčiv, i když jsou účinné, jsou často předepisovány ve špatném dávkování nebo jsou vzhledem k věku zejména u seniorů/seniorky, kteří/é jsou křehcí a mají narušené zdraví, špatně tolerovány. Důkazy naznačují, že účinnou alternativní léčbou depresí u seniorů je zvýšení fyzické aktivity, např. i formou cíleného cvičení [41]. Geriatrická (involuční) deprese je přitom více somatická a méně myšlenková ve srovnání s ostatními věkovými skupinami [19]. Cílem léčby deprese u seniorů je především dosažení remise, zlepšení funkční kapacity a sebestačnosti nemocného jedince a jeho sociální reintegrace [42]. Akutní ošetření takového jedince se pojí s nasazením různých antidepresiv, avšak v současnosti se do popředí dostávají také rozšiřující strategie, které medikamentózní léčbu spojují i s absolvováním psychoterapie [19].

Psychoterapie a její místo při zvládání deprese u seniora/seniorky

Psychoterapie je léčebná aktivita, při které psychoterapeut využívá své osobní znalosti k tomu, aby u klienta došlo k žádoucí změně směrem k uspokojivějšímu prožívání, chování ve vztazích a sociálnímu začlenění. Psychoterapii je možné charakterizovat jako zvláštní formu lidského setkání psychoterapeuta s druhým člověkem, který o pomoc žádá, zatímco psychoterapeut ji nabízí [43].

Velké úsilí ve výzkumu psychoterapie je nyní věnováno tzv. odhalování účinných faktorů, tedy takových prvků psychoterapie, které jsou zodpovědné za zlepšení stavu pacienta. Ze studia těchto prvků si mnozí odborníci slibují další pozitivní rozvoj psychoterapeutické praxe [44]. Seznam nejdůležitějších psychoterapeutických faktorů uvádíme v tabulce 2.

Tabulka 2 – Seznam účinných psychoterapeutických faktorů

Prvky uvedené v tabulce jsou společné několika psychoterapeutickým směrům. Jsou zařazeny podle vývojového hlediska: klient na začátku získává pocity důvěry, jistoty, ale i bezpečí. Spolu s těmito determinanty dochází u něj k úlevě od napětí, snižují se i obavy a projevy úzkosti. Tyto tzv. účinné faktory psychoterapie neplatí pouze pro individuální psychoterapii, ale i pro skupinovou. Souhrnně je v rámci skupinové psychoterapie nazýváme terapeutické faktory [44]. Kivlighan a Holmes [45] provedli metaanalýzu 15 psychoterapeutických skupin, jejichž hlavním cílem bylo zjistit, které terapeutické faktory klienty považují za nejvýznamnější. Autoři zjistili, že je možné klienty rozdělit do čtyř základních skupin a podle toho si může terapeut následně vytvořit vlastní terapeutický styl. Základní skupiny klientů a jejich charakteristiku uvádíme v tabulce 3.

Tabulka 3 – Výběr terapeutických faktorů podle vlastností členů skupiny

Vzhledem k příčinám depresí u seniorů/seniorky (zpracovaným v předchozí části) můžeme předpokládat, že senioři v depresi by při skupinové psychoterapii preferovali altruismus a dodávání naděje, přičemž důraz by se měl klást především na podporu a emoce v kontextu upřímného sdílení, katarze, přijetí, ale i koheze.

Mašát tvrdí, že skupinovou psychoterapii chápeme jako intervenční strategii, která je zaměřena na pomoc jedincům s různými duševními problémy nebo se sociálním přizpůsobením. Je možné ji využívat k léčbě poruch nálady, myšlení, při užívání návykových látek nebo při nefunkčnosti vztahů. Skupinová psychoterapie může být prevencí, léčbou, krátkodobou krizovou pomocí, ale i součástí rehabilitace [46]. Přesností skupinové psychoterapie před individuální psychoterapií je, že: pomáhá členům skupiny, aby se učili aktivní účasti na životě skupiny a prostřednictvím toho rozvíjeli vlastní porozumění své aktuální životní situaci; prostřednictvím rozvoje skupiny přispívá k rozvoji individuálních potenciálů jednotlivých členů a k obohacení jejich života, napomáhá také k sebepomoci, čímž obohacuje individuální osobnosti; zabezpečuje přirozený růst a rozvoj sociálního fungování členů skupiny a zabraňuje sociální dysfunkci členů; poskytuje pomoc a oporu jednotlivcům, kteří toho potřebují vzhledem ke své sociální situaci [20].

