Úvod

Problematika BO zaujímá výzkumníky od 80. let minulého století, původní důraz na psychologický a emocionální dopad BO na člověka se přenáší do oblasti sledování vlivu BO na zdravotní stav, na pracovní výkonnost a ekonomické dopady nejen co se týče pomáhajících profesí, ale vztahu člověk – pracovní zátěž obecně. Syndrom BO je postupně se vyvíjející syndrom, způsobený prolongovaným stresem v práci. Přetrvávající pracovní napětí vede k absencím v práci a pravděpodobně způsobuje deterioraci zdraví ve smyslu somatického onemocnění.

Z plejády našich - československých výzkumníků zabývajících se BO z psychologického hlediska problematiku nejucelenější, přehledně ve svých pracích prezentovali Kebza a Šolcová (1998, 2008).

Na význam vlivu profesionálního stresu na zdraví v důsledku nerovnováhy mezi kapacitou jedince a požadovaným výkonem z hlediska pracovního lékařství upozorňují z našich autorů například. Buchancová a spol. Za významný považujeme fakt, že profesionální stres, syndrom profesionálního vyhoření, karoši a infarkty myokardu jako pracovní úrazy se staly zajímavými jako objekt seriózního výzkumu, ale zejména v souvislosti s možným finančním odškodněním (Buchancová a spol., 2001).

Mechanismus působení syndromu vyhoření na zdravotní stav se vysvětluje 3 způsoby: 1. výzkumy potvrzují, že BO ovlivňuje fyziologické funkce, které se mohou změnit ve fyzické onemocnění, přinejmenším zvyšují riziko onemocnění (např. kardiovaskulární riziko (Melamed et al.1992,2006 aj.). 2. BO přes poškození psychické výkonnosti a kapacity podávat výkon vytváří problémy v sociálních vztazích, čímž může ovlivnit psychické i fyzické zdraví; 3. BO zapříčiňuje zhoršení životního stylu, zejména zvýšený konzum alkoholu a kouření čímž zvyšuje další nemocnost (Schaufeli et al.1998).

V několika výzkumech se BO asocioval se zhoršeným duševním zdravím a etiologicky odlišoval od deprese (Schaufeli et al.2001). S odstupem více než dvou desetiletí se jeví jako nosný a vhodný koncept syndromu vitálního vyčerpání Ad Appelse, již v r.1988 upozornil na význam chronické únavy a vitálního vyčerpání ve vztahu k AIM, později k BO (1988, 1991, 1998).

Pracovní zátěž a pracovní úrazy

Pracovní zátěž, absence v práci a následnou nemocnost v důsledku vyhoření sledoval tým finských výzkumníků u 3895 pracovníků, (paradoxně) v dřevařském průmyslu. Zvýšené skóre v dotazníku MBI predikovalo absence v práci v důsledku zdravotních problémů – duševních i tělesných. Šlo především o onemocnění kardiovaskulární, respirační a muskuloskeletální. Co se týče samostatných komponent syndromu vyhoření měřených MBI, emoční vyčerpání (EE) – se spojovalo s kardiovaskulární nemocností a nespecifickými tělesnými a mentálními symptomy. Cynismus se vázal na poruchy, problémy trávicího systému. Autoři ve svých závěrech zdůrazňují význam prevence syndromu burnout z hlediska absencí, ekonomického dopadu na pracovní kariéru a zdravotní péči (Toppinen-Tanner et al., 2005).

Pracovní zátěž a KVO

Väänänen se spolupracovníky sledovali v průběhu 18 let (v období 1986–2004) kardiovaskulární riziko v souboru 7663 zaměstnanců lesního průmyslu v privátním sektoru ve Finsku, kteří byli bez pozitivní anamnézy KVO. Nízká možnost předvídat, resp. ztráta možnosti předvídat v práci zvyšovala riziko akutního infarktu myokardu (AIM), významné bylo riziko zejména mezi zaměstnanci ve věku 45 – 54 let. (Väänänen et al., 2008).

