Using elements of stimulation perception in patients with stroke.
Úvod
Příčinou neklidu u pacientů s cévní mozkovou příhodou (CMP) je nejen samotná lékařská diagnóza, ale i další podměty jako příklad pobyt v cudzím prostředí (oddělení neurologie), cudzí lidé (personál neurologického oddělení), věk pacienta, psychické změny - úzkost, strach, obava o život, chybné potřeb pacienta. Projevy neklidu se často odrážejí v odmítání pacienta přijmout jakoukoli pomoc a péči ze strany personálu – tekutiny, stravy, léků, nespolupráci při běžných úkonech (polohování, rehabilitace, hygiena). Sám si odstraňuje katétry, kanyly, sondy. Při nepozornosti personálu dochází k fyzickým útokům například chycení za vlasy, štípání, plivání. Pacient samovolně opouštění lůžka, což velmi často vede k pádům a následně ik úrazům pacienta. Úkolem celého ošetřovatelského týmu je vždy zajistit bezpečnost pacienta a snažit se získat potřebné informace od rodiny pacienta a okolí. Vždy preferujeme citlivý přístup k pacientovi a v žádném případě nebráníme v návštěvách těchto pacientů. Bezpečnost pacienta zajišťujeme vždy po domluvě s lékařem, a to převážně fixací horných končetin, dolních končetin, eventuálně přes hrudník, řádná fixace intravenózních kanyl či jiných vstupů. U těchto pacientů se nám osvědčilo využít stimulace vnímání, která pacientům umožní znovu vnímat a cítit své tělo, naučí se komunikovat s okolím beze slov, pomůže jim při orientaci v prostoru a čase. Tato péče se odborně nazývá bazální stimulací a jejím cílem je pomoci pacientovi složité období hospitalizace co nejlépe zvládnout.
Chceme-li, aby se nám tato péče dařila, je nutné znát co nejvíce o osobě pacienta, o jeho zvykech, povahě, zájmu, o tom co má rád, ale i co hůře snáší. Pokud se využije daný koncept stimulace vnímání, je nutné, aby měl pacient kolem sebe známé věci, jako jsou toaletní potřeby, které je zvyklý používat (kartáček a pastu na zuby, ústní vodu, tělové mléko, holící potřeby, parfém), hodinky, budík, brýle, oblíbené předměty (fotografie, malek dětí, rádio, přehrávače.
Stimulace vnímání
Autorem konceptu je profesor Dr. Andreas Fröhlich, speciální pedagóg, který pracoval od roku 1970 v Rehabilitačním centru v Německu s dětmi, které se narodily s těžkými kombinovanými somatickými a intelektovými změnami. Do ošetřovatelské péče přenesla koncept bazální stimulace v 80. letech 20. století profesorka Christel Bienstein, zdravotná sestra. Pracovala mnoho let ve Vzdělávacím centru německého profesního svazu pro ošetřovatelská povolání v Essenu v Německu a také v oblasti intenzivní medicíny. Bazální stimulace je koncept, který podporuje v nejzákladnější (bazální) rovině lidské vnímání. Každý člověk vnímá pomocí smyslů, smyslových orgánů, které vznikají a vyvíjejí se již v embryonální fázi a mají od narození až do smrti nenahraditelný význam. Základními prvky konceptu bazální stimulace jsou pohyb, komunikace a vnímání a jejich úzké propojení. Cílenou stimulací uložených vzpomínek lze znovu aktivovat mozkovou činnost a tím podporovat vnímání, komunikaci a hybnost klientů. (Friedlová, 2007, s. 13).
Do prvků základní stimulace patří somatická, vestibulární, vibrační. Mezi nástavbovou stimulaci zařazujeme optickou (zraková), auditivní (sluchová), taktilně-haptická (hmatová), olfaktorická (sluchová), orální (chuťová). (Friedlová, 2007, s.24).
