Přestože úvodní interview nepatří mezi často samostatně zpracovaná témata, má svá specifika a odlišuje se od dalších psychoterapeutických setkání. Vzhledem k množství a komplexnosti faktorů vstupujících do terapeutické práce bývá pro začínající terapeuty náročné se v nich zorientovat a využít vstupních údajů pro další průběh léčby. Příspěvek se zaměřuje na období začátku terapie a uzavírání terapeutického kontraktu a na jeho okolnosti, které představují východisko pro terapeutickou práci podobně, jako vztahové prostředí představuje východisko pro vývoj jednotlivce.

V minulosti se objevily snahy zkoumat využívání psychoterapeutických technik, nicméně podle Řiháčka a Roubala (2019) jde o relativně málo prozkoumanou oblast. Do terapeutického procesu vstupuje několik faktorů ovlivňujících spolupráci terapeuta a pacienta. Mintz, Luborsky a Auerbach (1971) ve studii zaměřené na psychoanalytickou psychoterapii popisují tři determinanty metody: optimální empatický vztah, direktivní mód a interpretativní mód.

V současnosti se pozornost obrací ik neuroevolučnímu původu emocí a potřeb, neboť změny není vždy možné dosáhnout pouze kognitivně orientovanými technikami, například interpretací. Identifikováním systémů ovlivněných ranými zkušenostmi lze lépe porozumět pacientovu prožívání. Panksepp a Biven (2021) propojují psychoterapii s neurovědami prostřednictvím motivačně-emočních systémů (vyhledávání, slast, péče, vztek, strach, panika a hra), čímž přispívají k hlubšímu porozumění afektivních procesů.

Psychoanalytická léčba nedisponuje jednotnými postupy v přístupu k pacientovi. Je třeba zohlednit úroveň organizace osobnosti, životní historii a strukturu osobnosti pacienta. McWilliams (2015) poukazuje na potřebu přizpůsobovat přístup individuálnímu fungování pacienta – například věnovat větší pozornost hranicím nebo emocím podle charakteru jeho obtíží. V posledním období přibývá pacientů s hraniční organizací osobnosti, čemuž se věnují Fonagy a spolupracovníci (Bateman & Fonagy, 2004; Fonagy & Target, 1996), kteří rozvíjejí léčebné přístupy zaměřené na mentalizaci vycházející z psychodynamických směrů. Pro pocit pochopení je proto důležité porozumět individuálnímu způsobu myšlení pacienta.

Na prvních sezeních terapeut získává objektivní i subjektivní informace. První setkání bývá doprovázeno očekáváním, zvědavostí i nejistotou na obou stranách a patří k náročným částem terapeutické práce. Vyžaduje zejména:

  • porozumění situaci pacienta,
  • odhad vhodnosti pacienta pro psychoanalytickou psychoterapii,
  • zdrženlivost v projevování vlastních emocí,
  • flexibilitu a citlivé reagování na pacienta.

V úvodní fázi léčby se terapeutická aliance teprve formuje a její budoucnost závisí i na aktuální motivaci pacienta pokračovat ve spolupráci. Psychoterapie je dobrovolný proces a nemusí se vždy podařit vytvořit pracovní vztah; i drobné interakční neshody mohou vést k ukončení léčby, zároveň však poskytují důležitý diagnostický materiál (Eubanks-Carter et al., 2024).

Preterapeutické období

Hovoříme-li o začátku terapie, nelze vynechat skutečnost, že si pacient už při dohadování termínu vytváří o terapeutovi určitou vědomou či nevědomou představu. Informace o tom, odkud se o terapeutovi dozvěděl, na koho doporučení přichází as jakou motivací vstupuje do léčby, mají dopad na další spolupráci pacienta a terapeuta. Důležitým aspektem je i interval mezi objednáním se a prvním setkáním – při delším časovém odstupu část zájemců nedorazí au příchozích se může objevit zklamání nebo nevědomý odpor (Klimpl, 2005). První reakce pacienta vůči terapeutovi zároveň představují začátek formování terapeutické aliance, přičemž subjektivní prožívání kontaktu již v úvodních setkáních významně souvisí s hodnocením kvality sezení a další spoluprací (Stefana et al., 2024).

Stejně jako pacient, i terapeut vnímá preterapeutické období. Způsob, jakým se pacient hlásí, zda se objednává sám, jeho styl komunikace, míra formálnosti, dotazy nebo reakce na nabídnuté termíny poskytují první informace o jeho vztahovém fungování. Na jejich základě se začíná formovat předběžná představa o pacientovi, která se následně upravuje během dalších setkání.

