Сенсорна інтеграція у дітей з розладом аутистичного спектра

Sensory processing disorder in children with autism spectrum disorder

СЕНСОРНА ІНТЕГРАЦІЯ

Поняття сенсорна інтеграція можна розуміти у кількох значеннях: як теорію, як здатність нервової системи і, зрештою, як терапевтичний підхід, розроблений у 70-х роках XX століття ерготерапевтом A. Jean Ayres.

Робота Ayres базувалася на клінічних спостереженнях за дітьми з порушеннями навчання. Багато з них виявляли труднощі у сфері сенсорики, перцепції та моторики. На основі припущення, що «навчання є функцією мозку (і) порушення навчання... є наслідком відхилення нервової системи», вона розробила теорію сенсорної інтеграції (SI). Ця теорія, що ґрунтується на знаннях з нейронаук, біології, психології та педагогіки, передбачає, що діти з порушеннями навчання мають проблеми з обробкою та інтеграцією сенсорної інформації, що впливає на їхню поведінку та навчання (Schaaf, Miller, 2005).

Теорія сенсорної інтеграції пояснює взаємозв'язок між обробкою сенсорних стимулів та поведінкою індивіда.

Smith Myles et al. (2007) наводять п'ять припущень для сенсорної інтеграції. Першим основним припущенням є пластичність центральної нервової системи — це означає, що можна змінювати та модифікувати її структуру. Друге припущення говорить, що процес сенсорної інтеграції відбувається у послідовності розвитку. Третє припущення виходить з того, що мозок функціонує як ціле, але окремі сенсорні системи організовані в ієрархію. Сенсорні стимули організовуються та інтегруються у нижчих (субкортикальних) ділянках. Вищі ділянки є складнішими, і в них відбуваються такі процеси, як мовлення, навчання або поведінка. Четвертим припущенням є твердження, що адаптивна поведінка є результатом сенсорної інтеграції і, навпаки, що виклик адаптивної відповіді сприяє сенсорній інтеграції. Останнім, п'ятим, припущенням є те, що здатність до сенсорної інтеграції розвивається несвідомо через сенсомоторні активності.

Сенсорна інтеграція — це процес організації сенсорних входів, який відбувається без свідомого контролю таким чином, що мозок створює відповідні реакції тіла, а сенсорна інтеграція дозволяє сортувати, впорядковувати та складати сенсорні входи в одне ціле. Вона дозволяє індивіду діяти та реагувати на ситуації належним чином — дозволяє створювати так звану адаптивну відповідь. Вона є основою для академічного навчання та соціальної поведінки (Ayres, 2005).

Це здатність приймати, розуміти та організовувати сенсорну інформацію із зовнішнього середовища або власного тіла і складати окремі сенсорні входи в ціле. Якщо ці функції мозку є повними та збалансованими, навчання є простим, а «хороша» поведінка є природним наслідком (Emmons, Andersson, 2005).

Процес сенсорної інтеграції у більшості індивідів є ефективним. Це означає, що ми приймаємо та обробляємо інформацію і належним чином на неї реагуємо. Ми реєструємо, орієнтуємося, інтерпретуємо та реагуємо способом, який є доречним для даної ситуації. Регуляторна здатність мозку або модуляція сенсорних повідомлень підтримує це виконання за допомогою інтеграції інформації. Результатом є поведінка або дія, яка відповідає наміру індивіда. Якість поведінки є зворотним зв'язком для центральної нервової системи про те, чи обробка інформації пройшла правильно (Smith Myles et al., 2005).

Сенсорна інтеграція розвивається ще в період до народження, коли мозок плода сприймає рухи тіла матері (Ayres, 2005).

ПОРУШЕННЯ СЕНСОРНОЇ ОБРОБКИ

Індивіди, чия обробка сенсорних стимулів не є правильною, мають труднощі в одній або кількох сферах сенсорного сприйняття або в якомусь моменті процесу інтеграції (Smith Myles et al., 2005). У цих індивідів мозок неправильно або недостатньо обробляє та організовує сенсорні входи, що проявляється труднощами у різних сферах, таких як навчання, моторика, поведінка.

Йдеться не про пошкодження мозку або відсутність функції, а про те, що мозок дитини працює іншим способом (Ayres, 2005).

