Синдром вигорання та серцево-судинний ризик

Проблематика синдрому вигорання цікавить дослідників з 80-х років минулого століття, початковий акцент на психологічний та емоційний вплив BO на людину переноситься в область відстеження впливу BO на стан здоров'я, на продуктивність праці та економічні наслідки не лише щодо професій типу «людина-людина», а й стосунків людина — робоче навантаження загалом. Синдром BO — це синдром, що поступово розвивається, спричинений пролонгованим стресом на роботі. Тривале робоче напруження призводить до відсутності на роботі та, ймовірно, спричиняє погіршення здоров'я у значенні соматичного захворювання.

З плеяди наших — чехословацьких дослідників, які займаються BO з психологічної точки зору, — проблематику найбільш цілісно та оглядово у своїх працях представили Kebza та Šolcová (1998, 2008).

На значення впливу професійного стресу на здоров'я внаслідок дисбалансу між спроможністю індивіда та необхідною продуктивністю з погляду медицини праці вказують з наших авторів, наприклад, Buchancová та співавт. Важливим ми вважаємо той факт, що професійний стрес, синдром професійного вигорання, кароші та інфаркти міокарда як виробничі травми стали цікавими як об'єкт серйозного дослідження, але насамперед у зв'язку з можливим фінансовим відшкодуванням (Buchancová та співавт., 2001).

Механізм дії синдрому вигорання на стан здоров'я пояснюється трьома способами: 1. дослідження підтверджують, що BO впливає на фізіологічні функції, які можуть перетворитися на фізичне захворювання, принаймні підвищують ризик захворювання (наприклад, серцево-судинний ризик (Melamed et al. 1992, 2006 та ін.); 2. BO через пошкодження психічної працездатності та здатності працювати створює проблеми в соціальних стосунках, чим може вплинути на психічне та фізичне здоров'я; 3. BO спричиняє погіршення способу життя, насамперед підвищене споживання алкоголю та куріння, чим підвищує подальшу захворюваність (Schaufeli et al. 1998). У багатьох дослідженнях BO асоціювався з погіршенням психічного здоров'я та етіологічно відрізнявся від депресії (Schaufeli et al. 2001). З відривом понад два десятиліття як вагома та слушна концепція виглядає синдром вітального виснаження Ad Appelsa, який ще у 1988 році вказав на значення хронічної втоми та вітального виснаження у зв'язку з AIM, пізніше з BO (1988, 1991, 1998).

Робоче навантаження та виробничі травми

Робоче навантаження, відсутність на роботі та подальшу захворюваність внаслідок вигорання відстежувала команда фінських дослідників у 3 895 працівників, (парадоксально) у деревообробній промисловості. Підвищений бал у опитувальнику MBI прогнозував відсутність на роботі внаслідок проблем зі здоров'ям — психічних та тілесних. Йшлося насамперед про захворювання серцево-судинні, респіраторні та опорно-рухового апарату. Що стосується окремих компонентів синдрому вигорання, вимірюваних MBI, емоційне виснаження (EE) пов'язувалося з серцево-судинною захворюваністю та неспецифічними тілесними та ментальними симптомами. Цинізм пов'язувався з розладами, проблемами травної системи. Автори у своїх висновках наголошують на важливості профілактики синдрому burnout з погляду відсутності на роботі, економічного впливу на професійну кар'єру та охорону здоров'я (Toppinen-Tanner et al., 2005).

Робоче навантаження та серцево-судинні захворювання (ССЗ)

Väänänen зі співавторами відстежували протягом 18 років (у період 1986–2004 рр.) серцево-судинний ризик у групі 7 663 працівників лісової промисловості у приватному секторі у Фінляндії, які не мали позитивного анамнезу ССЗ. Низька можливість передбачати, або втрата можливості передбачати на роботі підвищувала ризик гострого інфаркту міокарда (ГІМ), значним був ризик насамперед серед працівників віком 45–54 роки (Väänänen et al., 2008).

Компоненти контролю робочого середовища зосередилися на можливості приймати рішення, використовувати свої навички, можливості передбачати. За словами авторів, низька передбачуваність на роботі є важливою складовою контролю роботи, підвищує напруження та стрес, у довгостроковій перспективі також ризик розвитку ГІМ, насамперед у працівників середнього віку (Väänänen et al., 2008).

