Contemporary ethical problems in thetherap addicted mothers Hodnocení možné intervence u závislých rodičů vyžaduje multidisciplinární zaměření, ve kterém se prolínají vědní obory jako: zdravotnictví, sociální práce, psychologie, pedagogika, sociologie, právo. Kompetence závislých rodičů představují zájem, ochotu změnit se, schopnost výchovy, odpuštění sobě samým. Složitost různých faktorů, s konkrétní minulostí jednotlivých případů staví rodičovství a závislost do podmínek, ve kterých je třeba intervenovat integrovaně a multidisciplinárně v rámci terapie a pomoci.

V Itálii jsou různé otevřené diskuse do kterých jsou zapojovány nemocnice, poradny, zařízení sociálních služeb, třetí sektor na toto téma.

Cílem našeho příspěvku je zviditelnění místa teraupetických komunit při hledání řešení problému drogově závislých matek. Inspirací byla naše zkušenost a přímé působení v činnosti se závislými matkami v Komunitu Papeže Jana XXIII. v Itálii.

Zásluhou výskytu těhotenství u matek, užívajících drogy, jsou důležité informace získané od porodních asistentek (Cedap15) v regionu Piemonte v letech 2003-2005. Ze 167 žen, které rodily v tomto regionu 167 žen užívalo psychoaktivní látky. Uživatelky drog na rozdíl od těch, co drogy neužívaly neměly ukončeno žádné vzdělání a byly nezaměstnané. Mezi těmito uživatelkami se eviduje značná část interrupcí na základě dobrovolného ukončení těhotenství. První návštěva u gynekologa se zaznamenává až v prvním trimestru těhotenství. Uživatelkám drog a kuřačkám se rodily děti s nízkou porodní hmotností a malým obvodem hlavy. (Mizzotti, 2006)

Ve studiích Palmieriho (et al., 1991) u závislých ve věznicích v roce 1990 ze 100 respondentů (73-muži a 27-ženy) vzhledem k ženské populaci jsou evidovány tyto údaje:

  • 37% závislých žen nemá ukončeno žádné vzdělání,
  • 40,8% žen má rozvedené rodiče,
  • 29,8% má jednoho ze sourozenců (bratr/sestra) závislého,
  • 18,5% je oddáno nebo žijících ve společné domácnosti s partnerem,
  • 55,5% žen má alespoň jedno dítě,
  • vzhledem k uvedené počáteční závislosti: 26% žen začalo užívat drogy po narození dítěte (u mužů 4,8%) a 7,3% žen po rozvodu (u mužů naopak 1,4%).

V posledních letech se zvyšuje zájem výzkumu o závislých rodičů. Zacchello a Gianquinto (1991) uvádějí, že 25% závislé populace tvoří ženy ve fertilním věku, kde za 1 rok je evidováno 2500-3000 těhotenství u žen užívajících omamné látky a 80% z nich je ukončeno porodem.

V nizozemské studii Gorriniho a Brera (2004) jsou uvedeny zajímavé výsledky, kde: 26,5% dětí je svěřeno příbuzným (zpravidla prarodičům) nebo jiným rodinám; 5% do adopce, 2% je umístěno v institucích, a jen 59,2% děti žijí alespoň s jedním z rodičů (ve 30% s oběma rodiči).

Závislost osamělé matky na rozdíl od závislosti obou rodičů určuje rozdíly a rozmanitost v péči o děti, jakož i oddělení od závislé matky. Naopak, je-li závislý jen otec, dítě žije s rodiči nebo prarodiči.

  • větší část rodičů je rozvedeno (48%), 40% žije ve společné domácnosti, 11% tvoří osamělí rodiče nebo vdovec/vdova;
  • intervence ze strany Ser. T byly realizovány v 73,6% případů závislých matek, naopak 28,1% závislých otců; dále zaznamenává v 56,4% případech poruchu osobnosti-bordeline a v 10,2% antisociální chování, změny nálad závislých žen.

