Problematika syndromu vyhoření zaujímá výzkumníky od 80. let minulého století, původní důraz na psychologický a emocionální dopad BO na člověka se přenáší do oblasti sledování vlivu BO na zdravotní stav, na pracovní výkonnost a ekonomické vlivy nejen co se týče pomáhajících profesí, ale vztahu člověk - pracovní zátěž obecně. Syndrom BO je postupně se vyvíjející syndrom, způsobený prolongovaným stresem v práci. Přetrvávající pracovní napětí vede k absencím v práci a pravděpodobně způsobuje deterioraci zdraví ve smyslu somatického onemocnění.

Z plejády našich - československých výzkumníků zabývajících se BO z psychologického hlediska - problematiku nejucelenější, přehledně ve svých pracích prezentovali Kebza a Šolcová (1998, 2008).

Na význam vlivu profesionálního stresu na zdraví v důsledku nerovnováhy mezi kapacitou jedince a požadovaným výkonem z hlediska pracovního lékařství upozorňují z našich autorů například. Buchancová a spol. Za významný považujeme fakt, že profesionální stres, syndrom profesionálního vyhoření, karoši a infarkty myokardu jako pracovní úrazy se staly zajímavými jako objekt seriózního výzkumu, ale zejména v souvislosti s možným finančním odškodněním (Buchancová a spol., 2001).

Mechanismus působení syndromu vyhoření na zdravotní stav se vysvětluje 3 způsoby: 1. výzkumy potvrzují, že BO ovlivňuje fyziologické funkce, které se mohou změnit ve fyzické onemocnění, přinejmenším zvyšují riziko onemocnění (např. kardiovaskulární riziko (Melamed et al.1992,2006 aj.); 2. BO přes poškození psychické výkonnosti a kapacity podávat výkon vytváří problémy v sociálních vztazích, čímž může ovlivnit psychické i fyzické zdraví; 3. BO zapříčiňuje zhoršení životního stylu, zejména zvýšený konzum alkoholu a kouření, čímž zvyšuje další nemocnost (Schaufeli et al.1998). V několika výzkumech se BO asocioval se zhoršeným duševním zdravím a etiologicky odlišoval od deprese (Schaufeli et al.2001). S odstupem více než dvou desetiletí se jeví jako nosný a vhodný koncept syndromu vitálního vyčerpání Ad Appelse, již v r. 2010. 1988 upozornil na význam chronické únavy a vitálního vyčerpání ve vztahu k AIM, později k BO (1988, 1991, 1998).

Pracovní zátěž a pracovní úrazy

Pracovní zátěž, absenci v práci a následnou nemocnost v důsledku vyhoření sledoval tým finských výzkumníků u 3,895 pracovníků, (paradoxně) v dřevařském průmyslu. Zvýšené skóre v dotazníku MBI predikovalo absence v práci v důsledku zdravotních problémů – duševních i tělesných. Šlo především o onemocnění kardiovaskulární, respirační a muskuloskeletální. Co se týče samostatných komponentů syndromu vyhoření měřených MBI, emoční vyčerpání (EE) se spojovalo s kardiovaskulární nemocností a nespecifickými tělesnými a mentálními symptomy. Cynismus se vázal na poruchy, problémy trávicího systému. Autoři ve svých závěrech zdůrazňují význam prevence syndromu burnout z hlediska absencí, ekonomického dopadu na pracovní kariéru a zdravotní péči (Toppinen-Tanner et al., 2005).

Pracovní zátěž a kardiovaskulární onemocnění (KVO)

Väänänen se spolupracovníky sledovali v průběhu 18 let (v období 1986-2004) kardiovaskulární riziko v souboru 7663 zaměstnanců lesního průmyslu v privátním sektoru ve Finsku, kteří byli bez pozitivní anamnézy KVO. Nízká možnost předvídat, resp. ztráta možnosti předvídat v práci zvyšovala riziko akutního infarktu myokardu (AIM), významné bylo riziko zejména mezi zaměstnanci ve věku 45 - 54 let. (Väänänen et al., 2008).