Komponenty kontroly pracovního prostředí byly zaměřeny na možnost rozhodovat, využívat své dovednosti, možnost předvídat. Podle autorů nízká prediktabilita v práci je významnou složkou kontroly práce, zvyšuje napětí se stresem, v dlouhodobém horizontu také riziko rozvoje AIM, zejména u zaměstnanců ve středním věku (Väänänen et al., 2008).

Fyziologické rozdíly mezi BO a zdravými

Fyziologické rozdíly mezi BO a zdravými sledovali nizozemští výzkumníci z univerzity v Amsterdamu (De Vente a spol., 2003). Porovnávali závažnost BO z hlediska efektivnosti práce a z hlediska zdravotního stavu. Sledovaly syndrom chronické únavy a přítomnost posttraumatické stresové poruchy (PTSD).

Porovnávali jedince s diagnostikovaným syndromem vyhoření a zdravých jedinců (v souboru měli 22 BO + 23 zdravých jedinců). Sledovaly systolický a diastolický krevní tlak (S/DTK), tepovou frekvenci (PF) a slinný kortizol (SC) během modelové zátěže, kterou představovala mentální aritmetika (MA) a veřejný projev. Fyziologickou odpověď organismu sledovali z hlediska regulace stresové odpovědi na sympateticko-adreno-medulární reaktivitu (SAM) a – hypotalamicko-pituitárně-adrenální reaktivitu (HPA). V jejich souboru jedinci s diagnostikovaným BO měli vyšší klidové hodnoty PF. SC byl zvýšen během 1. hodiny po probuzení; TK v klidu byl bez diferencí. 1. Fyziologická reaktivita SAM a HPA je u jedinců s BO narušena. 2. Zvýšená tepová frekvence a vyšší ranní hladiny kortizolu svědčí pro přetrvávající aktivitu u jedinců s BO; 3. Zátěž se prezentuje ve fyziologické odpovědi organismu (De Vente a spol., 2003).

Na základě studia syndromu BO výzkumný tým kolem Melameda a spol. rozlišují fáze syndromu vyhoření: 1. „Tense burnout“ – sympatetické/sympatikové přetrénování 2. „Listless burnout“ – parasympatikové přetrénování (Melamed et al., 1999). Toto dělení má také své měřitelné, fyziologické koreláty.

Zanstra a kol. sledovali fyziologickou reaktivitu jedinců s BO a zdravých. V jejich studii jedinci s BO museli při stejném výkonu vynaložit vyšší úsilí než zdraví jedinci. Po výkonu u jedinců s BO nedocházelo k fyziologické rovnováze. Zdraví a jedinci s BO se lišili v sympateticko-vagální reaktivitě (Zanstra et al., 2006).

Pracovní zátěž, BO a kortizol

Další linie studia působení stresu na BO, orientující na možnosti exaktní a objektivní verifikace pracovní zátěže a fyziologické odpovědi poskytuje měření hodnot kortizolu. Kortizol představuje hlavní glukokortikoid u člověka. Bazální hodnoty mají charakteristický denní rytmus, je endogenně řízený. Vylučování probíhá v několika sekrečních epizodách během dne. Pulsní amplituda je nejvyšší v ranních hodinách, má vysokou intraindividuální stabilitu v rytmu. Zvýšené množství kortizolu se tvoří pod vlivem stresových stimulů v průběhu denních aktivit (Vigaš 1985; Vigaš, Ježová 1996, Vízi 2002).

Ze zajímavých studií zabývajících se touto problematikou uvedu některé: Učitelé ve stresu měli vyšší hladiny kortizolu zejména ráno; ranní hodnoty měly vyšší ženy, muži odpoledne. Hněv se podílel na zvýšení hladiny hormonu (Steptoe a spol., 2000,2004). Ranní hladiny kortizolu měly vliv na exkreci adrenalinu u popelářů (Slutier a spol., 2000). Sekrece kortizolu u policistů byla závislá více na očekávání stresové situace, než na jejím samotném průběhu (Piercecchi-Marti a spol., 1999).

U hudebníků komorního orchestru navzdory subjektivně pociťovanému napětí nebyly zaznamenány zvýšené hodnoty během koncertu (Ježová a spol., 1992).

