Психосоціальні аспекти виникнення депресії у літньому віці та можливості використання групової психотерапії

Психосоціальні аспекти генезису депресії у літньому віці та можливості використання групової психотерапії

Згідно з Litomerický [1], старіння є складним і варіативним процесом, який підлягає модифікації середовища, хімічним і фізичним впливам, але на нього також впливають генетичні фактори та хвороби. Це процес, зумовлений впливом часу на функцію органів і всього організму, і він стосується всього тваринного світу зі специфічними віковими змінами різних органних систем. Старіння є неминучим і, по суті, безперервним феноменом, який з'являється у житті кожної людини [2].

Цей процес детермінований тим, що він довгостроково закодований, незворотний, не повторюється і залишає тривалі сліди. Процес старіння призводить до старості, причому старість як етап людського життя настає наприкінці природного процесу розвитку індивіда [3]. Hrozenská [2] у цьому контексті стверджує, що старість як одна з пізніх фаз онтогенезу індивіда є проявом і наслідком інволюційних та морфологічних змін, які мають у людей різну варіативність. Старість при цьому поділяється на певні, обмежені віком періоди; йдеться про ранню старість (від 60 до 74 років), власне старість (від 75 до 89 років) та довголіття (90 років і більше) [4].

У зв'язку з представленою темою ми вважаємо важливим визначити деякі поняття, які пов'язані зі старінням і старістю. Йдеться про поняття: сеніум — термін, що охоплює весь етап віку людини після 60 років; літній вік — від 60 до 74 років, індивід у цей період позначається як літня людина і перебуває у періоді початкової старості, в освітніх заходах зараховується до групи молодих літніх людей; старість — від 75 до 89 років, коли індивід перебуває у періоді власної старості, в освіті зараховується до старших літніх людей; і довголіття — від 90 років і вище [5]. Визначити те, коли людина стає «літньою», проте, дуже відносно. Поняття літня людина, сенесцент, геронт, людина у постпродуктивному або попродуктивному віці, пенсіонер — це терміни, які в суспільних науках пов'язуються з періодом старіння і старості. Замислюючись над найбільш влучним термінологічним визначенням, виникає дилема, яке поняття обрати. Ми вважаємо, що саме поняття літня людина є найбільш етичним і найбільш адресним найменуванням для людини літнього вікового періоду [6]. Paľa стверджує, що проблематика старості завжди є комплексною, має водночас біологічний, психологічний та соціальний характер. Основною причиною біологічних змін у старості є зношування окремих органів, уповільнення обміну речовин і зниження здатності біологічних адаптаційних механізмів. У період старіння відбуваються якісні зрушення також у сфері мислення, пам'яті, мотивації чи емоцій. Настає загальне уповільнення психічних функцій, що проявляється насамперед у сприйнятті та реагуванні. Сприйняття стосунків, здатність утворювати поняття, здатність міркувати та здатність абстрагувати з віком знижується, тоді як використання аналогії при вирішенні нових проблем, спираючись на попередній досвід, з віком зростає. Соціальний характер старіння часто пов'язаний зі здатністю адаптуватися, причому вона буває ослаблена зміненим функціональним станом організму та його підвищеною хворобливістю. Соціальне старіння впливає також на здатність літньої людини адаптуватися до змін, які приносить старість [7, 8].

Старість є таким етапом життя, який характеризують як зовнішні, так і внутрішні зміни. Змінюється смак людини, її спосіб життя, стандарт, зменшуються соціальні контакти і приєднуються психічні та фізичні захворювання. Велику групу захворювань літніх людей при цьому складають саме психічні захворювання і в їх межах великі або малі депресивні епізоди. Ми можемо з упевненістю сказати, що самі дискусії про специфіку психічних хвороб у літньому віці тривають досить довгий час. Це правда, що деякі діагнози були фаховою громадськістю визначені в тому сенсі, що вони є типовими для старості. Йдеться, наприклад, і про позначення самої ендогенної депресії у старості, яка почала називатися інволюційною депресією [9]. Таке сприйняття депресії у літньому віці, проте, нічого не змінює у факті, що нелікована або недіагностована депресія безперечно загрожує якості життя і значною мірою також скорочує життя літньої людини. Індивідам, які уражені депресією, проте, може незалежно від віку допомогти адекватно обране та реалізоване лікування. Інволюційна депресія літніх людей при цьому пов'язана не лише з інволюційними змінами, а й з негативними життєвими ситуаціями, які у літньому віці з'являються частіше, ніж у період продуктивного життя.

Депресія є за своєю суттю розладом настрою. До основних симптомів депресії належить хворобливо сумний, пригнічений настрій, тривожний, пригнічений, відчайдушний, безпорадний настрій, безнадія, безвихідь, песимістичний настрій, часто зустрічається також тривога, напруга, безпричинний страх або дратівливість (іритабільність), розлад (дисфорія), чутливість, коливання настрою (емоційна лабільність), ангедонія (нездатність переживати радість) і зниження енергії та підвищена втомлюваність [10]. Депресія при цьому належить у сучасний час до найбільш поширених психіатричних захворювань. Її поширеність у жінок удвічі вища, ніж у чоловіків, і виникнути вона може у будь-якому віці. Нелікований депресивний епізод триває 6–24 місяці, попри це майже 12 % пацієнтів не одужують навіть через п'ять років після його завершення. За ступенем тяжкості депресія поділяється на легку, середню, важку (велику) [10, 11]. Депресія — це не звичайна дратівливість, короткочасний розлад, пригніченість або смуток. Ці так звані депресивні стани виникають при поганій погоді, після виснажливої цілоденної роботи, при недосипанні або великій кількості обов'язків, причому ці стани можна подолати й успішно впоратися з ними за допомогою підвищеної рухової активності, відпочинку, сну, їжі або підвищеного вживання вітамінів [10]. У контексті диференціальної діагностики та коморбідності депресії необхідно відрізнити депресію від погіршеного настрою або від смутку після втрати близької людини. Погіршений настрій, смуток через втрату близької особи або втрату важливих цінностей є частими психічними проявами і належать до звичайного людського досвіду. У багатьох випадках смутку або скорботи, проте, не йдеться про депресію, і тому заміна на депресивний розлад є неадекватною [11]. У симптології хронічного смутку або жалю адже відсутні спрямовані на себе певні когнітивні риси, а також почуття безнадії, які є ірраціональними та тривалими, причому цей стан пов'язаний із суїцидальними думками та нікчемністю [12]. У індивіда, який страждає на депресивний розлад, на основі психіатричного обстеження виявлено: мінімум 4 депресивні симптоми, які тривають мінімум 2 тижні, є інтенсивними та тривалими і погіршують функціонування людини у різних сферах життя [10].