У літературі ми можемо знайти різні терміни для цього виду проблем. Ayres (2005) говорить про порушення сенсорної інтеграції «sensory integrative dysfunction», Hilton (2011); Koomar et al. (2007); Kranowitz (2005) використовують термін розлади сенсорної обробки «sensory processing disorders». Однак обидва терміни позначають одне й те саме.

Порушення сенсорної інтеграції може проявлятися симптомами у різних сферах. Bogdashina (2003) визначає такі симптоми:

• підвищений/знижений рівень реакцій на стимули,
• тенденція відволікатися,
• емоційні та соціальні проблеми,
• незвично високий або низький рівень активності,
• моторна незграбність,
• імпульсивність, відсутність самоконтролю,
• труднощі з переходом від однієї ситуації до іншої,
• слабка концепція «я»,
• затримка у мовленні та моторних навичках,
• труднощі в академічній сфері.

Розлади сенсорної обробки Schaaf та Miller (2005) розділили на наступні категорії:

Розлади сенсорної модуляції характеризуються неадекватною реакцією дитини на вхідні стимули. Її нервова система не здатна знайти так звану середню межу, не здатна пристосувати свою реакцію до інтенсивності, частоти та тривалості стимулу. Проявляється як надмірна чутливість, занадто слабка чутливість до стимулів або пошук стимулів (Sher, 2009). Розладам сенсорної модуляції ми приділимо більше уваги у подальшому тексті, оскільки вони часто згадуються у зв'язку з розладами аутистичного спектра.

Розлади сенсорної дискримінації проявляються труднощами в інтерпретації якостей окремих стимулів. Дитина має проблему розрізняти подібності та відмінності у стимулах. Здатність до дискримінації є основною передумовою для формування схеми тіла, оскільки правильна інтерпретація сенсорних стимулів є необхідною для планування рухів. Розлади сенсорної дискримінації можуть стосуватися не лише зору чи слуху. Вони можуть вплинути і на інші сенсорні системи. Тоді вони проявляються як проблеми при розрізненні текстур або запахів. Діти з цим розладом можуть також мати проблему при розпізнаванні предметів на дотик без зорового контролю (Emmons, Andersson, 2005; Hilton, 2011; Sher, 2009).

Моторні розлади на сенсорній основі включають постуральний розлад та диспраксію. Постуральний розлад характеризується неадекватним м'язовим напруженням, гіпотонією, гіпертонією, неадекватним контролем рухів або неадекватною координацією м'язів, якщо індивід хоче здійснити рух проти опору. Такі діти здаються слабкими, швидко втомлюються і не використовують постійно домінантну руку або середню лінію тіла. Диспраксія проявляється як знижена здатність концептуалізувати, планувати, впорядковувати та виконувати послідовність рухів. Діти з диспраксією не мають впевненості щодо того, де в просторі знаходиться їхнє тіло, і мають проблему оцінити відстань до об'єктів або людей, а також регулювати свою силу при виконанні рухів. При моторних розладах неправильно обробляються пропріоцептивні та вестибулярні стимули (Ayres, 2005; Hilton, 2011; Sher, 2009).

Як зазначає Kranowitz (2005), розлади сенсорної обробки можуть виникати самостійно, але також проявляються в осіб з ADHD, порушеннями навчання, розладом аутистичного спектра або дитячим церебральним паралічем.

Зокрема, діти з розладом аутистичного спектра демонструють особливості в обробці сенсорних вхідних даних і мають проблеми з реагуванням на завдання та вимоги навколишнього середовища (Hilton, 2011).

Згідно з різними дослідженнями, на які посилається Baranek (2002), розлади сенсорної обробки зустрічаються у 42–88 % популяції дітей з розладом аутистичного спектра. Також Hilton (2011) на основі аналізу різних досліджень вказує на 69–100 % поширеність розладів сенсорної модуляції у цій групі дітей.

Ayres (2005) описує проблеми в обробці подразників у дітей з аутизмом у трьох сферах. Як першу вона наводить проблему реєстрації подразника. Дитина не здатна виокремити необхідні подразники, ігнорує їх або реагує на них інтенсивно. Другу проблему вона вбачає в модуляції (переважно вестибулярних і тактильних подразників). Третя проблема, на її думку, полягає у виконанні моторної реакції. Дитина почувається невпевнено і має слабкий інтерес або взагалі не має інтересу до виконання різних видів діяльності.

