Сучасні суспільні дилеми, пов'язані з легалізацією евтаназії в країнах Західної Європи, Австралії та США
Вступ
У дебатах про евтаназію та асистоване самогубство рідко можна знайти статтю, яка починається з вислову нейтрального інтересу, а потім продовжує досліджувати окремі аргументи та дані перед тим, як зробити висновки, засновані на результатах наукового дослідження. Хоча автори часто справляють враження, що вони неупереджені вже у своєму вступі, вони постійно намагаються досягти своїх попередніх висновків. Позиції авторів мають тенденцію бути зрозумілими ще до завершення — або хтось вірить, що практика евтаназії та асистованого самогубства є цілком прийнятною, або цілком неприйнятною та несправедливою. Автори намагаються переконати нас, що їхній вибір є єдиним розумним шляхом до вирішення дилем, що залишаються щодо евтаназії. Хоча лише жменька країн досі прийняла практику евтаназії або асистованого самогубства (Бельгія, Люксембург, Нідерланди, штати США Монтана, Орегон, Вермонт і Вашингтон, а також Швейцарія), фахові статті часто підтримують легалізацію евтаназії до такої міри, що намагаються рекомендувати розширення вже існуючих процедур. Сучасна доба тому характеризується тим, що більше країн і штатів обговорюють легалізацію евтаназії або асистованого самогубства, причому характер правових норм і правової практики в окремих країнах значно відрізняється, як і етична та емпірична оцінка існуючої практики, що, звісно, може бути предметом багатьох дискусій. (Mishara, David, Weisstub, 2013) Безперечно, питання прийняття евтаназії буде в найближчому майбутньому відкритим і в Словаччині, причому сучасне словацьке законодавство розуміє евтаназію в контексті запланованого вбивства.
Це правда, що успіхи в медицині значно покращили методи, які використовуються для лікування важкохворих пацієнтів у парадигмі подовження їхнього життя. Однак дедалі частіше визнається, що подовження життя не завжди може бути відповідною метою медицини, причому в цьому контексті найбільш обговорюваним є саме питання евтаназії. (Chambaere, Cohe, 2017)
Перед тим, як перейти до фахових визначень евтаназії, необхідно сказати, що мірилом людської гідності в суспільстві є насамперед біоетика та право. Гідність — це справжня якість кожного, і ми повинні поважати її аж до смерті. Автономія як основний принцип біоетики встановлює здатність суб'єктів вирішувати самостійно за себе, і це в усіх справах, що стосуються їхнього життя та здоров'я, причому це рішення має ґрунтуватися на волі та розумі. Якщо ми говоримо про автономію хворої людини, про її людську гідність і її право вибрати, прийняти або відмовитися від болю та страждань, спричинених невиліковною термінальною хворобою, яка неминуче веде до смерті, і її рішення полягає в контексті добровільного припинення цього, ми говоримо про евтаназію. (Camargo, 2016)
Сам термін «евтаназія» походить з грецької мови і означає «добре вмирання» або «добра смерть». Цей термін був прийнятий грецькими та римськими філософами і означав смерть, яка приходить швидко, без великих страждань і зайвого подовження. У сучасний час це словосполучення використовується в межах втручань, спрямованих на полегшення смерті іншим. Існує п'ять практичних площин, які пов'язані з евтаназією: це насамперед догляд, спрямований на полегшення психічних і фізичних страждань, духовна допомога, те, щоб пацієнтам навмисно не подовжували життя, активне прискорення смерті в межах припинення життя дітей і дорослих, які сприймаються як тягар для суспільства, а також припинення життя у стані тривалого безсвідомості. (Birnbacher, 2015) Згідно з Vlček та Hrubešová, юридичний словник визначає поняття евтаназія як умертвіння зі співчуття або з причини полегшення болю вмираючого, причому це умертвіння пов'язане зі скороченням тривалості життя. Спільною ознакою визначень, які стосуються евтаназії, є насамперед аспект навмисної дії, яка спричиняє смерть. (2007)
У сучасний час ми знаємо кілька видів евтаназії: це головним чином активна форма евтаназії, коли смертельна доза ліків хворому або особисто вводиться лікарем, або вона ним лише готується, а пацієнт її застосовує сам, лікар йому при цьому лише асистує; невитребувана форма евтаназії, яка сприймається як варіант активної евтаназії, коли пацієнт не здатний попросити про прискорення смерті; недобровільна форма евтаназії, яка є не лише невитребуваною, а навіть небажаною; і пасивна форма евтаназії, при якій лікар знижує терапевтичну активність або не виконує певні процедури, і тим самим забезпечує прискорену смерть пацієнта — йдеться про еквівалент відмови або переривання лікування, але не про припинення догляду. (Vorlíček, Adam, 1998). Розрізнення евтаназії на активні та пасивні форми в наш час критикується як штучне, згідно з Holčapek, по суті, виправдано, оскільки різниця часто зумовлена лише випадковою обставиною. Більшість авторів, однак, визнають, що для потреб правового аналізу це розрізнення є необхідним. (In Kováč, 2005)
Останнім часом у фаховій літературі дедалі частіше у зв'язку з евтаназією згадується також проблематика асистованого самогубства, при якому йдеться про допомогу при припиненні життя, проте життя припиняє вже сама особа, і це власною дією. Допомогу при самогубстві може надати будь-яка людина, включаючи лікаря. Між евтаназією та асистованим самогубством є певні відмінності, але не можна виключити й те, що в деяких випадках асистоване самогубство буде одночасно і евтаназією. (Kováč, 2005)
Головною метою регулювання допомоги лікаря при вмиранні є приведення цих процедур до відкритості та надання лікарям правової впевненості. Ключовою умовою в усіх юрисдикціях, які регулювали допомогу при самогубстві або евтаназію, є те, що лікарям дозволено виконувати ці дії на виразне та добровільне прохання пацієнта. Усі системи, які дозволяють лікарям допомагати при вмиранні, містять також ідею, що допомога лікаря при вмиранні є прийнятною лише тоді, коли це єдиний спосіб вирішення важких страждань невиліковного стану здоров'я. Аргументи проти правового регулювання допомоги лікаря при вмиранні включають принципові аргументи, як-от неправильність швидшої смерті, та аргументи, які підкреслюють негативні наслідки дозволу медичної допомоги при вмиранні, як-от девальвація життя літніх людей або людей з хронічним захворюванням чи інвалідністю. Опитування громадської думки показують, що деякі форми прийняття та регулювання евтаназії та допомоги лікаря у сфері самогубства дедалі більше підтримуються загальним населенням у більшості західних країн. Дослідження в країнах, у яких допомога лікаря при вмиранні регулюється, свідчать, що практики залишилися в більшості юрисдикцій досить стабільними і що лікарі дотримуються правових критеріїв у переважній більшості випадків. (Van der Heide, 2013)
Питання, пов'язані з легалізацією евтаназії
Лікарська допомога при самогубстві або евтаназія в наш час розуміється фаховою спільнотою як активне та навмисне припинення життя пацієнта на його чітко висловлене прохання. Хоча ці практики залишаються дуже суперечливими та незаконними в більшості країн, законодавство є дуже ліберальним у Бельгії, Швейцарії, Нідерландах та деяких штатах США, як-от Орегон. Cohen-Almagora (2015) у контексті прийняття законодавства, що дозволяє евтаназію, зазначає, що першочерговим завданням лікарів є надання пацієнтам у термінальній стадії життя найкращих умов для збереження життя як такого. Він стверджує, що лише пацієнт може суб'єктивно оцінити якість свого життя, і якщо вона низька, то виникає певне виправдання для припинення життя. Питання життя і смерті є серйозною темою, і рішення мають прийматися з максимальною відповідальністю, причому ці рішення потребують достатнього контролю проти зловживань, а також застосування контрольних механізмів, які слугують інтересам пацієнтів.
