Серцево-судинні захворювання (ССЗ) вже з другої половини XX ст. залишаються найчастішою причиною смертності у світі, причому до 80 % передчасних смертей від ССЗ ідентифікуються як такі, що піддаються профілактиці (WHO, 2009). Вже понад пів століття у цьому контексті вивчається зв'язок між психологічними, соціальними та поведінковими змінними і факторами ризику ССЗ. З початку 80-х років XX ст. у світовій літературі почали з'являтися дедалі чіткіші ознаки зв'язку між рівнем синдрому вигорання та рівнем факторів ризику ССЗ.

В одній із перших праць на цю тему, поперечному дослідженні, проведеному на групі північноамериканських вчителів (N = 181), було виявлено статистично значущий зв'язок між синдромом вигорання та суб'єктивними, а також медично діагностованими симптомами ССЗ (Belcastro, 1982).

Ці та інші результати (Appels, Otten, 1992; Melamed, Kushnir, Shirom, 1992; Toppinen-Tanner et al., 2005; Melamed et al., 2006; Shirom, 2007) вказують на дуже ймовірний зв'язок між синдромом вигорання та гострим інфарктом міокарда, ішемічною хворобою серця, інсультом і раптовою серцевою смертю, причому у переважній більшості випадків з припущенням, що синдром вигорання, ймовірно, скоріше передує ССЗ, ніж виникає внаслідок них.

Першим можливим поясненням асоціації між синдромом вигорання та ризиками ССЗ у літературі називають негативний вплив на вісь гіпоталамус – гіпофіз – кора надниркових залоз (ГГН), і, таким чином, на секрецію кортизолу та інших стресових гормонів, а також деяких інших діючих змінних (Melamed et al., 1999).

Друга можливість пояснення цього зв'язку базується на передбачуваному впливі ліпідного обміну. Melamed, Kushnir та Shirom (1992) виявили у групі зі 104 здорових чоловіків зв'язок між рівнем показника вигорання та рівнем соматичних скарг, холестерину, глюкози, тригліцеридів та сечової кислоти. A. Shirom та співавт. (1997) аналогічно виявили зв'язок між СВ та рівнем загального холестерину і тригліцеридів.

Третім можливим інтерпретаційним підґрунтям цього зв'язку є використання конструктів типу поведінки та типу особистості (Friedman, Rosenman, 1974; Denollet, 1991, 2005).

У продовження попередніх досліджень, проведених у чеських умовах (Kebza, Šolcová, 2009), ми вирішили перевірити обґрунтованість вищезазначених аспектів в емпіричному дослідженні, реалізованому на групі чеського дорослого населення в межах проєкту GA ČR 406/06/0747 та дослідницького задуму AV 0Z 70250504.

Емпіричне дослідження – дизайн та методика

З огляду на відомі проблеми з визначенням рівня кортизолу, ми вирішили використати можливості відносно надійної біохімічної діагностики, що дозволяє з відібраного зразка венозної крові визначити рівень загального холестерину та його фракцій (HDL та LDL холестерину), тригліцеридів у співвідношенні до значень артеріального тиску, харчових звичок та психологічних змінних.

  • Дослідження представляє частину результатів проспективно організованого двофазного дослідження, метою якого є перевірка на групі економічно активних чеських чоловіків і жінок потенційних зв'язків між синдромом вигорання та основними відомими ризиками серцево-судинних захворювань (ССЗ) за допомогою:
  • даних з особистого та сімейного анамнезу,
  • визначення рівня холестерину та його фракцій,
  • значень тригліцеридів,
  • виявлення харчових звичок,
  • частоти куріння,
  • значень артеріального тиску, а також
  • за допомогою батареї методів для визначення рівня психосоціальних ризиків ССЗ (тип поведінки, дратівливість, ворожість, напруженість, фрустрація, чутливість до пережитих життєвих подій, міжособистісна сенситивність, D-тип особистості, синдром вигорання) та загальніших ризиків для здоров'я (негативна афективність, щоденні життєві події, довгострокові життєві події, стійкість у значенні hardiness та сприймана соціальна підтримка).