Komponenty kontroly pracovního prostředí se zaměřily na možnost rozhodovat, využívat své dovednosti, možnost předvídat. Podle autorů nízká prediktabilita v práci je významnou složkou kontroly práce, zvyšuje napětí a stres, v dlouhodobém horizontu také riziko rozvoje AIM, zejména u zaměstnanců ve středním věku (Väänänen et al., 2008).

Fyziologické rozdíly mezi BO a zdravými

Fyziologické rozdíly mezi BO a zdravými sledovali nizozemští výzkumníci z univerzity v Amsterdamu (De Vente a spol., 2003). Porovnávali závažnost BO z hlediska efektivnosti práce a z hlediska zdravotního stavu. Sledovaly syndrom chronické únavy a přítomnost posttraumatické stresové poruchy (PTSD).

Porovnávali jedince s diagnostikovaným syndromem vyhoření a zdravých jedinců (v souboru měli 22 BO + 23 zdravých jedinců). Sledovaly systolický a diastolický krevní tlak (S/DTK), tepovou frekvenci (PF) a slinný kortizol (SC) během modelové zátěže, kterou představovaly mentální aritmetika (MA) a veřejný projev. Fyziologickou odpověď organismu sledovali z hlediska regulace stresové odpovědi na sympateticko-adreno-medulární reaktivitu (SAM) a hypotalamicko-pituitárně-adrenální reaktivitu (HPA). V jejich souboru jedinci s diagnostikovaným BO měli vyšší klidové hodnoty PF. SC byl zvýšen během 1. hodiny po probuzení; TK v klidu byl bez diferencí. 1.Fyziologická reaktivita SAM a HPA je u jedinců s BO narušena; 2. Zvýšená tepová frekvence a vyšší ranní hladiny kortizolu svědčí o přetrvávající aktivitě u jedinců s BO; 3. Zátěž se prezentuje ve fyziologické odpovědi organismu (De Vente a spol., 2003).

Na základě studia syndromu BO výzkumný tým kolem Melameda a spol. rozlišuje tyto fáze syndromu vyhoření: 1. Tense burnou“ – sympatetické/sympatikové přetrénování; 2. Listless burnout – parasympatikové přetrénování (Melamed et al., 1999). Toto dělení má také své měřitelné, fyziologické koreláty.

Zanstra a kol. sledovali fyziologickou reaktivitu jedinců se BO a zdravých. V jejich studii jedinci s BO museli při stejném výkonu vynaložit vyšší úsilí než zdraví jedinci. Po výkonu u jedinců s BO nedocházelo k fyziologické rovnováze. Zdraví a jedinci s BO se lišili v sympateticko-vagální reaktivitě (Zanstra et al., 2006).

Pracovní zátěž, BO a kortizol

Další linie studia působení stresu na BO, orientující se možnosti exaktní a objektivní verifikace pracovní zátěže a fyziologické odpovědi poskytuje měření hodnot kortizolu. Kortizol představuje hlavní glukokortikoid u člověka. Bazální hodnoty mají charakteristický denní rytmus, je endogenně řízený. Vylučování probíhá v několika sekrečních epizodách během dne. Pulsní amplituda je nejvyšší v ranních hodinách, má vysokou intraindividuální stabilitu v rytmu. Zvýšené množství kortizolu se tvoří pod vlivem stresových stimulů v průběhu denních aktivit (Vigaš 1985; Vigaš, Ježová 1996, Vízi 2002).

Ze zajímavých studií zabývajících se touto problematikou uvedu některé: Učitelé ve stresu měli vyšší hladiny kortizolu zejména ráno; ranní hodnoty měly vyšší ženy, muži odpoledne. Hněv se podílel na zvýšení hladiny hormonu (Steptoe a spol., 2000,2004). Ranní hladiny kortizolu měly vliv na exkreci adrenalinu u popelářů (Slutier a spol., 2000). Sekrece kortizolu u policistů byla závislá více na očekávání stresové situace, než na jejím samotném průběhu (Piercecchi-Marti a spol., 1999). U hudebníků komorního orchestru navzdory subjektivně pociťovanému napětí nebyly zaznamenány zvýšené hodnoty během koncertu (Ježová a spol., 1992).

