Вступ

Проблематика BO цікавить дослідників з 80-х років минулого століття, початковий акцент на психологічному та емоційному впливі BO на людину переноситься у сферу відстеження впливу BO на стан здоров'я, на продуктивність праці та економічні наслідки не лише щодо професій, які передбачають допомогу, а й стосунків людина – робоче навантаження загалом. Синдром BO — це синдром, що поступово розвивається і спричинений тривалим стресом на роботі. Постійна робоча напруга призводить до відсутності на роботі та, ймовірно, спричиняє погіршення здоров'я у значенні соматичного захворювання.

З плеяди наших – чехословацьких дослідників, які займаються BO з психологічної точки зору, проблематику найбільш цілісно та оглядово у своїх роботах представили Kebza та Šolcová (1998, 2008).

На значення впливу професійного стресу на здоров'я внаслідок дисбалансу між спроможністю індивіда та необхідною продуктивністю з точки зору медицини праці вказують з наших авторів, наприклад, Buchancová та співавт. Ми вважаємо важливим той факт, що професійний стрес, синдром професійного вигорання, кароші та інфаркти міокарда як виробничі травми стали цікавими як об'єкт серйозного дослідження, але насамперед у зв'язку з можливою фінансовою компенсацією (Buchancová та співавт., 2001).

Механізм впливу синдрому вигорання на стан здоров'я пояснюється 3 способами: 1. дослідження підтверджують, що BO впливає на фізіологічні функції, які можуть перерости у фізичне захворювання, принаймні підвищують ризик захворювання (наприклад, серцево-судинний ризик (Melamed et al. 1992, 2006 та ін.). 2. BO через пошкодження психічної продуктивності та здатності працювати створює проблеми в соціальних стосунках, чим може вплинути на психічне та фізичне здоров'я; 3. BO спричиняє погіршення способу життя, зокрема підвищене споживання алкоголю та куріння, чим підвищує подальшу захворюваність (Schaufeli et al. 1998).

У багатьох дослідженнях BO асоціювався з погіршенням психічного здоров'я та етіологічно відрізнявся від депресії (Schaufeli et al. 2001). З відривом у понад два десятиліття як вагома та слушна концепція виглядає синдром життєвого виснаження Ad Appelsa, який ще у 1988 році вказав на значення хронічної втоми та життєвого виснаження у зв'язку з AIM, пізніше з BO (1988, 1991, 1998).

Робоче навантаження та виробничі травми

Робоче навантаження, відсутність на роботі та подальшу захворюваність внаслідок вигорання відстежувала команда фінських дослідників у 3895 працівників, (як не парадоксально) у деревообробній промисловості. Підвищений бал у опитувальнику MBI прогнозував відсутність на роботі внаслідок проблем зі здоров'ям – як психічних, так і фізичних. Йшлося насамперед про серцево-судинні, респіраторні та опорно-рухові захворювання. Що стосується окремих компонентів синдрому вигорання, виміряних MBI, емоційне виснаження (EE) пов'язувалося з серцево-судинною захворюваністю та неспецифічними фізичними та ментальними симптомами. Цинізм пов'язувався з розладами, проблемами травної системи. Автори у своїх висновках наголошують на важливості профілактики синдрому burnout з точки зору відсутності на роботі, економічного впливу на кар'єру та охорону здоров'я (Toppinen-Tanner et al., 2005).

Робоче навантаження та ССЗ

Väänänen зі співавторами відстежували протягом 18 років (у період 1986–2004 рр.) серцево-судинний ризик у групі з 7663 працівників лісової промисловості у приватному секторі у Фінляндії, які не мали позитивного анамнезу ССЗ. Низька можливість передбачити, або втрата можливості передбачити події на роботі підвищувала ризик гострого інфаркту міокарда (AIM), значним був ризик особливо серед працівників віком 45–54 роки (Väänänen et al., 2008).