Частиною проєкту була також комплексно спрямована інтервенція, спрямована на зниження поширеності факторів ризику ССЗ та синдрому вигорання.

Наступною метою проєкту була також спроба довести вплив освіти пробандів на зниження ризиків ССЗ (і синдрому вигорання), як це вже було раніше доведено за кордоном щодо ризиків ССЗ, наприклад, у Стенфордському проєкті п'яти міст (Farquhar et al., 1990), а також у ЧР у межах спільного чесько-американського проєкту Program for Reduction of Cardiovascular and Cerebrovascular Disease in the Czech Republic, реалізованого за підтримки гранту US-AID (Agency for International Development) у ЧР у 1992–1995 роках.

Група пробандів була сформована шляхом звернення до чеських та іноземних фірм, підприємств та установ, які вже раніше співпрацювали з Державним інститутом охорони здоров'я та іншими медичними закладами для реалізації профілактичних програм, що слугують для захисту та підтримки здоров'я їхніх працівників.

На початку реалізації проєкту, у 2006 році, шляхом звернення до цих установ ми отримали групу зі 100 осіб, протягом другого року реалізації проєкту ми розширили її до 162 осіб, але для фінального обстеження, проведеного наприкінці 2008 року, ми отримали повні дані від 78 осіб (64 жінки, 14 чоловіків; середній вік 48,4; SD 11,6; мін. вік 22, макс. вік 67). Йшлося про суб'єктивно здорових осіб без симптомів ССЗ, які брали участь від початку в усіх фазах реалізації проєкту.

Обстеження пробандів проходило щоразу в першому (2006) та останньому (2008) році проєкту за стандартною процедурою: спочатку вранці між 7:30 та 8:00 забір крові натщесерце та базове антропометричне і медичне (внутрішнє) обстеження, після легкого перекусу слідувало психологічне обстеження. Загальна тривалість обстеження становила близько трьох з половиною годин.

З психологічних опитувальників були використані чеські версії наступних методів: 1. Розширена шкала Bortner (Horváth et al., 1983) містить 22 пункти для визначення типу поведінки, що оцінюються за візуальною аналоговою шкалою довжиною 35 мм; пункти згруповані у 6 шкал – дратівливість, напруженість, ворожість, міжособистісна сенситивність, чутливість до життєвих подій, фрустрація. Загальний бал – рівень поведінки типу А розраховувався як з цієї 22-пунктової шкали (A1), так і з оригінальної десятипунктової шкали Bortner (A2). 2. Survey of Recent Life Experiences (SRLE; Kohn, Macdonald, 1992) — це структуроване інтерв'ю, яке за допомогою 51 пункту, що оцінюються за чотирибальною шкалою, визначає вплив повсякденних подій за останні 30 днів. 3. Personal Views Survey (PVS; Kobasa, 1985) — це опитувальник, спрямований на визначення стійкості у значенні hardiness за допомогою 50 пунктів, що оцінюються за чотирибальною шкалою (Šolcová, Kebza, 1996). 4. Social Readjustment Rating Scale (Holmes, Rahe, 1967) — інвентар із 43 пунктів, що визначає за допомогою бального вираження показник життєвих подій за останні 12 місяців. 5. Perceived Social Support Scale (PSSS; Blumenthal et al., 1987) — опитувальник, що визначає за допомогою 12 основних та 4 додаткових пунктів, які оцінюються за семибальною шкалою, сприйманий рівень соціальної підтримки. 6. Shirom–Melamed-Burnout-Measure — опитувальник, спрямований на визначення рівня ризику синдрому вигорання за допомогою 14 пунктів, що оцінюються за семибальною шкалою оцінювання (Shirom, Melamed, 2006).