Zvýšená fyziologická odpověď na pracovní zátěž u sester se potvrdila ve více studiích: hodnoty TK a kortizolu – byly zvýšeny i po odchodu z pracoviště. Podle autorů zvýšená fyziologická odpověď organismu na zátěž může být důvodem zvýšeného rizika zdravotního poškození v náročných povoláních (Fox a spol., 1993, Parker a spol.1995). U sester během pracovního dne se nezjistily rozdíly v urinárním kortizolu, vdané ženy měly celkově vyšší hladiny v průběhu noci i dne (Goldstein a spol., 1999). Absence v důsledku zdravotní nepohody u sester v důsledku ztráty osobní výkonnosti, emočního vyčerpání byly u sester více vázány na absence v důsledku mentální nepohody. Emoční vyčerpání predikovalo delší absenci v nemocnici (Parker a spol.,1995).

Stres u chirurgů se vázal na úzkosti spojené se zásahem do osobního života, nadměrnou/zbytečnou administrativu a počet klientů na klinice (Green a spol., 1990). Salivární kortizol u chirurgů byl vyšší během pracovního dne oproti víkendu. Pracovní zkušenost neměla vliv na endokrinní odpověď (Ježová a spo.l, 1992). BO se projevuje zvýšenou hladinou aktivace organismu a tím zvýšenou hladinou sekrece kortizolu v průběhu dne. Studie zabývající se porovnáváním endokrinní odpovědi organismu u BO a depresí na druhé straně nejsou jednoznačné a konzistentní. Vyšší hladiny kortizolu vykazovali jedinci s depresí než s BO (Kebza, Šolcová 2008.)

Výzkumná část

Autor, přestože nebyl členem výzkumného týmu, ani řešitelem grantové výzkumné úlohy se zúčastnil angažování pokusných osob - zdravotníků, mladých chirurgů na klinice srdeční chirurgie (v době realizace výzkumu - SUSCH) a sester na jednotce intenzivní péče v DKC v r. 1996. 2002. V souboru 30 zdravotníků bylo 11 lékařů – mužů a 19 sester – žen. Podle základních údajů je zřejmé, že jde o soubor nekonzistentní, nestandardní. Základní charakteristika souboru je v tabulce č.1. 1:

Metody

Analýza cirkadiálních hladin slinného kortizolu v době očekávaného náročného pracovního dne a v době odpočinku měla pomoci verifikovat pracovní zátěž u skupiny zdravotníků. Dobrovolníci – pokusné osoby dávali k analýze 3 vzorky slin v průběhu náročného pracovního dne (7.oo hod., 16.oo hod. a 18.oo hod.) a také v průběhu dne pracovního volna – zde to byla konkrétní sobota. Protokol byl sestaven prof. Ježovou a slinný kortizol byl analyzován v laboratoři ÚEE SAV v rámci jejich výzkumných úkolů).

Na souboru dobrovolníků byly použity dotazníky na měření životního stylu (sestavený autorem); screeningový dotazník pro měření kvality života QL WHO/EURO 98; Maschalchový dotazník na měření BO MBI – 22 položková verze použitá doc. Kebzem v mezinárodní studii SZU Praha; z dotazníku pro měření hostility od R.Williamse – DHW; škál pro posuzování A typu chování (řízený rozhovor a modifikace Bortnerovy škály), míra prožívaného stresu byla snímána autorem vyvinutou sebehodnotící škálou.

Obr. 1 Hladiny slinného kortizolu u zdravotních sester měřené během práce a v době pracovního volna v intervalech: 7,00, 16,00 a 18,00h; (n=19). Hladiny kortizolu byly signifikantně vyšší na pracovišti než doma, konkrétně ráno, *** p<0.001.

Výsledky ze srovnání hladin slinného kortizolu u sester a lékařů – chirurgů v době náročného pracovního dne a v době odpočinku, byly použity z materiálů jiné práce (Vízi, 2002).

Obr. 2 Hladiny slinného kortizolu u chirurgů naměřené během práce a v době pracovního volna v 7,00, 16,00 a 18,00h; (n=11). Výsledky vyjadřují průměry ± SEM; nezjistily se signifikantní rozdíly v hladině kortizolu ve sledovaných podmínkách.