Однією з перших країн, де було прийнято законодавство, що дозволяє евтаназію, були Нідерланди, де закон про евтаназію набув чинності ще 1 квітня 2002 року, і, за словами Kimsma, нідерландське суспільство стало соціальною лабораторією саме завдяки своїй ліберальній політиці, яка створила тенденції до так званої «адекватної смерті». (2015) Проте варто зазначити, що в Нідерландах евтаназія юридично дозволена лише в тому випадку, якщо лікар переконаний, що прохання пацієнта є добровільним, виваженим, постійним, причому лікар добре поінформований про те, що пацієнт був повністю дієздатним на момент написання заяви і що він сприймав свою ситуацію як безнадійну. (Draper, Peisah, Snowdon, Brodaty, 2010) Найчастішими характеристиками нідерландських пацієнтів, які були пов'язані з меншою ймовірністю виникнення права на евтаназію, були: втома від життя, депресія та небажання бути тягарем. Фізичні страждання у пацієнтів похилого віку були пов'язані з більшим шансом на виконання вимог щодо виникнення права на евтаназію, натомість психічні страждання лікарями оцінюються скоріше в контексті того, що вимоги для проведення евтаназії не виконані. (Brinkman-Stoppelenburg, Vergouwe, van der Heide, Onwuteaka-Philipsen, 2014).
З 2002 року Бельгія також має національний закон, який легалізує евтаназію. Закон передбачає кілька суттєвих вимог до догляду та дві процедурні вимоги щодо догляду, тобто консультації з незалежним лікарем та звітування про евтаназію до Федерального контрольного комітету. Значні розбіжності в показниках звітності між нідерландськомовними та франкомовними частинами Бельгії призвели до припущень про культурні відмінності, що впливають на практику евтаназії в обох регіонах. За допомогою бельгійських даних з європейського оцінювального дослідження, проведеного у 2008 році серед репрезентативної вибірки широкої громадськості, та даних масштабного поштового анкетного опитування про евтаназію, в якому взяли участь 480 лікарів з Фландрії та 305 з Валлонії (проведено у 2009 році), виявилося, що прийняття евтаназії загальним населенням було дещо вищим у Фландрії, ніж у Валлонії. Порівняно зі своїми фламандськими колегами, валлонські лікарі мали більш негативне ставлення до евтаназії та обов'язку подавати звіти. Також більшу частку прохань про евтаназію отримали фламандські лікарі. У випадках прохання про евтаназію валлонські лікарі не так часто радилися з незалежним лікарем. Таким чином, дослідження вказує на деякі значні відмінності між Фландрією та Валлонією у практиці, знаннях та ставленні до евтаназії та її законних вимог, що, ймовірно, пояснює розбіжність між Валлонією та Фландрією у кількості зареєстрованих випадків евтаназії. Здається, що культурні фактори відіграють важливу роль у практиці виконання евтаназії та в обсязі, в якому дотримуються правові гарантії. (Cohen, Van Wesemael, Smets, Bilsen, Deliens, 2012)
Бельгія одночасно зі згаданим законом про евтаназію прийняла також законодавче регулювання закону про паліативну допомогу, і до національного законодавства Бельгії був включений також закон про права пацієнтів. (Dan, Fonteyne, Clement de Cléty, 2014) Ми вважаємо, що всі три закони пов'язані між собою, і їх спільна імплементація в практику не була випадковою, оскільки у часто складних стосунках між пацієнтом і лікарем принцип особистої автономії та вільного рішення відіграє дедалі більшу роль.