Dotek
Koncept bazální stimulace není doteková terapie a nelze ji s tímto pojmem zaměňovat. Koncept bazální stimulace ale pracuje s dotykem a klade velký důraz na kvalitu dotyku. Dalším faktorem, který ovlivňuje kvalitu doteků, je počet rukou na pacientově těle.
Předpokladem kvalitního dotyku je klid, způsob a význam kontaktu, vyvinutá síla a tlak, rytmus, při kterém jde o opakování, rytmus a sled. Dotek musí být proveden celou plochou dlaně a prstů, měli bychom udávat po celou dobu stejný tlak, nespěcháme, ale pracujeme klidně. V místnosti, ve které pracujeme, se snažíme eliminovat hluk a podněty, které by pacienta rozptylovaly. Naše ruce by neměly být chladné. Nečekané a necílené dotyky u pacientů se sníženým stupnem vnímání vyvolávají pocit neistoty, strachu a mohou lekat. Proto bychom měli dát pacientovi vždy najevo, kdy začíná a kdy končí naše prítomnost u něho. Informaci mu můžeme poskytnout pomocí cíleného dotyku. iniciálního dotyku. Zvolíme si vhodné místo pro iniciální dotyk, dle odebrané biografické anamnézy od příbuzných nebo nejbližších přátel. Zvolené místo pro iniciální dotyk napíšeme na tabulku u pacientova lůžka a informujeme všechny, kteří s klientem pracují, aby respektovali a používali tento zvolený iniciální dotyk. (Friedlová, 2007, s.72)
Somatická stimulace
Somatická stimulace umožňuje zprostředkovat pacientovi vjemy ze svého těla a stimulovat vnímání tělesného schématu a následně okolního světa. Imobilita a nečinnost například z důvodu úrazu, onemocnění či kombinovaného postižení, má za následek ztrátu vzpomínek na pohyb a změny vnímání tělesného schéma.
Zklidňující somatická stimulace (koupel)
Zklidňující koupel provádíme ve směru růstu chlupu a tím vytváříme u pacienta zklidnění, protože každý chlup je obklopen nervovou pletení. Ta reaguje na pohyb a předává tuto informaci do mozku, pacient se uvolní.
Povzbuzující somatická stimulace (koupel)
Povzbuzující koupel provádíme proti růstu chlupu a tím zvyšujeme u pacienta pozornost, svalový tonus, srdeční frekvenci a krvní tlak, takovou klientovu aktivitu. Neaplikujeme jí u pacientů, kteří jsou dezorientovaní, neklidní, s čerstvým krvácením do mozku a zvýšeným intrakraniálním tlakem.
Polohování
Změna tělesné pozice podporuje dostatočný přísun podnětů, poskytuje somatickou a vestibulární stimulaci. Po půl hodině klidného ležení se mění vnímání vlastního těla, dochází ke ztrátě pocitu vlastních tělesných hranic. Pacient nemající dostatek podnětů může být zmatený, neklidný, přestává se orientovat a nekomunikuje. Při polohování se vždy ptáme pacienta, zda se cítí dobře, nemá bolest a zda mu tato zvolená poloha vyhovuje. Pokud není pacient schopný odpovídat, řídíme se dle biografické anamnézy, jakou polohu pacient rád zajímal nebe v jaké poloze byl zvyklý usínat. Je využívána tzn. poloha mumie, která pomáhá pacientovi vnímat vjemy vlastního těla a cítit hranice svého těla. Používá se u pacientů neklidných, agresivních, zmatených, dlouhodobě upoutaných na lůžko. Před polohováním se může provést uklidňující koupel. Využívá se pomůcek-deky, ručníky, polštáře, prostěradla, polohovací pomůcky (váleček, had).
