Харчування та гідратація в лікувально-профілактичному догляді за людьми похилого віку

Харчування та достатня кількість усіх основних поживних речовин є надзвичайно важливими для людського організму. Дотримуватися принципів раціонального харчування необхідно в будь-якому віці, але старість належить до особливо ризикованих періодів (Čeledová, Čevela a kol., 2017). Харчування впливає на загальний стан організму, фізичне та психічне благополуччя, стійкість до інфекцій, прискорює загоєння ран, скорочує тривалість госпіталізації, реабілітації та є частиною лікування хронічних захворювань.

Навпаки, недостатнє харчування знижує опірність організму — воно є причиною підвищеної захворюваності та смертності людей похилого віку. Воно спричиняє інактивність, підвищену втому, знижує м'язову силу, виникає загроза порушень терморегуляції, загоєння ран та шлунково-кишкових (ШКТ) проблем (Gadušová, 2017). Воно негативно впливає на психіку та задоволення соціальних потреб людини похилого віку (Whitelock, 2018).

Поширеність мальнутриції (недоїдання) зростає з віком: після 75 років вона ідентифікується у 45% людей похилого віку, особливо ризикованими є малорухливі геріатричні пацієнти, де до 80% мають недоїдання (Hegyi, Krajčík, 2015). Гіпонутріція діагностується також у онкологічно хворих людей похилого віку, крихких людей похилого віку, після інсульту, людей похилого віку з хворобою Паркінсона та Альцгеймера. За місцем проживання особливо вразливими є люди похилого віку в закладах соціальних послуг (ZSS). Згідно з дослідженням Ondriová, Slaninková (2015), вона може зустрічатися у 40% мешканців. Проте найвищий рівень поширеності мальнутриції спостерігається в лікарнях, де він становить близько 65% (Gadušová, 2017; Krajčík, Mikuš, Bajanová a kol., 2018).

Також достатня гідратація та баланс у споживанні та виведенні рідини є важливим фактором, що впливає на стан здоров'я індивіда (Pokorná, 2013). Навпаки, недостатнє споживання, надмірне виведення рідини та подальша дегідратація становлять значну проблему, яка впливає на загальний стан людини похилого віку. Недостатня гідратація — це частий, серйозний феномен, типовий для людей похилого віку. Вона є частою причиною госпіталізації. Клінічне дослідження Dúbrava, Jánošiová (2014) ідентифікувало, що дегідратація була 5-ю найчастішою причиною госпіталізації. Дегідратація знижує працездатність, апетит, спричиняє порушення концентрації, терморегуляції, головний біль, сонливість, підвищує дратівливість, температуру тіла, частоту пульсу. Тривала нестача рідини спричиняє запори, порушення функції нирок, частіші інфекції сечовивідних шляхів, а також захворювання серця та судин (Schuler, Oster, 2010; Kalvach, 2008; Hegyi, Krajčík, 2015; Chen et al., 2016). Jurášková (2003) зазначає, що при втраті 1–5% гіпогідратація проявляється спрагою, обмеженням рухливості, втратою відчуття голоду, втомою, підвищеною діяльністю серця, підвищеною температурою, нудотою. Втрата 6–10% спричиняє запаморочення, головний біль, труднощі з диханням, поколювання в кінцівках, знижений об'єм крові, підвищену в'язкість крові, зупинку вироблення слини, ціаноз, знижену артикуляцію, порушення рівноваги. При втраті 11–20% виникають судоми, набряк язика, порушення ковтання, зниження слуху, нечіткий зір, втрата чутливості шкіри, анурія, делірій, зупинка серця.

На основі наведених фактів ми можемо констатувати, що різноманітне харчування та гідратація є головним геріатричним засобом у старості (Zlatohlávek a kol., 2016).

Застосування раціонального або лікувального харчування та надання рідин (per os, ентерально, парентерально) належать до щоденних лікувальних заходів у госпіталізованих людей похилого віку та людей похилого віку в домашніх умовах. Ефект лікування посилює залучення та співпраця міждисциплінарної команди. Склад членів команди відрізняється залежно від місця проживання людей похилого віку. У стаціонарних закладах найчастіше співпрацюють лікар, медсестра, практична медсестра, нутриціолог, фізіотерапевт, члени родини. У деяких специфічних випадках — також логопед, стоматолог, ерготерапевт, соціальний працівник. У людей похилого віку з важчими захворюваннями та порушенням харчування оптимальний спосіб харчування та гідратації координує та застосовує нутритивна команда. У Словацькій Республіці її членами є: лікар, фармацевт, геріатр, асистент з харчування, медсестри ВІТ, дієтолог, керівний лікар-трансфузіолог (Vestník MZ SR 2009). У домашніх умовах при контролі забезпечення належного харчування та кількості рідин співпрацюють лікар, медсестра, члени родини, доглядальник, соціальний працівник (Ondrušová, Matišáková, Drobná, 2014).