Zvýšená fyziologická odpověď na pracovní zátěž u sester se potvrdila ve více studiích. Hodnoty TK a kortizolu byly zvýšeny i po odchodu z pracoviště. Podle autorů zvýšená fyziologická odpověď organismu na zátěž může být důvodem zvýšeného rizika zdravotního poškození v náročných povoláních (Fox a spol., 1993, Parker a spol.1995). U sester se nezjistily během pracovního dne rozdíly v urinárním kortizolu, vdané ženy měly celkově vyšší hladiny v průběhu noci i dne (Goldstein a spol., 1999). Absence v důsledku zdravotní nepohody v důsledku ztráty osobní výkonnosti, emočního vyčerpání byly u sester více vázány na absence v důsledku mentální nepohody. Emoční vyčerpání predikovalo delší absenci v nemocnici (Parker a spol.,1995).

Stres u chirurgů se vázal na úzkosti spojené se zásahem do osobního života, nadměrnou/zbytečnou administrativu a počet klientů na klinice (Green a spol., 1990). Salivární kortizol u chirurgů byl vyšší během pracovního dne oproti víkendu. Pracovní zkušenost neměla vliv na endokrinní odpověď (Ježová a spo.l, 1992).

BO se projevuje zvýšenou hladinou aktivace organismu a zvýšenou hladinou sekrece kortizolu v průběhu dne. Studie zabývající se porovnáváním endokrinní odpovědi organismu u BO a depresí na druhé straně nejsou jednoznačné a konzistentní. Vyšší hladiny kortizolu vykazovali jedinci s depresí než s BO (Kebza, Šolcová 2008.)

Výzkumná část

Autor, přestože nebyl členem výzkumného týmu, ani řešitelem grantové výzkumné úlohy, zúčastnil se angažování pokusných osob - zdravotníků, mladých chirurgů na klinice srdeční chirurgie (v době realizace výzkumu - SUSCH) a sester na jednotce intenzivní péče v DKC v r. 1999. 2002. V souboru 30 zdravotníků bylo 11 lékařů – mužů – a 19 sester, žen. Podle základních údajů je zřejmé, že jde o soubor nekonzistentní, nestandardní. Základní charakteristika souboru je v tabulce č.1. 1:

Metody

Analýza cirkadiálních hladin slinného kortizolu v době očekávaného náročného pracovního dne a v době odpočinku měla pomoci verifikovat pracovní zátěž ve skupině zdravotníků. Dobrovolníci - pokusné osoby - dávali na analýzu 3 vzorky slin v průběhu náročného pracovního dne (7.00 hod. 16.00 hod. a 18.00 hod.) a také v průběhu dne pracovního volna - konkrétně sobota. (Protokl sestavil prof. Ježovou a slinný kortizol analyzoval v laboratoři ÚEE SAV v rámci jejich výzkumných úkolů). Na souboru dobrovolníků se použijí dotazníky k měření životního stylu (sestavený autorem); screeningový dotazník pro měření kvality života QL WHO/EURO 98; Maschalchový dotazník na měření BO MBI – 22-položková verze použitá doc. Kebzem v mezinárodní studii SZU Praha; dotazník pro měření hostility od R.Williamse - DHW; škála na posuzování A typu chování (řízený rozhovor a modifikace Bortnerovy škály), míra prožívaného stresu byla snímána autorem vyvinutou sebehodnotící škálou.

Výsledky ze srovnání hladin slinného kortizolu u sester a lékařů – chirurgů v době náročného pracovního dne a v době odpočinku, byly použity z materiálů jiné práce (Vízi, 2002).

Obr. 1 Hladiny slinného kortizolu u zdravotních sester měřené během práce a v době pracovního volna v intervalech: 7,00, 16,00 a 18,00h; (n=19). Hladiny kortizolu byly signifikantně vyšší na pracovišti než doma, konkrétně ráno *** p<0.001.

Obr. 2. Hladiny slinného kortizolu u chirurgů naměřené během práce a v době pracovního volna v 7,00, 16,00 a 18,00h; (n=11). Výsledky vyjadřují průměry ± SEM; nezjistily se signifikantní rozdíly v hladině kortizolu ve sledovaných podmínkách.