Однак, хоча Бельгія є ліберальною країною, легалізація евтаназії та асистованого самогубства є і в Бельгії досі суперечливою медичною та суспільною темою. (Bilsen, 2009) Суперечливою стає насамперед можливість поєднувати, свідомо чи несвідомо, евтаназію з паліативною допомогою. Очевидно, що хоча останніми роками в країнах Західної Європи переважають спроби сформулювати відмінності між паліативною допомогою та евтаназією, етичні суперечки продовжують існувати. У наукових колах переважає думка, що евтаназія та паліативна допомога є морально відмінними процедурами. Проте неоднозначний моральний та етичний досвід і варіації з практики ставлять цю думку під сумнів. Have та Welvie, наприклад, у цьому контексті стверджують, що оскільки всі гетерогенні седативні практики в межах паліативної допомоги спрямовані на пригнічення, існує ризик, що паліативна допомога може бути розширена такими процедурами, які призначені для спричинення смерті пацієнта. Це розширення паліативної допомоги підтримується концептуальним наміром вужче визначити паліативну допомогу процедурами, які дорівнювали б асистованому самогубству. (2014)
У Бельгії у 2007 році було проведено два великі загальнонаціональні дослідження, які дозволили вивчити відмінності у частоті та характеристиці ставлення до асистованого самогубства до схвалення закону та після його схвалення. Наступні дослідження були оцінені з використанням даних зі свідоцтв про смерть фламандської частини Бельгії, яка має приблизно 6 млн жителів. У 2007 році 1,9% усіх смертей у Фландрії були наслідком евтаназії. Рівень інтенсивнішого полегшення болю у термінально хворих пацієнтів зріс з 18,4% у 1998 році до 22,0% у 2001 році та до 26,7% у 2007 році. У випадку 14,5% усіх смертей лікарі повідомляли про постійне або глибоке пригнічення аж до смерті, що є аспектом, який був значно вищим, ніж у 2001 році (8,2%). У межах дослідження було встановлено, що узаконення евтаназії в Бельгії супроводжувалося досить значним зростанням прохань про евтаназію. (Bilsen, 2009) Згідно з бельгійським законом про евтаназію, згода на евтаназію надається приблизно половині прохань. Фактори, пов'язані з причиною прохання, ставленням лікаря, який лікує, до прохання та рекомендацією другого лікаря, впливають на те, чи буде прохання задоволено, чи ні. (Van Wesemael, Cohen, Bilsen, Smets, Onwuteaka-Philipsen, Deliens, 2011)
Смерть іншої особи, чи то через асистоване самогубство, чи то через евтаназію, є предметом інтенсивних дебатів також у Великій Британії. Підтримка легалізації евтаназії зросла у Великій Британії з приблизно 76,95% у 1983 році до 83,86% у 2012 році. Це зростання збіглося зі зростанням секуляризації, оскільки відсоток людей без релігійного віросповідання за цей період часу збільшився з 31% до 45,4%. Багатофакторний аналіз доводить, що релігійна приналежність і релігійність, вимірювана частотою відвідування релігійних установ, є головними аспектами, які створюють і формують ставлення до евтаназії, і що головне зростання підтримки евтаназії спостерігається у групі з найменшою релігійною приналежністю. Це дослідження вказує на збільшення підтримки легалізації евтаназії в Британії за останні 30 років у часи посиленої секуляризації. (Danyliv, O'Neill, 2015)
Міркування про евтаназію в країнах, де евтаназія легалізована, є здебільшого теоретичними, і їм часто бракує перспективи, отриманої з перших рук. Тому Karlsson у 2012 році провів якісне дослідження на вибірці із шістдесяти шести пацієнтів, які страждають на рак і перебувають у паліативній фазі. Інтерв'ю були розшифровані дослівно та проаналізовані за допомогою якісного контент-аналізу без заздалегідь визначених категорій. При цьому учасники висловили різне ставлення до евтаназії, починаючи від підтримки або опозиції, проте важливо зауважити, що більшість опитаних були нерішучими через складність проблеми. Легалізація евтаназії сприймалася або в контексті підвищення автономії пацієнта при прийнятті рішень, тобто йшлося про посилення позицій пацієнта, або в контексті страху перед зниженням автономії пацієнта на користь підвищення автономії медичного персоналу, що в уявленнях учасників було більш ніж жахливим. Висновки дослідження описуються в тому контексті, що пацієнти, які помирають від онкологічних захворювань, стверджують, що при схваленні евтаназії вони не можуть почуватися повністю незалежними, що впливає на справжню автономію прийняття рішень. Пацієнти, зрештою, бояться наслідків легалізації евтаназії. (Karlsson, Milberg, Strang, 2012)
Bülow у межах свого дослідження вивчав відмінності в поглядах на евтаназію залежно від релігії. Структуровані анкети були розповсюджені у шести західноєвропейських країнах, а саме у 142 відділеннях інтенсивної терапії. У дослідженні взяли участь 304 лікарі, 386 медсестер, 248 пацієнтів та 330 членів родин. Респонденти, які були вірянами та декларували свої релігійні переконання, більше підтримували лікування і були прихильниками продовження життя. У цих респондентів було менш імовірно, що вони виступають за активну евтаназію. Автор наприкінці зазначає, що не лише пацієнти, а й медичні професіонали та члени родин, які мають сильні релігійні переконання, мають інші погляди на евтаназію, ніж ті особи, які не декларують свої релігійні переконання. (Bülow, 2012)
До подібних результатів дійшов і Verbakel, який намагався знайти пояснення для схвалення евтаназії за допомогою оцінки відмінностей між окремими особами та країнами, використовуючи чотири головні аргументи опонентів і прихильників, що декларуються у публічній дискусії про евтаназію. Він провів багаторівневий аналіз даних із тридцяти трьох країн, отриманих з European Values Study 1999/2000 та World Values Survey 2000. Результати підтримали гіпотезу на основі релігійного аргументу: віряни та люди, що живуть з релігійними переконаннями, більше проти евтаназії. Крім того, протестанти та люди, що живуть у протестантських країнах, мають більш прихильне ставлення до евтаназії, ніж католики та люди, що живуть у католицьких країнах. Автор, крім того, знайшов підтримку для гіпотези, виведеної з аргументу «похилої площини»: страх, що евтаназія буде зловживана, насамперед щодо людей із вразливих груп та людей, які живуть у країнах із низько адаптивною системою охорони здоров'я. Як автономна гіпотеза виглядало припущення, що високоосвічені люди та люди, які високо оцінюють особисту автономію, так само як і люди, що живуть у країні з сильнішою за середню схильністю до автономії, демонструють набагато прихильніше ставлення до евтаназії. Автор наприкінці дослідження стверджує, що хоча аргумент гідної смерті передбачає, що люди, які є свідками нестерпних страждань у своєму особистому чи національному середовищі, більш схильні до евтаназії, результати його дослідження, однак, показують лише слабку підтримку легітимізації евтаназії. Крім того, тести взаємодії на перехресному рівні показали, що національний контекст певною мірою здатний зменшити відмінності між групами в суспільстві, коли йдеться про їхні відповіді щодо легалізації евтаназії. (Verbakel, Jasper, 2010)
David та Asch зосередилися при дослідженні поглядів на евтаназію на медичних сестрах у США. За словами автора, евтаназії приділяється значна увага у фаховій літературі, у публічних дискусіях проблема евтаназії потрапляє і в пропоноване законодавство штату, проте майже всі дискусії в цій галузі зосереджуються на ролі лікарів. За словами David, тут є також медичні сестри, які можуть у складній ситуації часто найкраще зрозуміти бажання пацієнта і в контексті цього розуміння також діяти. У дослідженні взяли участь 1 600 медичних сестер, причому цих сестер попросили анонімно описати запити своїх пацієнтів, членів родин або інших осіб, які діють від імені пацієнта, щодо питання асистованого самогубства. Із загальної кількості 1139 медичних сестер, які відреагували (71%), 852 зазначили, що працюють виключно у відділеннях інтенсивної терапії для дорослих. З цих 852 медичних сестер 141 (17%) повідомила, що отримала запити від пацієнтів або членів родини на проведення евтаназії або допомогу при самогубстві (1996).