Skupinová psychoterapie má určité fáze vývoje a formování skupiny. Rieger [47] popisuje sedm fází vývoje psychoterapeutické skupiny: Rozhodování, Orientace, Sdružování, Podřízení, Konfrontace, Objevování a Uvolnění. Jednotlivé fáze vývoje a formování terapeutické skupiny uvádíme v tabulce 4.

Tabulka 4 – Vývojové fáze psychoterapeutické skupiny podle Riegera

Yalom a Leszcz [48] upozorňují, že skupinová psychoterapie je v určitých případech, kdy je důležitá sociální opora a učení se meziľudským vztahům, prospěšnější než terapie individuální. Jednotlivá psychoterapie se však se skupinovou psychoterapií mohou v některých případech účelně vzájemně doplňovat. Podle Johanssona a Werbarta [49] patří mezi negativa skupinové psychoterapie absence vlastní aktivity účastníků skupinového sezení, málo prostoru a času na sebavyjádření, vzájemné nedorozumění, odmítnutí, nedostatečný prostor pro vlastní aktivitu, ale i nevhodný přístup terapeuta.

Skupinovou psychoterapii při práci se seniorem/kou můžeme chápat především jako plánovanou a kontrolovanou léčbu prostřednictvím bezprostředního působení na psychiku seniora/seniorky [20]. V souvislosti s depresí seniorů/seniorky se podle Blazera [37] objevují zajímavé nálezy ohledně etiologie pozdního nástupu deprese, přičemž účinnou se stává právě výše uvedená skupinová psychoterapie. Skupinová psychoterapie prováděná u seniorů má určité specifika, především v podobě stereotypů, které jsou negativním faktorem ovlivňujícím léčbu v kontextu toho, že při stereotypním pohledu na stáří vnímáme stáří jako výrazný úbytek duševních, tělesných a společenských schopností. Primárním znakem stáří jsou určité handicapy, avšak stáří přináší i nové výzvy nejen pro pacienta, ale i pro společnost [50]. Při léčbě depresí v rámci skupinové psychoterapie jde především o poskytnutí naděje, opory, porozumění a vytvoření přiměřeného přemosťování ze sociální izolace do vztahů. Terapeut s depresivním seniorem/seniorkou pracuje v paradigmatu toho, že se snaží o vytvoření pevného terapeutického vztahu, který je založen na důvěře nejen k terapeutovi, ale i k ostatním lidem, přičemž se terapeut usiluje vzbudit u seniora/seniorky touhu znovu žít. V užším kontextu jde o změnu postojů – vytvoření odstupu od chorobného procesu, od prožívání viny, ale i od sebakritických úvah. Senioři by vlivem psychoterapie měli vnímat depresi jako těžké životní období, které však život neovlivňuje fatálně. Psychoterapeut totiž pomáhá seniorovi/ke nejen pohlédnout do vlastního způsobu prožívání života a vztahů, ale učí seniora/seniorku i lepší sociální obratnosti a poskytuje mu/ji informace o depresi v rámci rozpoznávání prvních varovných signálů a možností, jak na ně správně reagovat [10]. Warren [25] přitom tvrdí, že právě skupinová psychoterapie je považována za velmi účinnou léčbu při depresi ve vyšším věku, přičemž zahrnuje krátkodobou léčebnou fázi složenou z týdenních setkání po dobu 8–12 týdnů. Některé osoby mohou vyžadovat delší dobu léčby nebo mohou vyžadovat méně častá setkání. Podle Warrena [25] důkazy naznačují, že nejúčinnější je kognitivně-behaviorální přístup, který se zaměřuje na identifikaci negativních, dysfunkčních myšlenek a zároveň se snaží zvýšit účast na příjemných společenských aktivitách. Meta-analýza prokázala, že kognitivně-behaviorální přístupy byly výrazně účinnější při snižování symptomů deprese než léčba deprese bez psychoterapie. Kognitivně-behaviorální přístup se přitom zaměřuje na rozvoj dovedností s cílem zlepšit schopnost vyrovnat se se životními problémy. Psychoterapie tak má za následek podstatné snížení depresivních příznaků, podobně jako běžná medikamentózní léčba.

