Сучасні етичні проблеми в терапії залежних матерів

Сучасні етичні проблеми в терапії залежних матерів

Оцінка можливої інтервенції у залежних батьків вимагає мультидисциплінарного підходу, в якому переплітаються такі галузі науки, як: охорона здоров'я, соціальна робота, психологія, педагогіка, соціологія, право. Компетенції залежних батьків передбачають інтерес, готовність до змін, здатність до виховання, прощення самим собі. Складність різних факторів, з конкретним минулим окремих випадків, ставить батьківство та залежність в умови, в яких необхідно діяти інтегровано та мультидисциплінарно в межах терапії та допомоги.

В Італії тривають різні відкриті дискусії, до яких залучаються лікарні, консультаційні центри, заклади соціальних послуг та третій сектор з цієї теми.

Метою нашого допису є висвітлення місця терапевтичних спільнот у пошуку вирішення проблеми наркозалежних матерів. Натхненням став наш досвід та безпосередня діяльність із залежними матерями в Komunita Pápeža Jána XXIII. в Італії.

Завдяки вивченню випадків вагітності у матерів, які вживають наркотики, важливими є дані, отримані від акушерок (Cedap15) у регіоні П'ємонт у 2003-2005 роках. Зі 167 жінок, які народжували в цьому регіоні, 167 жінок вживали психоактивні речовини. На відміну від тих, хто не вживав наркотики, споживачки наркотиків не мали закінченої освіти та були безробітними. Серед цих споживачок фіксується значна частка абортів на основі добровільного переривання вагітності. Перший візит до гінеколога фіксується лише в першому триместрі вагітності. У споживачок наркотиків та курців народжувалися діти з низькою масою тіла та малим обводом голови. (Mizzotti, 2006)

У дослідженнях Palmieri (et al., 1991) щодо залежних осіб у в'язницях у 1990 році зі 100 респондентів (73 чоловіки та 27 жінок) стосовно жіночої популяції зафіксовані такі дані:

• 37% залежних жінок не мають закінченої освіти,
• 40,8% жінок мають розлучених батьків,
• 29,8% мають одного із сиблінгів (брат/сестра) залежним,
• 18,5% одружені або проживають у спільному домогосподарстві з партнером,
• 55,5% жінок мають принаймні одну дитину,
• стосовно вказаної початкової залежності: 26% жінок почали вживати наркотики після народження дитини (у чоловіків 4,8%) і 7,3% жінок після розлучення (у чоловіків, навпаки, 1,4%).

В останні роки зростає інтерес досліджень до залежних батьків. Zacchello та Gianquinto (1991) зазначають, що 25% залежної популяції становлять жінки фертильного віку, де за 1 рік зафіксовано 2500-3000 вагітностей у жінок, які вживають наркотичні речовини, і 80% з них закінчуються пологами.

У голландському дослідженні Gorrini та Brera (2004) наведено цікаві результати, де: 26,5% дітей передано родичам (зазвичай дідусям і бабусям) або іншим сім'ям; 5% — на усиновлення, 2% — розміщено в установах, і лише 59,2% дітей живуть принаймні з одним із батьків (у 30% — з обома батьками).

Залежність самотньої матері, на відміну від залежності обох батьків, визначає відмінності та різноманітність у догляді за дітьми, а також розлуку із залежною матір'ю. Навпаки, якщо залежним є лише батько, дитина живе з батьками або дідусями та бабусями.

• більша частина батьків розлучена (48%), 40% живуть у спільному домогосподарстві, 11% становлять самотні батьки або вдівець/вдова;
• інтервенції з боку Ser. T були реалізовані у 73,6% випадків залежних матерів, натомість у 28,1% залежних батьків; далі фіксується у 56,4% випадків межовий розлад особистості та у 10,2% антисоціальна поведінка, зміни настрою залежних жінок.