Фізіологічні відмінності між BO та здоровими

Фізіологічні відмінності між BO та здоровими відстежували нідерландські дослідники з університету в Амстердамі (De Vente та співавт., 2003). Вони порівнювали тяжкість BO з погляду ефективності роботи та з погляду стану здоров'я. Відстежували синдром хронічної втоми та наявність посттравматичного стресового розладу (ПТСР).

Порівнювали індивідів з діагностованим синдромом вигорання та здорових індивідів (у групі мали 22 BO + 23 здорових індивідів). Відстежували систолічний та діастолічний артеріальний тиск (С/ДАТ), частоту пульсу (ЧП) та кортизол у слині (КС) під час модельного навантаження, яке представляли ментальна арифметика (МА) та публічний виступ. Фізіологічну відповідь організму відстежували з погляду регуляції стресової відповіді на симпатико-адрено-медулярну реактивність (SAM) та гіпоталамо-пітуїтарно-адренокортикальну реактивність (HPA). У їхній групі індивіди з діагностованим BO мали вищі показники ЧП у стані спокою. КС був підвищений протягом 1. години після пробудження; АТ у стані спокою був без диференціацій. 1. Фізіологічна реактивність SAM та HPA у індивідів з BO порушена; 2. Підвищена частота пульсу та вищі ранкові рівні кортизолу свідчать про тривалу активність у індивідів з BO; 3. Навантаження презентується у фізіологічній відповіді організму (De Vente та співавт., 2003).

На основі вивчення синдрому BO дослідницька команда навколо Melamed та співавт. розрізняє такі фази синдрому вигорання: 1. Tense burnout — симпатичне/симпатичне перетренування; 2. Listless burnout — парасимпатичне перетренування (Melamed et al., 1999). Цей поділ має також свої вимірювані, фізіологічні кореляти.

Zanstra та співавт. відстежували фізіологічну реактивність індивідів з BO та здорових. У їхньому дослідженні індивіди з BO повинні були при однаковій продуктивності докласти більших зусиль, ніж здорові індивіди. Після виконання роботи у індивідів з BO не наставала фізіологічна рівновага. Здорові та індивіди з BO відрізнялися у симпатико-вагальній реактивності (Zanstra et al., 2006).

Робоче навантаження, BO та кортизол

Ще одна лінія вивчення дії стресу на BO, що орієнтується на можливості екзактної та об'єктивної верифікації робочого навантаження та фізіологічної відповіді, надає вимірювання значень кортизолу. Кортизол представляє головний глюкокортикоїд у людини. Базальні значення мають характерний добовий ритм, він ендогенно керований. Виділення відбувається у кількох секреторних епізодах протягом дня. Пульсова амплітуда є найвищою у ранкові години, має високу інтраіндивідуальну стабільність у ритмі. Підвищена кількість кортизолу утворюється під впливом стресових стимулів протягом денної активності (Vigaš 1985; Vigaš, Ježová 1996, Vízi 2002).

З цікавих досліджень, що займаються цією проблематикою, наведу деякі: Вчителі у стресі мали вищі рівні кортизолу насамперед вранці; ранкові значення мали вищі жінки, чоловіки — післяобідні. Гнів брав участь у підвищенні рівня гормону (Steptoe та співавт., 2000, 2004). Ранкові рівні кортизолу мали вплив на екскрецію адреналіну у сміттярів (Slutier та співавт., 2000). Секреція кортизолу у поліцейських була залежною більше від очікування стресової ситуації, ніж від її самого перебігу (Piercecchi-Marti та співавт., 1999).

У музикантів камерного оркестру, попри суб’єктивно відчутну напругу, не було зафіксовано підвищених показників під час концерту (Ježová a spol., 1992).