Діти з розладом аутистичного спектра часто демонструють розлади модуляції, тобто вони не здатні адаптувати інтенсивність своєї реакції до інтенсивності подразника. Розлади модуляції проявляються як:

• Гіперсенситивність — це надто інтенсивна реакція або висока чутливість до подразників. Дитина реагує надчутливо, аж до імпульсивності, навіть на звичайні подразники. Вона реагує плачем, криком або втечею. Це стосується переважно тактильного та слухового сприйняття, але може виникати і при інших органах чуття. Результатом гіперсенситивності є дефензивність — уникнення певних подразників.
• Гіпосенситивність, навпаки, проявляється високим рівнем толерантності до подразників. Дитина реагує із запізненням або взагалі не реагує, або ж подразник повинен мати вищу інтенсивність, ніж зазвичай. Це може проявлятися в будь-якій сенсорній системі.
• Сенсорний голод — пошук подразників. У цьому випадку дитина активно шукає подразники, які їй потрібні. Часто цей голод проявляється як захоплення певними подразниками або як повторювана та стереотипна поведінка (Bogdashina, 2003; Hilton, 2011; Smith Myles et al., 2005).

У наступному тексті ми детальніше опишемо прояви розладів сенсорної обробки в окремих сферах сенсорного сприйняття.

Вестибулярний апарат надає інформацію про положення та рух голови й тіла в просторі. Розлади в обробці вестибулярних подразників у дітей з розладом аутистичного спектра проявляються як страх і невпевненість під час рухів, особливо якщо ноги не торкаються землі, вони мають труднощі зі зміною напрямку та швидкості руху — гіперсенситивність. Гіпосенситивність у цьому випадку може включати нездатність спокійно сидіти та потребу рухатися. Деякі діти шукають вестибулярні подразники, що проявляється як стереотипна поведінка. Йдеться, наприклад, про розгойдування або кружляння (Hilton, 2011; Koomar et al., 2007; Smith Myles et al., 2005).

Пропріоцепція дозволяє виконувати рухи та тримати рівновагу, допомагає формувати схему тіла. Діти з розладом аутистичного спектра, які не можуть обробляти ці подразники, є невпевненими, незграбними, мають проблеми з плануванням рухів і слабкий м'язовий тонус. Якщо вони гіперсенситивні до пропріоцептивних подразників, вони можуть бути пасивними та боятися рухів або не любити пасивні рухи. Проте багато (гіпосенситивних) дітей шукають ці подразники, наприклад, наштовхуючись на предмети, стукаючи або тупаючи. Вони часто шукають тиск, оскільки глибинні відчуття сприймають набагато краще, ніж поверхневі — тактильні (Ayres, 2005; Koomar et al. 2007; Smith Myles et al., 2005).

Тактильне сприйняття — проблеми у сфері тактильного сприйняття описав у своїй роботі ще Hans Asperger, який помітив неадекватні реакції на дотикові подразники. Діти, які є гіперсенситивними, можуть емоційно або агресивно реагувати на дотики або предмети з певною текстурою. Гіперсенситивність до тактильних подразників призводить до тактильної дефензивності. Це означає, що дитина буде захищатися від цих подразників і уникати їх. Дитина може мати проблеми з тим, щоб стояти в черзі або підійти до когось дуже близько — страх дотику. Тактильна гіперсенситивність також впливає на функціонування дитини в школі, в домашньому середовищі, а також на її можливості долучатися до ігрової діяльності. Натомість гіпосенситивні діти не будуть реєструвати подразники, доки вони не стануть достатньо інтенсивними. Вони можуть повільно на них реагувати, навіть шукати їх (торкання предметів, людей). Гіпосенситивність також пов'язана з вищою толерантністю до болю, що у деяких дітей пов'язано з проявами самоушкоджувальної поведінки. Гіпосенситивні діти можуть використовувати рот для дослідження об'єктів (Hilton, 2011; Koomar, et al. 2007; Smith Myles et al., 2005).