Kontakt před prvním sezením zároveň vytváří prostor pro vnitřní přípravu terapeuta pro příchod nového pacienta. Klinická zkušenost ukazuje, že pokud terapeut nemá dostatek prostoru pro psychické naladění, může se to projevit v jemných komunikačních signálech, na které pacient reaguje sníženou mírou angažovanosti nebo brzkým ukončením spolupráce. Výzkumy zároveň poukazují na to, že pacienti s vyšší vztahovou citlivostí a zátěží z raných zkušeností reagují na kvalitu interpersonálního naladění výrazněji (Nowak et al., 2024).

Odchod pacientů z terapie bývá také důsledkem jejich vztahové dynamiky. Fenoménem útěku z léčby se zabývala McWilliams (2015), která popsala typy lidí s touto tendencí. Při úvodním setkání je proto vhodné mít na mysli udržení vystrašeného pacienta v terapii. Citová vazba s terapeutem může působit odstrašujícím způsobem například u lidí, kteří mají zkušenost nespolehlivé nebo zraňující blízkosti – v momentě, kdy terapeutova vřelost aktivuje potřebu závislosti, může se objevit úzkost a tendence vztah přerušit.

Lidé bránící se závislosti mohou mít zároveň problém při vytváření citové vazby s terapeutem a popření potřeby péče, které je navázáno na jejich sebeúctu, mohou řešit brzkým ukončením terapie. Útěk z léčby následně racionálně odůvodní, protože uznání emoční důležitosti druhé osoby bývá doprovázeno pocitem studu. Rané vztahové zkušenosti přitom ovlivňují schopnost regulovat blízkost a spolupráci v terapii i rychlost terapeutického zlepšení (Nowak et al., 2024). Kolísání motivace nebo tendence přerušit kontakt může představovat první náznaky vztahové ruptury. Způsob, jakým je tato situace terapeuticky uchopena, má význam pro další vývoj spolupráce (Eubanks-Carter et al., 2024).

Vstupní interview

Potřeba neztratit se během prvního setkání s pacientem a zároveň zachytit dynamické souvislosti jeho problémů vedla ke vzniku diagnostických schémat vycházejících ze psychoanalýzy. Úvodní interview může probíhat různými způsoby a terapeut si vybírá ten, který považuje za účinný a je s ním ztotožněný. Autoři Holub a Telerovský (2012) uvádějí například Deutschovu asociativní anamnézu, Sullivanův strukturovaný rozhovor „zúčastněného pozorovatele“, identifikaci pacientovy motivace k léčbě podle Gilla, Newmana a Redlicha nebo diagnostický rozhovor Bálinta zkoumající interpersonální vztah a význam přenosu. Možné je i posuzování úrovně osobnostní organizace prostřednictvím strukturálního interview podle Kernberga. Argelander (1998) upozorňuje na scénický aspekt prvního rozhovoru.

Vstupní interview se může podobat exploračně-medicínskému modelu sumarizujícímu získané informace a připomíná psychiatrické vyšetření, kde pacient odpovídá na otázky terapeuta. Na opačném pólu je model vztahově-dynamický, ve kterém terapeut sleduje i scénické situace a věnuje pozornost pacientovým nevědomým reakcím (Telerovský & Holub, 2012). Nejčastěji první setkání probíhá jako polostrukturovaný rozhovor, tedy kombinace těchto přístupů.

Při terapeutické práci je důležitý cit terapeuta, jehož prostřednictvím dokáže empaticky reagovat na pacienta, zprostředkovat terapeutický rámec a zavést kulturu spolupráce tak, aby jí pacient porozuměl a byl schopen ji přijmout. Jedná se o náročný úkol nejen pro terapeuta, ale i pro pacienta, který se potýká s množstvím nových informací a často přichází v emočním rozpoložení se sníženou schopností soustředění, zejména pokud jde o jeho první zkušenost s terapií.

Z hlediska Bowlbyho teorie vztahové vazby (Bowlby, 2023) představuje terapeutický rámec a pravidelnost setkání bezpečnou základnu. Od terapeuta se vyžaduje stálost, dostupnost, schopnost adekvátně reagovat na pacientovy signály a respekt vůči potřebě autonomie, což může vést ke korektivní emoční zkušenosti. Význam kvality vztahu potvrzují i ​​novější výzkumy, podle nichž rané vztahové zkušenosti ovlivňují schopnost spolupracovat v terapii a tempo terapeutického zlepšování (Nowak et al., 2024), přičemž metaanalýzy dlouhodobě poukazují na význam vztahových faktorů v účinnosti psychoterapie (Hašto & Bieščad, 200).