Počet studií, které se zaměřují na psychoterapeutickou léčbu deprese u seniorů/seniorky, v posledních letech výrazně vzrostl. Z tohoto důvodu Cuijpers a kol. [51] provedli v roce 2014 aktualizovanou metaanalýzu těchto studií. Dospěli přitom k závěru, že psychoterapie je ve vyšším věku obecně účinnější než v jiných věkových skupinách. Zjistilo se, že nejúčinnější léčbou depresí u starších jedinců je kombinace psychoterapie a léků [21]. V souvislosti s uváděnými tvrzeními předkládáme ještě výsledky studie realizované v roce 2014 Encarnaciónem. Cílem studie bylo poukázat na možnost zvýšení kvality života u seniorů nad 60 let právě prostřednictvím skupinové psychoterapie. Výzkum byl proveden na vzorku 46 respondentů ve věku 60–93 let. Výsledky ukázaly, že účastníci výzkumu, kteří byli zařazeni do experimentální skupiny, kde probíhala skupinová psychoterapie, vykazovali významný pokles stavu úzkosti a deprese. Tento výsledek poskytuje nové důkazy o účinnosti pozitivních intervencí v oblasti psychogerontologie v tom smyslu, že skupinová psychoterapie pomáhá zvyšovat subjektivní pohodu a kvalitu života seniorů, přičemž intervence jsou zaměřeny na posílení osobních a sociálních zdrojů v kontextu potřeby být šťastný/šťastná [52].

Objevují se důkazy, které podporují použití skupinové psychoterapie i v tom smyslu, aby se zabránilo vzniku deprese v pozdějším životě, včetně kognitivních a behaviorálních přístupů u truchlících seniorů se chronickými chorobami [22, 53]. Čerešník [54] tvrdí, že behaviorální přístupy vycházejí z díla Skinnera, Bandury a Wolpeho. Základní premisou těchto přístupů je tvrzení, že chování je produktem učení. Gabura [55] v souvislosti s tímto přístupem uvádí, že zástupci tohoto přístupu zdůrazňují, že důležitý je význam, který člověk připisuje podnětu, a nikoli podnět samotný, přičemž obecně tento přístup usiluje o přímou změnu současného chování využitím učení a podmiňování.

Zástupce kognitivně-behaviorálního přístupu podle Čerešníka [54] se naproti tomu prezentují Mahoney, Meichenbaum, Ellis a Beck. Techniky využívané v tomto přístupu představují široké spektrum, přičemž v rámci tohoto přístupu se snažíme o narušování různých iracionálních představ, o změnu jazyka, pracujeme s hraním rolí nebo s různými interpretacemi. Kromě těchto přístupů zmíníme ještě v rámci skupinové psychoterapie dynamický a experienciální přístup. Terapeut v kontextu dynamického přístupu pracuje s přenosem, umožňuje klientovi znovuprožití ne zpracovaných situací z minulosti a tím vytváří prostor pro změnu v pohledu na sebe, na jiné lidi, ale i na problém. Práce terapeuta je v tomto přístupu chápána jako konfrontace, klarifikace, interpretace a zpracování zkušenosti [38]. Terapeut se snaží spolu s klientem o vytvoření zralého, ale i reálného spojenectví s klientovým „dospělým já“ a podporuje klienta, aby byl jeho partnerem při zkoumání svých obtíží [55]. Experienciální přístup vnímá člověka jako aktivní bytost s potenciálem pro další růst. V rámci tohoto přístupu vidíme patologický koncept v rozpadu souladu mezi vnějším a vnitřním prožíváním. Terapeut slouží často jen jako katalyzátor, přičemž vztah mezi poradcem a klientem je emocionálně naplněným lidským vztahem, založeným na spojenectví člověk versus člověk. Tento přístup je založen na principech humanistické psychologie [38]. Podle Gabury [55] je pro experienciální přístup charakteristická akceptace, empatie a kongruence, tedy koncepty, které mají kořeny v humanisticky orientované terapii nebo v tzv. Terapii zaměřené na klienta podle Rogerse.

