Current social dilemmas related to legalization of euthanasia in Western Europe, Australia and the USA
Úvod
V debatách o eutanazii a asistované sebevraždě je vzácné najít článek, který začíná s výrazem neutrálního zájmu a poté pokračuje ve zkoumání jednotlivých argumentů a dat před vyvozením závěrů založených na výsledcích vědeckého zkoumání. Přestože autoři často vyvolávají dojem, že jsou nestranní již ve svém úvodu, trvale se snaží dosáhnout jejich předchozích závěrů. Pozice autorů mají tendenci být jasné již před závěrem - buď jeden věří, že praxe eutanazie a asistované sebevraždy je naprosto přijatelná nebo naprosto nepřijatelná a nespravedlivá. Autoři se nás pokoušejí přesvědčit, že jejich volby jsou jedinou rozumnou cestou k vyřešení zbývajících dilem týkajících se eutanazie. I když jen hrstka zemí dosud přijala praxi eutanazie nebo asistované sebevraždy (Belgie, Lucembursko, Nizozemsko, USA státy Montana, Oregon, Vermont a Washington a Švýcarsko), odborné články často podporují legalizaci eutanazie do té míry, že se snaží doporučovat rozšíření již existujících postupů. Současná doba je proto charakteristická tím, že více zemí a států diskutuje o legalizaci eutanazie nebo asistované sebevraždy, přičemž povaha právních předpisů a právní praxe se v jednotlivých zemích značně liší, a to i jako etické a empirické posouzení stávající praxe, což samozřejmě může být předmětem mnoha diskusí. (Mishara, David, Weisstub, 2013) Je nezpochybnitelné, že otázka přijetí eutanazie bude v blízké budoucnosti otevřena i na Slovensku, přičemž současná slovenská legislativní chápe eutanazii v kontextu plánované vraždy.
Je pravdou, že pokroky v medicíně výrazně zlepšily metody využívané k léčbě vážně nemocných pacientů v paradigmatu prodlužování jejich života. Avšak stále více se přiznává, že prodlužování života nemusí být vždy vhodným cílem medicíny, přičemž v této souvislosti je nejvíce diskutována právě otázka eutanazie. (Chambaere, Cohe, 2017)
Před tím, než přejdeme k odborným definicím eutanazie, je třeba říci, že měřítkem lidské důstojnosti ve společnosti je především bioetika a právo. Důstojnost je totiž skutečná kvalita každého a tu musíme respektovat až do smrti. Autonomie jako základní princip bioetiky stanoví schopnost subjektů rozhodovat samy za sebe a to ve všech záležitostech týkajících se jejich života a zdraví, přičemž toto rozhodování musí být založeno na vůli a rozumu. Hovoříme-li o autonomii nemocného člověka, o jeho lidské důstojnosti a jeho právu vybrat si, přijmout nebo odmítnout bolest a utrpení způsobené nevyléčitelnou terminální nemocí, která nutně vede ke smrti a jeho rozhodnutí je v kontextu dobrovolně ukončit to, hovoříme o eutanazii. (Camargo, 2016)
Samotný pojem „eutanazie“ pochází z řečtiny a znamená dobré umírání nebo dobrou smrt. Tento termín byl přijat řeckými a římskými filozofy a představoval smrt, která přichází rychle a to bez velkého utrpení a zbytečného prodlužování. V současné době je toto slovní spojení používané v rámci zásahů zmírnit ostatním smrt. Existuje pět praktických rovin, které s eutanazií souvisí, jde především o péči zaměřenou na zmírnění psychického a fyzického utrpení, o duchovní pomoc, o to aby se pacientům úmyslně neprodlužoval život, o aktivní urychlení smrti v rámci ukončení života dětí a dospělých, kteří jsou vnímáni jako zátěž pro společnost, ale io ukončení. (Birnbacher, 2015) Podle Vlčeka a Hrubešové právnický slovník pojem eutanazie definuje jako usmrcení ze soucitu nebo z důvodu zmírnění bolesti umírajícího, přičemž toto usmrcení je spojeno se zkrácením délky života. Společným znakem definicí, které se týkají eutanazie je tak především aspekt úmyslného jednání, které navozuje smrt. (2007)
V současné době známe několik druhů eutanazie, jde hlavně o aktivní formu eutanazie, kdy smrtící dávka léku je nemocnému buď osobně podávána lékařem, nebo je jím jen připravována a pacient si ji aplikuje sám, lékař mu při tom jen asistuje; nevyžádanou formou eutanazie, která je vnímána jako varianta aktivní eutanazie, kdy pacient není schopen o urychlení smrti požádat; nedobrovolnou formou eutanazie, která je nejen nevyžádaná, ale dokonce i nechtěná ao pasivní formou eutanazie, při které lékař sníží terapeutickou aktivitu, resp. neprovede jisté výkony a tím zajistí urychlenou smrt pacienta, jedná se o ekvivalent odnětí nebo přerušení léčby, ne však o ukončení péče. (Vorlíček, Adam, 1998). Rozlišování eutanazie na aktivní a pasivní formy se v současnosti kritizuje jako umělé, podle Holčapeka v podstatě oprávněně, protože rozdíl je dán často jen náhodnou okolností. Většina autorů však uznává, že pro potřeby právní analýzy je toto rozlišování nezbytné. (In Kováč, 2005)
V poslední době se v odborné literatuře stále více v souvislosti s eutanazií zmiňuje i problematika asistované sebevraždy, při které jde o pomoc při ukončení života, avšak život si ukončí už osoba sama a to vlastním jednáním. Pomoc při sebevraždě může poskytnout kterýkoli člověk, včetně lékaře. Mezi eutanazií a asistovanou sebevraždou jsou určité rozdíly, ale nelze vyloučit ani to, že v některých případech bude asistovaná sebevražda zároveň eutanazií. (Kováč, 2005)
