Specifické prvky kvality ve zdravotní péči

Specific quality elements in health care Poskytování sociálních a zdravotních služeb nelze od sebe zcela přesně oddělit. V praxi poskytování sociálních služeb se vzájemně prolínají a doplňují. Při poskytování sociálních služeb provozovatelé vykonávají i některé zdravotní výkony. Zákon o sociálních službách umožňuje zařízením pro seniory, zařízením pečovatelské služby, domovům sociálních služeb a specializovaným zařízením poskytovat zdravotní služby v rozsahu ošetřovatelské péče, což někteří provozovatelé těchto druhů služeb i využívají. Jiní při zajišťování ošetřovatelských úkonů spolupracují s agenturami domácí ošetřovatelské péče (ADOS). Je zde však i celá škála jiné spolupráce se zdravotnickými službami ambulantního nebo pobytového typu. Proto bude užitečné popsat alespoň základní rámec problematiky kvality z pohledu zdravotnictví.

Světová zdravotnická organizace definovala kvalitu zdravotní péče v roce 1966 jako „souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určený potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe“ (Weber in Madar, 2004). Definice z roku 1982 zní: „Kvalitní zdravotní péče je stupeň dokonalosti poskytované péče ve vztahu k současné úrovni znalosti a technologického vývoje a v souladu s ekonomickými možnostmi.“ V definici z roku 1999 je kvalitní zdravotní péče nejvyšší dosažitelná úroveň profesionalismu, s efektivním využitím zdrojů, s minimálním rizikem pro pacienta, ústící do pozitivního efektu na zdraví. Jiná definice kvality ve zdravotnictví říká, že je to „stupeň do jaké míry zdravotní služby pro jednotlivce a populaci zvyšují pravděpodobnost žádoucích zdravotních výsledků a jsou v souladu se současnými zdravotními znalostmi.“ (Berwick, 2008) Tato definice poskytuje několik obecných témat:

• Obojí - populace a jednotlivec musí být v rovnováze při posuzování kvality zdravotnických služeb.
• „Zdravotnické služby“ se vztahují na širokou nabídku služeb, které ovlivňují zdraví, včetně služeb zaměřených na prevenci onemocnění a podporu zdraví, stejně jako akutní služby.
• Je důležité vzít v úvahu pacientovu perspektivu (žádoucí zdravotní výsledky).
• Fráze „zvýšení pravděpodobnosti žádoucích výsledků“ nám připomíná, že zlepšení kvality péče se nevyrovná přímo s lepšími výsledky v oblasti zdraví, neboť tam jsou jiné proměnné, které mají velký vliv na výsledky. Slabých výsledků lze dosáhnout i při nejlepší možné dodané péči (nemoc může nakonec porazit i naše nejlepší úsilí). Naopak, pacienti mohou dosáhnout dobrých výsledků navzdory špatné kvalitě zdravotní péče. Hodnocení kvality proto vyžaduje pozornost postupů i výsledků péče.
• Vysoká kvalita zdravotních služeb je o co nejlépe využívaných současných poznatcích – ujistěte se, že lékaři jsou stále aktuální a že znalosti skutečně používají.

Tabulka 1: Institut lékařství představuje 6 dimenzí kvality.

Zdroj: Quality Improvement Strategic Plan 2008–2011. Counties Manukau.

Slovenská republika měla schválený Národní program kvality na roce 2008 - 2012, ve kterém se problematika kvality ve zdravotnictví dostala do bodu "Péče o zdraví". Globálním cílem v této oblasti bylo „zlepšení podmínek ovlivňujících zdravotní stav obyvatelstva jak v produktivním, tak v neproduktivním věku prostřednictvím zvyšování kvality zdravotní péče“ (NPK 2008-2012, s. 5). Za strategické cíle si vytyčil:

1. zajišťovat prevenci a dostupnost zdravotní péče pro všechny sociální a věkové vrstvy obyvatelstva,
2. podporovat organizace při zavádění normy OHSAS 18 001,
3. zvyšovat kvalitu péče o klienta – pacienta,
4. zkvalitňovat léčbu podle mezinárodních protokolů a pokynů,
5. zajišťovat prevenci rizik, úrazů a negativních projevů,
6. metrologické zabezpečení zdravotnických přístrojů a zařízení,
7. vytvářet a implementovat příslušné národní standardy v rámci systému managementu kvality poskytovaných služeb zdravotní péče.