Závěr

Jak jsme uvedli v úvodu, s přibývajícím věkem se v životě člověka objevují nové stresové faktory, okolnosti a životní události, jako je např. odchod ze zaměstnání, ztráta životního partnera, existenční obtíže, konflikty s dětmi, strach ze smrti, ale i neklid a související úzkost. K těmto determinantům se přidružují fyzická onemocnění, kognitivní změny, ale i zvýšené negativní pocity z osamělosti a odkázanosti. Všechny tyto aspekty mohou přispět k vzniku deprese, která se objevuje v životě seniora/seniorky a následně výrazným způsobem ovlivní jeho kvalitu prožívání a vnímání světa kolem sebe. Deprese u seniorů zasluhuje osobní pozornost, protože toto onemocnění může mít vážné negativní důsledky na život seniora/seniorky, včetně zvýšené zátěže na fyzické choroby, zhoršení fungování, ale deprese je spojena i s rizikem sebevraždy. K léčbě deprese mimo medikamentózní léčbu může výrazně přispět skupinová nebo individuální forma psychoterapie. V předkládaném příspěvku jsme se výrazněji zaměřili na význam skupinové psychoterapie, jejíž přínos vidíme především v kontextu vytváření možností pro vznik sociální opory, která je pro seniorku/seniora v období stáří nezbytná. Negativní psychosociální aspekty, které podmiňují vznik deprese u seniorů/seniorky, můžeme cílevědomou skupinovou psychoterapií podstatně eliminovat a přispět tak k tomu, aby senioři žili svůj život plnohodnotně a s pozitivním pocitem. Volba konkrétního psychoterapeutického přístupu při práci se seniorem/seniorkou v depresi musí vycházet z individuální situace, která je vedena v linii symptomů, jež se u seniora/seniorky projevují. Nemalou roli v tom hraje i preference seniora/seniorky s ohledem na to, zda senior preferuje zlepšení negativních symptomů nebo upřednostňuje širší psychosociální cíle. Je zřejmé, že zvolený postup vychází z terapeutického cíle, přičemž při léčbě deprese se v praxi uplatňuje více psychoterapeutických přístupů. Nejčastěji jsou používány časově ohraničené psychoterapeutické přístupy s cílem redukovat negativní symptomy, především jde o kognitivní přístup, behaviorální a kognitivně-behaviorální přístup [56].