Найчастіші інтервенції при догляді за харчуванням та гідратацією людей похилого віку Інтервенції при догляді за харчуванням

У догляді за харчуванням людей похилого віку в будь-якому місці проживання найважливішою є ідентифікація факторів ризику порушень харчування. Факторами ризику для виникнення мальнутриції є: зниження маси тіла, менше восьми ситних прийомів їжі на тиждень, дуже мала кількість овочів та фруктів, мала кількість спожитої їжі, тривалі періоди без їжі та пиття протягом дня, депресія та самотність, три і більше вживаних ліків, іммобільність, більше двох хронічних захворювань, гостре захворювання, пролежні, оральні проблеми (Touhy, Jett, 2018). Факторами ризику при ожирінні є обвід талії, маса тіла, невідповідні харчові звички, супутні захворювання та синдроми — метаболічний синдром (дисліпідемія, гіпертензія, порушення гліцидного метаболізму, гіперурикемія), ІХС, перенесений інсульт, порушення рухливості, недостатнє самообслуговування, нетримання, стеатоз печінки (Krajčík a kol., 2017).

Необхідним є також регулярний моніторинг стану харчування, контроль споживання їжі, освіта людини похилого віку, члена родини, забезпечення адекватної форми їжі — раціональне харчування, лікувальне харчування (дієтотерапія), ентеральне та парентеральне харчування, співпраця та обмін інформацією між членами команди. У госпіталізованих людей похилого віку важливою є оцінка стану харчування перед випискою.

Інтервенції при догляді за гідратацією

До базових профілактичних та лікувальних інтервенцій у догляді за гідратацією людини похилого віку належить оцінка актуального стану здоров'я та психічного стану. Ми з'ясовуємо наявність факторів ризику, медикаментозний, соціальний, сімейний анамнез, попередні випадки дегідратації; частиною є також фізикальне обстеження та вимірювання вітальних функцій (стан слизових оболонок, тургор шкіри, наявність набряків, густина та колір сечі, АТ, П, ТТ, вага, зріст, ІМТ), лабораторні обстеження (сечовина, креатинін), спостереження за споживанням та виведенням рідин (Martinková, 2016).

Серед запланованих інтервенцій у зв'язку із забезпеченням гідратації у людей похилого віку є:

  • пропонувати пити через регулярні інтервали, чергувати рідини протягом дня, у довгостроковому стаціонарному догляді запровадити ритуали (наприклад, регулярні зустрічі за чаєм) (Pokorná, 2013; Zanovitová, 2015), пов'язувати пиття рідин із регулярними щоденними активностями, такими як гігієна, чищення зубів, запивання їжі тощо (Krajčík, Mikuš, Bajanová a kol., 2018),
  • забезпечити добру доступність до рідин та достатню кількість допоміжних засобів для їх легшого споживання (пластикова склянка з ергономічною ручкою, глечик або пляшка з позначеними часом та рівнями...),

  • у людей похилого віку з ризиком гідратаційних проблем регулярно стежити за оральними гідратаційними звичками, кольором сечі (Mentes, Kang, 2013).

  • забезпечити відповідні рідини з урахуванням захворювань. Контролювати склад мінеральних вод (вищий вміст натрію, небезпечний при гіпертензії та серцевій недостатності), при захворюваннях сечовивідних шляхів збільшити кількість споживаних рідин (3 літри), обережно з перевантаженням рідиною при правошлуночковій серцевій недостатності (1,5 л.),

  • при помірній дегідратації, спричиненій блюванням, діареєю, застосовувати пероральні регідратаційні розчини,
  • при нездатності приймати рідини per os та лікуванні дегідратації, застосовувати їх згідно з призначенням парентерально, ентерально або підшкірно (Sláma a kol. 2012). При встановленому ентеральному харчуванні ми вводимо рідини через зонд, це можуть бути столові та негазовані мінеральні води, чай. У термінально хворих ми вводимо рідини підшкірно, це так званий гіподермоліз. Інфузія (F1/1, глюкоза 5%) може вводитися безперервно 40-100 мл/годину, вночі 60/120 мл/годину (Nemcová, 2013).