Слухове сприйняття є атиповим у більшості дітей з розладом аутистичного спектра (Hilton, 2011; Lord – McGee, 2001). Діти часто гіперсенситивні до звуків, на які люди реагують нормальним чином і не вважають їх неприємними. Їх можуть лякати гучні звуки, голоси, а також раптові звуки. Виникає також гіпосенситивність, коли діти не реагують на звуки, тому що не здатні виокремити їх із середовища, або не реагують навіть тоді, коли на фоні немає жодних інших звуків. Ці труднощі часто призводять до неадекватної поведінки, якщо дитина не розуміє або її слух перевантажений (Ayres, 2005; Koomar et al., 2007; Smith Myles et al., 2005).

Зорове сприйняття є сильною стороною дітей з розладом аутистичного спектра. Попри це, у них виникають розлади в обробці зорової інформації. Вони проявляються у формі надто чутливої реакції на деякі джерела світла (флуоресцентне світло, світні об'єкти…). Ці діти можуть віддавати перевагу темнішим приміщенням або уникати прямого освітлення. Гіпосенситивність проявляється як інтенсивне споглядання об'єктів або людей. Деякі шукають інтенсивне, миготливе або сонячне світло. Розлади в обробці проявляються також в інших сферах, як-от здатність орієнтуватися в просторі або під час письма — просторовий розподіл письма, списування з дошки (Hilton, 2011; Koomar et al., 2007; Smith Myles et al., 2005).

Нюхове та смакове сприйняття — його специфіка полягає насамперед у репертуарі страв, які діти готові вживати. Вони споживають лише їжу певного смаку або консистенції, а інших страв, навпаки, уникатимуть. У сфері нюхового сприйняття може проявлятися надмірна чутливість до деяких запахів, які зазвичай зустрічаються в середовищі (Hilton, 2011; Smith Myles et al., 2005).

Розлад сенсорної обробки у дітей з розладом аутистичного спектра може також впливати на розвиток здатності планувати рухи, формування схеми тіла, негативно впливає на готовність дитини долучатися до різних видів діяльності або пробувати щось нове та відмінне (Ayres, 2005).

ТЕРАПІЯ СЕНСОРНОЇ ІНТЕГРАЦІЇ (SENSORY INTEGRATION THERAPY – SIT)

Основною ідеєю терапії є надання та контроль сенсорних вхідних даних, особливо для тактильної, пропріоцептивної та вестибулярної систем (але також і для інших органів чуття), таким чином, щоб дитина спонтанно формувала адаптивні відповіді та інтегрувала вхідну сенсорну інформацію (Ayres, 2005).

Передбачається, що завдяки цьому досвіду нервова система краще модулює, організовує та інтегрує інформацію з навколишнього середовища, і, таким чином, створюється основа для формування подальших адаптивних відповідей та подальшого навчання (Lord, McGee, 2001). Усе це відбувається через гру та залучення дитини до змістовної діяльності.

Метою SIT є підтримка здатності центральної нервової системи обробляти сенсорні вхідні дані більш звичним способом (Bogdashina, 2003). SIT має значення тоді, коли дитина має контроль над власною діяльністю, а терапевт непомітно контролює середовище (Ayres, 2005). Саме завдяки балансу свободи та структури терапевт допомагає дитині розвивати організацію та її внутрішнє спрямування (Koomar et al., 2007). Діти з важчими порушеннями, особливо діти з розладами аутистичного спектра, потребують більше зовнішнього спрямування та структури. Іноді може виникати страх або інші емоції, які не відповідають належному самоконтролю дитини. Терапевт повинен допомогти дитині впоратися з цими негативними емоціями та реакціями, поки дитина піддається впливу подразників, яких вона потребує, і поступово формує адаптивні відповіді (Ayres, 2005).

Як далі пише Ayres (2005), у SIT йдеться не стільки про те, щоб навчити дитину певній діяльності чи конкретній моторній навичці, скільки про намір терапевта допомогти дитині краще функціонувати у фізичному, емоційному та академічному плані. Терапевт допомагає дитині бути краще підготовленою до засвоєння моторних навичок, академічних здібностей або відповідної поведінки. Моторна активність є доречною саме тому, що вона надає сенсорні вхідні дані, які краще допомагають дитині організувати власне навчання.

При SIT у дітей з розладом аутистичного спектра ми намагаємося надати стимули для глибокого сприйняття (пропріоцепції), особливо у тих дітей, які є гіперчутливими до дотиків. Такі дії, як штовхання, тягнення або стрибки, можуть діяти на дитину заспокійливо. До занять можна також включити вібрації, які стимулюватимуть рецептори в окремих частинах тіла. Належна увага приділяється також вестибулярному апарату через такі дії, як гойдання, обертання, стрибки – ці дії шукають багато дітей з розладом аутистичного спектра.