Psychoanalytická psychoterapie není soubor technik stejných pro každého jednotlivce a není vhodná pro každého zájemce o léčbu. Při práci s pacientem je třeba zohlednit jeho individuální potřeby, definovat konflikt nebo deficit, se kterým přichází, a zhodnotit jeho kapacitu introspekce a vhledu. Tyto ukazatele následně ovlivňují způsob intervencí tak, aby byly pro pacienta únosné. Jak uvádí McWilliams (2015), je nezbytné uvědomit si rozdíly v hloubce a rozsahu osobnostních problémů, stanovit realistická očekávání a přizpůsobit tomu terapeutický přístup.

V klinické praxi se může stát, že pacient vstupuje do léčby s ambivalentním postojem k blízkosti ak pravidlům spolupráce. Potíže s dodržením rámce pak nemusí představovat pouze organizační problém, ale i projev vztahové dynamiky, například citlivosti na odmítnutí nebo očekávání nepřijetí. Reakce pacienta na podmínky léčby tak poskytují informace o jeho vnitřním přežívání a mohou vést ik předčasnému ukončení spolupráce. Výzkumy zároveň ukazují, že pacienti s vyšší vývojovou zátěží reagují na vztahové podmínky léčby citlivěji (Nowak et al., 2024).

Anamnéza

Pro lepší porozumění hloubce obtíží pacienta, určení předběžné diagnózy a seznámení se s realitou, ve které žije, je třeba získat anamnestické údaje. Většina pacientů je zpočátku schopna poměrně přímo odpovídat i na intimní otázky týkající se například sexuality nebo požívání alkoholu, protože terapeut je v úvodu vnímán jako cizí osoba. S rozvinutím přenosových procesů se odpovídá může stát náročnějším – pacient může vůči terapeutovi prožívat strach, ostudu, zamilovanost nebo další pocity vycházející z jeho vztahů s blízkými osobami. To zároveň potvrzuje fungování přenosu a skutečnost, že vnímání terapeuta pacientům není zcela realistické (Klimpl, 2005; Mitchell & Black, 1999). S těmito projevy je užitečné terapeuticky pracovat a pomáhat pacientovi získávat vhled.

Při zpracovávání anamnestických údajů by měl být terapeut orientován v realitě pacienta a mít základní porozumění jeho obtížím. Systematickému uchopení může napomoci pětiosý model (Kessler, Stasch & Cierpka, 2013):

  • OS I – Přežívání potíží a předpoklady léčby. Zahrnuje pacientovu motivaci, doporučení do psychoterapie, vnímání onemocnění, trvání symptomů a očekávání od léčby.
  • OS II – Mezilidské vztahy. Duševní poruchy lze chápat také jako poruchy vztahu; maladaptivní interpersonální vzorce významně ovlivňují psychické potíže. Sleduje se, jak pacient vnímá sebe a druhé a jak je vnímán okolím.
  • OS III – Psychodynamické konflikty. Hodnotí intrapsychické konflikty v centrálních oblastech života (partnerské vztahy, rodina, profese, skupinové situace).
  • OS IV – Struktura osobnosti. Zachycuje úroveň organizace osobnosti podle Kernberga (dobře integrovaná, neurotická, hraniční, psychotická).
  • OS V – Duševní a psychosomatické poruchy. Vychází z klasifikačních systémů MKN nebo DSM a propojuje psychopatologii s pacientovými symptomy.

Takto získané údaje umožňují propojovat aktuální symptomy s osobnostním fungováním a vývojovou historií pacienta, které jsou významné iz hlediska průběhu a tempa terapeutické změny (Nowak et al., 2024).

Empatie

Empatie je pojem často používaný v hovorové řeči, přičemž bývá zjednodušován. V psychoterapii však představuje jeden ze základních pilířů terapeutického vztahu. Podle López a Grau (2011) jde o schopnost vcítit se do prožívání pacienta a zároveň mu toto porozumění srozumitelně zprostředkovat, aby se cítil pochopen. Terapeut tak reaguje nejen na zjevný obsah výpovědi, ale také na významy, které pacient komunikuje latentně.

Komunikace s empatickým přístupem se uskutečňuje několika způsoby:

  • aktivním poslechem doprovázeným signály porozumění,
  • zaměřením se na významově a emočně důležitá témata,
  • otázkami směřujícími k objasnění významu výpovědi,
  • parafrází a sumarizací,
  • reflexí pocitů včetně těch, které zůstávají na úrovni předvědomí (Ruiz & Villalobos, 1994).