Slinný kortizol u mladých chirurgů nediferencoval v pracovních dnech a v den volna (viz 2002)

Výsledky:

Hodnoty získané v dotazníku MBI jsou v tab. čj. 2:

V horním řádku tabulky indexy představují hraniční hodnoty u jednotlivých subškál MBI. Na škálách emoční vyčerpanosti a depersonalizace, nebo cynismu (frekvence i intenzita) obě skupiny měly diagnosticky zvýšené hodnoty svědčící oBO; ve škále osobní výkonnosti byly hodnoty nenasvědčující oBO. Vysoké skóre cynismu svědčící pro syndrom hostility se v obou skupinách potvrdil iv dotazníku DHW od R. Williamse, hodnoty jsou uvedeny v tabulce č. 1. 3.

Lékaři byli cyničtější a agresivnější než sestry, sestry vykazovaly vyšší hodnoty hněvu. Celkové hodnoty hostility u žen byly vyšší než u mužů, v obou skupinách Williamsův syndrom hostility byl významně vyšší než např. u pacientů po CABG (Selko a spol, 2007).

Kvalita života podle QLWHO: téměř 60 % probandů bylo v pásmu svědčícím na zhoršenou QL, 30 % z nich mělo hodnoty vyžadující odbornou intervenci.

Z hlediska posuzování ATS bylo jeho zastoupení v souboru až v 90 %. Metodologickou „ne/výhodou“ bylo, že autor měl možnost sledovat chování a reakce účastníků studie při práci i mimo experiment v delším časovém období. Z hlediska subjektivně prožívaného stresu byly získány nekonzistentní údaje, které však potvrdily, že kromě pracovního stresu velmi intenzivně vnímají problémy v osobním a partnerském životě, významné z hlediska jejich subjektivního posuzování byly ekonomické a sociální faktory.

Při kvalitativní analýze u sester ze subjektivně pociťovaných problémů uvedu některé.

  • Docenění a spokojenost v práci: klidné a doceněné 37 %; částečně doceněno 53 %, nedoceněno 10 %;
  • Čas strávený na pracovišti - 12,5hod. Úvahy nad změnou zaměstnání 37 % bylo rozhodnuto/uvažovalo nad změnou zaměstnání, 63 % ne;
  • Pocity po práci: únava a vyčerpání – 63 %, konečně to mám za sebou – 27 %, úlevu a spokojenost prožívalo jen 10 % z respondentek. Pouze 22 % sester mělo čas/podmínky pro regeneraci sil po práci, 58 % mělo čas a podmínky někdy, 20 % uvádělo, že neměli podmínky.
  • Pohyb a cvičení jako součást regenerace a zdravého způsobu života: pravidelně se věnovalo cvičení jen 10 %; občas cvičilo 48 %; 42 % se nevěnovalo pohybové aktivitě; kouřilo podstatně více žen - 42,5% než mužů 25%.

Diskuse

Soubor pokusných osob, byť z metodologického hlediska byl nevyvážený a nehomogenní, představuje „reprezentativní“ vzorek specializovaných zdravotnických zařízení v Bratislavě a na Slovensku. Byli to mladí, ambiciózní, zdraví, profesionálně úspěšní jedinci. V kuloárech diskutované napětí a nespokojenost, napjaté pracovní a mezilidské vztahy, kterým se nevěnovala pozornost, se verifikovaly jak na fyziologické, tak psychologické úrovni. Rozdílné hodnoty slinného kortizolu během zátěže a v době pracovního volna byly zklamáním pro řešitele fyziologicky orientované grantové a diplomové role, v kontextu získaných psychologických profilů a znalostí pracovního koloritu obou pracovišť byly interpretovatelné v souladu s poznatky zahraničních studií. Ve sledovaném období obě pracoviště procházela závažnými organizačními změnami, které postihly jak lékaře, tak sestry. Organizace práce chirurgů, resp. lékařů intenzivní péče vylučovala možnost skutečně relaxovat v době pracovního volna (nutnost být u telefonu navzdory tomu, že neměli službu, nutnost jít na pracoviště v době osobního volna, šlo o mladé lidi, kteří měli vážné problémy v osobním životě, resp. byli pod neustálým pracovním i mimopracovním stresem). Sestry většinou s ukončením pracovní doby dokázaly se věnovat volnočasovým a osobním aktivitám efektivněji než lékaři – muži. Vysoké hodnoty hostility by mohly vyvolávat pochybnosti o validitě použitých technik. Autor je toho názoru, že v BO právě hostilita významnější než emoční vyčerpání, zvyšuje riziko somatického selhání, ale také rizikového chování postiženého. Sestra a lékař mají rozdílnou organizaci práce a pracovní kompetence: charakter práce sestry na JIS neumožňoval opustit prostor tak variabilně, jako u lékaře. Paradoxní je, že navzdory vysokým hodnotám svědčícím o syndromu vyhoření šlo o výkonné zdravotnické pracovníky v atraktivním zařazení schopných podávat kvalitní výkony. Výsledky poskytly (deformovaný) aktuální obraz slovenského zdravotníka: schopný podávat výkon, ale emočně vyčerpaný, cynický, rozzlobený až zlostný, hostilný. Tyto emoční charakteristiky mohou vést jak k poškození svěřeného pacienta, jeho iatropatogenii, tak ik zhoršení interpersonálních vztahů a poškození zdraví konkrétních zdravotníků.

