Vybrané poznámky k oblasti diagnostiky dospělých osob s mentálním postižením

Selected notes on the diagnosis of adults with mental disabilities Následující text vznikl jako jeden z výstupů Specifické grantové soutěže realizované na Univerzitě Palackého v Olomouci v roce 2013. Podklady z něj získané jak v teoretické, tak i praktické rovině budou následně užity v dizertační práci. V předkládaném článku jsou k dispozici pouze vybrané údaje od dvou skupin respondentů. Na oblast diagnostického procesu je zde nazíráno z pozice psychologů a sociálních pracovníků či osob, které pracují s dospělými osobami s mentálním postižením.

Diagnostika dospělých osob s mentálním postižením je doménou speciální pedagogiky, konkrétně její mladé součásti speciálněpedagogické andragogiky (dále jen SPANDR). Krejčířová, Vymazalová, Hublar (2011) chápou SPANDR jako mladou disciplínu, jejíž rozvoj souvisí s proměnou paradigmatu speciální pedagogiky jako celku. Shodně s autory Csefalvayem, Lechtou 2013 je možno parafározvat, že jedním z úkolů SPANDR je rovněž precizovat svůj terminologický aparát a budovat adekvátní postavení v systému věd. S tímto procesem úzce koresponduje také propracování (či další ověření) dílčích struktur disciplíny obecně. Diagnostika dospělých osob s mentálním postižením je málo frekventované téma vzhledem k absenci erudovaných odborníků, adekvátní práce a smyslného výstupu tohoto procesu u uvedené skupiny osob. V České republice se zmíněným tématem zejména z pohledu osobnostních vlastností lidí s mentálním postižením zabývá Mgr. Martin Lečbych, Ph.D. avšak výhradně jako psychologického fenoménu.

V úvodu textu považujeme za nutné vymezit pojmy, se kterými bude v textu dále operováno a to mentální retardace, mentální postižení a diagnostika. Bajo, Vašek (1994) definují mentální retardaci jako „všeobecný pojem, jež obsahuje určitou formu narušeného ontogenetického vývoje. Jde o negativní odchylky od normy jednak na úrovni intelektových funkcí, potom také v učení a sociálním vývoji“. Švarcová (2006) vnímá mentální retardaci úžeji jako výrazné snížení intelektového vývoje. Mentální retardaci lze chápat jako „vývojovou duševní poruchu se sníženou inteligencí, demonstrující se snížením kognitivních, pohybových, řečových a sociálních dovedností s prenatální, perinatální a postnatální etiologií (Valenta; Müller, 2009) Pro stanovení hranice mentální retardace bylo uvedeno naměření inteligenčního kvocientu méně než 70 (Valenta, Kozáková, 2006). Z terminologického hlediska se dnes ustupuje od užívání tohoto pojmu a ten se nahrazuje slovním spojením mentální postižení. Mentální retardace je dnes chápání spíše jako diagnóza, výsledný produkt diagnostiky.

Dalším v české speciálněpedagogické praxi užívaným pojmem je mentální postižení. Některými autory mohou být oba uvedené pojmy chápány jako synonyma (Černá, 2009), v rámci textu budou sice chápány odlišně, ale vzhledem k respektování terminologické korektnosti bude užíváno slovní spojení mentální postižení, které je vnímáno jako termín zastřešující. Mentální postižení je širší fenomén, který v sobě sdružuje osoby s naměřeným IQ, jež je menší než 85 (Valenta, Kozáková, 2006). Do uvedené kategorie lze z pohledu speciálněpedagogické praxe i teorie zařadit osoby s mentální retardací, osoby po úrazech, osoby s demencí či osoby s organickým psychosyndromem, jež představují aktuálně velkou část speciálněpedagogicko – andragogické klientely.

V poslední řadě je nutné uvést pojem diagnostika. Vašek (2006) chápe diagnostický proces jako získávání informací o průběhu, podmínkách a výsledcích výchovy a vyučování postižených nebo nerušených jedinců a určování vlivy postižení na jejich vychovatelnost a vzdělavatelnost. Autoři Valenta, Müller (2009, s. 61) definují diagnostiku poněkud šířeji, dle nich pracuje především s „rozpoznáváním podmínek, prostředků i efektivity edukace a sociální terapie a enkulturace klientů s mentálním postižením.

