Попри те, що вступне інтерв'ю не належить до тем, які часто опрацьовуються окремо, воно має свої особливості та відрізняється від інших психотерапевтичних зустрічей. З огляду на кількість і комплексність факторів, що входять у терапевтичну роботу, початківцям-терапевтам буває важко зорієнтуватися в них і використати вхідні дані для подальшого перебігу лікування. Стаття зосереджується на періоді початку терапії та укладання терапевтичного контракту, а також на його обставинах, які становлять вихідну точку для терапевтичної роботи подібно до того, як стосункове середовище становить вихідну точку для розвитку індивіда.

У минулому з'являлися спроби досліджувати використання психотерапевтичних технік, проте, за словами Řiháček та Roubal (2019), це відносно малодосліджена сфера. У терапевтичний процес входить кілька факторів, що впливають на співпрацю терапевта і пацієнта. Mintz, Luborsky та Auerbach (1971) у дослідженні, присвяченому психоаналітичній психотерапії, описують три детермінанти методу: оптимальні емпатичні стосунки, директивний модус та інтерпретативний модус.

Сьогодні увага звертається також до нейроеволюційного походження емоцій і потреб, оскільки змін не завжди можна досягти лише когнітивно орієнтованими техніками, наприклад, інтерпретацією. Шляхом ідентифікації систем, на які вплинув ранній досвід, можна краще зрозуміти переживання пацієнта. Panksepp та Biven (2021) пов'язують психотерапію з нейронауками через мотиваційно-емоційні системи (пошук, насолода, турбота, злість, страх, паніка та гра), чим сприяють глибшому розумінню афективних процесів.

Психоаналітичне лікування не має єдиних процедур у підході до пацієнта. Необхідно враховувати рівень організації особистості, життєву історію та структуру особистості пацієнта. McWilliams (2015) вказує на необхідність адаптувати підхід до індивідуального функціонування пацієнта — наприклад, приділяти більше уваги межам або емоціям залежно від характеру його труднощів. Останнім часом збільшується кількість пацієнтів із межовою організацією особистості, чому присвятили свої роботи Fonagy та колеги (Bateman & Fonagy, 2004; Fonagy & Target, 1996), які розвивають лікувальні підходи, спрямовані на менталізацію, що базуються на психодинамічних напрямках. Для відчуття розуміння тому важливо осягнути індивідуальний спосіб мислення пацієнта.

На перших сесіях терапевт отримує об'єктивну та суб'єктивну інформацію. Перша зустріч зазвичай супроводжується очікуванням, цікавістю та невпевненістю з обох сторін і належить до складних частин терапевтичної роботи. Вона вимагає передусім:

  • розуміння ситуації пацієнта,
  • оцінки придатності пацієнта для психоаналітичної психотерапії,
  • стриманості у вияві власних емоцій,
  • гнучкості та чутливого реагування на пацієнта.

На початковій фазі лікування терапевтичний альянс лише формується, і його майбутнє залежить також від актуальної мотивації пацієнта продовжувати співпрацю. Психотерапія — це добровільний процес, і не завжди вдається створити робочі стосунки; навіть дрібні інтеракційні розбіжності можуть призвести до завершення лікування, проте водночас вони надають важливий діагностичний матеріал (Eubanks-Carter et al., 2024).

Передтерапевтичний період

Якщо ми говоримо про початок терапії, неможливо оминути той факт, що пацієнт уже під час домовленості про час зустрічі формує щодо терапевта певне свідоме чи несвідоме уявлення. Інформація про те, звідки він дізнався про терапевта, за чиєю рекомендацією приходить і з якою мотивацією вступає в лікування, впливає на подальшу співпрацю пацієнта і терапевта. Важливим аспектом є також інтервал між записом і першою зустріччю — при тривалому часовому проміжку частина охочих не приходить, а в тих, хто приходить, може виникнути розчарування або несвідомий опір (Klimpl, 2005). Перші реакції пацієнта щодо терапевта водночас становлять початок формування терапевтичного альянсу, причому суб'єктивне переживання контакту вже на вступних зустрічах суттєво пов'язане з оцінкою якості сесії та подальшою співпрацею (Stefana et al., 2024).

Так само як і пацієнт, терапевт сприймає передтерапевтичний період. Спосіб, у який пацієнт звертається, чи записується він самостійно, його стиль комунікації, міра формальності, запитання або реакції на запропоновані терміни надають першу інформацію про його стосункове функціонування. На їхній основі починає формуватися попереднє уявлення про пацієнта, яке згодом коригується під час наступних зустрічей.