Mezi subjektivním hodnocením aktuálního stavu, fyziologickou reaktivitou a výsledky psychologického vyšetření a subjektivním hodnocením zdraví a chováním sledovaných osob byla částečná shoda i diskrepance. Zdravotníci velmi často podléhají falešné představě o svých znalostech o stresu. Podceňují varovné signály, které vysílá zejména kardiovaskulární systém, poukazující na zvýšenou hladinu stresu, na nedostatečnou regeneraci. Vzhledem k prefeminizování zdravotnictví se natíská do popředí potřeba diferencovaného náhledu na genderové rozdíly v odpovědi na zátěž a stres. Kardiovaskulární a fyziologická odpověď ženského a mužského organismu na zátěž je rozdílná: ženy reagují zvýšenou klidovou tepovou frekvencí, ztrátou mensesu, muži vzestupem TK, zejména DTK, poklesem libida.

Mechanismus působení syndromu vyhoření na zdravotní stav, jak je uvedeno v úvodu této práce: aktivace fyziologických funkcí, které se mohou změnit ve fyzické onemocnění, přinejmenším zvyšují riziko onemocnění. kardiovaskulární riziko (Melamed et al. 1992, 2006 aj.), poškození psychické výkonnosti a kapacity podávat výkon, což vytváří problémy v sociálních vztazích a může ovlivnit psychické i fyzické zdraví; zhoršení životního stylu, zejména zvýšený konzum alkoholu a kouření, čímž zvyšuje další nemocnost (Schaufeli et al.1998) vyžaduje další zkoumání. Navzdory časovému odstupu se jeví jako aktuální a nosný koncept syndromu vitálního vyčerpání (Appels kol.1988, 1991 1998). Studie zabývající se porovnáváním endokrinní odpovědi organismu u BO a depresí nejsou jednoznačné a konzistentní. Vyšší hladiny kortizolu vykazovali jedinci s depresí než s BO (Kebza, Šolcová 2008). K těmto závěrům má autor této práce spíše rezervovaný postoj. Dynamická interakce člověka s prostředím, fyziologické, neuroendokrinní a mentální procesy mohou v časovém kontinuu vyústit iv jiné rezultáty, než aktuální experimentálně získané hodnoty. BO může v dlouhodobém kontinuu představovat mezistupeň, který může a nemusí vyústit buď v emoční, duševní, nebo somatickou poruchu.

O významu zlepšování tzn. manažerských a organizačních dovedností zdravotníků v rámci zvládání stresu a prevence BO není pochyb. Důležitá/potřebná je edukace a sociálně-psychologický výcvik a trénink pro zvládání stresu. Vzhledem k rizikovosti práce zdravotníků je třeba zohlednit psychosociální determinanty ve stejné míře jako u běžné populace. Zdravotníci jako ostatní zaměstnanci, navzdory svému vzdělání a postavení nejsou imunní vůči vlivům pracovní zátěže. Výrazně snížená kvalita života a kumulace behaviorálních a fyziologických ukazatelů vyžadujících intervenci nasvědčuje, že i/zejména na špičkových pracovištích je třeba věnovat důslednější monitorování pracovního rizika a prevenci BO. I na základě prezentovaných zjištění se v DKC zahájila edukace sester k prevenci BO. Šlo o nácvik zvládání stresu a nácvik komunikačních dovedností. Bez iniciativy a podpory vedoucích pracovníků jakákoli behaviorální intervence u zdravotníků nebude úspěšná.