Vzhledem k nutnosti respektování komplexnosti diagnostického procesu (srov. Valenta; Müller, 2009, Černá, 2009) by se na jeho realizaci měli podílet i další profesionálové. Jejich složení lze odvodit z týmové spolupráce odborníků, jež zaštiťují diagnostický proces u dětí. Stejně jako dětské klientely se používají metody a nástroje psychologie, pedagogiky a speciální pedagogiky. Cílem je jistit současnou úroveň jedince (z hlediska rozličných oblastí) a zjištění směru, kterým by se měla ubírat následné intervence. Protože diagnostický proces probíhá především u dětí (depistáž provádí speciálněpedagogické centrum), podílí se na tomto procesu pediatr, dětský neurolog, pedopsychiatr, psycholog pedagogicko psychologické poradny, klinický genetik (příčina vzniku mentální retardace je neznámá v 50 % - 75 % případů). Z pohledu dospělého člověka by diagnostický tým měl představovat:

• samotný člověk s mentálním postižením,
• psycholog,
• speciální pedagog (speciální pedagog – andragog),
• klíčový pracovník/osobní asistent,
• lékař,
• sociální pracovník/sociální pedagog,
• rodina.

Pozice dospělého člověka s mentálním postižením je významná z hlediska možnosti sdělení svých očekávání, přání a zájmů. Podstatné jsou informace z rodinného prostřední jako zdroje anamnestických dat, ale i z neformálních skupin, kterých je dospělý člověk s mentálním postižením členem. Z pohledu diagnostiky v dospělém věku přináší stěžejní údaje sociální diagnostika, která zaštiťuje výše uvedené oblasti. Často je to sociální pracovník, který přichází do přirozeného sociálního prostředí jedince za účelem sociálního šetření a na tomto základě může poskytnout cenné informace. Dalším zúčastněným odborníkem by měl být psycholog, který se zaměřuje na jednotlivé složky osobnosti. Speciální pedagog využívá speciálněpedagogické postupy a techniky uplatnitelné u dospělých osob s odpovídající typu a stupni zdravotního postižení.

S ohledem na diagnostiku mentální retardace jsou v celosvětovém měřítku užívány dva klasifikační systémy. První z nich je Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (dále jen MKN 10) a Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické asociace V (dále jen DSM V). MKN 10. revize platí na území České republiky od roku 1994. Vzhledem k její poměrně dlouhé působnosti byla v posledním roce přidána novelizace. Poslední novelizace proběhla s platností od 1. ledna 2013. Podle Ministerstva zdravotnictví je kompletní aktualizace MKN plánovaná na rok 2015. Dostupné z WWW: . DSM V byl novelizován v roce 2013, platí zejména ve Spojených státech amerických. V MKN 10 je mentální retardace členěná do následujících oblastí:

• lehká mentální retardace,
• středně těžká mentální retardace,
• těžká mentální retardace,
• hluboká mentální retardace,
• jiná mentální retardace.
• nespecifikovaná mentální retardace.

Ve starší literatuře se objevovala i kategorie mírná mentální retardace a to v rozmezí naměřeného IQ 70 – 79, ale v klasifikačních systémech není uvedena. DSM V uvádí obdobné členění:

• lehká mentální retardace,
• středně těžká mentální retardace,
• těžká mentální retardace,
• hluboká mentální retardace,
• nespecifikovaná mentální retardace. (Černá, 2009)

Cílem diagnostiky v dospělosti by mělo být nalezení oblasti jeho individuálních specifických potřeb, ty se pokusit naplnit a umožnit optimální participaci na životě ve společnosti. Pro speciálněpedagogickou praxi je třeba identifikovat silné stránky, ale v praxi jsou definovány zejména nedostatky, jež jsou zmíněny i ve výsledných zprávách. Vzhledem k minimu realizace diagnostického procesu v dospělosti jeho analogické aplikaci na dospělé se tento aspekt objevuje i v dospělém věku. A to i přesto, že každý z nás se permanentně vyvíjí a mění během života. Přitom na dovednostech každého člověka lze následně rozpracovat prvky, na kterých lze v rámci intervence stavět. Diagnostický proces u dospělých osob s mentálním postižením sleduje zejména tyto oblasti:

• jakým způsobem se člověk vyrovnal s vlastním postižením (zde je výrazný rozdíl mezi vrozeným a získaným zdravotním postižením. Předpokládá se, že akceptace zdravotního postižení je náročnější u typu získaného během života),
• jakým způsobem ovlivnila přítomnost zdravotního postižení charakter prostředí, ve kterém člověk žije (rodina, přátelé)
• jakým způsobem tento změněný systém působí z hlediska recipročního vztahu vůči dospělému člověku se zdravotním postižením (upraveno dle Košča, 1987)