Контакт перед першою сесією водночас створює простір для внутрішньої підготовки терапевта до приходу нового пацієнта. Клінічний досвід показує, що якщо терапевт не має достатньо простору для психологічного налаштування, це може проявитися в тонких комунікаційних сигналах, на які пацієнт реагує зниженою мірою залученості або раннім завершенням співпраці. Дослідження водночас вказують на те, що пацієнти з вищою стосунковою чутливістю та навантаженням від раннього досвіду реагують на якість інтерперсонального налаштування виразніше (Nowak et al., 2024).

Відхід пацієнтів із терапії буває також наслідком їхньої стосункової динаміки. Феноменом втечі з лікування займалася McWilliams (2015), яка описала типи людей із цією тенденцією. Під час вступної зустрічі тому доцільно пам'ятати про утримання наляканого пацієнта в терапії. Емоційний зв'язок із терапевтом може діяти відлякуюче, наприклад, у людей, які мають досвід ненадійної або травмуючої близькості — у момент, коли теплота терапевта активує потребу в залежності, може виникнути тривога і тенденція перервати стосунки.

Люди, які опираються залежності, можуть водночас мати проблему при створенні емоційного зв'язку з терапевтом, а заперечення потреби в турботі, яке пов'язане з їхньою самоповагою, можуть вирішувати раннім завершенням терапії. Втечу з лікування вони згодом раціонально обґрунтовують, оскільки визнання емоційної важливості іншої особи зазвичай супроводжується почуттям сорому. Ранній стосунковий досвід при цьому впливає на здатність регулювати близькість і співпрацю в терапії, а також на швидкість терапевтичного покращення (Nowak et al., 2024). Коливання мотивації або тенденція перервати контакт може становити перші ознаки стосункового розриву. Спосіб, у який ця ситуація терапевтично опрацьовується, має значення для подальшого розвитку співпраці (Eubanks-Carter et al., 2024).

Вступне інтерв'ю

Потреба не загубитися під час першої зустрічі з пацієнтом і водночас охопити динамічні зв'язки його проблем призвела до виникнення діагностичних схем, що базуються на психоаналізі. Вступне інтерв'ю може відбуватися різними способами, і терапевт обирає той, який вважає ефективним і з яким він ідентифікується. Автори Holub та Telerovský (2012) наводять, наприклад, асоціативний анамнез Deutsch, структуровану розмову «учасного спостерігача» Sullivan, ідентифікацію мотивації пацієнта до лікування за Gill, Newman та Redlich або діагностичну розмову Bálint, що досліджує інтерперсональні стосунки та значення переносу. Можливим є також оцінювання рівня особистісної організації через структурне інтерв'ю за Kernberg. Argelander (1998) спрямовує увагу на сценічний аспект першої розмови.

Вступне інтерв’ю може нагадувати експлораційно-медичну модель, що підсумовує отриману інформацію, і бути схожим на психіатричне обстеження, де пацієнт відповідає на запитання терапевта. На протилежному полюсі знаходиться реляційно-динамічна модель, у якій терапевт також спостерігає за сценічними ситуаціями та приділяє увагу несвідомим реакціям пацієнта (Telerovský & Holub, 2012). Найчастіше перша зустріч відбувається як напівструктурована бесіда, тобто комбінація цих підходів.

У терапевтичній роботі важливим є чуття терапевта, завдяки якому він може емпатично реагувати на пацієнта, забезпечити терапевтичні рамки та запровадити культуру співпраці так, щоб пацієнт її зрозумів і був здатний прийняти. Це складне завдання не лише для терапевта, а й для пацієнта, який стикається з великою кількістю нової інформації та часто приходить в емоційному стані зі зниженою здатністю до концентрації, особливо якщо це його перший досвід терапії.

З погляду теорії прив’язаності Bowlby (Bowlby, 2023), терапевтичні рамки та регулярність зустрічей становлять безпечну базу. Від терапевта вимагається сталість, доступність, здатність адекватно реагувати на сигнали пацієнта та повага до потреби в автономії, що може призвести до корективного емоційного досвіду. Значення якості стосунків підтверджують і новіші дослідження, згідно з якими ранній досвід стосунків впливає на здатність співпрацювати в терапії та темп терапевтичного покращення (Nowak et al., 2024), причому метааналізи тривалий час вказують на важливість реляційних факторів в ефективності психотерапії (Hašto & Bieščad, 2006).