Hlavním cílem regulace pomoci lékaře při umírání je přivést tyto postupy do otevřenosti a poskytnout lékařům právní jistotu. Klíčovou podmínkou ve všech jurisdikcích, které regulovaly pomoc při sebevraždě nebo eutanazii je to, že lékaři mají povoleno provést tyto úkony na výslovnou a dobrovolnou žádost pacienta. Všechny systémy, které umožňují lékařům pomoci při umírání, obsahují také myšlenku, že pomoc lékaře při umírání je akceptována pouze tehdy, když je to jediný způsob řešení vážného utrpení nevyléčitelného zdravotního stavu. Argumenty proti právní regulaci pomoci lékaře při umírání zahrnují principiální argumenty, jako například nesprávnost rychlejší smrti a argumenty, které zdůrazňují negativní důsledky umožnění lékařské pomoci při umírání, jako je devalvace života starších lidí nebo lidí s chronickým onemocněním nebo postižením. Průzkumy veřejného mínění ukazují, že některé formy přijetí a regulace eutanazie a pomoci lékaře v oblasti sebevraždy jsou stále více podporovány obecnou populací ve většině západních zemí. Studie v zemích, ve kterých je pomoc lékaře v umírání regulována, naznačují, že praktiky zůstaly ve většině jurisdikcí poměrně stabilní a že lékaři dodržují právní kritéria ve velké většině případů. (Van der Heide, 2013)
Otázky spojené s legalizováním eutanazie
Lékařem asistovaná sebevražda nebo eutanazie je v současnosti odbornou veřejností chápána jako aktivní a úmyslné ukončení pacientova života na výslovnou žádost pacienta. Přestože jsou tyto praktiky i nadále velmi kontroverzní a nezákonné ve většině zemí, zákon je velmi liberální v Belgii, Švýcarsku, Nizozemsku, a některých státech USA, jako je například Oregon. Cohen-Almagora (2015) se v souvislosti s přijímáním legislativy, která umožňuje eutanazii vyslovuje v tom kontextu, že prvořadým úkolem lékařů je poskytnout pacientům v terminálním období života, co nejlepší podmínky pro zachování života jako takového. Tvrdí, že pouze pacient může sám subjektivně zhodnotit svou kvalitu života a je-li nízká tak zde vzniká určitá omluva pro ukončení života. Záležitosti života a smrti jsou vážným tématem a rozhodnutí by měla být přijímána s maximální vážností, přičemž tato rozhodnutí vyžadují dostatek kontroly proti zneužívání, ale i uplatňování kontrolních mechanismů, které slouží záměrům pacientů.
Jednou z prvních zemí kde byla přijata legislativa umožňující eutanazii bylo Nizozemsko, kde zákon o eutanazii vstoupil v platnost již 1. dubna 2002 a podle Kimsmu se tak nizozemská společnost stala sociální laboratoří právě pro svou liberální politiku, která vytvořila tendence k tzv. „adekvátní smrti“. (2015) Je však třeba podotknout, že v Nizozemsku je eutanazie právně odebrána pouze v případě, že je lékař přesvědčen, že žádost pacienta je dobrovolná, promyšlená, trvalá, přičemž lékař je dobře informován o tom, že pacient byl plně kompetentní v době sepsání žádosti a že vnímal svou situaci jako beznadějnou. (Draper, Peisah, Snowdon, Brodaty, 2010) Nejčastější charakteristiky holandských pacientů, které byly spojeny s nižší pravděpodobností vzniku nároku na eutanazii byly: únava životem, deprese a to, že jedinec nechtěl být na obtěž. Fyzické utrpení u pacientů vyššího věku bylo spojeno s větší šancí na splnění požadavků týkajících se vzniku nároku na eutanazii, na straně druhé psychické utrpení se lékaři posuzuje spíše v kontextu toho, že nejsou splněny požadavky na provedení eutanazie. (Brinkman-Stoppelenburg, Vergouwe, van der Heide, Onwuteaka-Philipsen, 2014).
Od roku 2002 má Belgie také národní zákon, který legalizuje eutanazii. Zákon předepisuje několik podstatných požadavků na péči a dva procedurální požadavky péče, tzn. konzultace s nezávislým lékařem a hlášení o eutanazii Federálnímu kontrolnímu výboru. Rozsáhlé rozdíly ve vykazování sazeb mezi nizozemským jazykem a francouzskými mluvícími částmi Belgie vedly ke spekulacím o kulturních rozdílech ovlivňujících praktiky eutanazie v obou regionech. Pomocí belgických údajů z evropské hodnotící studie provedené v roce 2008 mezi reprezentativním vzorkem široké veřejnosti a údajů z rozsáhlého mailového dotazníkového průzkumu o eutanazii, kterého se zúčastnilo 480 lékařů z Vlámska a 305 z Valonska (provedeno v roce 2009) populací bylo ve Vlámsku o něco vyšší než ve Valonsku. V porovnání s jejich vlámskými kolegy měli valonští lékaři více negativní postoj k eutanazii a povinnosti podávat zprávy. Rovněž větší podíl žádosti o eutanazii dostali vlámští lékaři. V případech žádosti o eutanazii se valonští lékaři ne tak často radili s nezávislým lékařem. Studie tak poukazuje na některé významné rozdíly mezi Vlámskem a Valonskem v praxi, na znalosti a postoje týkající se eutanazie a na její zákonné požadavky, které pravděpodobně vysvětlují rozpor mezi Valonskem a Vlámskem v počtu hlášených případů eutanazie. Zdá se, že kulturní faktory hrají důležitou roli v praxi výkonu eutanazie a v rozsahu, v němž jsou dodržovány právní záruky. (Cohen, Van Wesemael, Smets, Bilsen, Deliens, 2012)
Belgie současně se zmíněným zákonem o eutanazii přijala i legislativní úpravu zákona o paliativní péči a do národní legislativy Belgie byl zahrnut i zákon o právech pacientů. (Dan, Fonteyne, Clement de Cléty, 2014) Myslíme si, že všechny tři zákony spolu souvisí a jejich společná implementace do praxe nebyla náhodná, protože v často složitém vztahu mezi pacientem a lékařem hraje zásada osobní autonomie a svobodného rozhodnutí stále větší roli.