Компоненти контролю робочого середовища були зосереджені на можливості приймати рішення, використовувати свої навички, можливості передбачати. За словами авторів, низька передбачуваність на роботі є важливим компонентом контролю роботи, підвищує напругу та стрес, у довгостроковій перспективі також ризик розвитку AIM, особливо у працівників середнього віку (Väänänen et al., 2008).

Фізіологічні відмінності між BO та здоровими

Фізіологічні відмінності між BO та здоровими особами відстежували нідерландські дослідники з університету в Амстердамі (De Vente та співавт., 2003). Вони порівнювали тяжкість BO з точки зору ефективності роботи та з точки зору стану здоров'я. Відстежували синдром хронічної втоми та наявність посттравматичного стресового розладу (PTSD).

Порівнювали індивідів з діагностованим синдромом вигорання та здорових індивідів (у групі було 22 BO + 23 здорових індивіди). Відстежували систолічний та діастолічний артеріальний тиск (S/DTK), частоту пульсу (PF) та кортизол у слині (SC) під час модельного навантаження, яким була ментальна арифметика (MA) та публічний виступ. Фізіологічну відповідь організму відстежували з точки зору регуляції стресової відповіді на симпатико-адрено-медулярну реактивність (SAM) та гіпоталамо-гіпофізарно-адренокортикальну реактивність (HPA). У їхній групі індивіди з діагностованим BO мали вищі показники PF у стані спокою. SC був підвищений протягом 1-ї години після пробудження; АТ у стані спокою був без диференціацій. 1. Фізіологічна реактивність SAM та HPA у індивідів з BO порушена. 2. Підвищена частота пульсу та вищі ранкові рівні кортизолу свідчать про постійну активність у індивідів з BO; 3. Навантаження проявляється у фізіологічній відповіді організму (De Vente та співавт., 2003).

На основі вивчення синдрому BO дослідницька група навколо Melameda та співавт. розрізняє фази синдрому вигорання: 1. «Tense burnout» – симпатичне/симпатичне перетренування 2. «Listless burnout» – парасимпатичне перетренування (Melamed et al., 1999). Цей поділ має також свої вимірювані фізіологічні кореляти.

Zanstra та співавт. відстежували фізіологічну реактивність індивідів з BO та здорових. У їхньому дослідженні індивіди з BO повинні були при однаковій продуктивності докласти більше зусиль, ніж здорові індивіди. Після виконання завдання у індивідів з BO не наставала фізіологічна рівновага. Здорові та індивіди з BO відрізнялися за симпатико-вагальною реактивністю (Zanstra et al., 2006).

Робоче навантаження, BO та кортизол

Ще одна лінія вивчення впливу стресу на BO, орієнтована на можливості точної та об'єктивної верифікації робочого навантаження та фізіологічної відповіді, забезпечує вимірювання значень кортизолу. Кортизол представляє головний глюкокортикоїд у людини. Базальні значення мають характерний добовий ритм, він ендогенно керований. Виділення відбувається у кількох секреторних епізодах протягом дня. Пульсова амплітуда є найвищою у ранкові години, має високу інтраіндивідуальну стабільність у ритмі. Підвищена кількість кортизолу утворюється під впливом стресових стимулів протягом денної активності (Vigaš 1985; Vigaš, Ježová 1996, Vízi 2002).

З цікавих досліджень, що займаються цією проблематикою, наведу деякі: Вчителі у стресі мали вищі рівні кортизолу, особливо вранці; ранкові значення були вищими у жінок, чоловіки мали вищі післяобідні. Гнів брав участь у підвищенні рівня гормону (Steptoe та співавт., 2000, 2004). Ранкові рівні кортизолу мали вплив на екскрецію адреналіну у сміттярів (Slutier та співавт., 2000). Секреція кортизолу у поліцейських залежала більше від очікування стресової ситуації, ніж від її перебігу (Piercecchi-Marti та співавт., 1999).

У музикантів камерного оркестру, попри суб’єктивно відчутну напругу, не було зафіксовано підвищених показників під час концерту (Ježová a spol., 1992).