Závěry

Syndrom BO je postupně se vyvíjející syndrom, způsobený prolongovaným stresem v práci. Přetrvávající pracovní napětí vede k absencím v práci a pravděpodobně způsobuje deterioraci zdraví ve smyslu somatického onemocnění. Navzdory nárůstu informací o syndromu vyhoření, v praxi se problematice nevěnuje dostatečná pozornost. Na základě novějších studií je zřejmé, že BO není doménou zdravotnických a pomáhajících profesí. Pracovní stres sám o sobě, ale i očekávání zátěže, mají negativní vliv na emocionální, endokrinní, somatickou, behaviorální a psychosociální oblast jedince. Riziko somatického selhání v důsledku BO je realitou. Technikami klinické psychofyziologie a psychologie zdraví lze kvantitativně i kvalitativně monitorovat pracovní zátěž. Subjektivní vs. objektivní hodnocení zátěže nemusí být vždy v souladu. Autor naznačil metodologické, etické a organizační úskalí podobného „humánního experimentu“. Vysoké zastoupení jedinců s BO vyžadujících/vhodných k intervenci je alarmující, měli by se tomu věnovat zejména zodpovědní vedoucí a organizační pracovníci. Motivace zdravotníků na aktivní spolupráci je nadále sporná. Nedostatečně se využívají rezervy v managementu pracovišť jak ze strany vedoucích pracovníka, tak samotných postižených.

Autor: PhDr. Dušan Selko, CSc., MPH Literatura:

Appels, A., Golombeck, B.: Denollets typ D personality zvyšuje riziko sudden kardiac smrti. In: 5th International Congress of Behavioral Medicine, Copenhagen, August, 1998, Abstracts p.2.

Appels, A., Mulder, P.: Exces fatigue jako precursor myocardial infarction. European Heart Journal, 1988; 9: 758 - 764

Appels, A., Schouten, E.: Burnout jako risk factor for CHD. Behavior Medicine, 1991; 17:53 - 59

Buchancová, J., Vargová, A., Květenský, J., Klimentová, G.: Profesionální stres, syndrom z profesionálního vyhoření, karoši a infarkty myokardu jako pracovní úrazy. In.: Slovenský lékař, 2001; 7 - 8; 259 - 265

De Vente, W., Olff, M., Van Amsterodam, J. G. C., Kamphuis J. H., Emmelkamp P. M. G.: Physiological differences mezi burnout pacienty a zdravým ovládáním: krevní tlak, heart rate, a cortisol response. In.: Occup Environ Med 2003; 60 (Suppl I) i54 - i61

Ježová, D., Slezák V., Alexandrová, M., Motovská, Z., Juránková, E, Vigaš M., Černý, J.: profesionální stres v surgeons a umělcůch asessed by salivary cortisol. In: Stress: Neuroendocrine a Molecular Approaches, Květňanský, R, McCarty, R., Axelrod, J. (eds.), Gordon a Breach, New York, 1992, s. 953-962

Ježová, D., Škultétyová, I.: Neuroendocrine response in stress – a specific activation by individual stressors. Arch. Physiol. Biochem. 1997;105: 233 - 237

Kebza, V., Šolcová, I.: Burnout syndrom: teoretická východiska, diagnostické a intervenční možnosti. Čsl. psychologie, 1998, XLII., 5; 429 - 448

Kebza, V., Šolcová, I.: Syndrom vyhoření – rekapitulace současného stavu poznání a perspektivy do budoucna. Čsl.psychol. 2008;LII: 4, 351-363

Melamed, S., Kushnir, T., Shirom, A: Burnout a riziko faktorů pro cardiovascular diseases. Běhav Med. 1992;18:53 - 60

Melamed, S., Ugarten, U., Shirom A. et al.: Chronic burnout, somatický arousal a elevační salivary cortisol levels. J Psychsem Res., 1999; 46: 591 - 597

Parker, P. A., Kulik, J. A.: Burnout, self – and supervisor-rated job performance, and absenteeism among nurses.J Behav Med., 1995;18:581 - 599