Nicméně, přestože je Belgie liberální zemí, legalizace eutanazie a asistované sebevraždy je iv Belgii stále kontroverzní lékařským a společenským tématem. (Bilsen, 2009) Kontroverzní se stává především možnost spojovat a to vědomě nebo neumíme eutanazii s paliativní péčí. Je zřejmé, že ačkoli v posledních letech v zemích Západní Evropy převládají snahy formulovat rozdíly mezi paliativní péčí a eutanazií, etické spory nadále přetrvávají. Ve vědeckých kruzích převládá názor, že eutanazie a paliativní péče jsou morálně odlišné postupy. Avšak nejednoznačné morální a etické zkušenosti a variace z praxe, tento názor zpochybňují. Have a Welvie například. v této souvislosti tvrdí, že jelikož jsou všechny heterogenní sedativní praktiky v rámci paliativní péče zaměřeny na útlum, je zde riziko, že paliativní péče může být rozšířena o takové postupy, které jsou určeny k přivození smrti pacienta. Toto rozšíření paliativní péče je podporováno koncepčním záměrem úžeji vymezit paliativní péči o postupy, které by se rovnaly asistované sebevraždě. (2014)
V Belgii byly v roce 2007 provedeny dvě velké celonárodní výzkumy, které umožnily zkoumat rozdíly ve frekvenci a charakteristice postojů k asistované sebevraždě před schválením zákona a po jeho schválení. Následné studie byly vyhodnoceny s využitím dat z úmrtních listů vlámské části Belgie, která má přibližně 6 milionů. obyvatel. V roce 2007 až 1,9% všech úmrtí ve Vlámsku bylo důsledkem eutanazie. Míra intenzivnějšího zmírnění bolesti u terminálně nemocných pacientů se zvýšila z 18,4% v roce 1998 na 22,0% v roce 2001 a na 26,7% v roce 2007. V případě 14,5% všech úmrtí, lékaři hlásili kontinuální nebo hluboký, roku 2001 (8,2%). V rámci výzkumu bylo zjištěno, že uzákonění eutanazie v Belgii bylo doprovázeno dost výrazným nárůstem žádosti o eutanazii. (Bilsen, 2009) Podle belgického zákona o eutanazii se uděluje souhlas s eutanazií přibližně polovině žádostí. Faktory související s důvodem žádosti, postojem ošetřujícího lékaře k žádosti a doporučením druhého lékaře ovlivňují, zda je žádost udělena či nikoli. (Van Wesemael, Cohen, Bilsen, Smets, Onwuteaka-Philipsen, Deliens, 2011)
Smrt jiného ať už prostřednictvím asistované sebevraždy nebo eutanazie je předmětem intenzivní debaty i ve Velké Británii. Podpora legalizace eutanazie vzrostla ve Velké Británii z přibližně 76,95% v roce 1983 na 83,86% v roce 2012. Tento nárůst se shodoval s nárůstem sekularizace, jelikož procento lidí bez náboženského vyznání se v tomto časovém období zvýšilo z 31% na náboženská příslušnost a religiozita, měřená frekvencí návštěvnosti náboženských institucí, jsou hlavními aspekty, které vytvářejí a formují postoje k eutanazii a že hlavní zvýšení podpory eutanazie je ve skupině s nejmenší náboženskou příslušností. Tato studie poukazuje na zvýšení podpory legalizace eutanazie v Británii za posledních 30 let v době zvýšené sekularizace. (Danyliv, O'Neill, 2015)
Úvahy o eutanazii jsou v zemích, kde je eutanazie legalizována většinou teoretické a často jim chybí perspektiva poskytnutá z první ruky. Karlsson proto provedl v roce 2012 kvalitativní výzkum a to na vzorku šedesát šest pacientů trpících rakovinou, nacházejících se v paliativní fázi. Rozhovory byly přepsány doslovně a analyzovány pomocí kvalitativní analýzy obsahu bez předem stanovených kategorií. Participanti přitom vyjádřili různé postoje k eutanazii, počínaje podporou nebo opozicí, avšak důležité je upozornit, že většina oslovených byla nerozhodnuta kvůli složitosti problému. Legalizace eutanazie byla vnímána buď v kontextu zvýšení autonomie pacienta při rozhodování, šlo tedy o posílení postavení pacienta nebo v kontextu strachu ze snížení autonomie pacienta na úkor zvýšení autonomie zdravotnického personálu, což v představách participantů bylo více než děsivé. Závěry výzkumu jsou popisovány v rámci toho, že umírající pacienti s nádorovým onemocněním tvrdí, že při schválení eutanazie se nemohou cítit zcela nezávislí, což ovlivňuje skutečnou autonomii rozhodování. Pacienti se v konečném důsledku boje důsledků legalizace eutanazie. (Karlsson, Milberg, Strang, 2012)
Bülow v rámci svého výzkumu zkoumal rozdíly v názorech na eutanazii v závislosti na náboženství. Strukturované dotazníky distribuovány v šesti západoevropských zemích a to do 142 jednotek intenzivní péče. Výzkumu se zúčastnilo 304 lékařů, 386 sester, 248 pacientů a 330 rodinných příslušníků. Respondenti, kteří byli věřící a deklarovali své náboženské přesvědčení, podporovali více léčbu a byli ve prospěch prodloužení života. U těchto respondentů bylo méně pravděpodobné, že jsou za aktivní eutanazii. Autor v závěru uvádí, že nejen pacienti, ale i zdravotničtí profesionálové a rodinní příslušníci, kteří jsou silného náboženského přesvědčení, mají jiné pohledy na eutanazii než ti jedinci, kteří své náboženské přesvědčení nedeklarují. (Bülow, 2012)
K podobným výsledkům dospěl i Verbakel, který se pokoušel najít vysvětlení pro schválení eutanazie pomocí hodnocení rozdílů mezi jednotlivci a zeměmi s použitím čtyř hlavních argumentů odpůrců a zastánců deklarovanými ve veřejné diskusi o eutanazii. Provedl přitom víceúrovňovou analýzu dat ze třiatřiceti zemí, získané z European Values Study 1999/2000 a World Values Survey 2000. Výsledky podpořily hypotézu na základě náboženského argumentu: věřící lidé a lidé žijící v náboženském přesvědčení jsou více proti euta. Kromě toho mají protestanti a lidé žijící v protestantských zemích příznivější postoje k eutanazii, než mají katolíci a lidé žijící v katolických zemích. Autor kromě toho našel podporu pro hypotézu odvozenou od argumentu šikmé plochy: strach, že eutanazie bude zneužita a to především u lidí ze zranitelných skupin a lidí žijících v zemích s nízko přizpůsobivým systémem zdravotní péče. Jako autonomní hypotéza se jevil předpoklad, že vysoce vzdělaní lidé a lidé, kteří hodnotí osobní autonomii vysoko, stejně jako lidé žijící v zemi se silnějším než průměrným náklonem k autonomii, vykazují mnohem příznivější postoj vůči eutanazii. Autor v závěru studie tvrdí, že zatímco argument slušné smrti předpokládá, že lidé, kteří jsou svědky nesnesitelného utrpení v jejich osobním nebo národním prostředí, jsou nakloněnější k eutanazii. Výsledky jeho výzkumu však ukazují jen slabou podporu k legitimizaci eutanazie. Navíc testy interakce na křížové úrovni ukázaly, že národní kontext je do určité míry schopen snížit rozdíly mezi skupinami ve společnosti, pokud jde o jejich odpovědi týkající se legalizaci eutanazie. (Verbakel,Jasper, 2010)
David a Asch se zaměřili při zkoumání názorů na eutanazii na zdravotní sestry v USA. Podle autora se eutanazii věnuje značná pozornost v odborné literatuře, ve veřejných diskusích se problém eutanazie dostává i do navrhované legislativy státu, avšak téměř všechny diskuse v této oblasti se zaměřují na roli lékařů. Podle Davida jsou zde však i zdravotní sestry, které mohou ve složité situaci často nejlépe pochopit přání pacienta a v kontextu tohoto pochopení i působit. Výzkumu se zúčastnilo 1 600 zdravotních sester, přičemž tyto sestry byly vyzvány, aby anonymně popsaly požadavky svých pacientů, rodinných příslušníků nebo jiných osob, jednajících jménem pacienta při otázce asistované sebevraždy. Z celkového počtu 1139 zdravotních sester, které reagovaly (71%), 852 uvedlo, že pracuje výhradně na jednotkách intenzivní péče pro dospělé. Z těchto 852 zdravotních sester 141 (17%) uvedlo, že obdrželi žádosti od pacientů nebo členů rodiny na provedení eutanazie nebo pomoci při sebevraždě (1996).