Психоаналітична психотерапія не є набором технік, однакових для кожної людини, і не підходить для кожного, хто бажає лікування. Під час роботи з пацієнтом необхідно враховувати його індивідуальні потреби, визначити конфлікт або дефіцит, з яким він приходить, і оцінити його здатність до інтроспекції та інсайту. Ці показники згодом впливають на спосіб інтервенцій так, щоб вони були для пацієнта прийнятними. Як зазначає McWilliams (2015), необхідно усвідомлювати відмінності в глибині та масштабі особистісних проблем, встановити реалістичні очікування та адаптувати до цього терапевтичний підхід.

У клінічній практиці може статися так, що пацієнт вступає в лікування з амбівалентним ставленням до близькості та правил співпраці. Труднощі з дотриманням рамок тоді можуть бути не лише організаційною проблемою, а й проявом реляційної динаміки, наприклад, чутливості до відмови або очікування неприйняття. Реакції пацієнта на умови лікування таким чином надають інформацію про його внутрішні переживання і можуть призвести навіть до передчасного припинення співпраці. Дослідження водночас показують, що пацієнти з вищим рівнем розвитку труднощів реагують на реляційні умови лікування чутливіше (Nowak et al., 2024).

Анамнез

Для кращого розуміння глибини труднощів пацієнта, визначення попереднього діагнозу та ознайомлення з реальністю, у якій він живе, необхідно отримати анамнестичні дані. Більшість пацієнтів спочатку здатні досить прямо відповідати навіть на інтимні запитання, що стосуються, наприклад, сексуальності або вживання алкоголю, оскільки терапевт на початку сприймається як чужа особа. З розвитком переносних процесів відповіді можуть стати складнішими — пацієнт може відчувати до терапевта страх, сором, закоханість або інші почуття, що випливають із його стосунків із близькими людьми. Це водночас підтверджує функціонування переносу та той факт, що сприйняття терапевта пацієнтом не є цілком реалістичним (Klimpl, 2005; Mitchell & Black, 1999). З цими проявами корисно терапевтично працювати та допомагати пацієнту здобувати інсайт.

При опрацюванні анамнестичних даних терапевт повинен бути орієнтованим у реальності пацієнта та мати базове розуміння його труднощів. Систематичному охопленню може допомогти п’ятиосьова модель (Kessler, Stasch & Cierpka, 2013):

  • ВІСЬ I – Переживання труднощів та передумови лікування. Включає мотивацію пацієнта, направлення на психотерапію, сприйняття хвороби, тривалість симптомів та очікування від лікування.
  • ВІСЬ II – Міжособистісні стосунки. Психічні розлади можна розуміти також як розлади стосунків; маладаптивні інтерперсональні патерни суттєво впливають на психічні труднощі. Відстежується, як пацієнт сприймає себе та інших і як його сприймає оточення.
  • ВІСЬ III – Психодинамічні конфлікти. Оцінює інтрапсихічні конфлікти в центральних сферах життя (партнерські стосунки, сім’я, професія, групові ситуації).
  • ВІСЬ IV – Структура особистості. Відображає рівень організації особистості за Kernberg (добре інтегрована, невротична, межова, психотична).
  • ВІСЬ V – Психічні та психосоматичні розлади. Базується на класифікаційних системах МКХ або DSM і поєднує психопатологію із симптомами пацієнта.

Отримані таким чином дані дозволяють поєднувати актуальні симптоми з особистісним функціонуванням та історією розвитку пацієнта, які є значущими також з погляду перебігу та темпу терапевтичних змін (Nowak et al., 2024).

Емпатія

Емпатія — це поняття, яке часто використовується в розмовній мові, причому його значення нерідко спрощується. У психотерапії, однак, воно становить один із фундаментальних стовпів терапевтичних стосунків. Згідно з López та Grau (2011), це здатність вжитися в переживання пацієнта і водночас зрозуміло донести до нього це розуміння, щоб він відчув, що його зрозуміли. Терапевт таким чином реагує не лише на явний зміст висловлювання, а й на значення, які пацієнт комунікує латентно.

Комунікація з емпатичним підходом здійснюється кількома способами:

  • активним слуханням, що супроводжується сигналами розуміння,
  • зосередженням на змістовно та емоційно важливих темах,
  • запитаннями, спрямованими на з’ясування значення висловлювання,
  • парафразою та підсумовуванням,
  • рефлексією почуттів, включаючи ті, що залишаються на рівні передсвідомого (Ruiz & Villalobos, 1994).