Підвищена фізіологічна відповідь на робоче навантаження у медсестер була підтверджена у багатьох дослідженнях: показники АТ та кортизолу були підвищеними навіть після виходу з робочого місця. На думку авторів, підвищена фізіологічна відповідь організму на навантаження може бути причиною підвищеного ризику пошкодження здоров’я у складних професіях (Fox a spol., 1993, Parker a spol., 1995). У медсестер протягом робочого дня не було виявлено відмінностей в уринарному кортизолі, заміжні жінки мали загалом вищі рівні протягом ночі та дня (Goldstein a spol., 1999). Абсентеїзм (відсутність на роботі) через нездужання у медсестер внаслідок втрати особистої продуктивності та емоційного виснаження був більше пов’язаний з відсутністю через ментальне нездужання. Емоційне виснаження прогнозувало тривалішу госпіталізацію (Parker a spol., 1995).

Стрес у хірургів був пов’язаний із тривогами, зумовленими втручанням у особисте життя, надмірною/зайвою адміністративною роботою та кількістю клієнтів у клініці (Green a spol., 1990). Слинний кортизол у хірургів був вищим протягом робочого дня порівняно з вихідними. Робочий досвід не мав впливу на ендокринну відповідь (Ježová a spol., 1992). СВ (синдром вигорання) проявляється підвищеним рівнем активації організму і, таким чином, підвищеним рівнем секреції кортизолу протягом дня. Дослідження, що займаються порівнянням ендокринної відповіді організму при СВ та депресії, з іншого боку, не є однозначними та послідовними. Вищі рівні кортизолу демонстрували особи з депресією, ніж із СВ (Kebza, Šolcová 2008).

Дослідницька частина

Автор, хоча не був членом дослідницької команди чи виконавцем грантового дослідницького завдання, брав участь у залученні піддослідних осіб — медичних працівників, молодих хірургів у клініці серцевої хірургії (на час реалізації дослідження — SÚSCH) та медсестер у відділенні інтенсивної терапії в DKC у 2002 році. У групі з 30 медичних працівників було 11 лікарів-чоловіків та 19 медсестер-жінок. Згідно з основними даними, очевидно, що це сукупність неконсистентна, нестандартна. Основна характеристика сукупності наведена в таблиці № 1:

Методи

Аналіз циркадних рівнів слинного кортизолу під час очікуваного складного робочого дня та під час відпочинку мав допомогти верифікувати робоче навантаження у групи медичних працівників. Добровольці — піддослідні особи надавали для аналізу 3 зразки слини протягом складного робочого дня (7:00, 16:00 та 18:00) і так само протягом дня вихідного — тут це була конкретно субота. Протокол був складений проф. Ježová, а слинний кортизол аналізувався в лабораторії ÚEE SAV у межах їхніх дослідницьких завдань.

На групі добровольців були використані анкети для вимірювання способу життя (складена автором); скринінгова анкета для вимірювання якості життя QL WHO/EURO 98; анкета Maslach для вимірювання СВ MBI — 22-пунктова версія, використана doc. Kebza у міжнародному дослідженні SZU Praha; з анкети для вимірювання ворожості від R. Williams — DHW; шкали для оцінки типу поведінки А (керована розмова та модифікація шкали Bortner), рівень пережитого стресу вимірювався розробленою автором шкалою самооцінки.

Мал. 1 Рівні слинного кортизолу у медичних сестер, виміряні під час роботи та під час вихідного дня в інтервалах: 7:00, 16:00 та 18:00; (n=19). Рівні кортизолу були значущо вищими на робочому місці, ніж вдома, конкретно вранці, *** p<0.001.

Результати порівняння рівнів слинного кортизолу у медсестер та лікарів-хірургів під час складного робочого дня та під час відпочинку були використані з матеріалів іншої роботи (Vízi, 2002).

Мал. 2 Рівні слинного кортизолу у хірургів, виміряні під час роботи та під час вихідного дня о 7:00, 16:00 та 18:00; (n=11). Результати виражають середні значення ± SEM; не було виявлено значущих відмінностей у рівні кортизолу в досліджуваних умовах.