Buiting v roce 2012 zveřejnil výsledky výzkumu, ve kterém se ptal respondentů nad 64 let, zda by si dokázali představit, že požádají svého lékaře o eutanazii nebo zda si dokážou představit, že požádají o pilulku na ukončení svého života v případě, že by byli životem unavení, přičemž přítomnost závažného onemocnění by neexistovala. Autor zkoumal názory respondentů a jejich změnu postojů v průběhu času a to v letech 2001, 2005 a 2008. Výsledky výzkumu naznačují, že podíl respondentů s kladným postojem mírně vzrostl v průběhu času, ale významně pouze ve věkové skupině 64-74 let. Za eutanazii bylo v roce 2001 58% respondentů, v roce 2005 se jednalo o 64% respondentů a v roce 2008 to bylo 70% respondentů. V závěru autor konstatuje, že tyto výsledky znamenají v konečném důsledku zvýšený zájem o rozhodování o svém vlastním životě a že je důležité, aby se přáním starších jedinců společnost vážně zabývala. (Buiting, 2012)
Cílem další studie, kterou zveřejnil Rurup bylo popsat a porovnat případy hlášené eutanazie a sebevraždy za asistence lékaře v prvních pěti letech po schválení legislativy v Nizozemsku a Belgii. V období od září 2002 do prosince 2007 bylo v Nizozemsku realizováno 10 319 úmrtí, přičemž v Belgii šlo jen o 1917 případů. Pohlavní a věkové rozdělení bylo podobné v obou zemích. Většina pacientů trpěla rakovinou (83-87%), ale pacienti častěji trpěli také onemocněními nervového systému, v Belgii šlo o 8,3% oproti 3,9% v Nizozemsku. V Nizozemsku se přitom hlášené eutanazie častěji prováděly doma, v porovnání s Belgií (81% vs. 42%), kde k ní docházelo častěji v nemocnici (52% vs. 9%). V Nizozemsku ve všech případech byly eutanazie a asistované sebevraždy založeny na ústní žádosti dotyčného pacienta. V Belgii bylo 2,1% hlášených případů založeno na předem sepsané žádosti. Autor proto dospěl k závěru, že země, která etabluje příslušnou legislativu týkající se pravidel a postupů při eutanazii, by měla dohodnout způsob a okolnosti jejího provádění ještě před tím, než je tato legislativa zaváděna do praxe, protože se stává, že praxe je jiná než samotná legislativa. (Rurup, 2010).
Podobnou studii provedl Smets, který se zabýval oznámenou lékařskou praxí týkající se eutanazie v Belgii od provádění zákona o eutanazii od 22. září 2002 do 31. prosince 2007. Podle autora se eutanazie nejčastěji prováděla barbituráty, někdy9 v kombinaci4 výjimečně s morfinem (0,9%). Téměř u všech pacientů bylo hlášeno nesnesitelné fyzické (95,6%) nebo psychické utrpení (68%). Malá menšina pacientů (6,6 %) trpěla neuromuskulárními onemocněními. V závěru své studie autor uvádí, že četnost hlášených případů eutanazie v Belgii se zvýšila každý rok od roku legalizace. Eutanazie je častěji vybrána jako poslední možnost na konci života ze strany mladších pacientů, u pacientů s rakovinou, a jen zřídka u nonterminálních pacientů. (Smets, 2010).
Podle francouzské studie, žádosti o eutanazii na jednotkách paliativní péče nejsou časté. Pro pochopení vzniku těchto žádosti o eutanazii je třeba a žádoucí posoudit dynamiku vztahů mezi pacienty, příbuznými a ošetřovateli. Cílem pilotní studie, kterou realizoval Bousquet, Guirimand, Aubry a Leboul bylo porozumět subjektivnímu pohledu pečovatelů právě na žádosti o eutanazii. Po dobu 4 měsíců v hospici Jeanne-Garnier v Paříži, byly realizovány polostrukturované rozhovory se všemi ošetřovateli, kteří paliativní péči poskytují a kteří zároveň obdrželi od pacientů žádost o eutanazii. Rozhovory byly uskutečňovány ale is pacienty, samozřejmě, pokud to bylo vzhledem k jejich zdravotnímu stavu i možné. Tyto rozhovory byly zaznamenány, přepisovány a byla provedena jejich kvalitativní analýza. Pečovateli bylo hlášeno devět žádostí o eutanazii, přičemž čtyři pacienti byli schopni poskytnout rozhovor. Analýza rozhovorů s pečovateli naznačila, že čtyři z devíti případů týkajících se ukončení života prostřednictvím eutanazie, byly skutečné žádosti eutanazie, šlo o vyjádřené přání, aby byl pacient vyslechnut lékařem v paradigmatu toho, že chce zemřít a podat řádnou žádost o eutanazii. I když ošetřovatelé jednomyslně tvrdili, že si nemohou dovolit být ovlivněny těmito žádostmi, mají pocit bezmocnosti, jejich kompetence a obvykle idealizované kapacity dotčené instituce upadaly. Je zřejmé, že pro pečovatele bylo přijmout požadavky na provedení eutanazie obtížné a působily na nich destabilizující. (Bousquet, Guirimand, Aubry, Leboul, 2016).