Diagnostika dospělých osob s mentálním postižením také používá klinické a testové metody. Jejich přehled je uveden v aktuální i starší psychopedické literatuře srov. Valenta, Müller, 2009; Černá, 2009; Valenta, Michalík, Lečbych a kol., 2012; Hučík a kol., 2012; Bartoňová, Bazalová, Pipeková, 2007. Standardizované nástroje jsou založeny na porovnání výkonu jednotlivce ve srovnání s výsledky běžné populace, proto by měl být kladen důraz na individualizaci – tedy neporovnávat výkony jednotlivce s vrstevníky bez postižení či s normami pro danou věkovou skupinu. Jak uvádí mnoho dalších odborníků Valenta, Müller, 2009; Bartoňová, 2007; Lečbych, 2008 je užití diagnostických nástrojů u dospělých osob s mentálním postižením velmi problematické. Důvodu je hned několik:

• nutnost modifikace zadávání instrukcí a získávání odpovědí (vhodné je zapojit různé komunikační kanály),
• specifikace časového rozvrhnutí (poskytnout delší čas na jejich vyhotovení či pauzy v jeho průběhu),
• vnější podmínky místa testování,
• aplikace jen vybraných pasáží textu.

Z dostupných materiálů, jež mohou sloužit jako hodnotící prvky pro definování úrovně jednotlivých oblastí mohou být vybrány pouze některé:

• Pozorování: z této kategorie se s obtížemi aplikuje sebepozorování (s ohledem na dovednosti úsudku osob s mentálním postižením).
• Rozhovor: vždy limituje přítomnosti narušené komunikační schopnosti, formulace otázek, vzájemné naladění mezi účastníky,
• Anamnéza: umožňuje získání informací o osobě a jeho problémech z různých prostředí, opět je možno využít autoanamnézu avšak za předpokladu dodržení určitých podmínek,
• Dotazník: předpokládá znalost psaného projevu, neměl by být příliš rozsáhlý, dotazy jasné, stručné a srozumitelné, nesugestivní položky, nesmí být obsaženy neznámé pojmy. Na základě poznatků z praxe je tato forma dobře využitelná u dospělých osob s lehčím typem mentálního postižení.

Konkrétní testy, jejichž cílovou skupinu představují dospělé osoby s mentálním postižením jsou dle Černé (2008) tematicky zaměřeny na oblast volby povolání:

• Obrázkový test pro volbu povolání,
• Obrázkový test zájmů o povolání.

Ve stáří lze použít Senior Software Package (užívá se především v zahraničí), hodnotí:

• rychlost reakcí,
• sluchovou diskriminaci,
• prostorovou paměť,
• paměť na čísla,
• paměť na slova,
• pojmenování předmětů,
• chápání následnosti,
• porozumění testu (Tamtéž).

V České republice jsou z diagnostického hlediska kompetentní školská poradenská zařízení, která uvádí vyhláška č. 116/2011 Sb., kterou se mění vyhláška č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních, konkrétně jde o Pedagogicko-psychologické poradny a Speciálněpedagogická centra. Obě výše zmíněná zařízení jsou velmi vytížena zejména dětskou klientelou a vzhledem k horní věkové hranici není na diagnostikování dospělých osob s mentálním postižením čas ani dispozice. Tento fakt se jeví jako problematický v případě nutné diagnostiky kompetencí dnes dospělých osob s mentálním postižením, které byly v mládí zbaveny povinnosti docházet do školy. Jak uvádí např. Michalík (2013) měl tuto kompetenci ředitel školy. V dalším věku se posléze nikdo nesnažil o přešetření uvedeného rozhodnutí (Křížkovská, 2013) Dnes mohou díky inkluzivním trendům, dosáhnout stabilnější účasti na životě společnosti, avšak překážkou bude rovněž diagnostika samotná. V České republice není aktuálně k dispozici zařízení, jež by pracovalo s diagnostickým procesem u dospělých osob s mentálním postižením.

Osoby s mentálním postižením se nejčastěji podrobují šetření v oblasti kognitivních funkcí jako je inteligence, paměť, myšlení, pozornost. Výsledkem identifikace těchto oblastí je stanovení inteligenčního kvocientu (jež se dále člení na verbální a nonverbální složku). Celá struktura osobnosti je vyjádřena pouze číslem. Jak uvádí Lečbych (2008) dospělé osoby s mentálním postižením nelze diferencovat pouze na základě naměřeného hodnoty IQ. Psychologové používají nejčastěji k testování inteligence dětské verze Wechslerova testu, Stanford – Binetovu zkoušku či WISC.