Слинний кортизол у молодих хірургів не диференціювався у робочі дні та у вихідний день (Vízi, 2002).

Результати

Показники, отримані в анкеті MBI, наведені в табл. № 2:

У верхньому рядку таблиці індекси представляють граничні значення для окремих субшкал MBI. За шкалами емоційного виснаження та деперсоналізації або цинізму (частота та інтенсивність) обидві групи мали діагностично підвищені показники, що свідчать про СВ; за шкалою особистої продуктивності показники не свідчили про СВ. Високий бал цинізму, що свідчить про синдром ворожості, в обох групах підтвердився також в анкеті DHW від R. Williams, вони наведені в таблиці № 3.

Лікарі були більш цинічними та агресивними, ніж медсестри, медсестри демонстрували вищі показники гніву. Загальні показники ворожості у жінок були вищими, ніж у чоловіків, в обох групах синдром ворожості Williams був значно вищим, ніж, наприклад, у пацієнтів після CABG (Selko a spol., 2007).

Якість життя за QLWHO: майже 60% пробандів були в зоні, що свідчить про погіршену QL, 30% з них мали показники, що потребують фахового втручання. З погляду оцінки ATS, представленість ATS у групі становила аж 90%. Методологічною «не/перевагою» було те, що автор мав можливість спостерігати за поведінкою та реакціями учасників дослідження під час роботи та поза експериментом протягом тривалого часу. З погляду суб’єктивно пережитого стресу було отримано неконсистентні дані, які, проте, підтвердили, що, окрім робочого стресу, вони дуже інтенсивно сприймають проблеми в особистому та партнерському житті, значущими з погляду їхньої суб’єктивної оцінки були економічні та соціальні фактори.

При якісному аналізі у медсестер щодо суб’єктивно відчутних проблем наведу деякі: Оцінка та задоволеність роботою: спокійні та оцінені — 37%; частково оцінені — 53%, недооцінені — 10%; Час, проведений на робочому місці — 12,5 год. Роздуми про зміну роботи: 37% були рішуче налаштовані/роздумували про зміну роботи, 63% — ні; Почуття після роботи: втома та виснаження — 63%, «нарешті я це закінчила» — 27%, полегшення та задоволеність відчували лише 10% респонденток. Лише 22% медсестер мали час/умови для відновлення сил після роботи, 58% мали час та умови іноді, 20% вказували, що не мали умов. Рух та вправи як частина відновлення та здорового способу життя: регулярно займалися вправами лише 10%; іноді займалися — 48%; 42% не займалися фізичною активністю; палило значно більше жінок — 42,5%, ніж чоловіків — 25%.

Дискусія

Група піддослідних осіб, хоча з методологічного погляду була незбалансованою та негомогенною, представляє «репрезентативну» вибірку спеціалізованих медичних закладів у Братиславі та Словаччині. Це були молоді, амбітні, здорові, професійно успішні особи. Напруга та незадоволеність, що обговорювалися в кулуарах, напружені робочі та міжособистісні стосунки, яким не приділялася увага, верифікувалися як на фізіологічному, так і на психологічному рівні.

Різні значення рівня кортизолу в слині під час навантаження та у час відпустки стали розчаруванням для розробників фізіологічно орієнтованого грантового та дипломного завдання, проте в контексті отриманих психологічних профілів та знання робочого колориту обох закладів вони були інтерпретовані відповідно до висновків закордонних досліджень. У досліджуваний період обидва заклади проходили через серйозні організаційні зміни, які торкнулися як лікарів, так і медсестер. Організація праці хірургів, відповідно лікарів інтенсивної терапії, виключала можливість по-справжньому відпочити під час відпустки (необхідність бути на зв'язку по телефону, попри те, що вони не були на чергуванні, необхідність йти на робоче місце у час особистого відпочинку; йшлося про молодих людей, які мали серйозні проблеми в особистому житті або перебували під постійним робочим та позаробочим стресом). Медсестри здебільшого після закінчення робочого часу могли присвятити себе дозвіллю та особистим справам ефективніше, ніж лікарі-чоловіки.