При діагностиці депресії ми зосереджуємося на психологічній, соціальній та біологічній сферах. У біологічній сфері ми досліджуємо порушення сну, харчові звички та зниження енергії. У межах соціальної сфери ми шукаємо джерела соціальної підтримки, але нас також цікавлять соціальні зв'язки, сфера фінансового забезпечення та житлові умови. У психологічній сфері ми наголошуємо на переживанні пацієнтом власного образу у стосунку до оточення та його порівнянні із самим собою [13]. Praško та Možný [14] відносять до проявів депресії передусім загальне зниження інтересів, постійні думки про самогубство, недостатню концентрацію, нездатність радіти, песимізм, погіршений настрій, почуття провини, безнадію, а також тілесні симптоми, такі як біль у спині, біль у животі та голові або коливання ваги.

Депресія в наш час, за даними Andersona [15], вражає 10–15 % людей, які старші 65 років. Поширеність тяжкої депресії у цій віковій групі становить 5,7 %, а так звана субсиндромальна депресія (депресія з 2–4 діагностичними ознаками та ознаками порушення соціальних функцій) проявляється приблизно у 15 % літніх людей [16]. Що стосується Словацької Республіки, то так звана велика (тяжка) депресія була виявлена у 14 % загальної популяції віком 60 років і більше, причому депресивні симптоми були виявлені у 24,5 % літніх людей [17].

Найчастішим супутнім симптомом при депресіях у цій віковій групі є тривога. Майже половина пацієнтів з депресією віком понад 60 років страждає, окрім інших супутніх симптомів депресії, також на психічну тривогу [18]. Депресія, яка виникає у літніх людей, на сьогодні є величезною проблемою в питанні охорони здоров'я. Це психічне захворювання має високу поширеність, часто пов'язане з іншими захворюваннями, має негативний вплив на якість життя і, не в останню чергу, збільшує кількість візитів до медичних закладів [19]. Багато літніх людей, на жаль, не хочуть звертатися за психіатричною допомогою, яка могла б усунути або принаймні полегшити їхні труднощі та повернути їх до попереднього рівня переживань та трудової діяльності. Це має такі наслідки: 25 % літніх людей страждають від симптомів психічного захворювання, причому багато хто не звертається за лікуванням; літні люди становлять лише 2 % пацієнтів, які відвідують приватні психіатричні амбулаторії, і лише 1,5 % прямих витрат на лікування психічних захворювань витрачається на лікування літніх людей [20]. При цьому депресія є найчастішою причиною емоційних страждань у пізньому віці та пов'язана зі значними втратами якості життя, часто виникаючи в контексті фізичних та когнітивних порушень [21].

Причини виникнення депресії у старості

Серед найчастіших причин депресії у літніх людей зазначаються знижена функція нейромедіаторів, алкоголізм, депресія в родині, підвищена критичність і ворожість партнера, відсутність або нестача довірливих стосунків, недостатня соціальна підтримка або брак впевненості в собі [11]. Зі зростанням віку знижується значення вродженої схильності до розвитку депресії, проте зростає значення екзогенних біологічних та психосоціальних аспектів [22, 23]. Біологічні аспекти, які впливають на виникнення депресії, наведено в таблиці 1.

Таблиця 1 – Біологічні аспекти, що зумовлюють виникнення депресії у літніх людей

Warren [25] стверджує, що у літніх людей, у яких з'являється депресія, здебільшого існують також неврологічні аномалії, включаючи дефіцити під час нейропсихологічних тестів. Крім того, значним біологічним предиктором виникнення депресії у літніх людей вважається фізичне захворювання. Зв'язок між депресією та супутньою хворобою може бути двостороннім. Проблеми зі здоров'ям, такі як, наприклад, хронічний біль, можуть підвищити схильність до депресії, а сама депресія, навпаки, погіршує деякі захворювання.

Аспекти, що ведуть до розвитку пізньої депресії, ймовірно, містять складні взаємодії генетичної вразливості, когнітивних діатезів та пов'язаних з віком нейробіологічних змін з певним типом стресових подій, які трапляються частіше саме наприкінці життя. Супутнє самокритичне мислення може при цьому погіршувати та підтримувати депресивний стан. З віком знижується психічна вразливість, причому до захисних факторів належать вища освіта, добрий соціально-економічний статус, добре здоров'я та добрі когнітивні функції, а також залучення літньої людини до цінних видів діяльності, не виключаючи різного релігійного залучення [22].

На виникнення депресії у літніх людей значною мірою впливають також психосоціальні аспекти, як-от несприятлива фінансова ситуація, втрата близьких осіб, а також самотність. За даними Alexopoulosa [26], до 14 % літніх людей, які втратили партнера на все життя, безпосередньо знаходяться під загрозою виникнення тяжкої депресії. Warren [25] наводить психосоціальні аспекти в контексті так званих психосоціальних стресорів, де, подібно до Alexopoulosa, ставить на перше місце смерть близької людини, яка може викликати депресивний епізод.