Empatie není sympatie ani soucit. Kromě emocionální má i kognitivní složku, proto je třeba rozumět myšlenkovým východiskům pacientových pocitů a zároveň si zachovat odstup potřebný pro objektivitu (Fernández et al., 2012). Terapeut nemusí souhlasit s pacientovými přesvědčeními, i když rozumí jejich významu. Léčivým faktorem je samotný vztah, ve kterém může pacient své prožívání vyjádřit a postupně mu porozumět (Lopez & Grau, 2011). Pacienti zároveň hodnotí kvalitu sezení zejména podle míry porozumění a emočního naladění terapeuta, nikoli pouze podle obsahových intervencí (Stefana et al., 2024).

Empatie zároveň znamená schopnost pracovat s vlastními reakcemi terapeuta. Během sezení se mohou objevovat intenzivní pocity, například hněv či odmítání, které jsou součástí vztahové dynamiky a vyžadují regulaci (Fernández et al., 2012).

Humor

Humor může být užitečnou složkou terapeutické komunikace, ačkoli se o jeho využití mluví méně často. Pomáhá snižovat napětí a podporovat kontakt, vzniká-li přirozeně ze situace (Lopez & Grau, 2011).

Z psychoanalytického hlediska představuje humor obranný mechanismus vyššího řádu – nepříjemný afekt není popřen, ale transformován do snesitelné podoby při zachování reality situace (Christoff & Dauphin, 2017). Humor tedy nepopírá utrpení, ale umožňuje jej přežít bez zahlcení.

Podmínkou jeho účinku je vztahové naladění. Předčasné nebo necitlivé použití může být pacientem vnímáno jako bagatelizování nebo obrana terapeuta (Christoff & Dauphin, 2017). Proto se doporučuje používat humor zdrženlivě zejména v úvodních fázích terapie (Lopez & Grau, 2011).

Humor zároveň může signalizovat schopnost psychiky vytvořit odstup od vlastního prožívání a tím podporovat symbolizaci (Christoff & Dauphin, 2017).

Neutralita

Neutralita byla v psychoanalýze interpretována různě. Kernberg (1976) zavedl pojem technická neutralita jako postoj umožňující skutečný zájem o pacienta při zachování jeho autonomie.

Podle Anny Freud znamená neutralita udržování stejné vzdálenosti vůči Id, Ego a Superegu (Mitchell & Black, 1999). Terapeut tak nepodporuje impuls ani zákaz, ale zachovává pozici zkoumající zvědavosti.

Schafer (in Greenberg, 1986) popisuje neutrální postavení jako schopnost umožnit vyjádření konfliktů bez preferování jedné strany a bez prosazování řešení ze strany terapeuta.

Neutralita proto neznamená chlad ani absenci vztahu, ale regulační princip terapeutické práce, který spolu s empatií a citlivým použitím humoru vytváří podmínky pro pacientovo vlastní porozumění (Kernberg, 1976; Mitchell & Black, 1999).

Závěr

Úvodní interview v psychodynamické psychoterapii není jen diagnostickou fází, ale představuje první regulaci interpersonální vzdálenosti mezi pacientem a terapeutem, která determinuje vznik terapeutické aliance a tím i další průběh léčby. Začátek terapie výrazně ovlivňuje její pokračování. Úvodní setkání je prostorem, ve kterém se terapeut začíná orientovat v pacientových obtížích, očekáváních a způsobu vztahování se, a zároveň vzniká první zkušenost pacienta se způsobem práce terapeuta.

Pokud se tato fáze opírá převážně o intuitivní odhady, mohou ve spolupráci vzniknout situace, které zůstávají pro obě strany nejasné a někdy vedou k přerušení léčby. První setkání přirozeně doprovází nejistota: pacient vstupuje do neznámého prostředí a terapeut se potýká s novým psychickým světem. Už kontakt před prvním sezením, reakce na rámec a samotný průběh rozhovoru přitom přinášejí informace o regulaci blízkosti, očekáváních i ambivalenci vůči spolupráci. Jejich zachycení a pojmenování může napomáhat vyjasňování terapeutického kontraktu a stabilizaci spolupráce.

Smyslem příspěvku je přiblížit okolnosti začátku terapie a podpořit jejich uvědomování na straně terapeuta. Úvodní interview tak lze chápat ne jako formální vstup do léčby, ale jako první krok terapeutického procesu, ve kterém se současně vytváří porozumění pacientovi i základ pracovního vztahu.