Підвищена фізіологічна відповідь на робоче навантаження у медсестер була підтверджена у багатьох дослідженнях. Показники АТ та кортизолу залишалися підвищеними навіть після виходу з робочого місця. На думку авторів, підвищена фізіологічна відповідь організму на навантаження може бути причиною підвищеного ризику пошкодження здоров’я у складних професіях (Fox a spol., 1993, Parker a spol.1995). У медсестер протягом робочого дня не було виявлено відмінностей у рівні уринарного кортизолу, проте заміжні жінки загалом мали вищі рівні протягом ночі та дня (Goldstein a spol., 1999). Абсентеїзм через погіршення стану здоров’я внаслідок втрати особистої продуктивності та емоційного виснаження був у медсестер тісніше пов’язаний з відсутністю на роботі через ментальний дискомфорт. Емоційне виснаження прогнозувало тривалішу госпіталізацію (Parker a spol., 1995).

Стрес у хірургів був пов’язаний із тривогами, зумовленими втручанням у особисте життя, надмірною/зайвою адміністративною роботою та кількістю клієнтів у клініці (Green a spol., 1990). Рівень слинового кортизолу у хірургів був вищим протягом робочого дня порівняно з вихідними. Професійний досвід не мав впливу на ендокринну відповідь (Ježová a spo.l, 1992).

СВ (синдром вигорання) проявляється підвищеним рівнем активації організму та підвищеним рівнем секреції кортизолу протягом дня. Дослідження, що займаються порівнянням ендокринної відповіді організму при СВ та депресіях, з іншого боку, не є однозначними та послідовними. Вищі рівні кортизолу демонстрували особи з депресією, ніж із СВ (Kebza, Šolcová 2008.)

Дослідницька частина

Автор, хоча і не був членом дослідницької команди чи виконавцем грантового дослідницького завдання, брав участь у залученні піддослідних осіб — медичних працівників, молодих хірургів клініки серцевої хірургії (на час реалізації дослідження – SUSCH) та медсестер відділення інтенсивної терапії в DKC у 2002 році. У групі з 30 медичних працівників було 11 лікарів-чоловіків та 19 медсестер-жінок. Згідно з основними даними, очевидно, що це сукупність неконсистентна, нестандартна. Основна характеристика групи наведена в таблиці № 1:

Методи

Аналіз циркадних рівнів слинового кортизолу під час очікуваного напруженого робочого дня та під час відпочинку мав допомогти верифікувати робоче навантаження у групі медичних працівників. Добровольці — піддослідні особи — надавали для аналізу 3 зразки слини протягом напруженого робочого дня (7:00, 16:00 та 18:00 год.) і так само протягом дня вихідного — конкретно в суботу. (Протокол склала prof. Ježová, а слиновий кортизол аналізували в лабораторії ÚEE SAV у межах їхніх дослідницьких завдань). На групі добровольців були використані анкети для вимірювання способу життя (складена автором); скринінгова анкета для вимірювання якості життя QL WHO/EURO 98; анкета Maslach для вимірювання СВ MBI — 22-пунктова версія, використана doc. Kebzom у міжнародному дослідженні SZU Praha; анкета для вимірювання ворожості від R. Williamsa - DHW; шкала для оцінки типу поведінки А (керована розмова та модифікація шкали Bortnera), рівень стресу, що переживається, вимірювався розробленою автором шкалою самооцінки.

Результати порівняння рівнів слинового кортизолу у медсестер та лікарів-хірургів під час напруженого робочого дня та під час відпочинку були використані з матеріалів іншої роботи (Vízi, 2002).

Рис. 1 Рівні слинового кортизолу у медичних сестер, виміряні під час роботи та під час вихідного дня в інтервалах: 7:00, 16:00 та 18:00 год.; (n=19). Рівні кортизолу були значущо вищими на робочому місці, ніж вдома, зокрема вранці *** p<0.001.

Рис. 2. Рівні слинового кортизолу у хірургів, виміряні під час роботи та під час вихідного дня о 7:00, 16:00 та 18:00 год.; (n=11). Результати виражають середні значення ± SEM; значущих відмінностей у рівні кортизолу в досліджуваних умовах не виявлено.

Слиновий кортизол у молодих хірургів не диференціювався у робочі дні та у вихідний день (Vízi 2002.)