Інволюційна депресія при цьому найчастіше пов'язана з фізичною хворобою або інвалідністю, а психосоціальні аспекти не враховуються в достатній мірі. Проте необхідно усвідомлювати, що велику групу причин виникнення депресії спричиняють саме згадані психосоціальні аспекти, до яких ми відносимо не лише негативні життєві події, а й соціальну ізоляцію і, не в останню чергу, самотність, що з неї випливає. Соціальна ізоляція та самотність літніх людей видаються нам наслідком або прямим впливом деяких негативних життєвих подій. Anderson [15] у цьому контексті продовжує думку про те, що ізоляція та самотність літніх людей веде не лише до виникнення депресії, а й до самогубств серед літніх людей. Негативним детермінантом, який впливає на виникнення депресії у літніх людей, є, безперечно, серйозні життєві події. У сімейному анамнезі літніх людей, у яких було діагностовано депресію, можна у 70–80 % випадків простежити змінені життєві події, які несуть у собі негативний заряд. Ці життєві події відбулися за кілька днів або кілька місяців до початку самої депресії. Muhwezi et al. [27] до цих серйозних життєвих подій зараховують, окрім хвороби, також смерть у родині, переїзд, подружні проблеми, сильну прив'язаність до дому, соціальну ізоляцію, а також брак друзів. Проте найвагомішим стресором є смерть члена родини.

Cacioppo a Cacioppo [28] вказують на те, що дослідження в галузі соціальної епідеміології при депресії в парадигмі психосоціальних аспектів, або ж психосоціальних ризиків, свідчить, що відсутність позитивних соціальних зв’язків у літньої людини є значущим фактором ризику для широкого спектра захворюваності та смертності. Автор продовжує парадигму того, що природа цих соціальних зв’язків і механізмів є важливою, оскільки населення старіє, а витрати на медичне обслуговування, пов’язані з хронічними психічними захворюваннями, зростають. Тому необхідно з’ясувати, якою мірою літня людина почувається ізольованою (самотньою) у соціальному світі. Докази свідчать, що самотність підвищує емоційну чутливість до соціальних загроз і таким чином мотивує відновлення соціальних контактів, але також може порушити виконавчу функцію, сон і значною мірою — душевний спокій.

У зв’язку із самотністю та подальшим виникненням депресії Savikko et al. [29] наводять дослідження, де на вибірці 6786 літніх людей віком понад 75 років було зроблено висновок, що 39 % респондентів страждають від самотності, і з них аж 5 % описують самотність як часте або регулярне явище. На цьому стані позначаються поганий стан здоров’я, бідність, втрата слуху та зору, а також низькі доходи. Найчастішою суб’єктивною причиною самотності у досліджуваній вибірці були хвороба, смерть партнера та брак друзів. Таким чином, самотність випливає із соціальних змін у житті літньої людини, а також із природних життєвих подій і труднощів, пов’язаних зі старінням.

Зв’язок між наявністю депресивних симптомів і відчуттям самотності досліджували Stek et al. [30] на популяційній вибірці 85-річних респондентів у 2014 році. Депресія була присутня у 23 % літніх людей і була пов’язана зі зміною сімейного стану, інституціоналізацією та негативно сприйнятою самотністю. Ті респонденти, які страждали від депресії та самотності, мали в 2,1 раза вищий ризик смерті. З даних випливає, що підвищений ризик смертності можна приписати депресії, насамперед у парадигмі наявності відчуття самотності. Також, згідно з Roberts et al. [31], значущим корелятом виникнення депресії у літньому віці є соціальна ізоляція, проте як інші причини він розглядає низький рівень освіти, фінансову напругу та функціональні порушення організму.

Виникнення депресії у літніх людей, звісно, не можна пов’язувати лише з психосоціальними аспектами. Причини депресії у літньому віці також пов’язані з фізичними обмеженнями, проте фізичне обмеження в цьому контексті можна сприймати як негативну життєву подію (наприклад, стан після перенесеного інсульту), причому ця негативна життєва подія запускає подальші соціальні зміни, яким літня людина не може протистояти, що призводить до можливого виникнення депресії.

Результати масштабного дослідження, проведеного в Японії, вказують на те, що самогубства серед літніх людей протягом перших п’яти років після перенесеного інсульту мають помітно зростаючу тенденцію. Автор дослідження стверджує, що з цієї причини необхідно приділяти підвищену соціальну та психологічну увагу літнім пацієнтам саме після перенесеного інсульту, а не зосереджуватися лише на медичному догляді. Інсульт однозначно підвищує ризик виникнення депресії та подальшого самогубства у літніх людей, насамперед через можливі фізичні обмеження. Для літніх людей, які перенесли інсульт і чиє життя позначене значними фізичними обмеженнями, необхідний регулярний скринінг депресії та подальшого суїцидального мислення [32, 33].

Отже, багато доказів свідчать про те, що фізичне обмеження літніх людей може розвивати прояви клінічної депресії, що, своєю чергою, означає підвищений ризик самогубства. Проте існують докази того, що суїцидальну поведінку підвищують також різні когнітивні порушення [34]. У групі літніх людей депресія вражає переважно тих, хто страждає на хронічні хвороби та когнітивні порушення, що, звісно, викликає подальші психічні страждання. Старіння та пов’язані з ним процеси, що стосуються розвитку артеріосклерозу, а також запальних, ендокринних та імунних змін, загрожують цілісності людини та підвищують схильність до депресії [35].

На основі наведених тверджень ми можемо констатувати, що фізичні обмеження та когнітивні порушення можуть спричинити зниження рівня соціальних контактів, і індивід може потрапити в соціальну ізоляцію саме під впливом обмеженої можливості руху або обмеженої можливості мислення. Таким чином, фізичні захворювання разом із когнітивними порушеннями та негативними життєвими подіями детермінують виникнення соціальних ризиків, які, своєю чергою, можуть спричинити депресивний епізод, що може призвести до самогубства.