Застосування харчування та рідин у літніх людей у стаціонарних закладах

У попередньому тексті ми вказали на важливість харчування та гідратації у догляді за літніми людьми. Аналізуючи дослідження, наукові праці, а також на основі власного клінічного досвіду, ми можемо констатувати, що терапія харчуванням та рідинами належить до головних методів нефармакологічного лікування літніх людей. Також це є важливою частиною лікування захворювань та геріатричних синдромів. Раціональне харчування та адекватний питний режим є ключовими для підтримки фізичного та психічного стану літніх людей у домашніх умовах та в закладах соціального обслуговування (ZSS). Вони сприяють профілактиці саркопенії, падінь, крихкості, когнітивних порушень... За допомогою дослідження, яке було частиною проєкту KEGA — Можливості міждисциплінарної співпраці при реалізації нефармакологічного лікування літніх людей у стаціонарних закладах, ми хотіли підтвердити ці факти.

Метою дослідження було:

  • представити спрямованість інтервенцій у догляді за харчуванням та гідратацією літніх людей у стаціонарних медичних та соціальних закладах,
  • з'ясувати, при яких діагнозах терапія харчуванням та рідинами застосовується найчастіше,
  • з'ясувати, як медсестри задовольняють потребу в харчуванні та гідратації у літніх людей при стаціонарному лікуванні,
  • з'ясувати, якими є реальні можливості міждисциплінарної співпраці у стаціонарних закладах.

Методи дослідження та дослідницька вибірка Методами дослідження були narrative review та анкета власної розробки. Анкета була розділена на дві частини. Перша частина містила сфери нефармакологічного лікування. Респонденти за шкалою Лайкерта могли позначити ступінь важливості окремих методів. В анкеті була використана 5-бальна шкала Лайкерта. Цифра 1 означала найважливіше, а цифра 5 — неважливе. Частиною перерахованих методів були харчування, гідратація та міждисциплінарна співпраця. Друга частина була детально зосереджена на інтервенціях, і респонденти позначали за частотною шкалою, як часто вони реалізують інтервенції. Знову була використана 5-ступенева частотна шкала. Цифра 1 означала постійно, а 5 — ніколи.

Дослідницьку вибірку для narrative review склали фахові, наукові статті, анотації, дослідницькі звіти, отримані з баз даних, доступних в Університетській бібліотеці Католицького університету в Ружомбероку. Передумовою для вибору було те, що роботи були опубліковані в період останніх 10 років — 2008-2018 рр. — і містили в тексті інформацію про харчування, гідратацію, їх застосування та значення у профілактично-лікувальному догляді за літніми людьми.

Дослідницькою вибіркою анкетного методу стали 229 медсестер із ZSS та медичних закладів у Словацькій Республіці (SR). Критерієм для вибору медсестер була робота в закладі, який належить до медичних закладів, що надають догляд літнім людям, та ZSS. 130 були із ZSS і 99 із медичних закладів (геріатричні відділення/клініки, відділення доліковування, лікарні/відділення для довготривало хворих). Середня тривалість практики медсестер становила 18,82 роки. 96 медсестер мали закінчену середню освіту та спеціалізацію (медсестри, що працюють у ZSS), 88 — вищу освіту I ступеня і 45 — вищу освіту II ступеня.

Результати дослідження

При першому згаданому методі ми на основі завдання ключових слів: nutrition in the treatment of seniors, hydration in the treatment of seniors, the importance of nutrition in seniors therapy, non-pharmacological treatment in seniors у дослідженнях, знайдених у базах даних Scopus, Web of Science, ProQuest Central, отримали набір документів, які ми піддали аналізу. Після їх ревізії та виключення невідповідних статей, досліджень та анотацій ми з'ясували, що харчування та гідратація є важливою частиною комплексного лікування літніх людей у громадському догляді та при стаціонарному лікуванні. У будинках для літніх людей, будинках сестринського догляду (nursing homes) та пансіонатах виявлення порушень харчування належало до головних профілактичних заходів для підтримки хорошого стану літніх людей. Також були продемонстровані відповідні скринінгові інструменти. У стаціонарних закладах регідратація та лікувальне харчування були частиною терапії захворювань. У таблиці 1 ми наводимо, при яких діагнозах і синдромах вони використовувалися найчастіше.

Табл. 1 Харчування та гідратація в терапії літніх людей

Шляхом оцінки анкети ми отримали інформацію про важливість харчування, гідратації та міждисциплінарної співпраці у профілактичному та лікувальному догляді за літніми людьми у стаціонарних закладах у SR, а також про частоту реалізації окремих методів. У таблиці 2 ми наводимо результати з першої частини анкети.