V roce 2013 byl přijat Národní program kvality SR na roky 2013-2016, kde se v oblasti Péče o zdraví, vytyčili následující cíle:

• zvyšování kvality života v oblasti veřejného zdravotnictví,
• posílení zdravotního povědomí občanů ČR,
• posílení účasti a práv pacientů v procesu zdravotní péče,
• akreditace a certifikace v oblasti zdravotnictví jako nástroje prokázání odborné způsobilosti subjektů,
• zlepšení lékové politiky s ohledem na pacienta,
• iniciování péče o zdraví a doporučení zdravého životního stylu
• uplatňování systémového přístupu k managementu kvality (ISO, model výjimečnosti EFQM)

Co je kvalita konkrétní, nám mohou vymezit mnohé rozdílné subjektivní názory, jakož i objektivní důkazy. Pojmy jako kvalita života, kvalita životního prostředí, kvalita produktu, kvalita ošetřovatelských úkonů, kvalita manažerských činností, kvalita struktury, kvalita výsledků i kvalita procesů nám signalizují představu míry kvality. V hospodářském prostředí musí být kvalita jasně vysvětlena, aby mohl být proces kvality řízen a cílově orientován. Platí to i pro řízení kvality ve zdravotních službách.

Zdravotní služba stejně jako sociální má většinou nehmotný produkt. Jedná se o činnost odehrávající se mezi klientem – pacientem a poskytovatelem. Pro ošetřovatelské činnosti je stejně jako pro sociální služby charakteristická přítomnost pacienta přímo v hlavním procesu. Těžištěm jsou vždy pracovníci v první linii (lékaři, sestry, sanitáři) a mají lepší možnost pružněji reagovat na přání svých klientů. Kvalitu zdravotní péče definuje Donabedian jako „takový druh péče, při které lze očekávat maximální užitek pro pacientovo zdraví, a kdy očekávaný užitek je ve srovnání s náklady vyššími ve všech fázích léčebného procesu“ (Gladkij in Madar, 2004).

Kvalita poskytovaných zdravotních služeb je tématem, které nezajímá jen provozovatele zdravotnických zařízení, ale zajímá i státní správu, zdravotní pojišťovny, širokou veřejnost - jako plátce zdravotního pojištění, pacienty av kontextu našeho tématu i ty provozovatele sociálních služeb, kteří řeší zvyšování kvality ve svém zařízení a poskytují či zajišťují ošetřovatelské služby. Abychom správně popsali vztah kvality služeb se zdravotní péčí podáváme nejprve definici zdravotní péče, která je uvedena v § 1 ods. 1 zákona č . 576/2004 Sb. o zdravotní péči, službách souvisejících s poskytováním zdravotní péče ao změně a doplnění některých zákonů: „Zdravotní péče je soubor pracovních činností, které vykonávají zdravotničtí pracovníci, včetně poskytování léků, zdravotnických prostředků a dietetických potravin s cílem prodloužení života fyzické osoby, zvýšení kvality jejího života a zdravého vývoje; diagnostiku, léčbu, biomedicínský výzkum, ošetřovatelskou péči a porodní asistenci.“ Při hodnocení kvality zdravotní péče hodnotíme i zdravotní výkon, který by měl být základním hlediskem při vnímání kvality zdravotní péče. „Zdravotní výkon je ucelená činnost zdravotnického pracovníka, která představuje základní jednotku poskytování zdravotní péče“. Nezanedbatelnou roli mají přitom i podpůrné služby, které doprovázejí pacienta. V našem případě je rozhodující funkční propojení a spolupráce hlavně mezi ošetřovatelskou, pečovatelskou a fyzioterapeutickou složkou služby.

Pro management kvality je důležité stanovit limity a standardy. V praxi se používají většinou tyto druhy standardů (Gladkij, 2003, s. 280-281):

• standardy spotřeby práce (počet obsazených lůžek na 1 ošetřovatelku, průměrná délka ošetřovací doby);
• Fyzické standardy (spotřeba pohonných hmot na 100 ujetých km, spotřeba materiálu na ošetřování dekubitů);
• Kapacitní standardy (průměrné procento obsazení lůžek, prostoj lůžka po každém propuštění);
• Nákladové standardy (věcné provozní náklady na 1 ošetřovací den, náklady na zdravotní péči na 1 pacienta, náklady na léky na 1 pacienta);
• Kapitálové standardy (týkají se investovaných finančních prostředků a doby jejich návratnosti, poměr běžných aktiv a pasiv, poměr dluhů a čistého majetku apod.);
• Příjmové standardy (vztahují se k příjmům za prodej služeb - výnosy na jednoho zdravotnického pracovníka, výnosy za 1 pacienta, výnosy za výkon nebo diagnózu);
• Programové standardy (mohou se týkat různých stránek činnosti, např. snížení úrovně letality o určité procento, prodloužení střední délky života v určitém období, provedení určité screeningové akce, zavedení nové technologie);
• Nekvantifikovatelné standardy (vztahují se k takovým problémům, jakými jsou například zlepšení úrovně ošetřovatelské péče či zvýšení spokojenosti klientů se službami, zlepšení úrovně řízení, zlepšení úrovně mezilidských vztahů na pracovišti.