Piercecchi-Marti, M. D., Leonetti, G., Pelissier, A. L., Conrath, J., Cianfarani, F., Valli, M.: Hodnocení biologických stresových markerů v policejních úřednících. Med. Law 1999;18: 125 - 144

Selko, D, Bacharova, L, Rusnakova, V. et al.: Hostility v koronářské artery nemocné pacienty a zdravotní péče pracovníků v Slovakia. J Health Org Management, 2007; 21; 1: 79 - 91

Selko, D., Katina, St., Ježová, D. Vízi, L., Mlynářík, M.: Behaviorální, psychosociální a endokrinní charakteristiky pracovního stresu u zdravotníků; Vernířovice 2004

Schaufeli, W. B., Bakker, A., Hoogduin, K., Schaap, C., Kladler, A.: Na klinické validity of Maschlach burnout Inventory a burnout measure, Psychol.Health 2001;16:565 - 582

Steptoe, A., Cropley, M., Griffith, J., Kirschbaum, C.: Job strain and anger exprese předchází brzy ráno elevace v salivary cortisol. Psychosomatic Medicine 2000;62: 286 - 292

Steptoe, A., Siegrist, J., Kirschbaum, C., Marmot, M.: Effort-reward imbalance, overcommitmment, a opatření cortisol a krevní tlak nad pracovní den. Psychosem Med 2004; 66: 323 - 329

Toppinen-Tanner, S., Ojajärvi, A., Väänänen, A., Kalimo, R., Jäppinen, P.: Burnout jako predictor lékařské certifikace sic-lesve absence a je diagnostikuje cause. In.: Behavioral Medicine, 2005; 31,1;18-27

Väänänen, A., Koskinen, A., Joensuu, M., Kivimäki, M. et.al.: Zkouška predictability v práci a riziko vzniku myocardial infarction: V 18-ti letech prospektivní studia průmyslových pracovníků. In.: Amer J Public Heealth, 2008; vol.98;12: 2264 - 2271

Vigaš, M., Ježová, D.: Aktivace neuroendokrinního systému při změnách homeostázy v zátěžových stavech. Bratsel. lek. Listy. 1996; 97: 63 - 71,

Vigaš, M.: Neuroendokrinní reakce ve stresu u člověka, Věda, Bratislava, 1985

Vízi, L., Monče, k F., Selko, D., Ježová, D.: stres load in nurses as simulated in experimental animals. 78th Physiological days, 1st Multilateral Conference of the Physiologists from Central Europe, Piešťany, February 5 - 8, 2002 Vízi, L.: Hodnocení stresogennosti vybraných povolání u lidí na základě změn salivárního kortizolu a experimentální model stresu u laboratorních zvířat. Diplomová práce UK PF, ÚEEE SAV v Bratislavě, 2002, 69 s.

Zanstra, Y. J., Schellekens, J.M. H., Schaap, C., Kolostra, L.: Vagal a sympateteic aktivity v burnouts během a mentaly demanding workday. In.: Psychosomatic Medicine 2006; 68: 583 - 590

Prezentovaná práce zveřejněná v této podobě nebyla součástí žádného výzkumného projektu ani grantu. Autor pomáhal výzkumnému týmu při získávání pokusných osob. Použité grafy jsou zveřejněny se souhlasem školitelky autorky diplomové a výzkumné práce.

Příspěvek byl prezentován na 5. ročníku konference pod názvem ,,Psychologie zdraví 2010“, která se konala dne 19.května 2010 v Bratislavě.Konferenci organizovala sekce psychologie zdraví SPS při SAV ve spolupráci se sekcí zdraví Ministerstva zdravotnictví SR. nemocí v Bratislavě, VŠZaSP sv. Alžběty v Bratislavě, Kancelář WHO na Slovensku, KISH Košice, Katedra psychologie FF KU v Ružomberku a Katedra psychologie FF TU v Trnavě.

Sborník příspěvků z 5. konference psychologie zdraví, Bratislava, 2010 byl vydán pouze v elektronické formě Dostupnost: http://www.prohuman.sk/psychologia/zbornik-prispevkov-z-konferencie-psychologia-zdravia-2010