Високі показники ворожості могли б викликати сумніви щодо валідності використаних технік. Автор дотримується думки, що при синдромі вигорання (СВ) саме ворожість значніше, ніж емоційне виснаження, підвищує ризик соматичного збою, а також ризикованої поведінки постраждалого. Медсестра і лікар мають різну організацію праці та професійні компетенції: характер роботи медсестри у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) не дозволяв залишати приміщення так варіативно, як у лікаря. Парадоксально, що попри високі показники, які свідчили про синдром вигорання, йшлося про ефективних медичних працівників на привабливих посадах, здатних демонструвати якісні результати. Результати надали (деформований) актуальний образ словацького медика: здатний працювати, але емоційно виснажений, цинічний, розгніваний або злісний, ворожий. Ці емоційні характеристики можуть призвести як до шкоди довіреному пацієнту, його ятропатогенії, так і до погіршення міжособистісних стосунків та пошкодження здоров'я конкретних медичних працівників.

Між суб'єктивною оцінкою актуального стану, фізіологічною реактивністю та результатами психологічного обстеження, а також суб'єктивною оцінкою здоров'я та поведінкою досліджуваних осіб спостерігалася часткова згода, а також розбіжність. Медики дуже часто піддаються хибному уявленню про свої знання щодо стресу. Вони недооцінюють попереджувальні сигнали, які надсилає передусім серцево-судинна система, що вказують на підвищений рівень стресу та недостатню регенерацію. З огляду на фемінізацію охорони здоров'я, на перший план виходить потреба диференційованого погляду на гендерні відмінності у відповіді на навантаження та стрес. Серцево-судинна та фізіологічна відповідь жіночого та чоловічого організму на навантаження є різною: жінки реагують підвищеною частотою пульсу у стані спокою, втратою менструації, чоловіки — підвищенням артеріального тиску, особливо діастолічного, зниженням лібідо.

Механізм впливу синдрому вигорання на стан здоров'я, як було зазначено у вступі до цієї роботи: активація фізіологічних функцій, які можуть перерости у фізичне захворювання, принаймні підвищують ризик захворювання, наприклад, серцево-судинний ризик (Melamed et al.1992,2006 та ін.), пошкодження психічної працездатності та здатності працювати, що створює проблеми в соціальних стосунках і може вплинути на психічне та фізичне здоров'я; погіршення способу життя, особливо підвищене споживання алкоголю та куріння, чим підвищується інша захворюваність (Schaufeli et al.1998), потребує подальшого дослідження. Попри часову дистанцію, актуальною та вагомою видається концепція синдрому вітального виснаження (Appels kol.1988,91,98).

Дослідження, що займаються порівнянням ендокринної відповіді організму при СВ та депресіях, не є однозначними та послідовними. Вищі рівні кортизолу виявляли особи з депресією, ніж із СВ (Kebza, Šolcová, 2008). До цих висновків автор цієї роботи має радше стриману позицію. Динамічна взаємодія людини з середовищем, фізіологічні, нейроендокринні та ментальні процеси можуть у часовому континуумі призвести й до інших результатів, ніж актуально експериментально отримані значення. СВ може у довгостроковому континуумі становити проміжний етап, який може, а може й не призвести до емоційного, психічного або соматичного розладу.

Щодо важливості покращення так званих управлінських та організаційних навичок медиків у межах подолання стресу та профілактики СВ немає жодних сумнівів. Важливою/необхідною є освіта та соціально-психологічний тренінг для подолання стресу. З огляду на ризикованість роботи медиків, слід враховувати психосоціальні детермінанти в такій же мірі, як і у звичайного населення. Медики, як і інші працівники, попри свою освіту та статус, не є імунними до впливів робочого навантаження. Значно знижена якість життя та кумуляція поведінкових і фізіологічних показників, що потребують втручання, свідчать про те, що навіть/особливо на провідних робочих місцях слід приділяти увагу більш ретельному моніторингу професійного ризику та профілактиці СВ. Також на основі представлених висновків у DKC було розпочато навчання медсестер щодо профілактики СВ. Йшлося про тренінг подолання стресу та тренінг комунікативних навичок. Без ініціативи та підтримки керівників будь-яке поведінкове втручання у медиків не буде успішним.