Poznatky z praktické části

V rámci výzkumu Specifické grantové soutěže realizované na UP Olomouc proběhlo šetření mezi rozdílnými skupinami respondentů. Otázky se týkaly problematiky diagnostického procesu z pohledu speciálních pedagogů, psychologů, sociálních pracovníků/osob, kteří pracují s dospělými osobami s mentálním postižením a rodinných příslušníků. Sběr dat probíhal po dobu 1 roku.

Nyní budou předloženy dílčí závěry šetření ze strany psychologů a sociálních pracovníků/ osob, kteří pracují s dospělými osobami s mentálním postižením. Zastoupení psychologů v šetření bylo 10 osob v různém věku a rozličných pracovních zkušeností. Sociální pracovníci/ osoby, kteří pracují s dospělými osobami s mentálním postižením, se výzkumu zúčastnili v rovněž v počtu 10 osob, opět šlo o respondenty rozdílné věkové kategorie a délky praxe. Jako metoda sběru dat byl zvolen rozhovor.

Psychologové v naprosté většině dotázaných uvedli, že se během své profese nesetkali s požadavkem ohledně diagnostiky dospělých osob s mentálním postižením. Zároveň nemají o výše zmíněné cílové skupině povědomí, nejsou si jisti (či neví), jakým směrem se má diagnostický proces ubírat a co by mělo být jeho výsledkem. Ze skupiny osob s různými stupni mentálního postižení si dovedou lépe představit práci s osobami s lehkým stupněm mentálního postižení, tyto osoby vnímají jako přístupnější diagnostickému procesu. Obávají se zejména nalezení vhodného způsobu interpersonální komunikace, jehož omezení mohou v různé míře ohrozit samotný proces vyšetření dospělého člověka s mentálním postižením. Zároveň si nebyli jisti jinou alternativou provedení vyšetření než verbální. Oslovení psychologové si nejsou jisti, jaké diagnostické prostředky by u cílové skupiny aplikovali. Avšak i když neví, s jakými metodami by měli pracovat, nepřiznávají, že by jejich profesní kompetence byly nedostatečné. Polovina z dotázaných psychologů nevidí přínos v diagnostikování dospělých osob s mentálním postižením, dle jejich výpovědi nespatřují posun v osobnosti jedince s mentálním postižením. Pokud tedy byla již jednou v životě stanovena diagnóza mentální retardace, není třeba ji nadále v dospělém věku ověřovat.

Pro srovnání bude nyní uvedena interpretace výpovědí sociálních pracovníků/osob, kteří pracují s dospělými lidmi s mentálním postižením. Oproti předchozí skupině respondentů je třeba doplnit, že tito účastníci výzkumného šetření se s dospělými lidmi s mentálním postižením setkávají v rámci svých pracovních aktivit častěji a pravidelněji než skupina psychologů.

Sociální pracovníci/ osoby, kteří pracují s dospělými osobami s mentálním postižením, naopak zdůrazňovali význam diagnostiky dospělých osob s mentálním postižením. Její přínos spatřují zejména v souvislosti s respektováním dospělosti jedince a předvídatelným/předpokládaným posunem v jejich osobnosti. Zmiňovali zejména absence jakýchkoliv oficiálních dokumentů či informací, které by určitým způsobem osvětlovaly minulost dospělého člověka, tedy v jeho raném dětství přidělené diagnózy. Jako zásadní uvádějí ty situace, kdy dospělý člověk s mentálním postižením žil v narození v rámci instituce, případně byl určitou dobu v náhradní rodinné péči, avšak poznatky z těchto situací neexistují. Někteří z nich zdůrazňovali dokonce nutnost rediagnostiky u dospělých, upozorňovali na skutečnost, že se při své praxi setkávali s dospělými lidmi, jejichž poslední záznam je například 15 let starý. Ze své pozice byla tato skupina respondentů nejistá z hlediska vyjmenování diagnostických nástrojů, jež by se mohly aplikovat, nejčastěji uváděli odpověď „test“, „rozhovor“, „práce se zájmy a přáním“. Dle jejich názoru by se na procesu diagnostiky v dospělosti měl podílet psycholog, speciální pedagog, klíčový pracovník (tedy ten člověk, který s dospělým člověkem s mentálním postižením spolupracuje nejčastěji) a i samotný dospělý člověk s mentálním postižením. Ale nebyli schopni uvést konkrétní nástroje, které by se daly v praxi aplikovat.