Дані, отримані в дослідженні в Чикаго щодо матерів, які вживали наркотики під час вагітності, підкреслюють, що немає суттєвих відмінностей у кількості вживаного наркотику під час вагітності стосовно раси, соціального прошарку, віку; натомість вони є у типі залежності. Жінки темної раси з нижчих соціальних прошарків вживають важкі наркотики — переважно кокаїн, на відміну від жінок білої раси з вищим доходом, які віддають перевагу алкоголю. Ще одним елементом є сімейні стосунки. Більша частина залежних від алкоголю вказує на залежність у батьків, і майже половина жінок із залежністю має досвід сексуального насильства під час дитинства; зазвичай партнер залежної жінки вживає психоактивні речовини, і вони часто є жертвами домашнього насильства. (Hans, 1999)

Лонгітюдинальне американське дослідження, що охоплювало 252 залежні матері, підкреслює, що у 22% опитаних жінок батько дитини мав проблеми з наркотиками або алкоголем (ймовірність у цьому випадку була в 1,6 раза більшою у сильних споживачок кокаїну порівняно з легкими наркотиками та в 2,6 раза вищою порівняно з тими, хто не вживав наркотики). Було досліджено значущий зв'язок між проблемами наркотичного/алкогольного минулого у батька та психічною і фізичною залежністю у матері під час вагітності. Відносні дані щодо батьків, які вживають наркотики/алкоголь, серед іншого вказують, що більша частина з них перебуває у в'язниці (p=.001) і є безробітними (p=.04) на момент народження дитини, на відміну від батьків, які не вживали наркотики. Стосовно результатів обстежень новонароджених існує різниця у показниках ваги та зросту між дітьми залежних батьків та батьків, які не вживали наркотики (3003 проти 3213 г; p=.005 та 47,5 проти 48,6 см; p=.01). Висновки дослідження наводять результати знань та ставлень, зазвичай приписуваних вживанню залежних матерів, доповнених генетичним та соціальним впливом батька. (Frank et al., 2002)

За даними H. Drobná, з січня 1995 року по квітень 1999 року в Словаччині народився 101 новонароджений у матерів, залежних від наркотиків. Віковий діапазон у нас коливається від 13 до 40 років. Реальна кількість залежних приблизно у 5-10 разів вища за кількість зареєстрованих. (In: Ondrejkovič, 1999, с. 111)

Вагітність не є бажаним рішенням, вона сприймається як нещасний випадок. Діагноз вагітності ставиться із запізненням, безумовно, через нерегулярну менструацію, неясність і змішаність ознак та фізичних симптомів вагітності, малий інтерес і турботу про власне тіло або безвідповідальний підхід із постійним відкладанням проблеми на завтра. M. Canestrani, M. D. Micheli (1997) провели дослідження в Centre Materno-infantile з 1980 по 1992 рік, спостерігаючи за 421 жінкою, залежною від героїну. У своєму дослідженні вони зазначають, що 44,8% клієнток звертаються лише у 2-му триместрі вагітності.

Різноманітність підходів до вирішення проблеми значною мірою зумовлена тривалістю та ставленням до залежності. Ця проблема вимагає не лише медичного підходу в межах детоксикації, а головним чином кризової інтервенції з комплексним проектом та прогнозом інших зацікавлених суб'єктів.

Важливими передумовами є:

• виявлення вагітності раніше, ніж у третьому триместрі;
• оцінка ступеня залежності, способу, кількості та частоти вживання наркотику, типу залежності;
• оцінка можливих патологій у психіатрії, викликаних залежністю;
• ставлення родичів та партнера, який є залежним;
• планування подальшого проекту в межах детоксикації з мінімальним ризиком подальшого доступу до наркотику;
• співпраця з іншими установами: терапевтична спільнота, відділи соціально-правового захисту, консультаційно-психологічні служби.

Згідно з досвідом вищезгаданих авторів, до 23% жінок, які приходять до центрів для вагітних жінок, припиняють вживати наркотики лише у 3-му триместрі з повільним та прогресивним включенням у соціальне життя.

Для матерів, залежних від наркотиків, є необхідним подолати наркотичну залежність і водночас вирішити причини цієї залежності. Мати дорослішає у двох площинах: як автономна, вільна особистість і як відповідальна мати, яка розрізняє та розуміє свою роль і роль дитини, замінюючи в материнстві «героїнову порожнечу».

«Стосунки, яких немає: Будь-які роздуми».

Фахівці, які займаються проблематикою наркотичної залежності у жінок, часто не беруть до уваги діаду мати-дитина. Рішення, при якому мати залишається в терапевтичному процесі, а дитина передається під опіку іншій фізичній особі, ніж батьки, є актуальним у сучасному мисленні багатьох адептів.