Kazuistika
70-letá pacientka byla ve večerních hodinách přivezena rychlou zdravotnickou službou (RZP) na neurologické oddělení s podezřením na CMP. Základní informace, které poskytla dcera posádce RZP – pacientka do dnešního odpoledne soběstačná, orientovaná – časem i místem, bez poruch hybnosti, občas má bolesti zad. Pacientka byla nalezena rodinou na podlahě v kuchyni, nekomunikující, nereagující na oslovení as poruchou hybnosti pravostranných končetin. V tomto stavu byla personálem provedena základní ordinovaná vyšetření se stanoveným závěrem akutní CMP hemisferálně vlevo s pravostrannou těžkou hemiparesou a se smíšenou afasií a pravostrannou hemianopií.
Při objektivním hodnocení sestrou zaznamenána těžká pravostranná postižení končetin více pravá horní končetina (PHK), nekomunikující, vydávající pouze skřeky, nepolykající tekutiny ani stravu. Stav vědomí kolísavý, častá somnolence, neklidná, nespolupracující, negativistická, inkontinence moči, později i stolice. Od dcery byly ošetřující sestrou zjištěny následující informace: pacientka nekonfliktní, mluvná, ráda vyhledávala společnost druhých lidí. Ráda poslouchala rádio, četla. Důležité upozornění od dcery, že pacientka velmi obtížně snáší hospitalizace v nemocničním zařízení. Pro těžké postižení pravostranných končetin byla pacientka odkázána na ošetřovatelský personál v péči o bio-psycho-sociální potřeby. Od začátku hospitalizace byl ale bohužel patrný neklid pacientky, byl negativistický postoj ke všemu, co jsme kolem ní dělali. Pro afasi byl navíc slovní kontakt nemožný, což jistě bylo velmi stresující. Při jakékoli manipulaci s pacientkou docházelo ke štípání personálu, občas ik plivání.
Pro těžké postižení pravé poloviny těla nedokázala pacientka opouštět lůžko, čímž se do jisté míře minimalizovalo riziko možného poranění v důsledku pádu. Pro opakované vytržení periferní kanyly byla nutná fixace levé horní končetiny (LHK), což vedlo k dalšímu neklidu a negativnímu postoji. Pro narůstající neklid pacientky byla naordinována ošetřujícím lékařem neuroleptika pro zklidnění. Bylo patrné, že je zcela nutné získat pacientku pro spolupráci jak při léčbě, tak při běžných činnostech a snažit se využít všech získaných poznatků o pacientce. Prioritou bylo zapojení rodiny, v tomto případě dcery, do procesu péče. Dcera velmi ochotně spolupracovala, pravidelně matku navštěvovala, četla jí denní tisk, prováděla, dle předchozí edukace personálem, masáže postižených končetin. Přinášela ji z domu oblíbené věci jako například polštář, ponožky, vařila jí oblíbený šípkový čaj, který jsme podávali po malých dávkách do ústní dutiny.
Pokud byla dcera přítomna, mohli jsme i přes možné riziko vytržení kanyly či katetru odstranit fixaci LHK. Všechny věci, které rodina pacientky přinesla, jsme vždy umisťovali do zorného pole (obrázky od vnoučat, fotografie, polštářek). Na dolní končetiny jsme jí nasazovali její ponožky. Všechny výkony jsme se pacientce snažili vysvětlovat. Zhruba 16. den hospitalizace se nám podařilo zvládat počáteční neklid a negativizmus a to i za výrazné pomoci dcery pacientky.
Závěr
Stimulace vnímání u pacientů s cévní mozkovou příhodou pomáhá ošetřujícímu personálu v uspokojování jeho tělesných, psychických i sociálních potřeb. Pomáhá také aktivně zapojovat rodiny a nejbližší přátele pacientů do léčebné a ošetřovatelské péče.
Autoři: PhDr. Lada Cetlová, PhD., Bc. Lada Nováková Seznam bibliografických odkazů [1] FRIEDLOVÁ, K., 2007. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. 1 vyd. Praha, Grada, 2007, 31.s. ISBN 978-80-247-1314-4.