Табл. 2 Важливість обраних нефармакологічних методів

З таблиці випливає, що медсестри вважають подачу їжі, контроль питного режиму та гідратації дуже важливими — обидва мали середній бал 1. Такі ж позитивні цифри ми отримали при співпраці з іншими фахівцями та родиною.

У другій частині анкети ми зосередилися на інтервенціях, пов'язаних із гідратацією та харчуванням. Для сфери «Гідратація» це було 7 інтервенцій: 1. освіта щодо потреби в гідратації, 2. часте пропонування рідин, 3. склянка на відстані руки, 4. забезпечення улюблених рідин, 5. подача продуктів із вищим вмістом H2O, 6. подача розчинів із підвищеним вмістом електролітів, 7. внутрішньовенне введення розчинів. У таблиці 3 ми наводимо отримані результати.

Табл. 3 Частота реалізації інтервенцій для сфери «Гідратація»

З результатів таблиці випливає, що медсестри найчастіше навчають літню людину про значення гідратації та дотримання питного режиму, пропонують їй рідини. Менш часто вони вводять рідини внутрішньовенно — передусім у ZSS. Найгірший бал мала подача розчинів із підвищеним вмістом електролітів — також передусім у медсестер, які працюють у ZSS.

Для сфери «Харчування» було вказано 8 інтервенцій: 1. освіта про значення харчування, 2. регулярне харчування, 3. подача їжі відповідно до смаку літньої людини, 4. харчування згідно з дієтичним режимом, 5. дієта, адаптована до смаку літньої людини, 6. коригування консистенції їжі, 7. ентеральне введення їжі — PEG, 8. парентеральне харчування. У таблиці 4 ми можемо побачити, як часто вказані інтервенції реалізують медсестри.

Табл. 4 Частота реалізації інтервенцій для сфери «Харчування»

Навіть при порівнянні результатів таблиці 4 ми бачимо, що найчастішим втручанням медсестри є навчання, потім — подавання їжі та дієти відповідно до вподобань літньої людини. Рідше здійснюється коригування консистенції їжі та ентеральне, парентеральне харчування.

В останній оцінюваній сфері «Міждисциплінарна співпраця», яку ми описуємо словами, ми виявили незначні відмінності при порівнянні результатів залежно від місця роботи медсестер. Медсестри з установ охорони здоров’я найчастіше співпрацювали з лікарем та родичами. Медсестри в закладах соціального обслуговування (ZSS) найчастіше співпрацюють із соціальним працівником та лікарем, рідше — з родичами. В обох типах закладів вони іноді співпрацюють із дієтологом.

Дискусія

Стан харчування та гідратації є одним із детермінантів, що впливають на самостійність літніх людей в умовах гострого, хронічного догляду, а також у повсякденному житті (Holmerová, 2014; Saghafi et al, 2018). Численні наукові дослідження підтверджують, що правильне харчування та коригування способу життя мають позитивний ефект у профілактиці або сприяють стабілізації гострих і хронічних захворювань (Touhy, Jett, 2018; Ivery et al, 2017; Kalhorzadeh, Shiralizadeh, Jabbarian, 2016). Невідповідне або недостатнє харчування, навпаки, скорочує життя. Неправильний підхід до харчування може спричинити 60% неінфекційних та 70% інфекційних захворювань (Vidová, Lajdová, 2013). Недостатнє харчування підвищує смертність інституціоналізованих літніх людей (Ondrušová, Matišáková, Drobná, 2014; Hoozová, Krajčík, 2015). Недоїдання вражає 20-50% пацієнтів у відділеннях гострої допомоги лікарень і пов’язане з несприятливими клінічними наслідками. Невідповідна гідратація також є причиною та наслідком захворювання. Дегідратація пов’язана з нирковими, урологічними, циркуляторними та респіраторними проблемами і може призвести до підвищеної смертності в лікарні (Kubešová, 2012). Попри ці факти про користь харчування та гідратації з фізіологічної та економічної точок зору, їх часто ігнорують медичні працівники в лікарнях із гострим доглядом (Whitelock, 2018). Багато закордонних та вітчизняних досліджень пропонують однакові висновки. Тривожним є насамперед недооцінювання гідратації в домашніх умовах та в закладах соціального обслуговування (Dúbrava, Jánošiová, 2014), збій у комунікації та обміні інформацією між членами команди, недостатнє фіксування балансу рідини в стаціонарних закладах (Pokorná, 2013).