Vnímat involuční depresi jako přirozenou součást stárnutí není za žádných okolností opodstatněné. Je pravdou, že involuční deprese má svá specifika, avšak vhodným léčebným programem, jehož součástí bude i psychoterapie, je možné ji úspěšně zvládnout a překonat. Senioři se však zřídka vyhledávají léčbu vzhledem k jejich duševním problémům a perzistujícím depresím, přičemž bylo zjištěno, že nejúčinnější léčbou deprese u starších jedinců je právě kombinace psychoterapie a léků. Psychoterapie na Slovensku je z hlediska legislativy řešena v resortu zdravotnictví v rámci systému vzdělávání zdravotnických pracovníků jako certifikovaná pracovní činnost. Ústředním zákonem, od něhož se odvíjí systém vzdělávání v psychoterapii, je zákon č. 578/2004 Z. Z., o poskytovatelích zdravotní péče..., ve znění pozdějších předpisů, zejména část čtvrtá Vzdělávání zdravotnického pracovníka. Psychoterapie pro seniora/seniorku, který má zdravotní indikaci s doporučením od praktického lékaře nebo lékaře specialisty, je hrazena zdravotní pojišťovnou. Pokud má soukromý psychiatr nebo psycholog smlouvu se zdravotní pojišťovnou, je vysoce pravděpodobné, že se tato smlouva týká i výkonu individuální a skupinové psychoterapie. Zásadním problémem však jsou nízké platby v rámci bodového systému ze strany zdravotních pojišťoven. Obvykle se za psychoterapii dopláca částka, která se pohybuje od 10–50 eur za hodinu. Je třeba, aby se otázka úhrady psychoterapie ze strany zdravotních pojišťoven vyřešila ve smyslu zvýšení plateb, ale i v kontextu rozšíření zdravotních indikací, neboť je doloženo, že psychoterapie je přínosná nejen pro pacienta, ale i pro stát, protože snižuje pracovní neschopnost. Slovensko je však na konci žebříčku v EU v počtu psychoterapeutů na 100 000 obyvatel. Předpokládáme, že v nejbližších letech se psychoterapie rozšíří a služby psychoterapeutů budou dostupné široké veřejnosti a tím i seniorům. Dostupnost psychoterapie je možné řešit vytvářením psychoterapeutických denních stacionářů, které mohou vznikat i v rámci existujících sociálních služeb jako doplněk k poskytovaným formám pomoci, a to nejzranitelnějším skupinám, mezi které řadíme i seniory. V praxi je však třeba zvýšit informovanost veřejnosti o možnostech absolvování jak skupinové, tak individuální psychoterapie. Na čekárnách praktických a odborných lékařů chybí informační letáky, které by psychoterapii představily jako konkrétní léčebnou pomoc. V současnosti se psychoterapie provádí především ve specializovaných psychiatrických nebo psychologických ambulancích. Seniorům by tyto služby měly být doporučovány průběžně buď praktickým, nebo odborným lékařem nejen při krizových životních situacích, kdy již senior trpí např. depresí, ale psychoterapie by měla být reálnou součástí prevence psychosociálních problémů, které tuto věkovou skupinu ohrožují. Hybnou silou v rámci marketingu psychoterapie mohou být masové komunikační prostředky, které mohou podpořit zájem široké veřejnosti a tím i seniorů o duševní zdraví.

Mgr. Katarína Kotradyová, PhD. OZ Deti slnka, ul. Železničná 71, 053 61 Spišské Vlachy, Slovenská republika