Údaje získané ve studii v Chicagu u matek užívajících drogu během těhotenství zdůrazňují, že nejsou výrazné rozdíly v užívaném množství drogy během těhotenství ve vztahu k rase, sociální vrstvě, věku; naopak jsou v typu závislosti. Ženy tmavší rasy z nižších sociálních vrstev užívají tvrdé drogy – hlavně kokain, na rozdíl od žen bílé rasy as vyšším příjmem upřednostňujících alkohol. Dalším prvkem jsou rodinné vztahy. Větší část závislých na alkoholu uvádí závislost u rodičů a až polovina žen se závislostí má zkušenost sexuálního zneužití během dětství; obvykle partner závislé ženy užívá psychoaktivní látky a často jsou oběťmi domácího násilí. (Hans,1999)

Longitudinální americké studium tvořící 252 závislých matek zdůrazňuje, že u 22 % dotázaných žen, otec dítěte měl problémy s drogami nebo alkoholem (pravděpodobnost v tomto případě byla 1,6 krát větší u silných uživatelek kokainu ve srovnání s měkkými drogami a 2,6 krát vyšší oproti těm, které drogy). Byl zkoumán vztah významný mezi problémy z drogové/alkoholové minulosti u otce a psychického a fyzického návyku u matky během těhotenství. Relativní data u otců užívajících drogy/alkohol mimo jiné uvádějí, že větší část z nich je ve věznici (p=.001) a nezaměstnaných (p=.04) v době narození dítěte na rozdíl od otců, kteří drogy neužívali. Vzhledem k výsledkům vyšetření novorozenců existuje rozdíl v hodnotách váhy a výšky mezi dětmi závislých otců a otců neužívajících drogy (3003 vs. 3213g;p=.005 a 47,5 vs 48,6cm; p=.01). Závěry studie uvádějí výsledky poznání a postojů obvykle připsaných užívání závislých matek doplněných o genetický a sociální vliv otce. (Frank et al., 2002)

Podle H. Drobné od ledna 1995 do dubna 1999 se na Slovensku narodilo 101 novorozenců matkám závislým na drogách. Věkové rozpětí se pohybuje u nás mezi 13 – 40 lety. Skutečný počet závislých je asi 5-10 násobně vyšší než počet evidovaných. (In: Ondrejkovič, 1999, s. 111)

Těhotenství není žádaným rozhodnutím, je vnímána jako nešťastná náhoda. Diagnóza těhotenství je postavena opožděně, jistě pro nepravidelnou menstruaci, nejasnost a smíšenost příznaků a fyzických symptomů těhotenství, malý zájem a péči o vlastní tělo nebo nezodpovědný přístup s neustálým odkládáním problému druhý den. M.Canestrani, M.D. Micheli (1997) provedli výzkum v Centru Materno-infantile od roku 1980-1992 sledováním 421 závislých žen na heroinu. Ve svém výzkumu uvádějí, že 44,8% klientek se prezentuje až ve 2. trimestru těhotenství.

Rozmanitost přístupů k řešení problému je ovlivněn do značné míry délkou a vztahem k závislosti. Tento problém vyžaduje nejen medicínský přístup v rámci detoxifikace, ale hlavně krizovou intervenci s komplexním projektem a prognózou ostatních zainteresovaných subjektů.

Důležitými předpoklady jsou:

  • podchycení těhotenství dříve než ve třetím trimestru;
  • hodnocení stupně závislostí, způsobu, množství a frekvence užívání drogy, typ závislosti;
  • hodnocení eventuálních patologií v psychiatrii vyvolaných závislostí;
  • postoj příbuzných a partnera, který je závislý;
  • plánování dalšího projektu v rámci detoxifikace s minimálním rizikem dalšího přístupu k droze;
  • spolupráce s dalšími institucemi: terapeutická komunita, oddělení socálně-právní ochrany, poradensko-psychologické služby.

Podle zkušeností výše uvedených autorů až 23% žen, které přicházejí do center pro těhotné ženy, přestávají užívat drogu až ve 3. trimestru s pomalým a progresivním začleněním do sociálního života.

Pro drogově závislé matky je nezbytné zničit závislost na drogě a zároveň řešit příčiny drogové závislosti. Matka dozrává ve dvou rovinách: jako autonomní, svobodná osobnost a zodpovědná matka, která rozlišuje, chápe svou roli od role dítěte a v mateřství nahrazujícího „heroinové prázdno“.

„Vztah, který není: Jakékoliv úvahy.“

Odborníci, zabývající se problematikou drogové závislosti u žen mnohdy neuvažují o diádě matka-dítě. Řešení, ve kterém matka zůstává v terapeutickém procesu a dítě se svěří do péče jiné fyzické osobě než rodiči, je aktuálně v současném myšlení mnoha adeptů.