Dne 2. února 2016 přijal francouzský parlament novou legislativu týkající se schválení nově vytvořených práv pro nevyléčitelně nemocné pacienty. Text přitom modifikuje a posiluje práva pacientů v terminálním stadiu života, ale zároveň i posiluje postavení náhradních subjektů s rozhodovací pravomocí právě v kontextu terminálního období. Podle nových předpisů a směrnic je nutné vždy postupovat podle právně závazných aktů. Existují přitom dva typy směrnic rozlišující stav pacienta podle toho, zda dotyčná osoba trpí či nikoli, vážnou nemocí. Ošetřující lékař se musí řídit směrnicemi s výjimkou, pokud je směrnice zjevně nepřiměřená ke zdravotnímu stavu nebo není kompatibilní se zdravotním stavem pacienta, přičemž neexistuje žádný časový limit o platnosti směrnic. Zákon v první řadě zavádí nárok na nepřetržitý hluboký útlum až do smrti ve třech specifických situacích. Jedná se o žádost pacienta, kdy existuje krátkodobá prognóza smrti a kontinuální hluboká sedace je jedinou alternativou pro zmírnění utrpení pacienta, v druhé řadě jde také o žádost pacienta a to v kontextu toho, že když se pacient rozhodne sám odstoupit od uměle život udržující léčby (pokud pacient není schopen vyjádřit jeho kolej zbytečně život udržující léčbu) a v konečném případě je kontinuálně hluboký útlum povinen tehdy, pokud pacient vykazuje známky utrpení nebo když utrpení pacienta nelze vyhodnotit z důvodu špatného kognitivního stavu pacienta. Zákon stanoví předběžnou kontrolu těchto postupů, z čehož vyplývá vývoj nového typu v rámci kolegia právě pro lékařské rozhodování. Uspokojivé uplatňování tohoto nového zákona bude do značné míry záviset na realizaci skutečné politiky při rozvoji samotné paliativní péče. (Aubry, 2016)
Praxe eutanazie a asistované sebevraždy (EAS) je vždy složitá, ale některé případy vykazují větší komplikovanost. Cílem dalšího předkládaného výzkumu bylo identifikovat a kategorizovat požadavky na asistovanou sebevraždu. Autoři použili hloubkové rozhovory s 28 holandskými lékaři, přičemž rozhovory byly zaměřeny na některé komplikace, které s asistovanou sebevraždou souvisí. Zároveň byly realizovány podrobné rozhovory s 26 příbuznými těch pacientů, kteří o EAS požádali. Použité bylo otevřené kódování a induktivní analýza jejímž prostřednictvím autoři identifikovali různé komplikované aspekty EAS, které byly popsány účastníky výzkumu. Komplikovanost a složitost případů EAS lze chápat v kontextu různých nedorozumění, neviditelného utrpení, ale i dynamiky průběhu onemocnění a vzniku různých nečekaných situací. Rozhovory zároveň ukázaly, že příbuzní pacienta mohou ovlivnit proces právě směrem k EAS. V závěru proto autoři výzkumu uvádějí, že tento proces může být narušen, ale i ovlivněn nejen pacientem a jeho ošetřujícím lékařem, ale i samotnými příbuznými. (Snijdewind, van Tol, Onwuteaka-Philipsen, Willems, 2014)
Eliott a Olver během diskusí s 28 pacienty v Austrálii zaregistrovali zájem o eutanazii u 13 pacientů, zbylí pacienti vyjadřovali určité smíšené pocity a obavy. Schválení eutanazie bylo v souvislosti s budoucností pouze hypotetické a bylo spojeno s akutní popřípadě nesnesitelnou bolestí. Argumenty podporující eutanazii rámovaly celou záležitost v paradigmatu svobodné volby, zachování důstojnosti smrti, jakož i omezení neúnosné bolesti a utrpení. Tyto argumenty byly ze strany pacientů prezentovány jako omluva eutanazie. (Olver, Eliott, 2008)
Pasman, Willems a Onwuteaka-Philipsen zkoumali prostřednictvím hloubkových rozhovorů perspektivy, což se stane v případě po zamítnutí žádosti o eutanazii nebo asistovanou sebevraždu (EAS). Rozhovory byly uskutečněny s devíti pacienty, kterým byla žádost zamítnuta a se sedmi lékaři těchto pacientů, ale is třemi příbuznými pacientů, kteří zemřeli poté, co jejich žádost byla zamítnuta a se čtyřmi lékaři těchto pacientů. Rozhovory byly prováděny nejméně 6 měsíců po odmítnutí, přičemž přání zemřít zůstalo u všech pacientů po zamítnutí žádosti, i když se někdy zmenšilo. Ve většině případů však přestala mezi pacientem a lékařem diskuse ohledně tohoto přání, přičemž lékaři si byli vědomi pokračujícího přání pacientů zemřít. Otevřená komunikace o přání zemřít je důležitá a to i mimo kontext eutanazie nebo asistované sebevraždy, protože pokud se lidé necítí být schopni hovořit o tom, jejich kvalita života může být následně ještě více snížena. (Pasman, Willems, Onwuteaka-Philipsen 2013)
Dvanáct let po legalizaci právních předpisů týkajících se legalizace eutanazie v Belgii a Nizozemsku, se v současnosti objevují různé projekty na rozšíření tohoto práva, konkrétně se tyto snahy týkají pacientů s demencí. Zdá se být důležité, aby se zabránilo jakékoli trivializaci eutanazie, přičemž hromadná média by mohla hrát roli šiřitele různých dezinformací. Při schálování eutanazie u pacientů s Alzheimerovým onemocněním nebo podobnými neurodegenerativními onemocněními čelíme totiž etickým otázkám, protože chceme-li zachovat všeobecný status vyspělé společnosti, musíme chránit nejzranitelnější jedince. (Higuet, 2014) Zvláštní dilema tak při eutanazii tvoří případy starších jedinců trpících určitou formou demence. Draper tvrdí, že existují dva hlavní důvody pro nedostatek těchto žádostí. Jde především o existující nejistotu v tom, zda u pacientů s pokročilou demencí skutečně dochází k utrpení, kterého se oni kdysi obávali nebo o nedostatek společného