LITERATURA

[1] Litomerický Š. Geriatria pre sestry. Martin: Osveta; 1992. [2] Hrozenská M. Sociálna práca so staršími ľuďmi. Martin: Osveta; 2008. [3] Pacovský V. O stárnutí a stáří. Praha: Avicenum; 1990. [4] Topinková E, Neuwirth J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada; 1995. [5] Čornaničová R. Edukácia seniorov. Bratislava: UK; 1998. [6] Balogová B. Svet seniora – senior vo svete. Prešov: Filozofická fakulta Prešovskej univerzity v Prešove; 2008. [7] Paľa G. Voľný čas seniorov na počiatku 21. storočia. Zborník prednášok z vedeckej konferencie s medzinárodnou účasťou. Prešov: Gréckokatolícka teologická fakulta; 2009;149–57. [8] Hegyi L, Krajčík Š. Geriatria. Bratislava: Herba; 2010. [9] Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. 2. rev. vyd. Praha: Maxdorf; 2002. [10] Ondrejka I. Depresívne stavy. Martin: Univerzita tretieho veku JLF UK; 2014. [online] [cit. 2016-05-12]. Dostupné z: https://portal.jfmed.uniba.sk/download.php?fid=530 [11] Praško J, Možný P, Šlepecký M. Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha: Triton; 2007. [12] Hobdell E. Chronic sorrow and depression in parents of children with neural tube defects. Journal of Neuroscience Nursing 2004;36(2):82–94. [13] Gilbert P. Poradenstvo pri depresii. Bratislava: Centrum poradensko psychologických služieb pre jednotlivca, pár a rodinu; 2002. [14] Praško J, Možný P. Kognitívně behaviorální terapie – úvod do teorie a praxe. Praha: Triton; 1999. [15] Anderson DN. Treating depression in old age: the reasons to be positive. Age and Ageing 2001;30(1):13–7. [16] Vanitallie TB. Subsyndromal depression in the elderly: Underdiagnosed and untreated. Metabolism 2005;54(2):39–44. [17] Heretik A, Heretik A Jr., Novotný V, Pečeňák J, Ritomský A. Epidemiológia depresie na Slovensku. Psychoprof, Nové Zámky; 2003. [18] Adler G. Verhaltens – Einzelpsychotherapie von Depressionen im Alter (Vedia). Stuttgard/NewYork: Schattauer; 2005. [19] Serby M, Mi Y. Overview: depression in the elderly. The Mount Sinai journal of medicine 2003;70(1):38–44. [20] Psychoterapia. [online] [cit. 2016-01-20]. Dostupné z: http:// www. psychoterapia–sk.sk/pacienti/seniori [21] Sachs‐Ericsson N, Blazer DG, editors. Depression in later life: aetiology, epidemiology, assessment, diagnosis and treatment. Pathyʼs Principles and Practice of Geriatric Medicine, Volume 1 & 2, Wiley-Blackwell: Fifth Edition; 2012, s. 1001–15. [22] Fiske A, Wetherell LJ, Gatz M. Depression in older adults. Annual review of clinical psychology 2009;5:363–89. [23] Gareri P, DeFazio P, DeSarro G. Neuropharmacology of depression in aging and age – related disease. Ageing Res Rev. 2002;1:113–34. [24] Kolibáš E, Kořínková V, Novotný V. Depresie vo vyššom veku – klinické charakteristiky a špecifiká ich liečby. Psychiatria pre prax 2005;6:270–5. [25] Warren DT. Depression in the elderly. The New England Journal of Medicine 2014; 371(13):1228–36. [26] Alexopoulos GS. Mood disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA. (ed.). Kaplan and Sadockʼs Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition, Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 2005;3677–87. [27] Muhwezi WW, Ågren H, Neema S, Maganda AK, Musisi S. Life Events Associated With Major Depression in Ugandan Primary Healthcare (PHC) Patients: Issues of Cultural Specificity. International Journal of Social Psychiatry 2008;54(2):144–63. [28] Cacioppo J, Cacioppo S. Social relationships and health: The toxic effects of perceived social isolation. Social and personality psychology compass 2014;8(2):58–72. [29] Savikko N, Routasalo P, Tilvis RS, Strandberg TE, Pitkälä KH. Predictors and subjective causes of loneliness in an aged population. Archives of Gerontology and Geriatrics 2005;41(3):223–33. [30] Stek ML, Vinkers DJ, Gussekloo J, Beekman AT, van der Mast RC, Westendorp RG. Is depression in old age fatal only when people feel lonely? American Journal of Psychiatry 2005;162(1):178–80. [31] Roberts