Результати:

Показники, отримані в анкеті MBI, наведені в табл. № 2:

У верхньому рядку таблиці індекси представляють граничні значення для окремих субшкал MBI. На шкалах емоційного виснаження та деперсоналізації, або цинізму (частота та інтенсивність) обидві групи мали діагностично підвищені показники, що свідчать про СВ; на шкалі особистої продуктивності показники не свідчили про СВ. Високий бал цинізму, що вказує на синдром ворожості, в обох групах підтвердився також в анкеті DHW від R. Williamsa, показники наведені в таблиці № 3.

Лікарі були більш цинічними та агресивними, ніж медсестри, медсестри демонстрували вищі показники гніву. Загальні показники ворожості у жінок були вищими, ніж у чоловіків, в обох групах синдром ворожості Williamsa був значно вищим, ніж, наприклад, у пацієнтів після CABG (Selko a spol, 2007).

Якість життя за QLWHO: майже 60 % пробандів перебували в зоні, що свідчить про погіршену QL, 30 % з них мали показники, що потребують фахового втручання.

З погляду оцінки ATS, його представленість у групі становила аж 90 %. Методологічною «не/перевагою» було те, що автор мав можливість спостерігати за поведінкою та реакціями учасників дослідження під час роботи та поза експериментом протягом тривалого часу. З погляду суб’єктивно пережитого стресу були отримані неконсистентні дані, які, проте, підтвердили, що, окрім робочого стресу, вони дуже інтенсивно сприймають проблеми в особистому та партнерському житті; значущими з погляду їхньої суб’єктивної оцінки були економічні та соціальні фактори.

При якісному аналізі у медсестер щодо суб’єктивно відчутних проблем наведу деякі з них.

• Визнання та задоволеність роботою: спокійні та визнані 37 %; частково визнані 53 %, не визнані 10 %;
• Час, проведений на робочому місці — 12,5 год. Роздуми про зміну роботи: 37 % були рішуче налаштовані/роздумували про зміну роботи, 63 % — ні;
• Відчуття після роботи: втома та виснаження — 63 %, «нарешті я це закінчила» — 27 %, полегшення та задоволеність відчували лише 10 % респонденток. Лише 22 % медсестер мали час/умови для відновлення сил після роботи, 58 % мали час та умови іноді, 20 % зазначали, що не мали умов.
• Рух та вправи як частина відновлення та здорового способу життя: регулярно займалися вправами лише 10 %; час від часу займалися 48 %; 42 % не займалися руховою активністю; палило значно більше жінок — 42,5 %, ніж чоловіків — 25 %.

Дискусія

Група піддослідних осіб, хоча з методологічного погляду була незбалансованою та негомогенною, представляє «репрезентативну» вибірку спеціалізованих медичних закладів у Братиславі та в Словаччині. Це були молоді, амбітні, здорові, професійно успішні особи. Напруга та незадоволеність, що обговорювалися в кулуарах, напружені робочі та міжособистісні стосунки, яким не приділялася увага, верифікувалися як на фізіологічному, так і на психологічному рівнях.

Різні значення кортизолу в слині під час навантаження та під час відпустки стали розчаруванням для виконавців фізіологічно орієнтованого грантового та дипломного завдання, проте в контексті отриманих психологічних профілів та знань про робочий колорит обох закладів вони піддавалися інтерпретації відповідно до висновків закордонних досліджень. У досліджуваний період обидва заклади проходили через серйозні організаційні зміни, які торкнулися як лікарів, так і медсестер. Організація праці хірургів, або ж лікарів інтенсивної терапії, виключала можливість по-справжньому відпочити під час відпустки (необхідність бути на зв'язку по телефону, попри те, що вони не були на чергуванні, необхідність йтися на робоче місце під час особистого відпочинку; йшлося про молодих людей, які мали серйозні проблеми в особистому житті або перебували під постійним робочим та позаробочим стресом). Медсестри здебільшого після закінчення робочого часу могли присвятити себе дозвіллю та особистим справам ефективніше, ніж лікарі-чоловіки.