Згідно з Raja [36], причини депресії у літніх людей мають мультифакторний характер, причому лікування має бути комплексним, що включає оцінку самої життєвої ролі літньої людини, її когнітивних змін, вживаних ліків і стану соціальної підтримки з природного оточення. Мультифакторний детермінант депресії у літніх людей може сприяти тому, що лікування депресії може бути не настільки успішним, як в інших вікових групах, особливо тоді, коли не враховуються всі аспекти, тобто й психосоціальні аспекти, які безпосередньо пов’язані з депресією [26]. Психосоціальні аспекти, які беруть участь у виникненні депресії, ми наводимо у схемі 1, де вказуємо також на можливий зв’язок біологічних і психосоціальних аспектів.

Схема 1 – Психосоціальні аспекти виникнення депресії у літніх людей

Прояви депресії у літньої людини

Депресія є, ймовірно, найчастішою причиною емоційних страждань у пізньому віці та значно знижує якість життя літніх людей [37].

Депресії у людей похилого віку відрізняються від депресій у молодших вікових групах як перебігом, так і представленістю окремих клінічних форм. Дуже рідкісним є фазовий перебіг із повними ремісіями, при цьому 10–15 % депресій мають хронічний характер [38]. Несприятливий перебіг депресій у віковій когорті людей похилого віку прогнозують інші детермінанти: наявність афективних розладів у родичів, нижчий рівень освіти, повільний або поступовий початок депресії, пізній початок лікування, а в деяких випадках і низькі дози антидепресантів [24]. Депресія у людей похилого віку в первинній ланці медичної допомоги має поганий прогноз, оскільки часто йдеться про хронічне захворювання, яке може бути рецидивуючим і часто тривалий час залишається непоміченим та нелікованим. До симптомів депресії, окрім почуття нікчемності, психомоторного збудження, загальмованості, розладів настрою та думок про смерть, належить також безсоння або проблеми із засинанням. Здається, що саме розлади сну можуть бути значущим предиктором депресії саме у віковій групі людей похилого віку. За даними Roberts et al. [31], розлади сну демонструють сильні патерни спільної появи з іншими визначальними симптомами тяжкої депресії. Розлади сну, особливо ті, що мають хронічний характер, пов’язані з ризиком подальшої депресії. Насправді багато досліджень вказують на те, що розлади сну можуть бути передвісником розвитку тяжкої форми депресії. Існує також значна взаємодія між віком і депресивним станом у контексті функціональної спроможності. Люди похилого віку, у яких було діагностовано депресію, мають повільніший психомоторний темп, гірші фізичні показники та знижену здатність до вирішення проблем [39]. Heretik et al. [40] порівняли частоту окремих позитивно оцінених пунктів у анкетах BDI у різних вікових групах і виявили, що люди похилого віку з депресивними розладами статистично значуще частіше скаржилися на смуток і песимізм, ніж молодша вікова група.

Загальноприйняті фармакологічні режими лікування депресії, засновані на призначенні лікарських засобів, хоч і є ефективними, часто призначаються у неправильному дозуванні або, з огляду на вік, особливо у людей похилого віку, які є крихкими та мають підірване здоров’я, погано переносяться. Докази свідчать, що ефективним альтернативним лікуванням депресій у людей похилого віку є підвищення фізичної активності, наприклад, у формі цілеспрямованих вправ [41]. Геріатрична (інволюційна) депресія при цьому є більш соматичною і менш когнітивною порівняно з іншими віковими групами [19]. Метою лікування депресії у людей похилого віку є насамперед досягнення ремісії, покращення функціональної спроможності та самодостатності хворої особи, а також її соціальна реінтеграція [42]. Гостре лікування такої особи пов’язане із застосуванням різних антидепресантів, проте в сучасний час на перший план виходять також розширювальні стратегії, які поєднують медикаментозне лікування з проходженням психотерапії [19].

Психотерапія та її місце у подоланні депресії у людей похилого віку

Психотерапія — це лікувальна діяльність, під час якої психотерапевт використовує свої особисті знання для того, щоб у клієнта відбулася бажана зміна в напрямку задоволеності переживаннями, поведінкою у стосунках та соціальною інтеграцією. Психотерапію можна охарактеризувати як особливу форму людської зустрічі психотерапевта з іншою людиною, яка просить про допомогу, тоді як психотерапевт її пропонує [43].

Великі зусилля у дослідженні психотерапії наразі спрямовані на так зване виявлення ефективних факторів, тобто тих елементів психотерапії, які відповідають за покращення стану пацієнта. Від вивчення цих елементів багато фахівців очікують подальшого позитивного розвитку психотерапевтичної практики [44]. Список найважливіших психотерапевтичних факторів наведено в таблиці 2.

Таблиця 2 – Список ефективних психотерапевтичних факторів

Елементи, наведені в таблиці, є спільними для багатьох психотерапевтичних напрямків. Вони класифіковані згідно з розвитковим аспектом: клієнт на початку отримує відчуття довіри, впевненості, а також безпеки. Разом із цими детермінантами у нього настає полегшення від напруги, зменшуються також побоювання та прояви тривоги. Ці так звані ефективні фактори психотерапії діють не лише для індивідуальної психотерапії, а й для групової. Узагальнено в межах групової психотерапії ми називаємо їх терапевтичними факторами [44]. Kivlighan та Holmes [45] провели метааналіз 15 психотерапевтичних груп, при цьому їхньою головною метою було з’ясувати, які терапевтичні фактори клієнти вважають найважливішими. Автори виявили, що клієнтів можна розділити на чотири основні групи, і залежно від цього терапевт може згодом сформувати свій власний терапевтичний стиль. Основні групи клієнтів та їхню характеристику наведено в таблиці 3.