7. Опитувальник Denollet для визначення D-типу особистості (DS 14; Denollet, 2005); D означає distressed (дистрес). Йдеться про поєднання двох особистісних характеристик: схильності переживати негативні емоції та схильності до соціальної інгібіції, операціоналізованих у 14 пунктах, що оцінюються за п’ятибальною шкалою (детальніше див. Šolcová, Kebza, 2006). 8. Шкали для вимірювання гнівливості та розгніваності (ŠHAN, форма X – 2; Psychodiagnostika Bratislava, 1990). Опитувальник, що включає 15 основних пунктів, які оцінюються за чотирибальною шкалою, та 1 додатковий пункт, що оцінюється за семибальною шкалою, служить для визначення рівня негативної афективності.

Артеріальний тиск вимірювався відповідно до методики, запровадженої в межах програми WHO-MONICA (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular Disease, 1988).

З відібраного зразка венозної крові за стандартною лабораторною процедурою в лабораторії FNKV було визначено рівні загального холестерину, HDL та LDL холестерину і тригліцеридів.

Інтервенційні заходи були розпочаті вже в першому році проєкту у співпраці з працівниками ZÚ з осідком у Празі (3 лікарі, 1 спеціалістка з харчування та 1 медична сестра) і були розроблені комплексно, тобто: 1. у сфері харчування та фізичної активності, спрямовані на забезпечення належного балансу між енергетичним споживанням та витратами, зниження обсягу жиру (зокрема у вигляді «червоного», тобто свинини та яловичини, а також м’ясних виробів (ковбас), жирних молочних продуктів, насичених жирних кислот, а також зниження споживання солі та підвищення споживання «світлого» м’яса (риби та курятини), овочів і фруктів. 2. іншою сферою інтервенції була сфера залежностей з особливим акцентом на профілактику, або відмову від куріння, 3. інтервенція у сфері подолання навантаження та стресу була спрямована на тренування методів релаксації, подолання стресу, зниження напруги, дратівливості, ворожості, фрустрації, модерування виникнення життєвих подій, а також підтримку та формування віри у власні здібності, сенсу життя та підвищення соціальної підтримки.

Результати – статистична обробка

Біологічні змінні в цьому дослідженні є залежними змінними, психологічні змінні є незалежними змінними. Вплив інтервенції на окремі змінні ми визначали за допомогою парного t-тесту.

З огляду на велику кількість психологічних величин, щоб зробити дані більш наочними, ми провели факторний аналіз вхідних даних, вихідних даних та різниць між вхідними та вихідними даними.

Біологічні змінні, визначені під час фінального обстеження, були далі за допомогою лінійного регресійного аналізу співвіднесені зі значеннями факторних оцінок як для вхідних психологічних значень, так і для «вихідних» (після інтервенції) психологічних значень.

Визначення впливу інтервенції на розвиток факторів ризику ССЗ

У межах досліджуваних біохімічних змінних відбулося зниження рівня загального холестерину та LDL холестерину.

У межах досліджуваних біохімічних змінних не було виявлено статистично значущих змін у випадку HDL холестерину, тригліцеридів та обох значень артеріального тиску (див. табл. № 1).

Визначення впливу інтервенції на розвиток психологічних змінних

У досліджуваних психологічних змінних відбулося статистично значуще зниження значень шкал A1 та A2, що репрезентують рівень поведінки типу A (непохитне прагнення до чогось), далі — зниження рівня напруги, фрустрації та ворожості, чутливості до пережитих життєвих подій, рівня щоденних подій (SRLE) та життєвих подій (LE), негативної афективності (ŠHAN) та статистично значуще зростання рівня соціальної підтримки (PSSS). Натомість не було виявлено статистично значущих змін у випадку дратівливості, міжособистісної сензитивності, рівня синдрому вигорання (шкала Shirom-Melamed), D-типу особистості та рівня психічної стійкості у значенні hardiness (опитувальник PVS, див. табл. № 2).

Факторний аналіз

Результати факторного аналізу (метод головних компонент, ротація методом Varimax з нормалізацією Кайзера) розподілили психологічні змінні на три вхідні та чотири «вихідні» фактори. Вхідне трифакторне рішення пояснювало 73,1 % загальної дисперсії, чотирифакторне рішення вичерпувало 71,9 % загальної дисперсії.