Чи не забуваємо ми, що залежна мати вже є матір’ю дитини і що між ними існують стосунки? Реалізоване розділення збільшує ризик для їхнього доброго прихильності, зв’язку. Дитина платить велику ціну за те, що змушена дистанціюватися від матері у досить важливий період для свого існування. Ми не повинні забувати, що зв’язок, який починає формуватися під час вагітності, зміцнюється через стосунки у повсякденному житті. У цьому розумінні має існувати спрямованість від дитини до матері. Навпаки, дуже часто материнство залежних матерів вважається зв’язком, якого не існує. Мати ще тільки «шукає себе», а наркозалежна «може» стати матір’ю лише за ретельно перевірених і підготовлених умов. Ми вбачаємо поверховість у розділенні двох осіб у важливий час їхнього поєднання без врахування того, що зв’язок між ними вже існує. Ми вважаємо дуже важливим їхнє підхоплення у правильний час і надання умов, у яких мати та дитина можуть рости та розвивати стосунки.

Теорія прив’язаності — це ідея J. Bowlby, який наголошує на прихильності та зв’язку дитини з матір’ю вже з самого початку. Зв’язок розвивається поступово протягом немовлячого віку, і дитині потрібно багато взаємодій з особою, що доглядає. (Hašto, 2005)

«Спільнота: Стосунки, що формуються»

З відкриттям ключа повернення для матерів, методологія Komunity Pápeža Jána XXIII. в Італії знайшла гнучкі відповіді, які дозволяють особистісний ріст і підтримку в діаді мати-дитина. Для залежних матерів можливо підтримувати та розвивати добрі стосунки між матір’ю та дитиною. Так само важливо підтримувати ріст і розвивати зв’язок із дитиною, навіть якщо вони не можуть жити разом з різних причин. Виховне середовище, багате на стимули та ресурси, яким є терапевтична спільнота, є ідеальним за співприсутності матері та її дітей: для матері у дорослішанні та для дитини через зміцнення емоційного зв’язку. У спільноті матері відчувають захист після попередніх труднощів і хаосу (пошук дози, конфлікти з партнером, у родині, втома від неправильної організації дня). За останній період досвіду виявилося, що при вирішенні цієї проблеми необхідним є примирення двох світів (світу матері та світу дитини), що виливається у розуміння та спільне пізнання трьох вимірів, які доповнюють і впливають один на одного: наркозалежна мати, діада мати-дитина, дитина. Освітня інтервенція матері має значний вплив на дитину. Оператори (терапевти) повинні підтримувати цей «емоційний канал», який є необхідним для матері та дитини. Методологія терапії зосереджується на трьох головних моментах: прийняття, спільнота, повернення.

1-ша фаза програми – прийняття

Ця фаза триває у матерів 3-6 місяців, у вагітних жінок це індивідуально, деякі матері з дітьми не проходять першу фазу, оскільки починають терапевтичну програму з 2-ї фази. Це залежні матері з дитиною від 0-6 років, які потребують інших ритмів і динаміки групи, ніж ті, які ми знаходимо в 1-й фазі терапії. У цьому випадку 1-ша фаза здійснюється в середовищі спільноти, яка є частиною 2-ї фази терапії. Деякі матері приходять до Центру прийняття без дитини. Дитина передається під опіку інших батьків, дідусів і бабусь або під опіку спільнот сімейного типу — Domov rodiny (постійно в межах структури Komunity Pápeža Jána XXIII.). Ми говоримо про дітей, яким більше 6 років. Зі своєю матір’ю вони не перебувають у щоденному контакті. Зі зростанням вимог і потреб дитини мати на цій фазі повинна прийняти допомогу від тих, хто на це уповноважений і має лише найкращі передумови. Мати починає відвідувати її лише у 2-й фазі програми.

2-га фаза програми – спільнота

Друга фаза програми триває 16-18 місяців і може розвиватися в різних спільнотах, з різними характеристиками та часом тривання так, щоб відповідати специфічним потребам і характеристикам учасників із Центрів прийняття. Залежні особи спрямовуються до вибору цінностей, застосовних у нормальному житті.