Таблиця 3 – Вибір терапевтичних факторів залежно від характеристик членів групи

З огляду на причини депресій у людей похилого віку (опрацьовані в попередній частині), ми можемо припустити, що люди похилого віку в стані депресії під час групової психотерапії віддавали б перевагу альтруїзму та вселенню надії, причому акцент мав би робитися насамперед на підтримці та емоціях у контексті щирого ділення, катарсису, прийняття, а також згуртованості.

Mašát стверджує, що групову психотерапію ми розуміємо як інтервенційну стратегію, спрямовану на допомогу особам із різними душевними проблемами або із соціальною адаптацією. Її можна використовувати для лікування розладів настрою, мислення, при вживанні психоактивних речовин або при дисфункції стосунків. Групова психотерапія може бути профілактикою, лікуванням, короткостроковою кризовою допомогою, а також частиною реабілітації [46]. Перевагою групової психотерапії перед індивідуальною є те, що вона: допомагає членам групи вчитися активній участі в житті групи і завдяки цьому розвивати власне розуміння своєї актуальної життєвої ситуації; через розвиток групи сприяє розвитку індивідуальних потенціалів окремих членів та збагаченню їхнього життя, допомагає також у самодопомозі, чим збагачує індивідуальні особистості; забезпечує природне зростання та розвиток соціального функціонування членів групи та запобігає соціальній дисфункції членів; надає допомогу та підтримку особам, які цього потребують з огляду на свою соціальну ситуацію [20].

Групова психотерапія має певні фази розвитку та формування групи. Rieger [47] описує сім фаз розвитку психотерапевтичної групи. Йдеться про такі фази: Рішення, Орієнтація, Об’єднання, Підпорядкування, Конфронтація, Відкриття та Розслаблення. Окремі фази розвитку та формування терапевтичної групи наведено в таблиці 4.

Таблиця 4 – Розвиткові фази психотерапевтичної групи за Rieger

Yalom a Leszcz [48] вказують на те, що групова психотерапія в певних випадках, коли важливою є соціальна підтримка та навчання міжособистісним стосункам, є кориснішою за індивідуальну терапію. Проте індивідуальна психотерапія та групова психотерапія можуть у деяких випадках доцільно доповнювати одна одну. За словами Johanssona та Werbarta [49], до негативних сторін групової психотерапії належать відсутність власної активності учасників групового сеансу, обмаль простору та часу для самовираження, взаємне нерозуміння, відторгнення, недостатній простір для власної активності, а також невідповідний підхід терапевта.

Групову психотерапію під час роботи зі старшими людьми можна розуміти насамперед як плановане та контрольоване лікування шляхом безпосереднього впливу на психіку старшої людини [20]. У зв’язку з депресією у старших людей, згідно з Blazera [37], з’являються цікаві результати щодо етіології пізнього початку депресії, причому ефективною стає саме вищезгадана групова психотерапія. Групова психотерапія, що проводиться для старших людей, має певні особливості; насамперед йдеться про стереотипи, які є негативним фактором, що впливає на лікування в контексті того, що при стереотипному погляді на старість ми сприймаємо її як значне зменшення розумових, фізичних та соціальних здібностей. Первинною ознакою старості є певні обмеження, проте старість приносить і нові виклики не лише для пацієнта, а й для суспільства [50]. При лікуванні депресій у межах групової психотерапії йдеться насамперед про надання надії, підтримки, розуміння та створення належного містка від соціальної ізоляції до стосунків. Терапевт працює з депресивною старшою людиною в парадигмі створення міцного терапевтичного зв’язку, який базується на довірі не лише до терапевта, а й до інших людей, причому терапевт прагне пробудити у старшої людини бажання жити знову. У вужчому контексті йдеться про зміну ставлення — створення дистанції від хворобливого процесу, від переживання провини, а також від самокритичних роздумів. Старші люди під впливом психотерапії повинні сприймати депресію як важкий життєвий період, який, однак, не впливає на життя фатально. Психотерапевт допомагає старшій людині не лише зазирнути у власний спосіб проживання життя та стосунків, а й навчає її кращій соціальній вправності та надає інформацію про депресію в межах розпізнавання перших попереджувальних сигналів і можливостей того, як на них правильно зреагувати [10]. Warren [25] при цьому стверджує, що саме групова психотерапія вважається дуже ефективним лікуванням при депресії у похилому віці, причому вона охоплює короткострокову лікувальну фазу, що складається з щотижневих зустрічей протягом 8–12 тижнів. Деякі особи можуть потребувати довшого терміну лікування або можуть потребувати менш частих зустрічей. За словами Warrena [25], докази свідчать, що найефективнішим є когнітивно-поведінковий підхід, який зосереджується на ідентифікації негативних, дисфункційних думок і водночас намагається підвищити участь у приємних соціальних заходах. Метааналіз довів, що когнітивно-поведінкові підходи були значно ефективнішими у зменшенні симптомів депресії, ніж лікування депресії без психотерапії. Когнітивно-поведінковий підхід при цьому зосереджується на розвитку навичок з метою покращення здатності справлятися з життєвими проблемами. Таким чином, психотерапія спричиняє суттєве зменшення депресивних симптомів, ніж звичайна медикаментозна терапія.

Кількість досліджень, які зосереджуються на психотерапевтичному лікуванні депресії у старших людей, в останні роки значно зросла. З цієї причини Cuijpers et al. [51] провели у 2014 році оновлений метааналіз цих досліджень. Вони дійшли висновку, що психотерапія у похилому віці загалом є ефективнішою, ніж в інших вікових групах. Було встановлено, що найефективнішим лікуванням депресій у старших осіб є комбінація психотерапії та ліків [21]. У зв’язку з наведеними твердженнями ми подаємо результати дослідження, реалізованого у 2014 році Encarnaciónom. Метою дослідження було вказати на можливість підвищення якості життя у старших людей віком понад 60 років саме через групову психотерапію. Дослідження проводилося на вибірці з 46 респондентів віком 60–93 роки. Результати показали, що учасники дослідження, які були включені до експериментальної групи, де проводилася групова психотерапія, демонстрували значне зниження стану тривоги та депресії. Цей результат надає нові докази ефективності позитивних втручань у сфері психогеронтології в парадигмі того, що групова психотерапія допомагає підвищувати суб’єктивне благополуччя та якість життя старших людей, причому інтервенції спрямовані на зміцнення особистих та соціальних ресурсів у контексті потреби бути щасливим/щасливою [52].