Перший вхідний фактор насичений змінними, які репрезентують композитну змінну, яку можна визначити як загальні фактори ризику для здоров’я (рівень «великих» життєвих подій, соціальної підтримки, негативної афективності, психічної стійкості-hardiness, щоденних «малих» подій, D-типу особистості та синдрому вигорання).

Другий вхідний фактор насичений змінними зі шкали Bortner, склад яких дуже наближений до так званого AHA-синдрому (Anger-Hostility-Aggression у концепції C. Spielbergera), тобто рівень значення, що приписується пережитим життєвим подіям, ворожості, напруги, фрустрації та дратівливості.

Третій вхідний фактор містить оцінки A1 та A2, що виражають сутність поведінки типу A. У чотирифакторному рішенні під час заключного обстеження шкала Bortner розподілилася на 3 фактори, а саме шляхом відокремлення міжособистісної сензитивності від AHA-фактора в окремий фактор. Фактор загальних факторів ризику для здоров’я залишився незмінним, що, серед іншого, підтверджує як надійність факторного рішення, так і те, що ми обирали змінні, які, особливо в поєднанні, становлять ризики для здоров’я. Фактор поведінки типу A залишився у вихідному чотирифакторному рішенні збереженим.

Лінійний регресійний аналіз

Наступним кроком було з’ясувати зв’язки біохімічних змінних, визначених під час заключного обстеження, з психологічними змінними, визначеними під час вхідного та/або заключного обстеження.

Результати факторних аналізів були використані як вхідні дані для лінійних регресійних аналізів. Фізіологічні та біохімічні змінні, визначені під час вихідного обстеження, були далі за допомогою лінійного регресійного аналізу співвіднесені зі значеннями факторних оцінок (1) для вхідних психологічних значень, (2) для вихідних психологічних значень. Факторні оцінки були визначені методом регресійної оцінки. Ці аналізи проводилися за допомогою послідовного (stepwise) регресійного аналізу, причому на першому кроці до предикторів були включені всі факторні оцінки, на наступних кроках кількість предикторів зменшувалася на ті, які були найменш значущими, і до статистичного фінального набору були включені лише ті, для яких знайдений рівень значущості p був меншим за 0,100. Цей метод у цьому випадку був застосовним, оскільки не існує загрози колінеарності предикторів, оскільки факторні оцінки є некорельованими.

Результати для загального холестерину (M = 5,09; SD = 0,63) та LDL холестерину (M = 2,99, SD = 0,65), визначені під час вихідного обстеження, наводимо в табл. 3. Предиктором обох біохімічних величин є фактор загальних ризиків для здоров’я, визначений під час вхідного обстеження.

Предиктором HDL холестерину (M = 1,58, SD = 0,37), визначеного під час вихідного обстеження, є вхідний фактор загальних ризиків для здоров’я (від’ємний зв’язок) та вхідний фактор, названий AHA-синдромом. Предиктором тригліцеридів (M = 1,15, SD = 0,59) є вхідний фактор загальних ризиків для здоров’я. Предиктором діастолічного артеріального тиску (M = 80,5, SD = 6,14) є вхідний фактор, який ми назвали AHA-синдромом.

Подальший аналіз вищезазначених результатів показав, що як предиктор загального холестерину в межах фактора загальних ризиків для здоров’я застосовується негативна афективність (ŠHAN), як предиктор рівня HDL-холестерину застосовуються іритабільність та синдром вигорання (негативний зв’язок), а предиктором рівня діастолічного артеріального тиску є ворожість (див. табл. 4).

Якщо ми співвіднесемо кінцеві біологічні показники з вихідними психологічними факторами, то для загального холестерину не було виявлено жодного статистично значущого предиктора. Статистично значущим предиктором для HDL (M = 1,58, SD = 0,37) є фактор загальних ризиків для здоров’я (негативний зв’язок) та фактор поведінки типу А (табл. 5). Діастолічний тиск (M = 80,5, SD = 6,14) прогнозується вихідним фактором AHA-синдром.