Наводимо дві спільноти, які займаються терапією залежних жінок і матерів із дітьми: Терапевтична спільнота S. Andrea Ця спільнота функціонує з 1982 року. У спільноті живе 18-20 учасників програми з широким спектром проблем: наркотична залежність, алкоголізм, залежні матері зі своїми дітьми, залежні з психічними проблемами, інваліди. Спільнота є змішаною. Протягом дня у спільноті є 4 оператори під наглядом психолога. Оператори мають власні родини і не живуть безпосередньо у спільноті. Спільнота зі своїми характеристиками є ідеальною також для розвитку дітей, які є співучасниками програми матері. Мати має простір і час у достатній мірі приділяти увагу собі, а також своїй дитині. Дуже ефективним терапевтичним засобом є атмосфера сімейного середовища.

Терапевтична спільнота Sala Cesenatico Спільнота функціонує з 1995 року. У спільноті живуть лише жінки зі своїми дітьми. Кількість жінок — максимум 6. Організація дня така ж, як і в інших терапевтичних спільнотах, з більшими змінами у вільному часі, пристосованому до ритмів дитини з акцентом на гру, сон, годування, відпочинок і прогулянки. У спільноті є двоє операторів, які є подружжям і зі своїми трьома дітьми живуть безпосередньо у спільноті.

Денні центри Іншою альтернативою терапії є денні центри, до яких приходять клієнти з Центрів прийняття. Ці спільноти простягають руку допомоги таким особам, чий шлях одужання тісно пов’язаний із їхньою власною родиною. Центр відкритий з 7:30 до 19:00, за винятком неділі. Клієнти повертаються ввечері до своїх власних родин, які мають над ними постійний контроль. Як приклад наводимо: Денний центр - San Makro Цей центр функціонує з 1984 року. До центру приходять наркозалежні з психічними проблемами, залежні з неблагополучних родин, залежні, які мають власні родини (чоловіків і дітей), залежні, які розлучені, та залежні матері з дітьми. Залежні матері протягом дня перебувають у Денному центрі, а ввечері або у вихідні — у власній родині, у Domov rodiny або у прийомній родині. До цієї програми найчастіше залучаються матері, які мають дитину старше 6 років або кількох дітей. Дитина вдень перебуває у дитячому садку, школі або спільноті сімейного типу. Групи є змішаними і можуть прийняти максимум 15-17 членів. У цьому центрі працюють 3 оператори.

3-тя фаза програми – повернення

Наркозалежні матері після успішного завершення 2-ї фази програми можуть бути включені до «Будинку родини» в межах 3-ї фази програми. Йдеться про матерів, які потребують моделі сім'ї, у якій присутні обоє батьків. Третя фаза у матерів триває довше, ніж у інших учасників програми (1,5 – 2 роки). Спільноту родини утворює пара-батьки, найчастіше у віці 31-40 років, та їхні власні діти. Молоді залежні наркомани, чоловіки чи жінки, одружені чи розлучені, мають можливість здійснити процес ідентифікації з представленою роллю матері та батька, а також засвоїти її у повсякденному житті. Одним із критеріїв є присутнє та відповідальне батьківство, яке гарантує рівновагу сім'ї, враховуючи потреби та особисті стосунки її членів.

Роль оператора у Спільноті Папи Івана XXIII.

Стосунки оператор-мати-дитина є стосунками допомоги. У межах терапії залежні матері мають можливість будувати стосунки з операторами, що ґрунтуються на конфронтації під час виховання дитини, обміні досвідом та належним зразком материнства (у операторок, які мають власних дітей та сім'ю). Оператор може покращити стосунки матері з дитиною, якщо:

• працює над змінами поведінки матері;
• надає дитині досвід зцілення разом з іншими особами, які її розуміють і підтримують.

Робота оператора з дітьми, які живуть у терапевтичній спільноті, полягає у наданні зв'язків та позитивних емоцій, не замінюючи ролі батьків, а підтримуючи стосунки матері з дитиною.

Співпраця спільноти із соціальним працівником

Професійний підхід соціального працівника полягає у здатності індивідуалізувати та оцінювати ситуацію і середовище, у яке буде поміщена дитина, а також усіх чинників, що супроводжують їхній фізичний ріст, емоційний та соціальний розвиток. Необхідною є також думка з боку судових структур, яка викликає у наркозалежних ставлення відкритого конфлікту через повторні ув'язнення та швидкі вироки, зумовлені незаконністю, що присутня в їхньому житті. Жінки розповідають соціальним працівникам про побоювання, що випливають із рішення суду, у якому є реальне відокремлення дитини від матері. M. Canestrani та M. De Micheli (1997) наводять у своєму дослідженні дані про 421 вагітну жінку, залежну від героїну, у період 1980 – 1992 років. 32% дітей, народжених наркозалежними матерями, були зареєстровані на підставі рішення суду у справах неповнолітніх, 5% народжених потрапляють у пряме усиновлення.