Slinný kortizol u mladých chirurgů nediferencoval v pracovních dnech a v den volna (viz 2002).

Výsledky

Hodnoty získané v dotazníku MBI jsou v tab. čj. 2:

V horním řádku tabulky indexy představují hraniční hodnoty u jednotlivých subškál MBI. Na škálách emoční vyčerpanosti a depersonalizace nebo cynismu (frekvence i intenzita) obě skupiny měly diagnosticky zvýšené hodnoty svědčící na BO; ve škále osobní výkonnosti byly hodnoty nenasvědčující na BO. Vysoké skóre cynismu svědčící pro syndrom hostility se v obou skupinách potvrdily iv dotazníku DHW od R. Williamse, jsou uvedeny v tabulce č. 2. 3.

Lékaři byli cyničtější a agresivnější než sestry, sestry vykazovaly vyšší hodnoty hněvu. Celkové hodnoty hostility u žen byly vyšší než u mužů, v obou skupinách Williamsův syndrom hostility byl významně vyšší než např. u pacientů po CABG (Selko a spol, 2007).

Kvalita života podle QLWHO: téměř 60% probandů bylo v pásmu svědčícím na zhoršenou QL, 30% z nich mělo hodnoty vyžadující odbornou intervenci. Z hlediska posuzování ATS bylo zastoupení ATS v souboru až v 90%. Metodologickou „ne/výhodou“ bylo, že autor měl možnost sledovat chování a reakce účastníků studie při práci i mimo experiment v delším časovém období. Z hlediska subjektivně prožívaného stresu byly získány nekonzistentní údaje, které však potvrdily, že kromě pracovního stresu velmi intenzivně vnímají problémy v osobním a partnerském životě, významné z hlediska jejich subjektivního posuzování byly ekonomické a sociální faktory.

Při kvalitativní analýze u sester ze subjektivně pociťovaných problémů uvedu některé: Docenění a spokojenost v práci: klidné a doceněné 37%; částečně doceněno 53%, nedoceněno 10%; Čas strávený na pracovišti - 12,5 hodin. Úvahy nad změnou zaměstnání 37% bylo rozhodnuto/ uvažovalo nad změnou zaměstnání, 63% ne; Pocity po práci: únava a vyčerpání - 63%, konečně to mám za sebou - 27%, úlevu a spokojenost prožívalo jen 10% z respondentek. Jen 22 % sester mělo čas/podmínky na regeneraci sil po práci, 58 % mělo čas a podmínky někdy, 20 % uvádělo, že neměli podmínky. Pohyb a cvičení jako součást regenerace a zdravého způsobu života: pravidelně se věnovalo cvičení jen 10%; občas cvičilo 48%; 42% se nevěnovalo pohybové aktivitě; kouřilo podstatně více žen - 42,5% než mužů - 25%.

Diskuse

Soubor pokusných osob, byť z metodologického hlediska byl nevyvážený a nehomogenní, představuje „reprezentativní“ vzorek specializovaných zdravotnických zařízení v Bratislavě a na Slovensku. Byli to mladí, ambiciózní, zdraví, profesionálně úspěšní jedinci. V kuloárech diskutované napětí a nespokojenost, napjaté pracovní a mezilidské vztahy, kterým se nevěnovala pozornost, se verifikovaly jak na fyziologické, tak psychologické úrovni.

Rozdílné hodnoty slinného kortizolu během zátěže a v době pracovního volna byly zklamáním pro řešitele fyziologicky orientované grantové a diplomové role, v kontextu získaných psychologických profilů a znalosti pracovního koloritu obou pracovišť byly interpretovatelné v souladu s poznatky zahraničních studií. Ve sledovaném období obě pracoviště procházela závažnými organizačními změnami, které postihly jak lékaře, tak sestry. Organizace práce chirurgů, resp. lékařů intenzivní péče vylučovala možnost skutečně relaxovat v době pracovního volna (nutnost být pod telefonem přesto, že neměli službu, nutnost jít na pracoviště v době osobního volna, jednalo se o mladé lidi, kteří měli vážné problémy v osobním životě, resp. byli pod neustálým pracovním i mimopracovním stresem). Sestry většinou s ukončením pracovní doby dokázaly se věnovat volnočasovým a osobním aktivitám efektivněji než lékaři – muži.