Systém kvality ve zdravotnictví můžeme definovat jako souhrn struktury organizace, jednotlivých zodpovědností, procedur, procesů a zdrojů, které jsou potřebné k soustavnému zlepšování kvality zdravotnických služeb. Jejich konečným cílem je zlepšování zdravotního stavu, zvyšování kvality života a spokojenost obyvatel, kterým je péče poskytována. Systém kvality tak zahrnuje celý proces tvorby postupů, sběru informací, stanovení standardů a hodnocení výsledků toho, co ve zdravotnictví organizujeme jako zdravotní péči a zdravotnické služby. (Gladkij, 2003)

V souvislosti s růstem výdajů na zdravotnictví, s rozvojem nových medicínských technologií se stále více dostávají do popředí otázky související s hodnocením výsledků a přínosu zdravotnictví pro populační zdraví. Úroveň zdravotnictví nemůžeme hodnotit jen podle úrovně vstupů, kterými zdravotnictví disponuje, ani podle procesů, ale je rozhodující výsledek. Podle Ozorovského (2011) je třeba výsledky zdravotních služeb obecně měřit na základě uvedených charakteristik:

• včasné objevení poruchy zdravotního stavu,
• odvrácení nemoci, snížení důsledků pro nemocného,
• odvrácení nebo oddálení smrti,
• zkrácení doby trvání léčení,
• zcela vyléčení nemocného nebo podstatné zlepšení jeho zdravotního stavu, zlepšení kvality jeho života.

Cílem systémů managementu kvality je zlepšování kvality péče, poskytované v souladu s potřebami a požadavky pacientů a vnějších i vnitřních klientů. Cílem zlepšování kvality je rovněž omezit chyby, nežádoucí výsledky, promrhaný čas a přidané náklady spojené se špatnou kvalitou konkrétního zdravotnického výkonu nebo služby. Slovenská republika může využívat i mezinárodní standardy. Například Joint Commission International vydala Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice (2008). V první části jsou uvedeny standardy zaměřené na pacienty:

• dostupnost a kontinuita péče.
• práva pacientů a jejich blízkých.
• diagnostická a terapeutická péče.
• anesteziologická a chirurgická péče.
• skladování, předepisování a podávání léčiv.
• edukace pacientů a jejich blízkých.

Ve druhé části jsou popsány standardy zaměřené na nemocnice:

• kvalita péče a bezpečnost pacienta.
• prevence a kontrola nozokomiálních a profesionálních nákaz.
• řízení a vedení.
• zajištění bezpečnosti nemocničního prostředí.
• kvalifikace a vzdělávání personálu.
• řízení informací a komunikace.

Jakušová (2010) podává dělení dimenze kvality ve zdravotnictví následovně:

• kvalita služeb z pohledu pacienta vyjadřuje, co očekává pacient od služeb.
• kvalita služeb z profesionálního hlediska vysvětluje, zda mají poskytované služby profesionální charakter.
• kvalita služeb z hlediska řízení vyjadřuje nejefektivnější využívání zdrojů v rámci limitu a direktiv nadřízených.

Autor: PhDr. Maria Kovalová, PhD., MHA Tabita s.r.o. a Institut kvality sociálních služeb http://www.tabitasro.sk

BERWICK, D. Quality Improvement Strategic Plan 2008–2011, Improvement, Trust a zdravotní péče Workforce by Don Berwick., ISBN No. 978 – 0- 9582961-1-3 GLADKIJ, I. et al 2003. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003. 380s. ISBN 80-7226-996-8. JAKUŠOVÁ, V. 2010. Základy zdravotnického managementu. Martin : Osvěta, 2010. 142s. ISBN 978-80-8063-347-9. MADAR et al. 2004. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada Publishing, 2004. 248s. ISBN 80-247-0585-0. OZOROVSKÝ, V. et al 2011. Sociální lékařství. Bratislava: Asklepios, 2011. 166s. ISBN 978-80-7167-158-9.

Dokumenty: Národní program kvality ČR 2008 – 2012 Národní program kvality ČR 2013 - 2016 Joint Commission International vydala Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice (2008). Zákon NR SR č.j. 576/2004 Sb. o zdravotní péči, službách souvisejících s poskytováním zdravotní péče ao změně a doplnění některých zákonů ve znění pozdějších předpisů.