Autorka: Mgr. Radka Nguyen

Literatura

ARGELANDER, Hermann. 1998. První interview v psychoterapii. Trenčín : Vydavatelství F.

BATEMAN, Anthony W. – FONAGY, Peter. 2004. Mentalization-Based Treatment of BPD. In Journal of Personality Disorders, 2004, roč. 18; 36-51.

BOWLBY, John. 2023. Vázba: teorie kvality raných vztahů mezi matkou a dítětem. Praha: Portál. ISBN 978-80-262-1986-3.

EUBANKS-CARTER, C. – MURAN, J. C. – SAFRAN, J. D. 2024. Přemýšlení transtheoretically o aliance a rupture: Implications for Practice and Training. In Clinical Psychology in Europe. ISSN 2625-3417, 2024, roč. Otázka 6 (Special Issue): e12439. DOI: 10.32872/cpe.12439.CHRISTOFF, Kalina – DAUPHIN, Melání. 2017. Freud's theory of humor. In Frontiers in Psychology.

FERNÁNDEZ, Ana R. – GARCÍA, María I. D. – VILLALOBOS, Ana. 2012. Manual de técnicas de intervención cognitivo conductuales. Madrid: UNED.

FONAGY, Peter – TARGET, Mary. 1996. Hrající se s realitou: I. Theory mind a standardní rozvoj psychické reality. In International Journal of Psycho-Analysis, 1996, roč. 77, s. 1 217-233.

GREENBERG, Jay R. 1986. Problem of Analytic Neutrality. In Contemporary Psychoanalysis, 1986, roč. 22, s. 1 76-86.

HAŠTO, Josef - BIEŠČAD, Martin. 2006. Podpůrná psychoterapie – její vymezení a využití v psychiatrické péči. In Psychiatrie, 2006, roč. 13, s. 1 94-105.

HOLUB, David - TELEROVSKÝ, Pavel. 2012. Operationalized Psychodynamic Diagnosis OPD-2: Manuál pro diagnostiku a plánování léčby (recenze). In Revue psychoanalytická psychoterapie, 2012, roč. XIV, čj. 1, s. 1 63.

KERNBERG, Otto F. 1976. Technické myšlenky v posudku borderline personality organizace. V Journal of the American Psychoanalytic Association, 1976, roč. 30, s. 1 795-829.

KESSLER, Henning - STASCH, Martin - ČERPKA, Manfred. 2013. Operationalized psychodynamic diagnosis jako nástroj pro transfer psychodynamic constructs into neuroscience. In Frontiers in Human Neuroscience, 2013, roč. 7.

KLIMPL, Petr. 2005. Zahájení v psychodynamické psychoterapii. In Psychiatrie pro praxi, 2005 1, s. 1 13-19.

LÓPEZ, Ana B. – GRAU, Eva G. 2011. Habilidades terapéuticas. Barcelona : Universidad de Barcelona.

MCWILLIAMS, Nancy. 2015. Psychoanalytická diagnóza. Praha : Portál.

MINTZ, Joseph – LUBORSKÝ, Lester – AUERBACH, Arthur H. 1971. Dimensions of psychotherapy: Průmyslová analýza studií ratings of psychotherapy sessions. In Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1971, roč. 36, čj. 1, s. 1 106-120.

MITCHELL, Stephen A. – BLACK, Margaret J. 1999. Freud a po Freudovi. Praha : Triton.

NOWAK, Julia – NIKENDEI, Christoph – ROLLMANN, Isabel – ORTH, Michael – FRIEDERICH, Hans-Christoph – KINDERMANN, Daniel. 2024. Complex intersections mezi adverse děti experimenty a negativní životy událostí impact the phenome of major depression. In Frontiers in Psychiatry, 2024, roč. 15. Dostupné na internetu: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1381105

PANKSEPP, Jaak – BIVEN, Lucy. 2021. Archeologie mysli: neuroevoluční původ lidských emocí. Bratislava : Vydavatelství F.

ŘIHÁČEK, Tomáš - ROUBAL, Jan. 2019. Využívání psychoterapeutických technik v praxi. In E-psychologie, 2019, roč. 13, čj. 1, s. 1 1-17.

RUIZ, Miguel A. – VILLALOBOS, Ana. 1994. Habilidades terapéuticas. Madrid : Fundación Universidad-Empresa.

STEFANA, A. – PERI, T. – et al. 2024. Patients' perspective on the therapeutic relationship and session quality. In Frontiers in Psychology. ISSN 1664-1078, 2024, roč. 15.