Nezapomínáme, že závislá matka je již matkou dítě a že mezi nimi existuje vztah? Realizující se oddělení zvětšuje riziko od jejich dobrého lpění, přivázání. Dítě platí velkou cenu za to, musí-li se distancovat od matky v poměrně důležitém období pro svou existenci. Neměli bychom zapomínat, že vazba, která se začíná vytvářet během těhotenství, se upevňuje prostřednictvím vztahu v každodenním životě. V tomto pojetí musí existovat směřování od dítěte k matce. Naopak, velmi často se mateřství závislých matek považuje za vazbu, která neexistuje. Matka se teprve „hledá“ a drogově závislá „může“ se stát matkou jen v důkladně ověřených a připravených podmínkách. Povrchnost vnímáme v oddělení dvou osob v důležité době jejich spojení bez úvahy, že spojení mezi nimi již existuje. Za velmi důležité pokládáme jejich podchycení ve správný čas a poskytnutím podmínek, ve kterých matka a dítě mohou růst a rozvíjet vztah.

Teorie vazby je ideou J. Bowlbyho, který zdůrazňuje lpění a vazbu dítěte s matkou již od prvního začátku. Vazba se vyvíjí postupně v průběhu kojeneckého věku a dítě potřebuje mnoho interakcí s opatrující osobou. (Hašto, 2005)

„Komunita: Vztah, který se formuje“

S objevením klíče návratu pro matky, metodologie Komunity Papeže Jana XXIII. v Itálii našla flexibilní odpovědi, které umožňují růst osobnosti a podporu v diádě matce-dítě. Pro závislé matky lze udržet a rozvíjet dobrý vztah mezi matkou a dítětem. Stejně důležité je udržet růst a rozvíjet spojení s dítětem, i když nemohou žít spolu z různých příčin. Výchovné prostředí bohaté na podněty a zdroje, jako je terapeutická komunita, je ideální za spolupřítomnosti matky a její děti: pro matku v zrání a pro dítě upevněním citové vazby. V komunitě pociťují matky ochranu po předchozích obtížích a zmatku (hledání dávky, konflikty s partnerem, v rodině, únava z nesprávné organizace dne). Za poslední období zkušenosti se ukázalo při řešení tohoto problému nezbytné smíření dvou světů (světa matky a světa dítěte) vyúsťujícího do pochopení a společného poznání tří dimenzí, které se doplňují a ovlivňují: drogově závislá matka, diáda matka-dítě, dítě. Edukativní intervence matky má značný vliv na dítě. Operátoři (terapeuti) musí udržet tento „emocionální kanál“, který je nezbytný pro matku a dítě. Metodologie terapie se zaměřuje na tři hlavní momenty: přijetí, komunitu, návrat.

1. fáze programu – přijetí

Tato fáze trvá u matek 3-6 měsíců, u těhotných žen je to individuální, některé matky s dětmi neabsolvují první fázi, protože začínají terapeutický program 2.fází. Jsou to závislé matky s dítětem od 0-6 let, které potřebují jiné rytmy a dynamiku skupiny než ty, které nalézáme v 1. fázi terapie. V tomto případě 1. fáze se uskutečňuje v prostředí komunity, která je součástí 2.fáze terapie. Některé matky přicházejí do Centra přijetí bez dítěte. Dítě je svěřeno do péče jiných rodičů, prarodičů nebo do péče komunit rodinného typu - Domov rodiny (stále v rámci struktury Komunity Papeže Jana XXIII.). Mluvíme o dětech, které mají více než 6 let. Se svou matkou nejsou v každodenním styku. S přibývajícími nároky a požadavky dítěte matka v této fázi musí přijmout pomoc od těch, kteří jsou k tomu oprávněni a mají jen ty největší předpoklady. Matka ho začíná navštěvovat až ve 2. fázi programu.

2. fáze programu – komunita

Druhá fáze programu trvá 16-18 měsíců a může se rozvíjet v různých společenstvích, s různými charakteristikami a dobou trvání tak, aby odpovídaly specifickým potřebám a charakteristikám účastníků z Centier přijetí. Závislí jedinci směřují k výběru hodnot aplikovatelných do normálního života.