Високі показники ворожості могли викликати сумніви щодо валідності використаних технік. Автор дотримується думки, що при СВ (синдромі вигорання) саме ворожість, значніше за емоційне виснаження, підвищує ризик соматичного збою, а також ризикованої поведінки постраждалого. Медсестра і лікар мають різну організацію праці та професійні компетенції: характер роботи медсестри у ВІТ (відділенні інтенсивної терапії) не дозволяв залишати приміщення так варіативно, як у лікаря. Парадоксально, що попри високі показники, які свідчать про синдром вигорання, йшлося про ефективних медичних працівників на привабливих посадах, здатних демонструвати якісні результати роботи. Результати надали (деформований) актуальний образ словацького медика: здатний працювати, але емоційно виснажений, цинічний, розгніваний або злісний, ворожий. Ці емоційні характеристики можуть призвести як до шкоди довіреному пацієнту, його іатропатогенії, так і до погіршення міжособистісних стосунків та шкоди здоров'ю конкретних медичних працівників.

Між суб'єктивною оцінкою актуального стану, фізіологічною реактивністю та результатами психологічного обстеження, а також суб'єктивною оцінкою здоров'я та поведінкою досліджуваних осіб спостерігалася часткова згода, а також розбіжність. Медики дуже часто піддаються хибному уявленню про свої знання щодо стресу. Вони недооцінюють попереджувальні сигнали, які надсилає переважно серцево-судинна система, що вказують на підвищений рівень стресу та недостатню регенерацію. З огляду на фемінізацію охорони здоров'я, на перший план виходить потреба у диференційованому погляді на гендерні відмінності у відповіді на навантаження та стрес. Серцево-судинна та фізіологічна відповідь жіночого та чоловічого організму на навантаження є різною: жінки реагують підвищеною частотою пульсу у стані спокою, втратою менструації, чоловіки — підвищенням АТ, особливо ДАТ, зниженням лібідо.

Механізм впливу синдрому вигорання на стан здоров'я, як зазначено у вступі до цієї роботи: активація фізіологічних функцій, які можуть перерости у фізичне захворювання, принаймні підвищують ризик захворювання, наприклад, серцево-судинний ризик (Melamed et al.1992,2006 та ін.), пошкодження психічної працездатності та здатності виконувати роботу, що створює проблеми в соціальних стосунках і може вплинути на психічне та фізичне здоров'я; погіршення способу життя, особливо підвищене споживання алкоголю та куріння, чим підвищується подальша захворюваність (Schaufeli et al.1998), потребує подальшого вивчення. Попри часову дистанцію, актуальною та перспективною видається концепція синдрому вітального виснаження (Appels kol.1988, 1991 1998).

Дослідження, що займаються порівнянням ендокринної відповіді організму при СВ та депресіях, не є однозначними та послідовними. Вищі рівні кортизолу виявляли особи з депресією, ніж з СВ (Kebza, Šolcová 2008). До цих висновків автор цієї роботи має скоріше стримане ставлення. Динамічна взаємодія людини з середовищем, фізіологічні, нейроендокринні та ментальні процеси можуть у часовому континуумі призвести й до інших результатів, ніж актуально експериментально отримані значення. СВ може у довгостроковому континуумі становити проміжний етап, який може, а може й не призвести до емоційного, душевного або соматичного розладу.

Щодо важливості покращення так званих управлінських та організаційних навичок медиків у межах подолання стресу та профілактики СВ сумнівів немає. Важливою/необхідною є освіта та соціально-психологічний вишкіл і тренінг з подолання стресу. З огляду на ризикованість роботи медиків, слід враховувати психосоціальні детермінанти в такій же мірі, як і у звичайного населення. Медики, як і інші працівники, попри свою освіту та статус, не є імунними до впливів робочого навантаження. Значно знижена якість життя та кумуляція поведінкових і фізіологічних показників, що потребують втручання, свідчить про те, що навіть/особливо на провідних робочих місцях слід приділяти більш ретельну увагу моніторингу професійного ризику та профілактиці СВ. Також на основі представлених висновків у DKC було розпочато навчання медсестер щодо профілактики СВ. Йшлося про тренінг подолання стресу та тренінг комунікативних навичок. Без ініціативи та підтримки керівників будь-яке поведінкове втручання у медиків не буде успішним.