Емпатія — це не симпатія і не співчуття. Окрім емоційної, вона має також когнітивну складову, тому необхідно розуміти мисленнєві витоки почуттів пацієнта і водночас зберігати дистанцію, необхідну для об’єктивності (Fernández et al., 2012). Терапевт не повинен погоджуватися з переконаннями пацієнта, навіть якщо він розуміє їхнє значення. Лікувальним фактором є самі стосунки, у яких пацієнт може висловити свої переживання і поступово їх зрозуміти (López & Grau, 2011). Пацієнти водночас оцінюють якість сесії переважно за рівнем розуміння та емоційного налаштування терапевта, а не лише за змістовими інтервенціями (Stefana et al., 2024).

Емпатія водночас означає здатність працювати з власними реакціями терапевта. Під час сесії можуть виникати інтенсивні почуття, наприклад, гнів чи відторгнення, які є частиною реляційної динаміки та потребують регуляції (Fernández et al., 2012).

Гумор

Гумор може бути корисною складовою терапевтичної комунікації, хоча про його використання говорять рідше. Він допомагає знизити напругу та підтримувати контакт, якщо виникає природно із ситуації (López & Grau, 2011).

З психоаналітичного погляду гумор становить захисний механізм вищого порядку — неприємний афект не заперечується, а трансформується в стерпну форму при збереженні реальності ситуації (Christoff & Dauphin, 2017). Гумор, отже, не заперечує страждання, а дозволяє його пережити без перевантаження.

Умовою його дії є налаштування на стосунки. Передчасне або нечутливе використання може сприйматися пацієнтом як знецінення або захист терапевта (Christoff & Dauphin, 2017). Тому рекомендується використовувати гумор стримано, особливо на початкових етапах терапії (López & Grau, 2011).

Водночас гумор може сигналізувати про здатність психіки створити дистанцію від власного переживання і тим самим підтримувати символізацію (Christoff & Dauphin, 2017).

Нейтральність

Нейтральність у психоаналізі інтерпретувалася по-різному. Kernberg (1976) запровадив поняття технічної нейтральності як позиції, що дозволяє виявляти щирий інтерес до пацієнта при збереженні його автономії.

На думку Anna Freud, нейтральність означає утримання однакової дистанції щодо Ід, Его та Суперего (Mitchell & Black, 1999). Таким чином, терапевт не підтримує ні імпульс, ні заборону, а зберігає позицію дослідницької цікавості.

Schafer (in Greenberg, 1986) описує нейтральну позицію як здатність дозволити вираження конфліктів без надання переваги одній зі сторін і без нав’язування рішень з боку терапевта.

Тому нейтральність означає не холод і не відсутність стосунків, а регулятивний принцип терапевтичної роботи, який разом з емпатією та чутливим використанням гумору створює умови для власного розуміння пацієнта (Kernberg, 1976; Mitchell & Black, 1999).

Висновок

Вступне інтерв’ю в психодинамічній психотерапії є не лише діагностичним етапом, а й першою регуляцією міжособистісної дистанції між пацієнтом і терапевтом, яка визначає виникнення терапевтичного альянсу, а отже, і подальший перебіг лікування. Початок терапії суттєво впливає на її продовження. Вступна зустріч — це простір, у якому терапевт починає орієнтуватися в труднощах, очікуваннях та способі встановлення стосунків пацієнта, і водночас виникає перший досвід пацієнта щодо способу роботи терапевта.

Якщо цей етап спирається переважно на інтуїтивні оцінки, у співпраці можуть виникнути ситуації, які залишаються незрозумілими для обох сторін і іноді призводять до переривання лікування. Перші зустрічі природно супроводжуються невпевненістю: пацієнт потрапляє в невідоме середовище, а терапевт зустрічається з новим психічним світом. Уже контакт перед першим сеансом, реакції на рамки та сам перебіг розмови приносять інформацію про регуляцію близькості, очікування та амбівалентність щодо співпраці. Їх фіксація та називання можуть сприяти проясненню терапевтичного контракту та стабілізації співпраці.

Метою статті є наблизити обставини початку терапії та сприяти їх усвідомленню з боку терапевта. Вступне інтерв’ю можна розуміти не як формальний вхід у лікування, а як перший крок терапевтичного процесу, у якому одночасно створюється розуміння пацієнта та основа робочих стосунків.