Висновки

Синдром СВ — це синдром, що поступово розвивається, спричинений тривалим стресом на роботі. Постійна робоча напруга призводить до відсутності на роботі та, ймовірно, спричиняє погіршення здоров'я у значенні соматичного захворювання.

Попри зростання інформації про синдром вигорання, на практиці цій проблематиці не приділяється достатньої уваги. На основі новіших досліджень зрозуміло, що СВ не є доменом лише медичних та допоміжних професій. Робочий стрес сам по собі, а також очікування навантаження мають негативний вплив на емоційну, ендокринну, соматичну, поведінкову та психосоціальну сфери особистості. Ризик соматичного збою внаслідок СВ є реальністю.

За допомогою технік клінічної психофізіології та психології здоров'я можливий кількісний та якісний моніторинг робочого навантаження. Суб'єктивна та об'єктивна оцінка навантаження не завжди можуть збігатися. Автор окреслив методологічні, етичні та організаційні труднощі подібного «гуманного експерименту». Висока частка осіб із СВ, які потребують/підходять для втручання, є тривожною, цим мають займатися передусім відповідальні керівники та організаційні працівники. Мотивація медиків до активної співпраці залишається спірною. Недостатньо використовуються резерви в «менеджменті» робочих місць як з боку керівників, так і самих постраждалих.

Література:

Appels A., Golombeck B.: Denollets type D personality increases the risk of sudden cardiac death. In: 5th International Congress of Behavioral Medicine, Copenhagen, August, 1998, Abstracts p.2. Appels A., Mulder P.: Exces fatigue as a precursor of myocardial infarction. European Heart Journal, 1988; 9: 758 -764 Appels A., Schouten E.: Burnout as a risk factor for CHD. Behavior Medicine, 1991; 17:53-59 Buchancová J., Vargová A., Květenský J., Klimentová G.: Profesionálny stres, syndróm z profesionálneho vyhorenia, „karoši“ a infarkty myokardu ako pracovné úrazy. In.: Slovenský lekár, 2001; 7-8; 259-265