З’являються докази, які підтримують використання групової психотерапії також у парадигмі запобігання виникненню депресії у пізньому віці, включаючи когнітивні та поведінкові підходи у старших людей, що переживають втрату, з хронічними захворюваннями [22, 53]. Čerešník [54] стверджує, що поведінкові підходи при цьому базуються на працях Skinnera, Bandury та Wolpeho. Основною передумовою цих підходів є твердження, що поведінка є продуктом навчання. Gabura [55] у зв’язку з цим підходом зазначає, що представники цього напряму наголошують на тому, що важливим є значення, яке людина приписує стимулу, а не сам стимул, причому загалом цей підхід прагне прямої зміни поточної поведінки шляхом використання навчання та обумовлення.

Представників когнітивно-поведінкового підходу, за словами Čerešníka [54], своєю чергою, презентують Mahoney, Meichenbaumn, Ellis та Beck. Техніки, що використовуються в цьому підході, представляють широкий спектр, причому в межах цього підходу ми намагаємося руйнувати різні ірраціональні уявлення, змінювати мову, працюємо з рольовими іграми або різними інтерпретаціями. Окрім цих підходів, згадаємо ще в межах групової психотерапії динамічний та експериєнтальний підходи. Терапевт у контексті динамічного підходу працює з перенесенням, дозволяє клієнту знову пережити неперероблені ситуації з минулого і тим самим створює простір для зміни погляду на себе, на інших людей, а також на проблему. Робота терапевта в цьому підході розуміється як конфронтація, кларифікація, інтерпретація та опрацювання досвіду [38]. Терапевт намагається разом із даним клієнтом створити зрілий, а також реальний союз із «дорослим я» клієнта і підтримує клієнта, щоб той був його партнером у дослідженні своїх труднощів [55]. Експериєнтальний підхід сприймає людину як активну істоту з потенціалом до подальшого зростання. У межах цього підходу ми бачимо патологічний концепт у втраті згоди між зовнішнім та внутрішнім переживанням. Терапевт часто слугує лише каталізатором, причому стосунки між консультантом і клієнтом є емоційно наповненими людськими стосунками, заснованими на союзі «людина проти людини». Цей підхід базується на принципах гуманістичної психології [38]. За словами Gabury [55], для експериєнтального підходу характерні прийняття, емпатія та конгруентність, тобто концепції, які мають основи в гуманістично орієнтованій терапії або так званій терапії, центрованій на клієнті, за Rogersom.

Висновок

Як ми зазначали у вступі, з віком у житті людини з’являються нові стресові фактори, обставини та життєві події, такі як, наприклад, вихід на пенсію, втрата життєвого партнера, екзистенційні труднощі, конфлікти з дітьми, страх смерті, а також неспокій і пов’язана з ним тривога. До цих детермінантів додаються фізичні захворювання, когнітивні зміни, а також посилення негативних почуттів самотності та залежності від інших. Усі ці аспекти можуть сприяти виникненню депресії, яка з’являється в житті літньої людини та згодом значною мірою впливає на якість її переживань і сприйняття навколишнього світу. Депресія у літніх людей заслуговує на особливу увагу, оскільки це захворювання може мати серйозні негативні наслідки для життя людини, включаючи підвищене навантаження через фізичні хвороби, погіршення функціонування, а також депресія пов’язана з ризиком самогубства. Окрім медикаментозного лікування, значний внесок у терапію депресії може зробити групова або індивідуальна форма психотерапії. У цій статті ми зосередилися на значенні групової психотерапії, користь якої вбачаємо насамперед у контексті створення можливостей для виникнення соціальної підтримки, яка є необхідною для літньої людини в період старості. Негативні психосоціальні аспекти, що зумовлюють виникнення депресії у літніх людей, ми можемо суттєво нівелювати за допомогою цілеспрямованої групової психотерапії та сприяти тому, щоб літні люди проживали своє життя повноцінно і з позитивними відчуттями. Вибір конкретного психотерапевтичного підходу при роботі з літньою людиною в стані депресії повинен ґрунтуватися на індивідуальній ситуації, яка розглядається крізь призму симптомів, що проявляються у людини. Неабияку роль при цьому відіграють уподобання літньої людини щодо того, чи прагне вона покращення негативних симптомів, чи віддає перевагу ширшим психосоціальним цілям. Очевидно, що обраний метод виходить із терапевтичної мети, причому при лікуванні депресій на практиці застосовується кілька психотерапевтичних підходів. Найчастіше використовуються обмежені в часі психотерапевтичні підходи з метою зменшення негативних симптомів, передусім це когнітивний підхід, поведінковий та когнітивно-поведінковий підхід [56].