Ще Ayres (1979) та Delacato (1974) (In Bogdashina, 2003) припускали, що багатьом дітям з аутизмом можна допомогти за допомогою м’якої стимуляції п’яти органів чуття або вестибулярної, пропріоцептивної та тактильної систем. Ці три сенсорні системи Ayres вважала найважливішими, і центр інтервенції полягав у стимуляції саме цих систем. У наш час при терапії сенсорної інтеграції враховуються всі органи чуття. Проте деякі терапевти все ще наслідують Ayres і зосереджуються переважно на пропріоцептивній, вестибулярній та тактильній системах.

Щоб інтервенція могла кваліфікуватися як метод/терапія сенсорної інтеграції, вона повинна відповідати таким вимогам:

• надавати можливості для залучення більше ніж однієї сенсорної системи (пропріоцептивної, вестибулярної, тактильної),
• надавати завдання, які є викликом для дитини, але не є ні занадто складними, ні занадто простими,
• співпрацювати з дитиною при виборі діяльності,
• підтримувати та супроводжувати дитину в організації її власної поведінки, допомагати у виборі та плануванні власної поведінки,
• забезпечити, щоб терапевтична ситуація була корисною для досягнення та підтримки оптимального рівня активності/реакцій дитини,
• максимізувати успіх дитини,
• забезпечити безпеку дитини,
• організувати кімнату та обладнання в ній так, щоб дитина була мотивована до вибору та участі в діяльності,
• створити атмосферу довіри та емоційної безпеки (Hilton, 2011).

Дещо інші принципи сенсорної інтеграції наводить Bogdashina (2003):

• орієнтація на дитину,
• активна участь дитини,
• індивідуалізований догляд,
• цілеспрямовані дії,
• потреба в адаптивній відповіді (належна реакція на подразник),
• домінування діяльності, спрямованої на пропріоцептивну, вестибулярну та тактильну системи,
• встановлення мети – покращення обробки та організації відчуттів,
• проведення SI навченим фахівцем.

SIT потребує досвідченого та навченого терапевта/фахівця, а також адаптованого середовища, в якому вона буде реалізовуватися. SIT здійснюється в середовищі, в якому дитина має достатньо можливостей для власної активності та гри. У цьому середовищі знаходяться різні типи гойдалок, підвісних сіток або гамаків. Крім того, у ньому можна знайти різні перешкоди, похилі площини, порожнисті циліндри, дошки на коліщатках, предмети з різними текстурами та інше.

Коли ми говоримо про навченого фахівця, Ayres (2005) та Bogdashina (2003) мають на увазі насамперед ерготерапевта, або ж фізіотерапевта, який має сертифікат на проведення SIT. За кордоном SIT є доменом переважно зазначених груп фахівців.

У деяких країнах SIT також проводять психологи, спеціальні або лікувальні педагоги, які отримали сертифікат у цій галузі.

При терапії сенсорної інтеграції використовуються кілька підходів.

1. Мультисенсорна інтеграція – це стратегія, при якій органи чуття (зір, слух, нюх, смак, дотик, пропріоцептивна та вестибулярна системи) використовуються інтегрованим способом. Це означає, що задіяно кілька органів чуття одночасно.
2. Десенсибілізація — це спосіб, яким можна підвищити толерантність до подразників, зоровий контакт, зменшити стереотипну, самопошкоджувальну або агресивну поведінку у деяких дітей. У цьому випадку діяльність розроблена та спрямована так, щоб поступово підвищувати поріг чутливості та досягти належної реакції на подразники. Дітей не змушують до діяльності, а піддають впливу подразників легко і поступово у формі гри та приємних занять (Bogdashina, 2003).

Інший підхід, який ще може підпадати під сенсорну інтеграцію, — це так звана «сенсорна дієта». Середовище організовано так, що воно пропонує діяльність та стимули, які задовольняють сенсорні потреби дитини. Кожна сенсорна дієта планується відповідно до індивідуальних потреб дитини. У ній домінує стимуляція тактильної, вестибулярної та пропріоцептивної систем (Bogdashina, 2003; Lord – McGee, 2001).