Висновки

Синдром СВ — це синдром, що поступово розвивається, спричинений тривалим стресом на роботі. Тривала робоча напруга призводить до відсутності на роботі та, ймовірно, спричиняє погіршення здоров'я у значенні соматичного захворювання. Попри зростання інформації про синдром вигорання, на практиці цій проблематиці не приділяється достатньої уваги. На основі новіших досліджень зрозуміло, що СВ не є доменом лише медичних та допоміжних професій. Робочий стрес сам по собі, а також очікування навантаження, мають негативний вплив на емоційну, ендокринну, соматичну, поведінкову та психосоціальну сфери особистості. Ризик соматичного збою внаслідок СВ є реальністю. За допомогою технік клінічної психофізіології та психології здоров'я можна кількісно та якісно моніторити робоче навантаження. Суб'єктивна та об'єктивна оцінка навантаження не завжди можуть збігатися. Автор окреслив методологічні, етичні та організаційні труднощі подібного «гуманного експерименту». Висока частка осіб із СВ, які потребують/підходять для втручання, є тривожною, цим мають займатися насамперед відповідальні керівники та організаційні працівники. Мотивація медиків до активної співпраці залишається спірною. Недостатньо використовуються резерви в менеджменті робочих місць як з боку керівників, так і самих постраждалих.

Автор: PhDr. Dušan Selko, CSc., MPH Література:

Appels, A., Golombeck, B.: Denollets type D personality increases the risk of sudden cardiac death. In: 5th International Congress of Behavioral Medicine, Copenhagen, August, 1998, Abstracts p.2.

Appels, A., Mulder, P.: Exces fatigue as a precursor of myocardial infarction. European Heart Journal, 1988; 9: 758 - 764

Appels, A., Schouten, E.: Burnout as a risk factor for CHD. Behavior Medicine, 1991; 17:53 - 59

Buchancová, J., Vargová, A., Květenský, J., Klimentová, G.: Profesionálny stres, syndróm z profesionálneho vyhorenia, karoši a infarkty myokardu ako pracovné úrazy. In.: Slovenský lekár, 2001; 7 - 8; 259 - 265

De Vente, W., Olff, M., Van Amsterdam, J. G. C., Kamphuis J.H., Emmelkamp P. M. G.: Фізіологічні відмінності між пацієнтами з вигоранням та здоровими контрольованими особами: артеріальний тиск, частота серцевих скорочень та реакція кортизолу. В: Occup Environ Med 2003; 60 (Suppl I) i54 - i61

Ježová, D., Slezák V., Alexandrová, M., Motovská, Z., Juránková, E, Vigaš M., Černy, J.: Професійний стрес у хірургів та митців, оцінений за допомогою слинового кортизолу. В: Stress: Neuroendocrine and Molecular Approaches, Kvetňanský, R, McCarty, R., Axelrod, J. (ред.), Gordon and Breach, New York, 1992, с. 953 - 962

Ježová, D., Škultétyová, I.: Нейроендокринна відповідь при стресі – специфічна активація окремими стресорами. Arch. Physiol. Biochem. 1997;105: 233 - 237

Kebza, V., Šolcová, I.: Синдром вигорання: теоретичні засади, діагностичні та інтервенційні можливості. Čsl.psychologie, 1998, XLII., 5;429 - 448

Kebza, V., Šolcová ,I.: Синдром вигорання – рекапітуляція сучасного стану знань та перспективи на майбутнє. Čsl.psychol. 2008;LII: 4, 351 - 363

Melamed, S., Kushnir, T., Shirom, A: Вигорання та фактори ризику серцево-судинних захворювань. Behav Med. 1992;18:53 - 60

Melamed, S., Ugarten, U., Shirom A. et al.: Хронічне вигорання, соматичне збудження та підвищений рівень кортизолу в слині. J Psychsom Res., 1999; 46: 591 - 597

Parker, P. A., Kulik, J. A.: Вигорання, самооцінка та оцінка керівником ефективності роботи, а також абсентеїзм серед медсестер. J Behav Med., 1995;18:581 - 599