Zavedení diagnostického procesu, který by se týkal uvedené cílové skupiny, by uvítali zejména ve chvíli přechodu dospělého člověka s mentálním postižením do jiného zařízení (ať už z důvodu vyššího věku, zhoršení projevů nebo naopak přestupu do chráněného či podporovaného bydlení/zaměstnávání…). Dle jejich názoru by přijetí nového „klienta“ velmi usnadnila přítomnost dostupných dokumentů z předchozího života, jež mohou sloužit jako základ pro diagnostiku v aktuálním zařízení. Informace o úrovni naměřeného inteligenčního kvocientu má pro sociální pracovníky/osoby, které pracují s dospělými osobami s mentálním postižením pouze informativní charakter o úrovni služby, jež mohou nabídnout. Další pozitivním faktem diagnostického procesu, je skutečnost ověření způsobilosti k právním úkonům, jež v praxi podmiňuje zařazení jedince do přípravy pro práci v chráněném i otevřeném pracovním trhu.

Závěr

Výše uvedený text představuje dílčí výsledky Specifické grantové soutěže řešené v roce 2013 na PdF UP Olomouc. Pojednává o problematice diagnostického procesu u dospělých osob s mentálním postižením u vybraných skupin respondentů a to psychologů, stejně jako sociálních pracovníků/osob, kteří pracují s dospělými osobami s mentálním postižením.

Na základě stručného přehledu výpovědí je patrná různorodost zmíněného problému z pohledu rozdílných odborníků. Překvapivé jsou výpovědi obou skupin respondentů. Na jejich základě by bylo vhodné zařadit speciálněpedagogická témata do pregraduální přípravy psychologů. Stejně jako podpořit osvětu v oblasti diagnostické domény u dospělých osob s mentálním postižením jako prvku přístupu zaměřeného na člověka z pohledu sociálních služeb. Uvedená oblast by zasloužila širší prostor pro další výzkumné strategie.

Autor: Mgr. Petra Křížkovská Seznam použité literatury 1. BAJO, I.; VAŠEK, Š. Pedagogika mentálne postihnutých. Bratislava: Sapientia, 1994. 248 s. ISBN 80-967180-1-0. 2. BARTOŇOVÁ, M.; BAZALOVÁ, B.; PIPEKOVÁ, J. Psychopedie. Brno: Paido, 2007. 140 s. ISBN 978-80-7315-161-4. 3. CSEFALVAY, Z.; LECHTA, V. Diagnostika narušené komunikační schopnosti u dospělých. Praha: Portál, 2013. 288 s. ISBN 978-80-262-0364-3. 4. ČERNÁ, M. Česká psychopedie. Praha: Karolinum, 2008. 222 s. ISBN 978-80-246-1565-3. 5. KOŠČO, J. Poradenská psychológia. Bratislava, 1987. 446 s. 6. KREJČÍŘOVÁ, O.; VYMAZALOVÁ, E.; HUBLAR, J. Teorie a praxe speciálněpedagogické andragogiky. Olomouc: UP Olomouc, 2011. 71 s. ISBN 978-80-244-2880-2. 7. KŘÍŽKOVSKÁ, P. Inkluzivní přístupy k dospělým osobám s mentálním postižením. Olomouc: UP Olomouc, 2013. 128 s. ISBN 978-80-244-3375-2. 8. LEČBYCH, M. Mentální retardace v dospívání a mladé dospělosti. Olomouc: UP Olomouc. 248 s. ISBN 978-80-244-2071-4. 9. MICHALÍK, J. Právo, společnost a postižení. Olomouc: UP Olomouc, 2013. ISBN 978-80-244-3534-3. 10. ŠVARCOVÁ, I. Mentální retardace. Praha: Portál, 2006. 198 s. ISBN 80-7367-060-7. 11. VALENTA, M.; MÜLLER, O. Psychopedie. Praha: Parta, 2009. 443 s. ISBN 978-80-7320-039-2. 12. VALENTA, M.; KOZÁKOVÁ, Z. Psychopedie pro výchovné pracovníky. Olomouc: UP Olomouc, 2006. 61 s. ISBN 80-244-1187-3. 13. VAŠEK, Š. Špeciálnopedagogická diagnostika. Praha: JAK, 2006. 140 s. ISBN 80-86723-21-6. 14. MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE NEMOCÍ. Uzis. [cit. dne 01-10-2014] ©2014. Dostupné z WWW: .