Buiting у 2012 році оприлюднив результати дослідження, в якому запитував респондентів віком понад 64 роки, чи могли б вони уявити, що попросять свого лікаря про евтаназію, або чи можуть вони уявити, що попросять про пігулку для припинення свого життя у випадку, якби вони були втомлені життям, причому наявність серйозного захворювання була б відсутня. Автор досліджував думки респондентів та зміну їхнього ставлення протягом часу, а саме у 2001, 2005 та 2008 роках. Результати дослідження свідчать, що частка респондентів із позитивним ставленням дещо зросла протягом часу, але суттєво лише у віковій групі 64-74 роки. За евтаназію у 2001 році було 58% респондентів, у 2005 році йшлося про 64% респондентів, а у 2008 році це було 70% респондентів. Наприкінці автор констатує, що ці результати означають, зрештою, підвищений інтерес до прийняття рішень щодо власного життя і що важливо, аби суспільство серйозно займалося бажаннями літніх людей. (Buiting, 2012)
Метою наступного дослідження, яке оприлюднив Rurup, було описати та порівняти випадки повідомленої евтаназії та самогубства за сприяння лікаря протягом перших п'яти років після ухвалення законодавства в Нідерландах та Бельгії. У період з вересня 2002 року по грудень 2007 року в Нідерландах було реалізовано 10 319 смертей, тоді як у Бельгії йшлося лише про 1917 випадків. Статевий та віковий розподіл був подібним в обох країнах. Більшість пацієнтів страждали на рак (83-87%), але пацієнти частіше страждали також від захворювань нервової системи: у Бельгії це було 8,3% порівняно з 3,9% у Нідерландах. При цьому в Нідерландах повідомлені випадки евтаназії частіше здійснювалися вдома порівняно з Бельгією (81% проти 42%), де це частіше відбувалося в лікарні (52% проти 9%). У Нідерландах у всіх випадках евтаназія та асистоване самогубство ґрунтувалися на усній заяві відповідного пацієнта. У Бельгії 2,1% повідомлених випадків ґрунтувалися на заздалегідь складеній заяві. Автор тому дійшов висновку, що країна, яка встановлює відповідне законодавство щодо правил та процедур при евтаназії, повинна узгодити спосіб та обставини її виконання ще до того, як це законодавство впроваджується в практику, оскільки трапляється, що практика відрізняється від самого законодавства. (Rurup, 2010).
Подібне дослідження виконав Smets, який займався оголошеною лікарською практикою щодо евтаназії в Бельгії з моменту імплементації закону про евтаназію з 22 вересня 2002 року по 31 грудня 2007 року. За словами автора, евтаназія найчастіше виконувалася барбітуратами, іноді в комбінації з нейром'язовими релаксантами (92,4%) і лише винятково з морфіном (0,9%). Майже у всіх пацієнтів було повідомлено про нестерпні фізичні (95,6%) або психічні страждання (68%). Мала меншість пацієнтів (6,6%) страждала на нейром'язові захворювання. На завершення свого дослідження автор зазначає, що частота повідомлених випадків евтаназії в Бельгії зростала щороку з моменту легалізації. Евтаназію частіше обирають як останній варіант наприкінці життя молодші пацієнти, пацієнти з раком, і лише зрідка — нетермінальні пацієнти. (Smets, 2010).
Згідно з французьким дослідженням, запити на евтаназію у відділеннях паліативної допомоги не є частими. Для розуміння виникнення цих запитів на евтаназію необхідно і бажано оцінити динаміку стосунків між пацієнтами, родичами та доглядачами. Метою пілотного дослідження, яке реалізували Bousquet, Guirimand, Aubry та Leboul, було зрозуміти суб'єктивний погляд доглядачів саме на запити про евтаназію. Протягом 4 місяців у хоспісі Jeanne-Garnier у Парижі були реалізовані напівструктуровані інтерв'ю з усіма доглядачами, які надають паліативну допомогу і які одночасно отримали від пацієнтів запит на евтаназію. Інтерв'ю проводилися також і з пацієнтами, звісно, якщо це було можливо з огляду на їхній стан здоров'я. Ці інтерв'ю були записані, розшифровані, і було здійснено їхній якісний аналіз. Доглядачами було повідомлено про дев'ять запитів на евтаназію, причому четверо пацієнтів були здатні надати інтерв'ю. Аналіз інтерв'ю з доглядачами засвідчив, що чотири з дев'яти випадків, що стосувалися припинення життя за допомогою евтаназії, були справжніми запитами на евтаназію; йшлося про висловлене бажання, щоб пацієнт був почутий лікарем у парадигмі того, що він хоче померти і подати належний запит на евтаназію. Хоча доглядачі одностайно стверджували, що не можуть дозволити собі бути під впливом цих запитів, вони мають відчуття безпорадності, їхні компетенції та зазвичай ідеалізовані можливості відповідної установи занепадали. Очевидно, що для доглядача було важко прийняти вимоги щодо виконання евтаназії, і вони діяли на них дестабілізуюче. (Bousquet, Guirimand, Aubry, Leboul, 2016).