porozumění a reciprocity v pokročilé demenci mezi lékařem a pacientem, což následně činí eutanazii morálně nepochopitelnou a to ani v přítomnosti písemně sepsané. (2010) Přestože uzákonění nizozemského zákona o eutanazii teoreticky poskytlo okruh příležitostí pro eutanazii u nekompetentních pacientů s demencí, v praxi to nevedlo ke zjevným změnám v provádění eutanazie u těchto pacientů. Klíčové ve zdrženlivých postojích vůči eutanazii v této skupině pacientů se zdá být právě nemožnost komunikace mezi pacientem a lékařem. (De Boer, Dröes, Jonker, Eefsting, Hertogh, 2010) Jelikož neexistuje žádná účinná léčba Alzheimerovy choroby nebo jiných typů demence, existují důkazy o tom, že osoby s mírnou kognitivní změnou a časnou demencí jsou vystaveny riziku sebevražedného chování, často v kontextu. Následné klinické, etické a právní dilemata spojené s lékaři asistovanou sebevraždou a eutanazií v kontextu demence jsou proto předmětem intenzivní diskuse. Existuje totiž určitý zjevný potenciál, kdy včasná diagnostika např. Alzheimerovy choroby může vést ke zvýšenému riziku sebevražd a nárůstu požadavků na sebevraždu asistovanou lékařem. (Draper, Peisah, Snowdon, Brodaty, 2010)
Zajímavý je i fenomén dětské eutanazie, který je v mnoha zemích stále vnímán rozporuplně a to dokonce iv samotném Nizozemsku. Diskuse týkající se eutanazie neurologicky devastovaných novorozenců, ať už v důsledku těžké předčasnosti nebo genetických malformací pokračuje již více než 40 let. V 80. letech minulého století se bojovalo za to, aby se zajistilo, že dětem se zdravotním postižením budou poskytnuta všechna práva ostatních dětí. Nedávno se někteří odborníci vyslovili pro odstoupení od léčby a přiklánějí se k eutanazii. Kdo má pravdu? Jaké jsou etické principy, které je třeba dodržovat? Jaká rozhodnutí jsou vhodná pro rodiče, kteří mají strach? Rodiče a lékaři totiž musí používat své individuální odborné znalosti a hodnoty, aby spolupracovali na určování nejlepších zájmů každého dítěte. (Koogler, 2013)
Z celkového počtu 200.000 dětí narozených v Nizozemsku, každý rok asi 1000 dětí umírá během prvního roku života. U přibližně 600 z těchto dětí je smrt nařízena na základě lékařského rozhodnutí. Diskuse o zahájení a pokračování léčby u novorozenců s vážnými zdravotními obtížemi je přitom jedním z nejtěžších aspektů pediatrické praxi. Přestože technologický vývoj poskytuje nástroje k řešení mnoha důsledků vrozených vad a předčasných porodů, rozhodnutí o tom, že se uměle ukončí život novorozence je obzvláště náročné. Ještě složitější jsou rozhodnutí týkající se novorozenců, kteří mají vážné poruchy nebo deformace spojené s utrpením, které nemohou být zmírněny au nichž neexistuje žádná naděje na zlepšení. Utrpení je přitom subjektivní pocit, nelze jej objektivně měřit zda u dospělých nebo dětí. Připouštíme však, že dospělí jedinci mohou určit, kdy jejich utrpení je nesnesitelné. Na straně druhé kojenci nemohou vyjádřit své pocity prostřednictvím řeči, ale mohou tak učinit prostřednictvím různých typů pláče, pohybů a reakci na krmení. Reakce novorozence, které jsou založeny na změnách životních funkcí (krevní tlak, srdeční frekvence a dýchání) a pozorovaném chování, mohou být použity k určení stupně nepohodlí a bolesti. Zkušení pečovatelé a rodiče jsou schopni posoudit míru utrpení u novorozence, stejně jako stupeň úlevy poskytované prostřednictvím léků nebo jinými opatřeními. Otázkou však zůstává, zda eutanazie je přijatelná i pro novorozence a kojence a to navzdory skutečnosti, že tito pacienti nemohou vyjádřit svou vlastní vůli. Nebo je třeba děti s poruchami spojenými s těžkým a trvalým utrpením nechat naživu, když jejich utrpení nemůže být přiměřeně sníženo? Verhagen a Sauer uvádějí, že v Nizozemsku stejně jako ve všech ostatních zemích ukončit něčí život bez jeho souhlasu, s výjimkou týkající se extrémních podmínek, je považováno za vraždu. Zmiňovaní autoři tvrdí, že životní utrpení dítěte, které nemůže být zmírněno v žádném případě, by mohlo být považováno za jednu z těchto extrémních podmínek. Právní kontrola nad eutanazií u novorozenců je založena na zprávách od lékařů, přičemž následně se přihlíží k posouzení ze strany trestních prokurátorů. V posledních letech byl v Nizozemsku vyvinutý protokol známý jako protokol Groningen a to pro případy, kdy je učiněno rozhodnutí, směřující k ukončení života novorozence. Tento přístup vyhovuje nizozemskému právnímu systému a koresponduje se sociální kulturou, ale není jasné, do jaké míry by byl přenositelný do jiných zemí. (Verhagen, Sauer, 2005)
Závěr
Problematika eutanazie je široké téma a má mnoho zastánců i odpůrců. Podporovatelé eutanazie přitom chápou eutanazii jako humánní způsob, jak ukončit lidský život. Avšak existují vážné předpoklady, že pacienti, kteří mají nasycené biologické, psychologické, sociální, ale i duchovní potřeby, nemají tendenci přemýšlet o eutanazii jako o jedné z možností ukončení života. (Ulrichová, 2016)
Dobríková-Porubčanová (2005) tvrdí, že o eutanazii žádají především ti pacienti, kteří pociťují stav osamělosti, opuštěnosti, mají strach z neznáma, strach z procesu umírání, ze smrti, strach z bolesti, strach ze ztráty lidské důstojnosti, nebo mají pocit ztráty. Taková žádost by měla být považována za určitý signál evokující zvýšenou pozornost v paradigmatu toho, že potřeby nemocného nejsou uspokojovány v dostatečné míře. Všechny tyto zmíněné důvody vedou jedince, ale i jeho rodinu k uvažování nad otázkou o možnosti eutanazie, přičemž se eutanazie zdá jako jediné možné řešení beznadějné situace, která odčerpala i poslední psychické a duchovní síly jedince. Jedná se vlastně o hledání východiska ze života a to jeho ukončením. (Bujdová, 2011)