Вважати інволюційну депресію природною частиною старіння в жодному разі не є виправданим. Це правда, що інволюційна депресія має свої особливості, проте за допомогою відповідної лікувальної програми, частиною якої є психотерапія, її можна успішно подолати. Проте літні люди рідко звертаються за лікуванням через свої душевні проблеми та тривалу депресію, причому було встановлено, що найефективнішим лікуванням депресій у літніх осіб є саме поєднання психотерапії та ліків. Психотерапія в Словаччині з законодавчої точки зору вирішується в межах системи охорони здоров’я як частина системи освіти медичних працівників як сертифікована робоча діяльність. Центральним законом, на якому базується система освіти в психотерапії, є закон № 578/2004 Z. Z. про надавачів медичних послуг..., у редакції пізніших змін, зокрема частина четверта «Освіта медичного працівника». Психотерапія для літньої людини, яка має медичні показання з рекомендацією від терапевта або лікаря-спеціаліста, оплачується медичною страховою компанією. Якщо приватний психіатр або психолог має договір з медичною страховою компанією, цілком імовірно, що цей договір стосується також проведення індивідуальної та групової психотерапії. Однак суттєвою проблемою є низькі виплати в межах бальної системи з боку медичних страхових компаній. Зазвичай за психотерапію доплачується сума, яка варіюється від 10 до 50 євро за годину. Необхідно, щоб питання оплати психотерапії з боку медичних страхових компаній було вирішене в межах підвищення виплат, а також у контексті розширення медичних показань, оскільки доведено, що психотерапія є корисною не лише для пацієнта, а й для держави, оскільки знижує рівень непрацездатності. Словаччина, однак, знаходиться в кінці списку країн ЄС за кількістю психотерапевтів на 100 000 населення. Ми припускаємо, що в найближчі роки психотерапія пошириться, а послуги психотерапевтів стануть доступними для широкого загалу, а отже, і для літніх людей. Доступність психотерапії можна вирішити шляхом створення психотерапевтичних денних стаціонарів, які можуть виникати також у межах існуючих соціальних служб як доповнення до форм допомоги, що надаються найбільш вразливим групам, до яких ми відносимо і літніх людей. На практиці, однак, необхідно підвищити рівень поінформованості громадськості про можливості проходження як групової, так і індивідуальної психотерапії. У залах очікування терапевтів та лікарів-спеціалістів бракує інформаційних листівок, які б представили психотерапію як конкретну лікувальну допомогу. У наш час психотерапія проводиться переважно в спеціалізованих психіатричних або психологічних амбулаторіях. Літнім людям ці послуги повинні рекомендуватися систематично як терапевтом, так і лікарем-спеціалістом не лише під час кризових життєвих ситуацій, коли людина вже страждає, наприклад, від депресії, а психотерапія повинна бути реальною частиною профілактики психосоціальних проблем, які загрожують цій віковій групі. Рушійною силою в маркетингу психотерапії можуть стати засоби масової інформації, які можуть підтримати інтерес широкого загалу, а отже, і літніх людей, до психічного здоров’я.

Mgr. Katarína Kotradyová, PhD. OZ Deti slnka, ul. Železničná 71, 053 61 Spišské Vlachy, Slovenská republika

LITERATÚRA

[1] Litomerický Š. Geriatria pre sestry. Martin: Osveta; 1992. [2] Hrozenská M. Sociálna práca so staršími ľuďmi. Martin: Osveta; 2008. [3] Pacovský V. O stárnutí a stáří. Praha: Avicenum; 1990. [4] Topinková E, Neuwirth J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada; 1995. [5] Čornaničová R. Edukácia seniorov. Bratislava: UK; 1998. [6] Balogová B. Svet seniora – senior vo svete. Prešov: Filozofická fakulta Prešovskej univerzity v Prešove; 2008. [7] Paľa G. Voľný čas seniorov na počiatku 21. storočia. Zborník prednášok z vedeckej konferencie s medzinárodnou účasťou. Prešov: Gréckokatolícka teologická fakulta; 2009;149–57. [8] Hegyi L, Krajčík Š. Geriatria. Bratislava: Herba; 2010. [9] Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. 2. rev. vyd. Praha: Maxdorf; 2002. [10] Ondrejka I. Depresívne stavy. Martin: Univerzita tretieho veku JLF UK; 2014. [online] [cit. 2016-05-12]. Dostupné z: /files/7601e7da9d99c38d90b6ad4c88aa9181 https://portal.jfmed.uniba.sk/download.php?fid=530 [11] Praško J, Možný P, Šlepecký M. Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha: Triton; 2007. [12] Hobdell E. Chronic sorrow and depression in parents of children with neural tube defects. Journal of Neuroscience Nursing 2004;36(2):82–94. [13] Gilbert P. Poradenstvo pri depresii. Bratislava: Centrum poradensko psychologických služieb pre jednotlivca, pár a rodinu; 2002. [14] Praško J, Možný P. Kognitívně behaviorální terapie – úvod do teorie a praxe. Praha: Triton; 1999. [15] Anderson DN. Treating depression in old age: the reasons to be positive. Age and Ageing 2001;30(1):13–7.