Vysoké hodnoty hostility by mohly vyvolávat pochybnosti o validitě použitých technik. Autor je toho názoru, že v BO právě hostilita významnější než emoční vyčerpání, zvyšuje riziko somatického selhání, ale také rizikového chování postiženého. Sestra a lékař má rozdílnou organizaci práce a pracovní kompetence: charakter práce sestry na JIS neumožňoval opustit prostor tak variabilně, jako u lékaře. Paradoxní je, že navzdory vysokým hodnotám svědčícím na syndrom vyhoření šlo o výkonné zdravotnické pracovníky v atraktivním zařazení schopných podávat kvalitní výkony. Výsledky poskytly (deformovaný) aktuální obraz slovenského zdravotníka: schopný podávat výkon, ale emočně vyčerpaný, cynický, rozzlobený až zlostný, hostilný. Tyto emoční charakteristiky mohou vést jak k poškození svěřeného pacienta, jeho iatropatogenii, ale také ke zhoršení interpersonálních vztahů a poškození zdraví konkrétních zdravotníků.

Mezi subjektivním hodnocením aktuálního stavu, fyziologickou reaktivitou a výsledky psychologického vyšetření a subjektivním hodnocením zdraví a chováním sledovaných osob byla částečná shoda i diskrepance. Zdravotníci velmi často podléhají falešné představě o svých znalostech o stresu. Podceňují varovné signály, které vysílá zejména kardiovaskulární systém, poukazující na zvýšenou hladinu stresu na nedostatečnou regeneraci. Vzhledem k prefeminizování zdravotnictví se natíská do popředí potřeba diferencovaného náhledu na genderové rozdíly v odpovědi na zátěž a stres. Kardiovaskulární a fyziologická odpověď ženského a mužského organismu na zátěž je rozdílná: ženy reagují zvýšenou klidovou tepovou frekvencí, ztrátou menses, muži vzestupem TK, zejména DTK, poklesem libida.

Mechanismus působení syndromu vyhoření na zdravotní stav tak jak bylo uvedeno v úvodu této práce: aktivace fyziologických funkcí, které se mohou změnit ve fyzické onemocnění, přinejmenším zvyšují riziko onemocnění. kardiovaskulární riziko (Melamed et al. 1992, 2006 aj.), poškození psychické výkonnosti a kapacity podávat výkon, což vytváří problémy v sociálních vztazích a může ovlivnit psychické i fyzické zdraví; zhoršení životního stylu, zejména zvýšený konzum alkoholu a kouření, čímž zvyšuje další nemocnost (Schaufeli et al.1998) vyžaduje další zkoumání. Navzdory časovému odstupu se jeví jako aktuální a nosný koncept syndromu vitálního vyčerpání (Appels kol.1988,91,98).

Studie zabývající se porovnáváním endokrinní odpovědi organismu u BO a depresí nejsou jednoznačné a konzistentní. Vyšší hladiny kortizolu vykazovali jedinci s depresí než s BO (Kebza, Šolcová, 2008). K těmto závěrům má autor této práce spíše rezervovaný postoj. Dynamická interakce člověka s prostředím, fyziologické, neuroendokrinní a mentální procesy mohou v časovém kontinuu vyústit iv jiné rezultáty, než aktuální experimentálně získané hodnoty. BO může v dlouhodobém kontinuu představovat mezistupeň, který může a nemusí vyústit buď v emoční, duševní nebo somatickou poruchu.