V rozvinutých zemích je spatřovat přetrvávající veřejnou diskusi týkající se schválení eutanazie jako autonomní volby zemřít tváří v tvář nesnesitelnému utrpení. Existují však značné rozdílné názory na to, jak je eutanazie chápána a v jakém sociálním a morálním kontextu se jednotlivci, vyjadřující se k tématu eutanazie, v té nebo oné zemi nacházejí. Z předkládaných výzkumů je zřejmé, že iv zemích, které eutanazii legitimizovaly, existují a přetrvávají různé dilemata, která se spojují s eutanazií, přičemž na některé otázky odpoví až dlouhodobá praktická zkušenost. Jsme přesvědčeni, že během několika let budou i země Střední Evropy a tím i Slovensko čelit výzvě legitimizace eutanazie a budeme se muset k této otázce odborně a lidsky postavit. V zemích, které eutanazii schválily, není dodnes např. vyřešené dilema týkající se eutanazie jedinců s demencí a otázka dětské eutanazie stále vzbuzuje negativní konotace. V obou případech sice jde o dva rozdílné jedince, ale paralelně jsou tyto případy spojovány s tím, že nedokážeme věrolomně posoudit hloubku utrpení, protože nám chybí otevřená komunikace a břemeno odpovědnosti je tak hlavně v případě novorozenců na ramenou lékařů. Eutanazie dětí je podle nás etickým problémem, protože zde není vyřešeno právě dilema převzetí odpovědnosti.
V otázce eutanazie jedinců s těžkými demencemi je nutno říci, že těžké demence jsou charakteristické poruchami paměti, unavitelností, dezorientací, ale i různými stupni poruch hovorové řeči a objevujícími se výraznými defekty v rozhodovací činnosti. Takoví jedinci intenzivněji prožívají bolest, mají zkreslené vnímání světa a objevují se i bludné představy, přičemž tyto symptomy v mnoha případech ústí do deprese. Stojíme znovu před dilematem, zda budeme respektovat rozhodnutí pacienta před onemocněním, že pokud bude jeho utrpení nesnesitelné, tak mu má být umožněna eutanazie? Ale kdy bude jeho utrpení nesnesitelné? Budeme to umět posoudit? Přichází u jedinců s těžkou demencí k utrpení nebo jde jen o nedostatek společenského porozumění? Na tyto otázky ani dnes neexistuje jasná odpověď a eutanazie v této věkové skupině je vzácná.
V závěru chceme podotknout, že v zemích Západní Evropy je vnímání eutanazie ve společnosti buď v kontextu zvýšení autonomie pacienta při samotném rozhodování nebo v kontextu strachu a obav ze snížení autonomie pacienta na úkor zvyšování této autonomie u zdravotnického personálu. Na základě zkušeností ze zemí, které eutanazii legislativně ukotvily, je důležité upozornit i na ten aspekt, aby okolnosti provádění eutanazie byly dohodnuty ještě před tím, než je legislativa zavedena do praxe, protože se stává, že praxe je často jiná než samotná legislativa.
Co se týká Slovenska, tak pokud se opíráme o výsledky zveřejněných výzkumů, které spojovaly názory na legitimizaci eutanazie se sekularizací, tak Slovensko v této oblasti zůstává tradičně vysoce křesťanské a naprostá většina obyvatelstva se hlásí ke katolicismu. Je proto sporné, jak sekularizace, která na Slovensku neprobíhá v takovém rozsahu jako v zemích Západní Evropy, ovlivní názory veřejnosti na schválení eutanazie. Diskutabilní zůstávají i kontrolní mechanismy a zprávy, popřípadě další orgány a instituce, které mají úkol kontrolovat správnost postupů při schvalování eutanazie. Kdo bude tyto orgány zastřešovat a jaká bude jejich pravomoc?
V paradigmatu eutanazie se rozporuplnou stává i paliativní péče. Paliativní péče totiž ve spojení s agendou eutanazie vyvolává vlnu nedorozumění a ozývají se kritické hlasy. Problém je především v chápání posilování práv pacientů v terminálním stadiu života, ale také v právním posilování náhradních subjektů s rozhodovací pravomocí právě v kontextu terminálního období. Budeme podporovat i nadále nárok na nepřetržitý útlum až do smrti a autonomní žádost pacienta o ukončení utrpení budeme ignorovat, protože pacient je v paliativní péči?
Autor: Mgr. Kateřina Kotradyová, PhD. Seznam použité literatury
AUBREY, R., 2016: End-of-life,euthanasia, a asistent suicide: Uložit na situaci ve Franci. In: Revue Neurologique, 172 (12). 719-724.
BILSEN, J., 2009: Lékařské end-of-life practices pod euthanasia zákon v Belgii. In: New England Journal of Medicine, 361 (11), s. 18 1119-1121.
BIRNBACHER, D., 2015: International Encyclopedia of Social & Behavioral Sciences (Second Edition) 280-284.
BOUSQUET, A., GUIRIMAND, F., AUBRY, R., LEBOUL, D., 2016: Soignants d'unités de soins palliatifs confrontés à une demande d'euthanasie: étude qualitative pilote. In: Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement – Éthique, 15 (1), s. 18 4-14.
BRINKMAN-STOPPELENBURGT, A., VERGOUWE, Y., VAN DER HEIDE, A., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B, D., 2014: Obligatory konzultace nezávislých fyzických na euthanasia requests v zemi Nizozemsko: která influenza requirements of due care? In: Health Policy, 115 (1). 75-81.
BUITING, H, M., 2012: Older peoples' attitudes towards euthanasia and end-of-life pilulku v Nizozemsku. In: Journal of medical ethics, 38 (5). 267-273.