У детальнішому аналізі вищезазначених результатів як предиктор діастолічного артеріального тиску було виявлено напруженість за шкалою Bortner (B = 0,235, довірчий інтервал > 0.029 < 0.440, p = 0.026).

Дискусія

Що стосується змін біохімічних показників, зниження загального холестерину та LDL-холестерину можна вважати дуже сприятливим результатом. Зміни психологічних показників також можна вважати сприятливими: відбулося зниження низки ризикових характеристик та підвищення рівня сприйнятої соціальної підтримки, яка є протективним фактором. З літератури відомо, що хоча сприйнята соціальна підтримка вважається особистісною характеристикою, вона піддається інтервенції (детальніше див. Šolcová, Kebza, 1999).

Зміни в типі поведінки та її окремих компонентах підтверджують висновки багатьох авторів про те, що поведінка є відносно добре доступною для психологічних інтервенцій (див. напр. Jenni, Wollersheim, 1979; Thoresen, Telch, Eagleston, 1981).

У випадку синдрому вигорання підтвердилася його стабільність у часі, на що вказував ще певний час тому A. Shirom (2005).

Звісно, ми хотіли б приписати виявлені позитивні зміни в межах психологічних показників впливу комплексної інтервенції, але щодо деяких із них (напр. щоденні або життєві події) при критичному погляді однозначно стверджувати це неможливо – розвиток динаміки життя зумовлюється цілою низкою змінних, які неможливо контролювати.

Висновок

Можна констатувати, що центральна гіпотеза проєкту про зв’язок синдрому вигорання, обраних психологічних і соціальних показників та психофізіологічних і біохімічних показників у межах вивчення факторів ризику серцево-судинних захворювань була частково підтверджена: її чинність обмежена як лише деякими комбінаціями досліджуваних показників, так і обсягом та характеристикою вибірки пробандів, які брали участь в обох обстеженнях.

Автор: doc. PhDr. Vladimír Kebza, CSc. Література

Albright, C. L., Komárek, L., Ošancová, K., Kebza, V., Janovská, J., Lhotská, L., Okénková, J., Roth, Z., Vignerová, J., Poledne, R., Anděl, M., Málková, J., Heřman, D., Kraml, P., Havel, R., Frost, P., Palmer, S., Kraemer, H. C., Farquhar, J. W.: Results of a Multifactor Cardiovascular Risk Reduction Program in the Czech Republic: The Healthy Dubeč Project. International Journal of Behavioral Medicine 7, 2000, 1, 44 – 61.

Appels, A., Otten, F.: Exhaustion as a precursor of cardiac death. British Journal of Clinical Psychology 31, 1992, 351 - 356.

Belcastro, P. A.: Burnout and its relationship to teachers' somatic complaints and illnesses. Psychological Reports 50, 1982, 1045 – 1046.

Blumenthal, J. A., Burg, M. M., Barefoot, J., Williams, R. B., Haney, T., Zimet, G.: Social support, type A behavior, and coronary artery disease. Psychosomatic Medicine 49, 1987, 331 – 340.

Denollet, J.: DS 14: Standard assessment od negative affectivity, social inhibition, and type D personality. Psychosomatic Medicine 67, 2005, 89 – 97.

Farquhar, J. W., Fortman, S. P., Flora, J. A., Taylor, C. B., Haskell, W. L., Williams, P. T., Maccoby, N., Wood, P. D.: Effects of communitywide education on cardiovascular disease risk factors: The Stanford Five-City Project. Journal of American Medical Association 264, 1990, 359 – 365.

Holmes, T. H., Rahe, R. H.: The Social Readjustment Rating Scale. Journal of Psychosomatic Research 11, 1967, 213 - 218.

Horváth, M., Frantík, E., Josífko, M., Kožená, L.: Brief self-report on responses to psychosocial risk factors (based on Bortner scale). Activ. nerv. sup. 25, 1983, 229 – 231.