2 лютого 2016 року французький парламент ухвалив нове законодавство щодо затвердження новостворених прав для невиліковно хворих пацієнтів. Текст при цьому модифікує та посилює права пацієнтів у термінальній стадії життя, але водночас також посилює становище заступних суб'єктів із правом прийняття рішень саме в контексті термінального періоду. Згідно з новими приписами та директивами, необхідно завжди діяти згідно з юридично обов'язковими актами. Існують при цьому два типи директив, що розрізняють стан пацієнта залежно від того, чи страждає відповідна особа від серйозної хвороби, чи ні. Лікуючий лікар повинен керуватися директивами, за винятком випадків, коли директива є явно невідповідною до стану здоров'я або не є сумісною зі станом здоров'я пацієнта, причому не існує жодного часового обмеження щодо чинності директив. Закон насамперед запроваджує право на безперервне глибоке пригнічення аж до смерті у трьох специфічних ситуаціях. Йдеться про запит пацієнта, коли існує короткостроковий прогноз смерті і безперервна глибока седація є єдиною альтернативою для полегшення страждань пацієнта; по-друге, йдеться також про запит пацієнта в контексті того, коли пацієнт вирішує сам відмовитися від штучного підтримання життя (якщо пацієнт не здатний висловити його/її бажання і існує колективне лікарське рішення відкликати агресивне, марне підтримання життя); і в кінцевому випадку безперервне глибоке пригнічення є обов'язковим тоді, коли пацієнт виявляє ознаки страждання або коли страждання пацієнта неможливо оцінити через поганий когнітивний стан пацієнта. Закон встановлює попередній контроль цих процедур, з чого випливає розвиток нового типу в межах колегії саме для лікарського прийняття рішень. Задовільне застосування цього нового закону значною мірою залежатиме від реалізації справжньої політики при розвитку самої паліативної допомоги. (Aubry, 2016)
Практика евтаназії та асистованого самогубства (EAS) завжди є складною, але деякі випадки виявляють більшу складність. Метою наступного представленого дослідження було ідентифікувати та категоризувати вимоги щодо асистованого самогубства. Автори використали глибинні інтерв'ю з 28 нідерландськими лікарями, причому інтерв'ю були зосереджені на деяких ускладненнях, які пов'язані з асистованим самогубством. Водночас були реалізовані докладні інтерв'ю з 26 родичами тих пацієнтів, які попросили про EAS. Було використано відкрите кодування та індуктивний аналіз, за допомогою якого автори ідентифікували різні складні аспекти EAS, які були описані учасниками дослідження. Складність та заплутаність випадків EAS можна розуміти в контексті різних непорозумінь, невидимих страждань, але також динаміки перебігу захворювання та виникнення різних несподіваних ситуацій. Інтерв'ю водночас показали, що родичі пацієнта можуть вплинути на процес саме в напрямку до EAS. На завершення тому автори дослідження зазначають, що цей процес може бути порушений, але й вплинутий не лише пацієнтом та його лікуючим лікарем, а й самими родичами. (Snijdewind, van Tol, Onwuteaka-Philipsen, Willems, 2014)
Еліот та Олвер під час дискусій з 28 пацієнтами в Австралії зареєстрували інтерес до евтаназії у 13 пацієнтів, решта пацієнтів висловлювали певні змішані почуття та побоювання. Схвалення евтаназії було в контексті майбутнього лише гіпотетичним і було пов’язане з гострим або нестерпним болем. Аргументи на підтримку евтаназії обрамляли всю справу в парадигмі вільного вибору, збереження гідності смерті, а також обмеження нестерпного болю та страждань. Ці аргументи були представлені з боку пацієнтів як виправдання евтаназії. (Olver,Eliott, 2008)
Пасман, Віллемс та Онвутеака-Філіпсен досліджували за допомогою глибинних інтерв’ю перспективи того, що станеться у випадку відмови у проханні про евтаназію або асистоване самогубство (EAS). Інтерв’ю були проведені з дев’ятьма пацієнтами, яким було відмовлено у проханні, та з сімома лікарями цих пацієнтів, а також з трьома родичами пацієнтів, які померли після того, як їхнє прохання було відхилено, і з чотирма лікарями цих пацієнтів. Інтерв’ю проводилися щонайменше через 6 місяців після відмови, причому бажання померти залишилося у всіх пацієнтів після відхилення прохання, хоча іноді воно зменшувалося. У більшості випадків, однак, припинилася дискусія між пацієнтом і лікарем щодо цього бажання, причому лікарі усвідомлювали, що пацієнти продовжують бажати померти. Відкрита комунікація про бажання померти є важливою, і це навіть поза контекстом евтаназії або асистованого самогубства, оскільки якщо люди не відчувають себе здатними говорити про це, їхня якість життя може згодом ще більше знизитися. (Pasman, Willems, Onwuteaka-Philipsen 2013)
Дванадцять років після легалізації правових норм, що стосуються легалізації евтаназії в Бельгії та Нідерландах, у наш час з’являються різні проєкти щодо розширення цього права, зокрема ці зусилля стосуються пацієнтів з деменцією. Здається важливим, щоб було попереджено будь-яку тривіалізацію евтаназії, причому масові медіа могли б відіграти роль розповсюджувача різних дезінформацій. При схваленні евтаназії у пацієнтів з хворобою Альцгеймера або подібними нейродегенеративними захворюваннями ми стикаємося з етичними питаннями, оскільки якщо ми хочемо зберегти загальний статус розвиненого суспільства, ми повинні захищати найбільш вразливих індивідів. (Higuet, 2014) Особливу дилему при евтаназії створюють випадки літніх індивідів, які страждають на певну форму деменції. Дрейпер стверджує, що існують дві головні причини для нестачі цих прохань. Йдеться насамперед про існуючу невизначеність у тому, чи у пацієнтів з прогресуючою деменцією справді настає страждання, якого вони колись боялися, або про брак спільного розуміння та взаємності при прогресуючій деменції між лікарем і пацієнтом, що згодом робить евтаназію морально незрозумілою, навіть за наявності письмово складеної волі пацієнта про згоду на евтаназію. (2010) Хоча узаконення нідерландського закону про евтаназію теоретично надало коло можливостей для евтаназії у некомпетентних пацієнтів з деменцією, на практиці це не призвело до очевидних змін у виконанні евтаназії у цих пацієнтів. Ключовою у стриманих позиціях щодо евтаназії в цій групі пацієнтів здається саме неможливість комунікації між пацієнтом і лікарем. (De Boer, Dröes, Jonker, Eefsting, Hertogh, 2010) Оскільки не існує жодного ефективного лікування хвороби Альцгеймера або інших типів деменції, існують докази того, що особи з помірною когнітивною зміною та ранньою деменцією піддаються ризику суїцидальної поведінки, часто в контексті коморбідної депресії. Наступні клінічні, етичні та правові дилеми, пов’язані з асистованим лікарями самогубством та евтаназією в контексті деменції, тому є предметом інтенсивної дискусії. Існує певний очевидний потенціал, коли вчасна діагностика, наприклад, хвороби Альцгеймера, може призвести до підвищеного ризику самогубств та зростання вимог на асистоване лікарем самогубство. (Draper, Peisah, Snowdon, Brodaty, 2010)