Авторка: Mgr. Radka Nguyen

Література

ARGELANDER, Hermann. 1998. Prvé interview v psychoterapii. Trenčín : Vydavateľstvo F.

BATEMAN, Anthony W. – FONAGY, Peter. 2004. Mentalization-Based Treatment of BPD. In Journal of Personality Disorders, 2004, roč. 18, s. 36-51.

BOWLBY, John. 2023. Vazba: teorie kvality raných vztahů mezi matkou a dítětem. Praha: Portál. ISBN 978-80-262-1986-3.

EUBANKS-CARTER, C. – MURAN, J. C. – SAFRAN, J. D. 2024. Thinking Transtheoretically About Alliance and Rupture: Implications for Practice and Training. In Clinical Psychology in Europe. ISSN 2625-3417, 2024, roč. 6 (Special Issue): e12439. DOI: 10.32872/cpe.12439.CHRISTOFF, Kalina – DAUPHIN, Mélanie. 2017. Freud’s theory of humor. In Frontiers in Psychology.

FERNÁNDEZ, Ana R. – GARCÍA, María I. D. – VILLALOBOS, Ana. 2012. Manual de técnicas de intervención cognitivo conductuales. Madrid : UNED.

FONAGY, Peter – TARGET, Mary. 1996. Playing with reality: I. Theory of mind and the normal development of psychic reality. In International Journal of Psycho-Analysis, 1996, roč. 77, s. 217-233.

GREENBERG, Jay R. 1986. The Problem of Analytic Neutrality. In Contemporary Psychoanalysis, 1986, roč. 22, s. 76-86.

HAŠTO, Jozef – BIEŠČAD, Martin. 2006. Podporná psychoterapia – jej vymedzenie a využitie v psychiatrickej starostlivosti. In Psychiatria, 2006, roč. 13, s. 94-105.

HOLUB, David – TELEROVSKÝ, Pavel. 2012. Operationalized Psychodynamic Diagnosis OPD-2: Manuál pro diagnostiku a plánování léčby (recenze). In Revue psychoanalytická psychoterapie, 2012, roč. XIV, č. 1, s. 63.

KERNBERG, Otto F. 1976. Technical considerations in the treatment of borderline personality organization. In Journal of the American Psychoanalytic Association, 1976, roč. 30, s. 795-829.

KESSLER, Henning – STASCH, Martin – CIERPKA, Manfred. 2013. Operationalized psychodynamic diagnosis as an instrument to transfer psychodynamic constructs into neuroscience. In Frontiers in Human Neuroscience, 2013, roč. 7.

KLIMPL, Petr. 2005. Zahájení v psychodynamické psychoterapii. In Psychiatria pre prax, 2005, č. 1, s. 13-19.

LÓPEZ, Ana B. – GRAU, Eva G. 2011. Habilidades terapéuticas. Barcelona : Universitat de Barcelona.

MCWILLIAMS, Nancy. 2015. Psychoanalytická diagnóza. Praha : Portál.

MINTZ, Joseph – LUBORSKY, Lester – AUERBACH, Arthur H. 1971. Dimensions of psychotherapy: A factor-analytic study of ratings of psychotherapy sessions. In Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1971, roč. 36, č. 1, s. 106-120.

MITCHELL, Stephen A. – BLACK, Margaret J. 1999. Freud a po Freudovi. Praha : Triton.

NOWAK, Julia – NIKENDEI, Christoph – ROLLMANN, Isabel – ORTH, Michael – FRIEDERICH, Hans-Christoph – KINDERMANN, Daniel. 2024. Complex intersections between adverse childhood experiences and negative life events impact the phenome of major depression. In Frontiers in Psychiatry, 2024, roč. 15. Dostupné na internete: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1381105

PANKSEPP, Jaak – BIVEN, Lucy. 2021. Archeológia mysle: neuroevolučný pôvod ľudských emócií. Bratislava : Vydavateľstvo F.

ŘIHÁČEK, Tomáš – ROUBAL, Jan. 2019. Využívaní psychoterapeutických technik v praxi. In E-psychologie, 2019, roč. 13, č. 1, s. 1-17.

RUIZ, Miguel A. – VILLALOBOS, Ana. 1994. Habilidades terapéuticas. Madrid : Fundación Universidad-Empresa.

STEFANA, A. – PERI, T. – et al. 2024. Patients’ perspective on the therapeutic relationship and session quality. In Frontiers in Psychology. ISSN 1664-1078, 2024, roč. 15.