Kebza, V., Šolcová, I.: Burnout syndrom: teoretická východiska, diagnostické a intervenční možnosti. Čs. psychologie 42, 1998, 429 – 448.

Kebza, V., Šolcová, I.: Syndrom vyhoření – rekapitulace současného stavu poznání a perspektivy do budoucna. Čs. psychologie 52, 2008, 351 - 365.

Kebza, V., Šolc, M., Šolcová, I.: The design and results of „anti-stress programme“ implemented within the cardiovascular disease (CVD) preventive activities. The XXIXth International Congress of Psychology, Berlin, July 20 – 25, Book of Abstracts published in the International Journal of Psychology, 43, 2008, p. 351.

Kebza, V., Šolcová, I.: Psychologické aspekty rizikových faktorů KVO: výzkumné a intervenční aktivity v ČR. Sborník příspěvků z konference Sekce psychologie zdraví SPS, Bratislava, 15. 5. 2008, v tisku.

Kobasa, S. C.: Personal Views Survey. Chicago, Hardiness Institute 1985.

Kohn, P., Macdonald, J. E. (1992). The Survey of Life Experiences: A decontaminated hassles scale for adults. Journal of Behavioral Medicine, 15, 221 - 236.

Melamed, S., Kushnir, T., Shirom, A.: Burnout and risk factors for cardiovascular disease. Behavioral Medicine 18, 1992, 53 – 60.

Melamed, S., Ugarten, I., Shirom, A., Kahana, L., Lerman, Y., Froom, P.: Chronic burnout, somatic arousal and elevated salivary cortisol levels. Psychosomatic Research 46, 1999, 591 - 598.

Melamed, S., Shirom, A., Toker, S., Berliner, S., & Shapira, I.: Burnout and risk of cardiovascular disease: Evidence, possible causal paths, and promising research directions. Psychological Bulletin, 132(3), 2006, 327 - 353.

Shirom, A.: Burnout and physical health. Evidence, possible causal paths, and promising research directions. State-of-the art lecture. 10th European Congress of Psychology, Prague, July 2007.

Shirom, A., Melamed, S.: A comparison of the construct validity of two burnout measures in two groups of processionals. International Journal of Stress Management 13, 2006, 176 – 200.

Škály na meranie hnevlivosti a nahnevanosti. Bratislava, Psychodiagnostika Bratislava, 1990.

Šolcová, I., Kebza, V.: Rozdíly v úrovni a struktuře osobnostní odolnosti (hardiness) u vzorku americké a české populace. Československá psychologie 1996, 40, 6, 480 - 487.

Šolcová, I., Kebza, V.: Typy chování, typy osobnosti a jejich vztah ke zdraví. Čs. psychologie 50, 2006, 5, 419 - 430.

Šolcová, I., Kebza, V.: Predictability of cardiovascular risks by psychologial measures. The 22nd Annual Conference of the European Health Psychology Society, Bath, September 9 – 12, 2008, published in the Psychology & Health 23, Suppl. 1, September 2008, p. 241, ISSN 0887-0446.

WHO: 10 фактів про глобальний тягар хвороб. WHO 2009. Доступно на http://www.who.int/features/fact/files/7cb732953db9437a76b0f4f961ce926a дата доступу: 25. 1. 2009.

Доповідь була представлена на 5-му щорічному конференції під назвою «Психологія здоров'я 2010», яка відбулася 19 травня 2010 року в Братиславі. Конференцію організувала секція психології здоров'я SPS при SAV у співпраці з секцією здоров'я Міністерства охорони здоров'я СР. У підготовці заходу також брали участь: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb v Bratislave, VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, Kancelária WHO na Slovensku, KISH Košice, Katedra psychológie FF KU v Ružomberku та Katedra psychológie FF TU v Trnave.

Збірник доповідей з 5-ї конференції психології здоров'я, Братислава, 2010 був виданий лише в електронній формі Доступність: http://www.prohuman.sk/psychologia/zbornik-prispevkov-z-konferencie-psychologia-zdravia-2010