Цікавим є також феномен дитячої евтаназії, який у багатьох країнах досі сприймається суперечливо, і це навіть у самих Нідерландах. Дискусія, що стосується евтаназії неврологічно зруйнованих новонароджених, чи то внаслідок важкої передчасності, чи генетичних мальформацій, триває вже понад 40 років. У 80-х роках минулого століття вели боротьбу за те, щоб забезпечити, аби дітям з інвалідністю були надані всі права інших дітей. Нещодавно деякі експерти висловилися за відмову від лікування і схиляються до евтаназії. Хто має рацію? Які етичні принципи, яких слід дотримуватися? Які рішення є доречними для батьків, які мають страх? Батьки та лікарі повинні використовувати свої індивідуальні фахові знання та цінності, щоб співпрацювати у визначенні найкращих інтересів кожної дитини. (Koogler, 2013)
Із загальної кількості 200 000 дітей, народжених у Нідерландах, щороку близько 1000 дітей помирають протягом першого року життя. У приблизно 600 із цих дітей смерть настає на основі лікарського рішення. Дискусія про початок і продовження лікування у новонароджених із серйозними проблемами зі здоров’ям є при цьому одним із найважчих аспектів педіатричної практики. Хоча технологічний розвиток надає інструменти для вирішення багатьох наслідків вроджених вад і передчасних пологів, рішення про те, щоб штучно припинити життя новонародженого, є особливо складним. Ще складнішими є рішення щодо новонароджених, які мають серйозні порушення або деформації, пов’язані зі стражданнями, які неможливо полегшити і при яких немає жодної надії на покращення. Страждання при цьому є суб’єктивним відчуттям, його неможливо об’єктивно виміряти ні у дорослих, ні у дітей. Ми визнаємо, однак, що дорослі особи можуть визначити, коли їхні страждання є нестерпними. З іншого боку, немовлята не можуть висловити свої почуття за допомогою мови, але можуть зробити це за допомогою різних типів плачу, рухів і реакцій на годування. Реакції новонародженого, які базуються на змінах життєвих функцій (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень і дихання) та спостережуваній поведінці, можуть бути використані для визначення ступеня дискомфорту та болю. Досвідчені опікуни та батьки здатні оцінити міру страждання у новонародженого, так само як і ступінь полегшення, що надається за допомогою ліків або іншими заходами. Питанням, однак, залишається, чи є евтаназія прийнятною також для новонароджених і немовлят, незважаючи на той факт, що ці пацієнти не можуть висловити власну волю. Або чи потрібно залишати в живих дітей із порушеннями, пов’язаними з тяжкими та постійними стражданнями, коли їхні страждання не можуть бути адекватно зменшені? Verhagen та Sauer зазначають, що в Нідерландах, як і в усіх інших країнах, позбавлення когось життя без його згоди, за винятком випадків, що стосуються екстремальних умов, вважається вбивством. Згадані автори стверджують, що життєві страждання дитини, які не можуть бути полегшені жодним чином, могли б вважатися однією з цих екстремальних умов. Правовий контроль над евтаназією у новонароджених базується на звітах лікарів, причому надалі береться до уваги оцінка з боку кримінальних прокурорів. В останні роки в Нідерландах був розроблений протокол, відомий як протокол Groningen, саме для випадків, коли приймається рішення, спрямоване на припинення життя новонародженого. Цей підхід відповідає нідерландській правовій системі та корелює із соціальною культурою, але не є зрозумілим, якою мірою він був би переносним в інші країни. (Verhagen, Sauer, 2005)
Висновок
Проблематика евтаназії є широкою темою і має багато прихильників, а також противників. Прихильники евтаназії при цьому розуміють евтаназію як гуманний спосіб припинити людське життя. Однак існують серйозні припущення, що пацієнти, які мають насичені біологічні, психологічні, соціальні, а також духовні потреби, не мають тенденції думати про евтаназію як про один із варіантів припинення життя. (Ulrichová, 2016)
Dobríková-Porubčanová (2005) стверджує, що про евтаназію просять насамперед ті пацієнти, які відчувають стан самотності, покинутості, мають страх перед невідомим, страх перед процесом вмирання, перед смертю, страх перед болем, страх перед втратою людської гідності, або мають відчуття втрати сенсу життя, чи, можливо, почуття, що вони є тягарем для інших. Таке прохання слід вважати певним сигналом, що викликає підвищену увагу в парадигмі того, що потреби хворого не задовольняються в достатній мірі. Усі ці згадані причини ведуть індивіда, а також його родину до роздумів над питанням про можливість евтаназії, причому евтаназія здається єдиним можливим вирішенням безнадійної ситуації, яка вичерпала навіть останні психічні та духовні сили індивіда. Йдеться, власне, про пошук виходу з життя шляхом його припинення. (Bujdová, 2011)
У розвинених країнах помітна тривала суспільна дискусія щодо схвалення евтаназії як автономного вибору померти перед обличчям нестерпних страждань. Існують, проте, значні розбіжності в думках щодо того, як розуміється евтаназія і в якому соціальному та моральному контексті знаходяться окремі особи, що висловлюються на тему евтаназії в тій чи іншій країні. З представлених досліджень зрозуміло, що навіть у країнах, які легітимізували евтаназію, існують і зберігаються різні дилеми, які пов’язуються з евтаназією, причому на деякі питання відповість лише довгостроковий практичний досвід. Ми переконані, що протягом кількох років і країни Центральної Європи, а отже, і Словаччина, будуть стикатися з викликом легітимізації евтаназії, і нам доведеться професійно та по-людськи поставитися до цього питання. У країнах, які схвалили евтаназію, досі не вирішена, наприклад, дилема щодо евтаназії осіб із деменцією, а питання дитячої евтаназії досі викликає негативні конотації. В обох випадках, хоча йдеться про двох різних індивідів, паралельно ці випадки пов’язуються з тим, що ми не можемо вірогідно оцінити глибину страждання, оскільки нам бракує відкритої комунікації, і тягар відповідальності, таким чином, головним чином у випадку новонароджених, лежить на плечах лікарів. Евтаназія дітей є, на нашу думку, етичною проблемою, оскільки тут не вирішена саме дилема перейняття відповідальності.