[16] Vanitallie TB. Subsyndromal depression in the elderly: Underdiagnosed and untreated. Metabolism 2005;54(2):39–44. [17] Heretik A, Heretik A Jr., Novotný V, Pečeňák J, Ritomský A. Епідеміологія депресії у Словаччині. Psychoprof, Nové Zámky; 2003. [18] Adler G. Verhaltens – Einzelpsychotherapie von Depressionen im Alter (Vedia). Stuttgard/NewYork: Schattauer; 2005. [19] Serby M, Mi Y. Overview: depression in the elderly. The Mount Sinai journal of medicine 2003;70(1):38–44. [20] Psychoterapia. [online] [цит. 2016-01-20]. Доступно з: http:// www. psychoterapia–sk.sk/pacienti/seniori [21] Sachs‐Ericsson N, Blazer DG, editors. Depression in later life: aetiology, epidemiology, assessment, diagnosis and treatment. Pathyʼs Principles and Practice of Geriatric Medicine, Volume 1 & 2, Wiley-Blackwell: Fifth Edition; 2012, с. 1001–15. [22] Fiske A, Wetherell LJ, Gatz M. Depression in older adults. Annual review of clinical psychology 2009;5:363–89. [23] Gareri P, DeFazio P, DeSarro G. Neuropharmacology of depression in aging and age – related disease. Ageing Res Rev. 2002;1:113–34. [24] Kolibáš E, Kořínková V, Novotný V. Депресії у похилому віці – клінічні характеристики та специфіка їх лікування. Psychiatria pre prax 2005;6:270–5. [25] Warren DT. Depression in the elderly. The New England Journal of Medicine 2014; 371(13):1228–36. [26] Alexopoulos GS. Mood disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA. (ed.). Kaplan and Sadockʼs Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition, Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 2005;3677–87. [27] Muhwezi WW, Ågren H, Neema S, Maganda AK, Musisi S. Life Events Associated With Major Depression in Ugandan Primary Healthcare (PHC) Patients: Issues of Cultural Specificity. International Journal of Social Psychiatry 2008;54(2):144–63. [28] Cacioppo J, Cacioppo S. Social relationships and health: The toxic effects of perceived social isolation. Social and personality psychology compass 2014;8(2):58–72. [29] Savikko N, Routasalo P, Tilvis RS, Strandberg TE, Pitkälä KH. Predictors and subjective causes of loneliness in an aged population. Archives of Gerontology and Geriatrics 2005;41(3):223–33. [30] Stek ML, Vinkers DJ, Gussekloo J, Beekman AT, van der Mast RC, Westendorp RG. Is depression in old age fatal only when people feel lonely? American Journal of Psychiatry 2005;162(1):178–80. [31] Roberts RE, Shema SJ, Kaplan GA, Strawbridge WJ. Sleep complaints and depression in an aging cohort: A prospective perspective. American Journal of Psychiatry 2000;157(1):81–8. [32] Yamauchi T, Inagaki M, Yonemoto N, Iwasaki M, Inoue M, Akechi T, Tsugane S. Death by Suicide and Other Externally Caused Injuries After Stroke in Japan (1990–2010). The Japan Public Health Center – Based Prospective Study. Psychosomatic medicine 2004;76(6):452–9. [33] Fuller TE, Tulipano M, Song M. The association between depression, suicidal ideation, and stroke in a population – based sample. International Journal of Stroke 2002;7(3):188–94. [34] Pompili M, Venturini P, Campi S, Seretti M, Montebovi F, Lamis D, Girardi P. Do stroke patients have an increased risk of developing suicidal ideation or dying by suicide? An overview of the current literature. CNS neuroscience & therapeutics 2002;18(9):711–21. [35] Alexopoulos GS. Depression in the elderly. The Lancet 2005;365(9475):1961–70. [36] Raj A. Depression in the elderly. J Postgrad Med 2004;115(6):26–42. [37] Blazer DG. Depression in late life: review and commentary. The Journal of Gerontology Series A Biological Sciences and Medical Sciences 2003;58(3):249–65. [38] Gabura J. Перший контакт із клієнтом. In: Mydlíková E, Gabura J, Schavel M. Соціальне консультування. ASSP: Bratislava; 2005. [39] Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Kalayam B, Kakuma T, Gabrielle M et al. Executive dysfunction and long – term outcomes of geriatric depression. Archives of general psychiatry 2000;57(3):285–90. [40] Heretik A, Heretik A Jr, Novotný V, Pečeňák J, Ritomský A. EPID – Епідеміологія депресії у Словаччині. Nové Zámky: Psychoprof; 2003. [41] Singh NA, Singh MAF. Exercise and depression in the older adult. Nutrition in Clinical Care 2000;3(4):197–208. [42] Kupfer DJ. Achieving adequate outcomes in geriatric depression: standardized criteria for remission. J Clin Psychopharmacol 2005;25(1):24–8. [43] Vybíral Z, Roubal J. Сучасна психотерапія. Praha: Portál; 2010. [44] Jániš M. Ефективні фактори групової психотерапії. E-psychologie. 2010;1(4). [online] [цит. 2016-05-09]. Доступно з: http:e-psycholog.eu/pdf/janis.pdf. [45] Kivlighan DM, Holmes SE. The importance of therapeutic factors. In: DeLucia – Waack JL, Gerrity DA, Kalodner CR, Riva M. Handbook of group counseling and psychotherapy. Thousand Oaks: Sage; 2004, с. 23–36. [46] Mašát V. Вибрані методи соціальної роботи з групою. Vimperk: Středokluky; 2012. [47] Rieger Z. Корабель групи: Натхнення для сучасних і майбутніх лоцманів у груповій терапії. Hradec Králové: Konfrontace; 1998. [48] Yalom ID, Leszcz M, editors. Теорія та практика групової психотерапії. Praha: Portál; 2007. [49] Johansson L, Werbart A. Patients’ Views of Therapeutic Action in Psychoanalytic Group Psychotherapy. Group Analysis 2009;42(2):120–42. [50] Lehr U. Psychologie des Alters. 11. Aufl. Wiebelsheim: Quelle & Meyer Velag GmbH & Co; 2007. [51] Cuijpers P, Karyotaki E, Pot AM, Park M, Reynolds CF. Managing depression in older age: psychological interventions. Maturitas 2014;79(2):160–9. [52] Ramirez E, Ortega AR, Chamorro A, Colmenero JM. A program of positive intervention in the elderly: memories, gratitude and forgiveness. Aging Ment Health 2014;18(4):463–70. [53] Krishna M., Jauhari A, Lepping P, Turner J, Crossley D, Krishanoorthy A. Is group psychotherapy effective in older adults with depression? A systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry 2011;26(4):331–40. [54] Čerešník M. Основи консультативної психології. Nitra; 2012. [55] Gabura J. Теорія та процес соціального консультування. Bratislava: Iris; 2013. [56] Kryl M. Психотерапевтичні можливості в лікуванні депресії. 2006. [online] [цит. 2016-05-13]. Доступно з: http://www.cspsychiatr.cz/dwnld/CSP_2006_5_250_255.pdf [57] Kotradyová, K. Психосоціальні аспекти виникнення депресії у похилому віці та можливості використання групової психотерапії. Kontakt 2016;18(3), 2016:212-222.