Однак немає достатньої кількості дослідницьких робіт, які б вивчали ефективність терапії сенсорної інтеграції у осіб з розладом аутистичного спектра, але в останні роки ці особи стають об'єктом інтересу дослідників. Деякі автори, як-от Hyatt et al. (2009), ставляться до цієї форми інтервенції скептично на тій підставі, що деякі дослідження не довели її ефективність. Іншим дослідженням вони закидають методологічні недоліки.

З іншого боку, деякі дослідження, на які у своїх працях посилаються, наприклад, Baranek (2002) або Hilton (2011), демонструють позитивний вплив терапії сенсорної інтеграції в осіб із розладом аутистичного спектра. Позитивні зміни спостерігалися переважно в галузі соціальної взаємодії, цілеспрямованої гри або зниження чутливості до окремих подразників.

На завершення слід наголосити, що терапію сенсорної інтеграції не можна вважати заміною інших підходів, проте її можна використовувати як додаткове втручання (Baranek, 2002).

Авторка: PaedDr. Jana Hrčová, Ph.D. Авторка працює в громадській організації 3lobit, o.z. на посаді фахового гаранта освітніх заходів. www.3lobit.sk

Використана література:

AYRES, A. J. 2005. Sensory integration and the child. Understanding hidden sensory challenges. 25th Anniversary Edition. Los Angeles, California : Western Psychological Services, 2005. 211 p. ISBN 978-0-87424-437-3. BARANEK, G. T. 2002. Efficacy of Sensory and Motor Interventions for Children with Autism. In Journal of Autism and Developmental Disorders, Springer Netherlands, vol. 32, no. 5, 2002. p. 397-422. ISSN 0162-3257. BOGDASHINA, O. 2003. Sensory Perceptual Issues in Autism and Asperger Syndrome: Different Sensory Experiences – Different Perceptual Worlds. London : Jessica Kingsley Publishers, 2003. 217 p. ISBN 1843101661. EMMONS, P. G., ANDERSSON, L. M. 2005. Understanding Sensory Dysfunction Learning, Development and Sensory Dysfunction in Autism Spectrum Disorders, ADHD, Learning Disabilities and Bipolar Disorder.London : Jessica Kingsley Publishers, 2005. 175 p. ISBN 978-1-84310-806-1. HILTON, C. 2011. Sensory Processing and Motor Issues in Autism Spectrum Disorders. In MATSON, J. L., STURMEY, P. (eds) International Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. Springer, 2011. p. 175-193. ISBN 978-1-4419-8065-6. HYATT, K. J. et al. 2009. A Review of Three Controversial Educational Practices: Perceptual Motor Programs, Sensory Integration, and Tinted Lenses. In: Education and Treatment of Children. Morgantown : West Virginia University Press, vol. 32, no. 2, 2009. p. 313-342. ISSN 0748-8491 KOOMAR, J. et al. 2007. Answers to Questions Teachers Ask about Sensory Integration: Forms, Checklists, and Practical Tools for Teachers and Parents. Texas : Future Horizons, 2007. 63 p. ISBN 978-1-932565-46-1. KRANOWITZ, C. S. 2005. The Out-of-Sync Child. Recognizing and Coping with Sensory Processing Disorder. New York : Penguin Group, 2005. 356 p. ISBN 0-399-53165-3. LORD, C., MCGEE, J. P. (eds) 2001. Educating Children with Autism.Washington : National Academies Press, 2001. 324 p. ISBN 0-309-07269-7. SMITH MYLES, B. et al. 2005. Asperger Syndrome and Sensory Issues. Practical Solutions for Making Sense of the World. Kansas : Autism Asperger Publishing Co., 2005. 129 p. ISBN 0-9672514-7-8. SCHAAF, R. C., MILLER, L. J.: Occupational therapy using a sensory integration approach for children with developmental disabilities. In: Journal of Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews. Willey Blackwell, vol. 11, no. 2, 2005. p. 143-148. ISSN 1940-5529. SHER, B. 2009. Early Intervention Games. Fun and Joyful Ways to Develop Social and Motor Skills in Children with Autism Spectrum or Sensory Processing Disorders. San Francisco : Jossey-Bass, 2009. 235 p. ISBN 978-0-470-39126-6