У питанні евтаназії осіб із тяжкими деменціями необхідно сказати, що тяжкі деменції характеризуються порушеннями пам’яті, втомлюваністю, дезорієнтацією, а також різними ступенями порушень розмовної мови та появою виразних дефектів у процесі прийняття рішень. Такі особи інтенсивніше переживають біль, мають викривлене сприйняття світу, з’являються також маревні уявлення, причому ці симптоми в багатьох випадках призводять до депресії. Ми знову стоїмо перед дилемою: чи будемо ми поважати рішення пацієнта до хвороби, що якщо його страждання будуть нестерпними, то йому має бути дозволена евтаназія? Але коли його страждання будуть нестерпними? Чи зможемо ми це оцінити? Чи приходить у осіб із тяжкою деменцією страждання, чи йдеться лише про брак суспільного розуміння? На ці питання навіть сьогодні не існує чіткої відповіді, і евтаназія в цій віковій групі є рідкісною.
На завершення хочемо зазначити, що в країнах Західної Європи сприйняття евтаназії в суспільстві відбувається або в контексті підвищення автономії пацієнта при самому прийнятті рішення, або в контексті страху та побоювань щодо зниження автономії пацієнта на користь підвищення цієї автономії у медичного персоналу. На основі досвіду з країн, які законодавчо закріпили евтаназію, важливо звернути увагу також на той аспект, щоб обставини виконання евтаназії були узгоджені ще до того, як законодавство буде впроваджене в практику, оскільки трапляється, що практика часто є іншою, ніж саме законодавство.
Що стосується Словаччини, то якщо спиратися на результати опублікованих досліджень, які пов’язували погляди на легітимізацію евтаназії із секуляризацією, то Словаччина в цій сфері залишається традиційно високохристиянською, і переважна більшість населення сповідує католицизм. Тому виникає питання, як секуляризація, яка у Словаччині не відбувається в таких масштабах, як у країнах Західної Європи, вплине на погляди громадськості на схвалення евтаназії. Дискусійними залишаються також контрольні механізми та комісії, або ж інші органи та установи, які мають завдання контролювати правильність процедур при схваленні евтаназії. Хто буде очолювати ці органи і якими будуть їхні повноваження?
У парадигмі евтаназії суперечливою стає також паліативна допомога. Адже паліативна допомога у поєднанні з порядком денним щодо евтаназії викликає хвилю непорозумінь, і лунають критичні голоси. Проблема полягає насамперед у розумінні посилення прав пацієнтів у термінальній стадії життя, а також у правовому посиленні ролі замісних суб’єктів із правом прийняття рішень саме в контексті термінального періоду. Чи будемо ми й надалі підтримувати право на безперервне пригнічення свідомості аж до смерті, і чи будемо ми ігнорувати автономне прохання пацієнта про припинення страждань, оскільки пацієнт перебуває на паліативній допомозі?
Автор: Mgr. Katarína Kotradyová, PhD. Список використаної літератури
AUBREY, R., 2016: End-of-life,euthanasia, and assisted suicide: An update on the situation in France. In: Revue Neurologique, 172 (12), s. 719-724.
BILSEN, J., 2009: Medical end-of-life practices under the euthanasia law in Belgium. In: New England Journal of Medicine, 361 (11), s. 1119-1121.
BIRNBACHER, D., 2015: International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences (Second Edition), s. 280-284.
BOUSQUET, A., GUIRIMAND, F., AUBRY,R., LEBOUL, D., 2016: Soignants d’unités de soins palliatifs confrontés à une demande d’euthanasie : étude qualitative pilote. In: Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement – Éthique, 15 (1), s. 4-14.
BRINKMAN-STOPPELENBURGT, A., VERGOUWE, Y., VAN DER HEIDE, A., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B, D., 2014: Obligatory consultation of an independent physician on euthanasia requests in the Netherlands: What influences the SCEN physicians judgment of the legal requirements of due care? In: Health Policy, 115 (1), s. 75-81.
BUITING, H, M., 2012: Older peoples' attitudes towards euthanasia and an end-of-life pill in The Netherlands. In: Journal of medical ethics, 38 (5), s. 267-273.
BUJDOVÁ, N., 2011: Etické aspekty hospicovej starostlivosti. In: Spolupráca pomáhajúcich profesií v paliatívnej a hospicovej starostlivosti. Bratislava : VŠZaSP sv. Alžbety, 2011. s. 48 – 53.
BULOW, H.H,. 2012: Are religion and religiosity important to end-of-life decisions and patient autonomy in the ICU? The Ethicatt study. In: Intensive care medicine, 38 (7), s. 126-1133.