Piercecchi-Marti, M. D., Leonetti, G., Pelissier, A. L., Conrath, J., Cianfarani, F., Valli, M.: Оцінка біологічних маркерів стресу у працівників поліції. Med. Law 1999;18: 125 - 144

Selko, D, Bacharova, L, Rusnakova, V. et al.: Ворожість у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та працівників охорони здоров'я у Словаччині. J Health Org Management, 2007; 21; 1: 79 - 91

Selko,D., Katina, St., Ježová, D. Vízi, L., Mlynářík, M.: Поведінкові, психосоціальні та ендокринні характеристики робочого стресу у медичних працівників; Vernířovice 2004

Schaufeli, W. B., Bakker, A., Hoogduin, K., Schaap, C., Kladler, A.: Про клінічну валідність Maschlach burnout Inventory та методики вимірювання вигорання, Psychol.Health 2001;16:565 - 582

Steptoe, A., Cropley, M., Griffith, J., Kirschbaum, C.: Робоча напруга та вираження гніву прогнозують ранкове підвищення рівня кортизолу в слині. Psychosomatic Medicine 2000;62: 286 - 292

Steptoe, A., Siegrist, J., Kirschbaum,C., Marmot, M.: Дисбаланс зусиль і винагороди, надмірна відданість та показники кортизолу і артеріального тиску протягом робочого дня. Psychosom Med 2004; 66: 323 - 329

Toppinen-Tanner, S., Ojajärvi, A., Väänänen, A., Kalimo, R., Jäppinen, P.: Вигорання як предиктор медично засвідчених лікарняних листів та їх діагностованих причин. В: Behavioral Medicine, 2005; 31,1;18 - 27

Väänänen, A., Koskinen, A., Joensuu, M., Kivimäki, M. et.al.: Відсутність передбачуваності на роботі та ризик гострого інфаркту міокарда: 18-річне проспективне дослідження промислових працівників. В: Amer J Public Heealth, 2008; vol.98;12: 2264 - 2271

Vigaš, M., Ježová, D.: Активація нейроендокринної системи при змінах гомеостазу у стресових станах. Bratisl. lek. Listy. 1996; 97: 63 - 71,

Vigaš, M.: Нейроендокринна реакція при стресі у людини, Veda, Bratislava, 1985

Vízi, L., Monče,k F., Selko, D., Ježová, D.: Стресове навантаження у медсестер, змодельоване на піддослідних тваринах. 78th Physiological days, 1st Multilateral Conference of the Physiologists from Central Europe, Piešťany, 5 - 8 лютого 2002 р. Vízi, L.: Оцінка стресогенності обраних професій у людей на основі змін кортизолу в слині та експериментальна модель стресу у лабораторних тварин. Дипломна робота UK PF, ÚEEE SAV у Братиславі, 2002, 69 с.

Zanstra, Y. J., Schellekens, J.M. H., Schaap, C., Kolostra, L.: Вагусна та симпатична активність у осіб з вигоранням під час розумово напруженого робочого дня. В: Psychosomatic Medicine 2006; 68: 583 - 590

Представлена робота, опублікована в такому вигляді, не була частиною жодного дослідницького проєкту чи гранту. Автор допомагав дослідницькій групі у залученні піддослідних осіб. Використані графіки опубліковані за згодою керівника дипломної та дослідницької роботи автора.

Матеріал був представлений на 5-му щорічному конференції під назвою ,,Психологія здоров'я 2010“, яка відбулася 19 травня 2010 року в Братиславі. Конференцію організувала секція психології здоров'я SPS при SAV у співпраці з секцією охорони здоров'я Міністерства охорони здоров'я СР. У підготовці заходу також брали участь: Національний інститут серцево-судинних захворювань у Братиславі, VŠZaSP sv. Alžbety у Братиславі, Офіс ВООЗ у Словаччині, KISH Кошице, Кафедра психології FF KU в Ружомбероку та Кафедра психології FF TU в Трнаві.

Збірник матеріалів 5-ї конференції з психології здоров'я, Братислава, 2010 був виданий лише в електронній формі Доступність: http://www.prohuman.sk/psychologia/zbornik-prispevkov-z-konferencie-psychologia-zdravia-2010