O významu zlepšování tzn. manažerských a organizačních dovedností zdravotníků v rámci zvládání stresu a prevence BO není pochyb. Důležitá/potřebná je edukace a sociálně psychologický výcvik a trénink pro zvládání stresu. Vzhledem k rizikovosti práce zdravotníků je třeba zohlednit psychosociální determinanty ve stejné míře jako u běžné populace. Zdravotníci jako ostatní zaměstnanci, navzdory svému vzdělání a postavení nejsou imunní vůči vlivům pracovní zátěže. Výrazně snížená kvalita života a kumulace behaviorálních a fyziologických ukazatelů vyžadujících intervenci nasvědčuje tomu, že i/zejména na špičkových pracovištích je třeba se věnovat důslednějšímu monitorování pracovního rizika a prevenci BO. I na základě prezentovaných zjištění se v DKC zahájila edukace sester k prevenci BO. Šlo o nácvik zvládání stresu a nácvik komunikačních dovedností. Bez iniciativy a podpory vedoucích pracovníků jakákoli behaviorální intervence u zdravotníků nebude úspěšná.

Závěry

Syndrom BO je postupně se vyvíjející syndrom, způsobený prolongovaným stresem v práci. Přetrvávající pracovní napětí vede k absencím v práci a pravděpodobně způsobuje deterioraci zdraví ve smyslu somatického onemocnění.

Navzdory nárůstu informací o syndromu vyhoření, v praxi se problematice nevěnuje dostatečná pozornost. Na základě novějších studií je zřejmé, že BO není doménou zdravotnických a pomáhajících profesí. Pracovní stres sám o sobě, ale také očekávání zátěže má negativní dopad na emocionální, endokrinní, somatickou, behaviorální a psychosociální oblast jedince. Riziko somatického selhání v důsledku BO je realitou.

Technikami klinické psychofyziologie a psychologie zdraví je možná kvantitativní i kvalitativní monitorování pracovní zátěže. Subjektivní vs. objektivní hodnocení zátěže nemusí být vždy v souladu. Autor naznačil metodologické, etické a organizační úskalí podobného „humánního experimentu“. Vysoké zastoupení jedinců s BO vyžadujících/vhodných k intervenci je alarmující, měli by se tomu věnovat zejména zodpovědní vedoucí a organizační pracovníci. Motivace zdravotníků k aktivní spolupráci je nadále sporná. Nedostatečně se využívají rezervy v „managementu“ pracovišť jak ze strany vedoucích pracovníků, tak samotných postižených.

Literatura:

Appels A., Golombeck B.: Denollets typu D personality zvyšují riziko soudního kardiaku smrti. In: 5th International Congress of Behavioral Medicine, Copenhagen, August, 1998, Abstracts p.2. Appels A., Mulder P.: Exces fatigue jako precursor myocardial infarction. European Heart Journal, 1988; 9: 758 -764 Appels A., Schouten E.: Burnout jako riziko factor pro CHD. Behavior Medicine, 1991; 17:53-59 Buchancová J., Vargová A., Květenský J., Klimentová G.: Profesionální stres, syndrom z profesionálního vyhoření, „karoši“ a infarkty myokardu jako pracovní úrazy. In.: Slovenský lékař, 2001; 7-8; 259-265 De Vente W., Olff M., Van Amsterodam J.G.C., Kamphuis J.H., Emmelkamp P.M.G.: Physiological differences mezi burnout pacienty a zdravým ovládáním: krevní tlak, heart rate, a cortisol response. In.: Occup Environ Med 2003; 60 (Suppl I) i54-i61 Ježová D., Slezák V., Alexandrová M., Motovská Z., Juránková E, Vigaš M., Černý J.: Profesionální stres v surgeons a uměleckých asessed by salivary cortisol. In: Stress: Neuroendocrine a Molecular Approaches, Květňanský R, McCarty R., Axelrod J. (eds.), Gordon a Breach, New York, 1992, s. 953-962 Ježová D., Škultétyová I.: Neuroendocrine response in stress– a specific activation by individual stressors. Arch. Physiol. Biochem. 1997;105: 233-237 Kebza V., Šolcová I.: Burnout syndrom: teoretická východiska, diagnostické a intervenční možnosti. Čsl.psychologie, 1998, XLII., 5;429-448 Kebza V., Šolcová I.: Syndrom vyhoření – rekapitulace současného stavu poznání a perspektivy do budoucna. Čsl.psychol. 2008;LII: 4, 351-363 Melamed S., Kushnir T., Shirom A: Burnout a riziko factors pro cardiovascular diseases. Běhav Med. 1992;18:53-60 Melamed S., Ugarten U., Shirom A. et al.: Chronic burnout, somatický arousal a elevační salivary cortisol levels. J Psychsem Res., 1999; 46: 591-7 Parker, P.A., Kulik J.A.: Burnout, self – and supervisor-rated job performance, and absenteeism among nurses.J Behav Med., 1995;18:581-599 Piercecchi-Marti M.D., Leonetti G., Pelissier A.L., Conrath J., Cianfarani F., Valli M.: Hodnocení biologických stresových značek v policích úřednících. Med. Law 1999;18: 125-144 Selko D, Bacharova L, Rusnakova V. et al.: Hostility v koronářské arteriální nemoci pacientů a zdravotní péče pracovníků v Slovakia. J Health Org Management, 2007; 21; 1: 79-91 Selko,D., Katina,St., Ježová,D. Vízi,L., Mlynářík M.: Behaviorální, psychosociální a endokrinní charakteristiky pracovního stresu u zdravotníků; Vernířovice 2004 Schaufeli W.B., Bakker A., Hoogduin K., Schaap C., Kladler A.: Na klinické validity of Maschlach burnout Inventory a burnout measure, Psychol.Health 2001;16:565-582 Steptoe A., Cropley M., Griffith J., Kirschbaum C.: Job strain and anger expression předešlo brzy elevace v salivary cortisol. Psychosomatic Medicine 2000;62: 286-292 Steptoe A., Siegrist J., Kirschbaum C., Marmot M.: Effort-reward imbalance, vyšetření, a míry kortisolu a krevního tlaku nad pracovní den. Psychosem Med 2004; 66: 323-329 Toppinen-Tanner S., Ojajärvi A., Väänänen A., Kalimo R., Jäppinen P.: Burnout jako predictor lékařské náznaku sic-lesve absence a je diagnostikován. In.: Behavioral Medicine, 2005; 31,1;18-27 Väänänen A., Koskinen A., Joensuu M., Kivimäki M. et al.: Lak přednostnosti v práci a risk akutu myocardial infarction: V 18-ti letech prospektivní studia průmyslových pracovníků. In.: Amer J Public Heealth, 2008; vol.98;12: 2264-2271 Vigaš M., Ježová D.: Aktivace neuroendokrinního systému při změnách homeostázy v zátěžových stavech. Bratsel. lek. Listy. 1996; 97: 63-71, Vigaš M.: Neuroendokrinní reakce ve stresu u člověka, Věda, Bratislava, 1985 Vizi L., Moneček F., Selko D., Ježová D.: stres load in nurses as simulated in experimental animals. 78th Physiological days, 1st Multilateral Conference of the Physiologists from Central Europe, Piešťany, February 5-8, 2002 Vizi L.: Hodnocení stresogennosti vybraných povolání u lidí na základě změn salivárního kortizolu a experimentální model stresu u laboratorních zvířat. Diplomová práce UK PF, ÚEEE SAV v Bratislavě, 2002, 69 s.

Zanstra Y.J., Schellekens J.M.H., Schaap C., Kolostra L.: Vagal a sympateteic aktivity v burnouts během a mentalní demanding workday. In.: Psychosomatic Medicine 2006; 68: 583-590

Dodatek Prezentovaná práce zveřejněná v této podobě nebyla součástí žádného výzkumného projektu ani grantu. Autor pomáhal výzkumnému týmu při získávání pokusných osob. Použité grafy jsou zveřejněny se souhlasem školitelky - autorky diplomové a výzkumné práce.

Příspěvek byl publikován ve sborníku z konference ,,Psychologie zdraví - Zdraví a moudrost. Psychologie zdraví a syndrom vyhoření. Genderové rozdíly ve zdraví.“ Konference se konala v roce 2009. Zpracovatel: PhDr. Dušan Selko, CSc., MPH, Mgr. Róbert Ďurka, PhD. Vydavatel: Národní ústav srdečních a cévních chorob; s., Bratislava ve Vydavatelství MAURO Slovakia s.r.o., Bratislava 2010, ISBN 978-80-968092-6-4