CAMARGO, R. D., 2016: Eutanasia, derecho y voluntad, ¿acción correcta? Lo que debemos saber. In: Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 16 (2), s. 90-94.
COHEN-ALMAGOR, R., 2015: An argument for physician-assisted suicide and against. In Ethics, Medicine and Public Health, 1 (4), s. 431-441.
COHEN, J., VAN WESEMAEL, Y., SMETS, T., BILSEN, J., DELIENS, L., 2012: Cultural differences affecting euthanasia practice in Belgium: One law but different attitudes and practices in Flanders and Wallonia. Social Science & Medicine, 75 (5), s. 845-853.
DANYLIV, A., O'NEILL, C., 2015: Attitudes towards legalising physician provided euthanasia in Britain: The role of religion over time. In: Social Science & Medicine, 128, s. 52-56.
DAN, B., FONTEYNE, Ch., CLÉMENT DE CLÉTY, S., 2014: Self-requested euthanasia for children in Belgium. The Lancet, 383 (9918), s. 671-672.
DAVID, A., ASCH, M.D., 1996: The role of critical care nurses in euthanasia and assisted suicide. In: New England Journal of Medicine, 334 (21), s. 1374-1379.
De BOER, M.E., DRÖES, R.M., JONKER, C., EEFSTING, J.A., HERTOGH, C.M.P.M., 2010: Advance directives for euthanasia in dementia: Do law-based opportunities lead to more euthanasia? Health Policy, 98 (2–3), s. 256-262.
DOBRÍKOVÁ – PORUBČANOVÁ, P. a kol., 2005: Nevyliečiteľne chorí v súčasnosti. Význam paliatívnej starostlivosti. Trnava : Spolok sv. Vojtecha – Vojtech, spol. s. r. o., 2005. 280 s.
DRAPER, B., PEISAH, C., SNOWDON, J., BRODATY, H., 2010: Early dementia diagnosos end risk of suicide and euthanasia. In: Alzheimer's &Dementia, 6 (1), s. 75-82. ELIOTT, J, A., OLVER, I., 2008: Dying cancer patients talk about euthanasia. In: Social science &medicine, 67 (4), s. 647-56.
HIGUET, S., 2014: Projet d’extension de la loi sur l’euthanasie en Belgique concernant les patients déments. Réflexions d’un gériatre spécialisé dans la prise en charge des pathologies neurodégénératives. In: NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie, 14, s. 145-149.
CHAMBAERE, K., Cohe, J., 2017: Euthanasia and Public Health. In: International Encyclopedia of Public Health (Second Edition), s. 46-56.
KARLSSON, M., MILBERG , A., STRANG, P., 2012: Dying cancer patients’ own opinions on euthanasia: an expression of autonomy? A qualitative study. In: Palliative medicine, 26 (1), s. 34-42.
KIMSMA, G. K,. 2015: Longevity reversed: Medicide, suicide and laicide after the Euthanasia Law of 2002. In: Ethics, Medicine and Public Health, 1 (2), s. 220-229.
KOOGLER, T. K., 2013: Chapter 18 - Ethical issues in the care of the neurologically devastated infant. In: Handbook of Clinical Neurology, 118, s. 215-224.
KOVÁČ, P., 2005: Eutanázia a aktívna samovražda z hľadiska trestného práva. In: Via pract., 2 (4), s. 216–220.
MISHARA, B. L., WEISSTUB, D. N,. 2013: Premises and evidence in the rhetoric of assisted suicide and euthanasia. In: International Journal of Law and Psychiatry, 36 (5–6), s. 427-435.
PASMAN, H. R. W., WILLEMS, D. L., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B. D., 2013: What happens after a request for euthanasia is refused? Qualitative interviews with patients, relatives and physicians. In: Patient Education and Counseling, 92 (13), s. 313-318.
RURUP, M. L,. 2012: The first five years of euthanasia legislation in Belgium and the Netherlands: description and comparison of cases. In: Palliative medicine, 26 (1), č. s. 43-49.
SMETS, T., 2010: Legal euthanasia in Belgium: characteristics of all reported euthanasia cases. In: Medical care, 48 (2), s. 187-192.
TEN HAVE, H., WELVIE, J.VM., 2014: Palliative sedation versus euthanasia: an ethical assessment. In: Journal of pain and symptom management, 47 (1), s. 123-136.
VERBAKEL, E., JASPERS, E., 2010: A comparative study on permissiveness toward. euthanasia religiosity, slippery slope, autonomy, and death with dignity. In: Public Opinion Quarterly, 74 (1), s. 109-139.
VERHAGEN, E., SAUERAUE, P. J. J., 2005: The Groningen protocol—euthanasia in severely ill newborns. In: New England Journal of Medicine, 352 (10), s. 959-962.
VLČEK, R., HRUBEŚOVÁ. Z., 2007: Zdravotnícke právo. Bratislava: Epos. 254 s.
VORLÍČEK, J., ADAM, Z., 1998: Paliativní medicína. Praha: Grada Publishing, a. s. 480 с.
SNIJDEWIND, M. C., VAN TOL, D. G., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B. D., WILLEMS, D. L., 2014: Complexities in Euthanasia or Physician-Assisted Suicide as Perceived by Dutch Physicians and Patients' Relatives. In: Journal of Pain and Symptom Management, 48 (6), с. 1125-1134.
VAN DER HEIDE, A., 2013: Chapter 15 - Assisted suicide and euthanasia. Handbook of Clinical Neurology, 118, с. 181-189.
VAN WESEMAEL, Y., COHEN, J., BILSEN, J., SMETS, T., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B., DELIENS, L., 2011: Process and Outcomes of Euthanasia Requesta Under the Belgian Act on Euthanasia: A Natjonwide Survey. In: Journal of Pain and Symptom Management, 42 (5), с. 721-733.
ULRICHOVÁ, M., 2016: Euthanasia and the Needs of the Terminally III Merits and Risks of Voluntary Workers in Hospices. In: Procedia - Social and Behavioral Sciences, 217, с. 657-668.