Uvádíme dvě komunity, které se věnují terapii závislých žen a matek s dětmi: Terapeutická komunita S. Andrea Tato komunita funguje od roku 1982. V komunitě žije 18-20 účastníků programu se širokou škálou problémů: drogová závislost, alkoholismus, závislé matky se svými dětmi, závislí s psychickými problémy, handicapovaní jedinci. Komunita je smíšená. V průběhu dne jsou v komunitě 4 operátoři se supervizí psychologa. Operátoři mají vlastní rodiny a nežijí přímo v komunitě. Komunita se svými charakteristikami je ideální také pro vývoj dětí, které jsou spoluúčastníky programu matky. Matka má prostor a čas se v dostatečné míře věnovat sobě i svému dítěti. Velmi účinným terapeutickým prostředkem je atmosféra rodinného prostředí.

Terapeutická komunita Sala Cesenatico Komunita funguje od roku 1995. V komunitě žijí jen ženy se svými dětmi. Počet žen je maximálně 6. Organizace dne je stejná jako v ostatních terapeutických komunitách s většími úpravami volného času přizpůsobenému rytmům dítěte se zaměřením na hru, spánek, krmení, odpočinek a procházky. V komunitě jsou dva operátoři, kteří jsou manželi a se svými třemi dětmi bydlí přímo v komunitě.

Denní centra Jinou alternativou terapie jsou denní centra, do kterých přicházejí klienti z Centier přijetí. Tato společenství podávají pomocnou ruku takovým jedincům, jejichž cesta uzdravení úzce souvisí s jejich vlastní rodinou. Je otevřeno od 7,30 do 19 hod., s výjimkou neděle. Klienti se vracejí večer do svých vlastních rodin, které mají nad nimi neustálou kontrolu. Jako příklad uvádíme: Denní centrum - San Makro Toto centrum funguje od roku 1984. Do centra přicházejí drogově závislí s psychickými problémy, závislí z narušených rodin, závislí, kteří mají vlastní rodiny (manžele a děti), závislí, kteří jsou rozvedeni a závislé matky s dětmi. Závislé matky jsou v průběhu dne v Denním centru a večer nebo o víkendu ve vlastní rodině, v Domě rodiny nebo ve svěřené rodině. Do tohoto programu jsou začleněny nejčastěji matky, které mají dítě starší 6 let nebo více dětí. Dítě je přes den ve školce, škole nebo komunitě rodinného typu. Skupiny jsou smíšené a nejvíce mohou přijmout 15-17 členů. V tomto centru pracují 3 operátoři.

3. fáze programu – návrat

Drogově závislé matky po úspěšném absolvování 2. fáze programu mohou být začleněny do Domov rodiny v rámci 3. fáze programu. Mluvíme o matkách, které potřebují vzor rodiny, ve které se nacházejí oba rodiče. Třetí fáze u matek trvá déle než u ostatních účastníků programu (1,5 - 2 roky). Společenství rodiny tvoří dvojice-rodiče nejčastěji ve věku 31-40 a jejich vlastní děti. Mladí závislí narkomani, muži nebo ženy, ženatí nebo rozvedení mají možnost uskutečnit proces identifikace s představenou rolí matky a otce a také osvojit si ji v každodennosti. Jedním z kritérií je přítomné a zodpovědné otcovství, které garantuje rovnováhu rodiny, vnímajíc požadavky a osobní vztahy jejích členů.

Role operátora v Komunitu Papeže Jana XXIII.

Vztah operátor-matka-dítě je vztahem pomoci. V rámci terapie závislé matky mají možnost budovat vztah s operátory postaveným na konfrontaci při výchově dítěte, výměnou zkušeností a přiměřeným vzorem mateřství (u operátorek, které mají vlastní děti a rodinu). Operátor může zlepšit vztah matky s dítětem pokud:

  • pracuje na změnách chování matky;
  • poskytuje dítěti zkušenosti uzdravení spolu s jinými osobami, které jej chápou a podporují.

Práce operátora s dětmi, které žijí v terapeutické komunitě, spočívá v poskytování vazeb a pozitivních emocí, nenahrazováním rolí rodičů, ale podporou vztahu matky s dítětem.

Spolupráce komunity se sociálním pracovníkem

Profesionální přístup sociálního pracovníka spočívá ve schopnostech individualizovat a hodnotit situaci a prostředí, do kterého bude dítě umístěno a všech činitelů doprovázejících jejich fyzický růst, emocionální a sociální vývoj. Nezbytný je i názor ze strany soudních struktur, který vyvolává u drogově závislých postoj otevřeného konfliktu pro opakované vazby a rychlé odsouzení podmíněné nezákonností, která je přítomna v jejich životě. Ženy sociálním pracovníkům hovoří o obavách vyplývajících z rozhodnutí soudu, ve kterém je reálné oddělení dítěte od matky. M. Canestrani a M. De Micheli (1997) uvádějí ve svém výzkumu evidenci 421 těhotných závislých žen na heroinu v období let 1980 – 1992. 32% dětí narozených drogově závislým matkám bylo evidováno na základě rozhodnutí soudu pro mladistvé, 5% narozených končí.