De Vente W., Olff M., Van Amsterdam J.G.C., Kamphuis J.H., Emmelkamp P.M.G.: Фізіологічні відмінності між пацієнтами з вигоранням та здоровими контрольованими особами: артеріальний тиск, частота серцевих скорочень та реакція кортизолу. In.: Occup Environ Med 2003; 60 (Suppl I) i54-i61 Ježová D., Slezák V., Alexandrová M., Motovská Z., Juránková E, Vigaš M., Černy J.: Професійний стрес у хірургів та митців, оцінений за допомогою слинного кортизолу. In: Stress: Neuroendocrine and Molecular Approaches, Kvetňanský R, McCarty R., Axelrod J. (eds.), Gordon and Breach, New York, 1992, с. 953-962 Ježová D., Škultétyová I.: Нейроендокринна відповідь при стресі – специфічна активація окремими стресорами. Arch. Physiol. Biochem. 1997;105: 233-237 Kebza V., Šolcová I.: Синдром вигорання: теоретичні засади, діагностичні та інтервенційні можливості. Čsl.psychologie, 1998, XLII., 5;429-448 Kebza V., Šolcová I.: Синдром вигорання – рекапітуляція сучасного стану знань та перспективи на майбутнє. Čsl.psychol. 2008;LII: 4, 351-363 Melamed S., Kushnir T., Shirom A: Вигорання та фактори ризику серцево-судинних захворювань. Behav Med. 1992;18:53-60 Melamed S., Ugarten U., Shirom A. et al.: Хронічне вигорання, соматичне збудження та підвищений рівень кортизолу в слині. J Psychsom Res., 1999; 46: 591-7 Parker, P.A., Kulik J.A.: Вигорання, оцінка ефективності роботи самим працівником та керівником, а також абсентеїзм серед медсестер. J Behav Med., 1995;18:581-599 Piercecchi-Marti M.D., Leonetti G., Pelissier A.L., Conrath J., Cianfarani F., Valli M.: Оцінка біологічних маркерів стресу у працівників поліції. Med. Law 1999;18: 125-144 Selko D, Bacharova L, Rusnakova V. et al.: Ворожість у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та працівників охорони здоров'я у Словаччині. J Health Org Management, 2007; 21; 1: 79-91 Selko,D., Katina,St., Ježová,D. Vízi,L., Mlynářík M.: Поведінкові, психосоціальні та ендокринні характеристики робочого стресу у медичних працівників; Vernířovice 2004 Schaufeli W.B., Bakker A., Hoogduin K., Schaap C., Kladler A.: Про клінічну валідність опитувальника вигорання Maschlach та вимірювання вигорання, Psychol.Health 2001;16:565-582 Steptoe A., Cropley M., Griffith J., Kirschbaum C.: Робоче напруження та вираження гніву прогнозують ранкове підвищення рівня кортизолу в слині. Psychosomatic Medicine 2000;62: 286-292 Steptoe A., Siegrist J., Kirschbaum C., Marmot M.: Дисбаланс зусиль і винагороди, надмірна відданість справі та показники кортизолу і артеріального тиску протягом робочого дня. Psychosom Med 2004; 66: 323-329 Toppinen-Tanner S., Ojajärvi A., Väänänen A., Kalimo R., Jäppinen P.: Вигорання як предиктор медично засвідченої відсутності на роботі через хворобу та діагностованих причин. In.: Behavioral Medicine, 2005; 31,1;18-27 Väänänen A., Koskinen A., Joensuu M., Kivimäki M. et.al.: Відсутність передбачуваності на роботі та ризик гострого інфаркту міокарда: 18-річне проспективне дослідження промислових працівників. In.: Amer J Public Heealth, 2008; vol.98;12: 2264-2271 Vigaš M., Ježová D.: Активація нейроендокринної системи при змінах гомеостазу у станах навантаження. Bratisl. lek. Listy. 1996; 97: 63-71, Vigaš M.: Нейроендокринна реакція при стресі у людини, Veda, Bratislava, 1985 Vízi L., Monček F., Selko D.,Ježová D.: Стресове навантаження у медсестер, змодельоване на піддослідних тваринах. 78th Physiological days, 1st Multilateral Conference of the Physiologists from Central Europe, Piešťany, February 5-8, 2002 Vízi L.: Оцінка стресогенності обраних професій у людей на основі змін слинного кортизолу та експериментальна модель стресу у лабораторних тварин. Дипломна робота UK PF, ÚEEE SAV v Bratislave, 2002, 69 с. Zanstra Y.J., Schellekens J.M.H., Schaap C., Kolostra L.: Вагусна та симпатична активність у осіб з вигоранням під час розумово напруженого робочого дня. In.: Psychosomatic Medicine 2006; 68: 583-590

Додаток Представлена робота, опублікована у такому вигляді, не була частиною жодного дослідницького проєкту чи гранту. Автор допомагав дослідницькій групі у залученні піддослідних осіб. Використані графіки опубліковані за згодою наукового керівника – автора дипломної та дослідницької роботи.

Матеріал був опублікований у збірнику конференції ,,Психологія здоров'я - Здоров'я і мудрість. Психологія здоров'я та синдром вигорання. Гендерні відмінності у здоров'ї“. Конференція відбулася у 2009 році. Укладачі: PhDr. Dušan Selko, CSc., MPH, Mgr. Róbert Ďurka, PhD. Збірник видано за фінансової підтримки Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, a. s., Bratislava Видавець: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., Bratislava у видавництві MAURO Slovakia s.r.o., Bratislava 2010, ISBN 978-80-968092-6-4