Соціальний працівник бере участь найчастіше у вирішенні зазначених проблем із залежними матерями:

• відсутність умов для стабільної роботи через проституцію, крадіжки;
• неналежні умови для проживання;
• повторні ув'язнення, іноді навіть під час вагітності;
• конфлікти з власними батьками, партнером, присутність інших дітей, переданих на виховання;
• занедбаність.

Висновок

У зв'язку з проблемою наркозалежних матерів на перший план виходить питання вчасної допомоги залежній матері ще до народження дитини. Дивно, що проблема та пошук виходу у нас є актуальними у більшості випадків лише під час пологів або після них. У межах полівалентної соціальної роботи необхідно приділяти підвищену увагу запобіганню загрози належному вихованню дитини, порушенню прав та обов'язків у вихованні дитини, тобто зосередитися на роботі з сім'єю при впливі та санації ширшого соціального середовища і надавати допомогу не лише індивіду, а й іншим членам сім'ї.

З погляду терапії ми вважаємо правильним підтримати діяльність ресоціалізаційних центрів для залежних матерів, що дозволяють проходити терапевтичну програму разом зі своєю дитиною. І у цьому напрямку необхідно підтримати сферу, теоретично відому, але на практиці поки що не з'ясовану з погляду самої терапії та профілактики.

Автор: PhDr. Daša Toporcerová, PhD. Список бібліографічних посилань

[1] CANESTRANI, A. M. – MICHELI De, M. 1997. L´esperienza del Centro-infantile per le patologie correlate alla tossicodipendenza. Milano : Masson, 1997. [2] FRANK, J. – BROWN, J. – CABRAL, H. 2002. Forgotten fathers an exploratory study of mothers´ report of drug and alcohol problems among fathers of urban newborns. In Neurotoxicol Teratol, 2002, 3, s. 339. [3] GORRINI, C. – BRERA, V. 2004. La droga non ascolta, le sofferenze dei genitori tossicodipendenti e dei loro figli. Indagine epidermiologica, riflessioni e proposte. In: Difesa sociale 3/2004, s. 13-32. [4] HANS, S. 1999. Demographic and psychosocial characteristics of substance-abusing pregnant women. In: Clin Perinatol, 1999, 1, s. 55-74. [5] HAŠTO, J. 2005. Vzťahová väzba. Trenčín : Vydavateľstvo F, Pro mente sana s.r.o., 2005, 71 s. ISBN 80-88952-28-X. [6] MIZZOTTI, D. 2006. Maternitá e tossicodipendenza (Corso di qualificazione per educatori professionali). Faenza : Azienda USL, 2006. [7] ONDREJKOVIČ, P. – POLIAKOVÁ, E. 1999. Protidrogová výchova. Bratislava : Veda, 1999, 119 s. ISBN 80-224-0553-1. [8] PALMIERI, V. 1991. Oservazioni ed analisi del tossicodipendente detenuto. Progetto carcere quaderni della Fondazione Villa Marini, 1991, 1, s. 3. [9] TOPORCEROVÁ, D. 2006. Terapia drogovo závislých matiek v Komunite Pápeža Jána XXIII. Dizertačná práca. Trnava : TU, 2006, [10] ZACCHELLO, F. – GIAQIUNTO, C. 1991. Figlio di madre tossicodipendente, problemi clinici e asistenziali. In Fava Viziello G., Storco, P. Tra genitori e figli tossicodipendenza, Masson, 1991.

Лекція була виголошена на міжнародній науковій конференції Прикладна етика в соціальній роботі та інших допоміжних професіях, яка відбулася 20 – 21 жовтня 2010 року в П'єштянах і була опублікована у збірнику цієї конференції: MÁTEL, A. – SCHAVEL, M. – MÜHLPACHR, P. – ROMAN, T. 2010. Aplikovaná etika v sociálne práci a ďalších pomáhajúcich profesiách. Zborník z medzinárodnej vedeckej konferencie. Bratislava : VŠZaSP sv. Alžbety. 413 s. ISBN 978-80-89271-89-4.