Sociální pracovník se podílí nejčastěji při řešení uvedených problémů se závislými matkami:

  • nedostatek podmínek pro stabilní práci z důvodu prostituce, krádeží;
  • nepřiměřené podmínky pro bydlení;
  • opakované vazby a někdy i během těhotenství;
  • konflikty s vlastními rodiči, partnerem, přítomnost jiných dětí svěřených do péče;
  • zanedbanost.

Závěr

V souvislosti s problémem drogově závislých matek vystupuje do popředí otázka včasné pomoci závislé matce ještě před porodem dítěte. Je zvláštní, že problém a hledání východiska je u nás aktuální ve většině případů až v době porodu nebo následně po něm. V rámci polyvalentní sociální práce je třeba věnovat zvýšenou pozornost předcházení ohrožení řádné výchovy dítěte, porušování práv a povinností ve výchově dítěte, tzn. zaměřit se na práci s rodinou při ovlivňování a sanaci širšího sociálního prostředí a poskytovat pomoc nejen jednotlivci ale i dalším členům rodiny.

Z hlediska terapie považujeme za správné podpořit činnost resocializačních středisek pro závislé matky, umožňující absolvovat terapeutický program spolu se svým dítětem. A v tomto směřování je nezbytné podpořit oblast teoreticky známou ale v praxi zatím neujasněnou z hlediska samotné terapie a prevence.

Autor: PhDr. Daša Toporcerová, PhD. Seznam bibliografických odkazů

[1] CANESTRANI, A. M. – MICHELI De, M. 1997. L´esperienza del Centro-infantile per le patologie correlate alla tossicodipendenza. Milano : Masson, 1997. [2] FRANK, J. – BROWN, J. – CABRAL, H. 2002. Forgotten otec a explorátor studia matek reportu drog a alkoholu problémy mezi otecmi městských newborns. In Neurotoxicol Teratol, 2002, 3, v. 339. [3] GORRINI, C. – BRERA, V. 2004. La droga není ascolta, le sofferenze dei genitori tossicodipendenti e dei loro figli. Indagine epidermiologica, riflessioni e proposte. In: Difesa sociale 3/2004, s. 1 13-32. [4] HANS, S. 1999. Demografické a psychosociální charakteristiky substance-abusing těhotné ženy. In: Clin Perinatol, 1999, 1,s. 55-74. [5] HAŠTO, J. 2005. Vztahová vazba. Trenčín : Vydavatelství F, Pro mente sana s.r.o., 2005, 71 s. ISBN 80-88952-28-X. [6] MIZZOTTI, D. 2006. Mateřská e tossicodipendenza (Corso di qualificazione per educatori professionali). Faenza : Azienda USL, 2006. [7] ONDREJKOVIČ, P. – POLÁKOVÁ, E. 1999. Protidrogová výchova. Bratislava : Věda, 1999, 119s. ISBN 80-224-0553-1. [8] PALMIERI, V. 1991. Oservazioni ed analisi del tossicodipendente detenuto. Progetto carcere quaderní della Fondazione Villa Marini, 1991, 1, s. 3. [9] TOPORCEROVÁ, D. 2006. Terapie drogově závislých matek v Komunitu Papeže Jana XXIII. Dizertační práce. Trnava : ZDE, 2006, [10] ZACCHELLO, F. – GIAQIUNTO, C. 1991. Figlio di madre tossicodipendente, problémy clinici e asistenziali. In Fava Viziello G., Storco, P. Tra genitoři e figli tossicodipendenza, Masson, 1991.

Přednáška zazněla na mezinárodní vědecké konferenci Aplikovaná etika v sociální práci a dalších pomáhajících profesích, která se konala 20. – 21. října 2010, v Piešťanech a byla publikována ve sborníku z této konference: MÁTEL, A. - SCHAVEL, M. - MÜHLPACHR, P. - ROMAN, T. 2010. Aplikovaná etika v sociální práci a dalších pomáhajících profesích. Sborník z mezinárodní vědecké konference. Bratislava : VŠZaSP sv. Alžběty. 413s. ISBN 978-80-89271-89-4.