BUJDOVÁ, N., 2011: Etické aspekty hospicové péče. In: Spolupráce pomáhajících profesí v paliativní a hospicové péči. Bratislava : VŠZaSP sv. Alžběty, 2011.s. 48–53.
BULOW, H.H,. 2012: Are religion and religiosity je důležité, aby konečná opatření a pacient autonomní v ICU? The Ethicatt study. In: Intensive care medicine, 38 (7), s. 18 126-1133.
CAMARGO, R. D., 2016: Eutanasia, derecho y voluntad, ¿acción correcta? Lo que debem saber. In: Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 16 (2), s. 18 90-94.
COHEN-ALMAGOR, R., 2015: An argument pro fyzickou-assisted suicide and against. In Ethics, Medicine and Public Health, 1 (4), str. 431-441.
COHEN, J., VAN WESEMAEL, Y., SMETS, T., BILSEN, J., DELIENS, L., 2012: Cultural differences affecting euthanasia practice in Belgium: Jeden z nich, ale různé postoje a practice ve Flanders and Wallonia. Social Science & Medicine, 75 (5), 845-853.
DANYLIV, A., O'NEILL, C., 2015: Postoje směrem k legalizaci physician provided euthanasia v Británii: role religion over time. In: Social Science & Medicine, 128,s. 52-56.
DAN, B., FONTEYNE, Ch., CLÉMENT DE CLÉTY, S., 2014: Self-requested euthanasia for children in Belgium. The Lancet, 383 (9918). 671-672.
DAVID, A., ASCH, M.D., 1996: role závažných zdravotních sestra v euthanasia a assisted suicide. In: New England Journal of Medicine, 334 (21), str. 1374-1379.
De Boer, M.E., DRÖES, R.M., JONKER, C., EEFSTING, J.A., HERTOGH, C.M.P.M., 2010: Advance directives for euthanasia in dementia: Chcete-li nalézt opportunities lead to more euthana Health Policy, 98 (2–3). 256-262.
DOBRÍKOVÁ – PORUBČANOVÁ, P. a kol., 2005: Nevyléčitelně nemocní v současnosti. Význam paliativní péče. Trnava : Spolek sv. Vojtěcha - Vojtěch, spol. s. r. o., 2005. 280 s.
DRAPER, B., PEISAH, C., SNOWDON, J., BRODATY, H., 2010: Early dementia diagnosos konec rizika suicide and euthanasia. In: Alzheimer's &Dementia, 6 (1), s. 1 75-82. ELIOTT, J, A., OLVER, I., 2008: Dying cancer pacienty mluví o euthanasia. In: Social science &medicine, 67 (4). 647-56.
HIGUET, S., 2014: Projet d´extension de la loi sur l´euthanasie en Belgique concernant les patients déments. Réflexions d’un geriatre spécialisé dans la prise en charge des pathologies neurodégénératives. In: NPG Neurologie - Psychiatrie - Geriatrie, 14, s. 18 145-149.
CHAMBAERE, K., Cohe, J., 2017: Euthanasia and Public Health. In: International Encyclopedia of Public Health (Second Edition), st. 46-56.
KARLSSON, M., MILBERG , A., STRANG, P., 2012: Dying cancer pacienty' own názory on euthanasia: an expression of autonomy? A qualitative study. In: Palliative medicine, 26 (1). 34-42.
KIMSMA, G. K,. 2015: Longevity reversed: Medicide, suicide and laicide po Euthanasia Law of 2002. In: Ethics, Medicine and Public Health, 1 (2), s. 2015 220-229.
KOOGLER, T. K., 2013: Chapter 18 - etického řešení v péči neurologically devastated infant. In: Handbook of Clinical Neurology, 118,s. 215-224.
KOVÁČ, P., 2005: Eutanazie a aktivní sebevražda z hlediska trestního práva. In: Via pract., 2 (4). 216–220.
MISHARA, B. L., WEISSTUB, D. N,. 2013: Premise and evidence in the rhetoric of assisted suicide and euthanasia. In: International Journal of Law and Psychiatry, 36 (5–6), s. 18 427-435.
PASMAN, H. R. W., WILLEMS, D. L., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B. D., 2013: Jaké happens po requestu pro euthanasia je refused? Qualitative interviews s pacienty, relativními a physicians. In: Patient Education and Counseling, 92 (13). 313-318.
RURUP, M. L,. 2012: První pět let euthanasia legislativa v Belgii a Nizozemsku: description and comparison of cases. In: Palliative medicine, 26 (1), čj. s. 43-49.
SMETS, T., 2010: Legal euthanasia v Belgii: characteristics of all reported euthanasia cases. In: Medical care, 48 (2), s. 1 187-192.
TEN HAVE, H., WELVIE, J.VM., 2014: Palliative sedation versus euthanasia: an ethical assessment. In: Journal of pain and symptom management, 47 (1). 123-136.
VERBAKEL, E., JASPERS, E., 2010: A comparative study on permissiveness toward. euthanasia religiosity, slippery slope, autonomy, a death with dignity. Public Opinion Quarterly, 74 (1), str. 109-139.
VERHAGEN, E., SAUERAUE, PJ J., 2005: The Groningen protocol-euthanasia in severely ill newborns. In: New England Journal of Medicine, 352 (10). 959-962.
VLČEK, R., HRUBEŠOVÁ. Z., 2007: Zdravotnické právo. Bratislava: Epos. 254s.
VORLÍČEK, J., ADAM, Z., 1998: Paliativní medicína. Praha: Grada Publishing; s. 480s.
SNIJDEWIND, M. C., VAN TOL, D. G., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B. D., WILLEMS, D. L., 2014: Komplexities v Euthanasia or Physician-Assisted Suicide as Perceived by Dutch Physicians and Patient. In: Journal of Pain and Symptom Management, 48 (6). 1125-1134.
VAN DER HEIDE, A., 2013: Chapter 15 - Assisted suicide and euthanasia. Handbook of Clinical Neurology, 118,s. 181-189.
VAN WESEMAEL, Y., COHEN, J., BILSEN, J., SMETS, T., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B., DELIENS, L., 2011. In: Journal of Pain and Symptom Management, 42 (5). 721-733.
ULRICHOVÁ, M., 2016: Euthanasia a Needs of Terminally III Merits and Risks of Voluntary Workers in Hospices. In: Procedia - Social and Behavioral Sciences, 217, s. 18 657-668.