RE, Shema SJ, Kaplan GA, Strawbridge WJ. Sleep complaints and depression in an aging cohort: A prospective perspective. American Journal of Psychiatry 2000;157(1):81–8. [32] Yamauchi T, Inagaki M, Yonemoto N, Iwasaki M, Inoue M, Akechi T, Tsugane S. Death by Suicide and Other Externally Caused Injuries After Stroke in Japan (1990–2010). The Japan Public Health Center – Based Prospective Study. Psychosomatic medicine 2004;76(6):452–9. [33] Fuller TE, Tulipano M, Song M. The association between depression, suicidal ideation, and stroke in a population – based sample. International Journal of Stroke 2002;7(3):188–94. [34] Pompili M, Venturini P, Campi S, Seretti M, Montebovi F, Lamis D, Girardi P. Do stroke patients have an increased risk of developing suicidal ideation or dying by suicide? An overview of the current literature. CNS neuroscience & therapeutics 2002;18(9):711–21. [35] Alexopoulos GS. Depression in the elderly. The Lancet 2005;365(9475):1961–70. [36] Raj A. Depression in the elderly. J Postgrad Med 2004;115(6):26–42. [37] Blazer DG. Depression in late life: review and commentary. The Journal of Gerontology Series A Biological Sciences and Medical Sciences 2003;58(3):249–65. [38] Gabura J. Prvý kontakt s klientom. In: Mydlíková E, Gabura J, Schavel M. Sociálne poradenstvo. ASSP: Bratislava; 2005. [39] Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Kalayam B, Kakuma T, Gabrielle M et al. Executive dysfunction and long – term outcomes of geriatric depression. Archives of general psychiatry 2000;57(3):285–90. [40] Heretik A, Heretik A Jr, Novotný V, Pečeňák J, Ritomský A. EPID – Epidemiológia depresie na Slovensku. Nové Zámky: Psychoprof; 2003. [41] Singh NA, Singh MAF. Exercise and depression in the older adult. Nutrition in Clinical Care 2000;3(4):197–208. [42] Kupfer DJ. Achieving adequate outcomes in geriatric depression: standardized criteria for remission. J Clin Psychopharmacol 2005;25(1):24–8. [43] Vybíral Z, Roubal J. Současná psychoterapie. Praha: Portál; 2010. [44] Jániš M. Účinné faktory skupinové psychoterapie. E-psychologie. 2010;1(4). [online] [cit. 2016-05-09]. Dostupné z: http:e-psycholog.eu/pdf/janis.pdf. [45] Kivlighan DM, Holmes SE. The importance of therapeutic factors. In: DeLucia – Waack JL, Gerrity DA, Kalodner CR, Riva M. Handbook of group counseling and psychotherapy. Thousand Oaks: Sage; 2004, pp. 23–36. [46] Mašát V. Vybrané postupy sociální práce se skupinou. Vimperk: Středokluky; 2012. [47] Rieger Z. Loď skupiny: Inspirace pro současné i budoucí lodivody ve skupinové terapii. Hradec Králové: Konfrontace; 1998. [48] Yalom ID, Leszcz M, editors. Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Praha: Portál; 2007. [49] Johansson L, Werbart A. Patients’ Views of Therapeutic Action in Psychoanalytic Group Psychotherapy. Group Analysis 2009;42(2):120–42. [50] Lehr U. Psychologie des Alters. 11. Aufl. Wiebelsheim: Quelle & Meyer Velag GmbH & Co; 2007. [51] Cuijpers P, Karyotaki E, Pot AM, Park M, Reynolds CF. Managing depression in older age: psychological interventions. Maturitas 2014;79(2):160–9. [52] Ramirez E, Ortega AR, Chamorro A, Colmenero JM. A program of positive intervention in the elderly: memories, gratitude and forgiveness. Aging Ment Health 2014;18(4):463–70. [53] Krishna M., Jauhari A, Lepping P, Turner J, Crossley D, Krishanoorthy A. Is group psychotherapy effective in older adults with depression? A systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry 2011;26(4):331–40. [54] Čerešník M. Základy poradenskej psychológie. Nitra; 2012. [55] Gabura J. Teória a proces sociálneho poradenstva. Bratislava: Iris; 2013. [56] Kryl M. Psychoterapeutické možnosti v léčbě deprese. 2006. [online] [cit. 2016-05-13]. Dostupné z: http://www.cspsychiatr.cz/dwnld/CSP_2006_5_250_255.pdf [57] Kotradyová, K. Psychosociálne aspekty vzniku depresie vo vyššom veku a možnosti využitia skupinovej psychoterapie. Kontakt 2016;18(3), 2016:212-222.