У нашому змішаному дослідженні ми також мали на меті з’ясувати, яке значення має терапія харчуванням та рідинами в гострому, а також довгостроковому догляді за літніми людьми та при лікуванні яких захворювань вона використовується. Харчування та гідратація найчастіше були важливою частиною лікування геріатричних синдромів, неврологічних та психіатричних захворювань. За допомогою анкети, наданої медсестрам у стаціонарних закладах у різних регіонах Словацької Республіки, ми отримали відповіді й на інші цілі. Позитивним показником було те, що медсестри вважають харчування та гідратацію важливими методами нефармакологічного лікування в стаціонарному догляді за літніми людьми, середній бал становив 1. Після оцінки другої частини анкети ми виявили й негативні результати, подібні до тих, що були в представлених дослідженнях. В обох типах закладів були недоліки в міждисциплінарній співпраці, наприклад, співпраця з нутриціологом мала середній бал 3. У більшості закладів були відсутні нутритивні команди, які є дуже важливими насамперед у гострому догляді. Ще однією проблемою було забезпечення подавання харчування ентерально та парентерально в закладах соціального обслуговування. Попри те, що в Словацькій Республіці до компетенції медсестри належить: ...оцінка стану здоров’я особи (включаючи харчування, гідратацію), застосування харчування ентерально, спостереження та оцінка балансу рідини, застосування харчування парентерально на основі призначення лікаря (Vyhláška MZ SR č. 95/2018 Z. z). Підготовка та введення інфузії та харчування пацієнта через зонд також зараховані до дев’яти медичних процедур сестринського догляду в закладах соціального обслуговування (Príloha č. 7 k zákonu č. 577/2004 Z. z.). У більшості закладів соціального обслуговування, однак, догляд обмежений матеріально-технічним забезпеченням, кількістю фахового персоналу та кількістю малорухливих пацієнтів. Навіть у нашому дослідженні це було відносно велике число — 43%. Останнім негативним висновком був бал за реалізацію навчання в закладах соціального обслуговування. Навчання є дуже важливим навіть у похилому віці, освіта літніх людей щодо харчування допомагає покращити їхню обізнаність та ставлення, а також спричиняє зміни та покращення харчової поведінки насамперед у довгостроковому догляді (Kalhorzadeh, Shiralizadeh, Jabbarian, 2016). У наших закладах, однак, лімітом була кількість медсестер, поганий стан здоров’я та психічний стан літніх людей.

Висновок

Забезпечення відповідного харчування та гідратації є основою комплексного та якісного догляду за літніми людьми. Це, однак, можливо лише завдяки міждисциплінарній співпраці та достатній інформації про актуальний стан здоров’я, психічний та соціальний стан літньої людини. Тому дуже важливим є своєчасне виявлення літніх людей із групи ризику та проблем у сфері харчування та гідратації. Своєчасне виявлення мальнутриції та дегідратації дозволить обрати відповідну лікувальну стратегію для їх усунення, або ж ліквідації, що веде до покращення кондиції та загального стану літньої людини, задоволеності членів родини, зниження навантаження на медичних працівників і, зрештою, до економії витрат на охорону здоров’я.

Авторки: PhDr. Katarína Zrubáková, PhD., PhDr. Mária Novysedláková, PhD., PhDr. Eva Moraučíková, PhD., PhDr. Mariana Magerčiaková, PhD. Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok Використана література

ČELEDOVÁ, L., ČEVELA, R. Člověk ve zdraví i v nemoci. Podpora zdraví a prevence nemocí ve stáří. Praha: Karolinum, 2017. 511 s. ISBN 978-80-246-3828-7. DÚBRAVA, M., JÁNOŠIOVÁ, J. Dehydratácia u hospitalizovaných seniorov. In Geriatria. 2014, Roč. XX, č. 3, s. 103-107. ISSN 1335-1850. GADUŠOVÁ, M. Vybrané kapitoly z geriatrie. Ružomberok: Verbum, 2017. 136 s. ISBN 978-80-561-0491-0. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š. Geriatria pre praktického lekára. 3. vyd. Bratislava: Herba, 2015. 408 s. ISBN 978-80-89631-31-5. HOLMEROVÁ, I. et al. Dlouhodobá péče, geriatrické aspekty a kvalita. Praha: Grada, 2014. 176 s. ISBN 978-80-247-5923-4. HOOZOVÁ, J., KRAJČÍK, Š. Seniori v Nutriaction. In Geriatria. Roč. XXI, č.4, 2015. s. 160-185. ISSN1335-1850. CHEN et al. Effect of feeding intervention in patients with Alzheimer´s disease and dysphagia. In Journal of Clinical Nursing. Vol. 25, I. 5-6, 2016. p. 699-707. ISSN 1365-2702. IVERY, JM. et al. The DASH Pilot Project: Developing Community-Based Nutrition Education for Older Adults. In Journal of Gerontological Social Work. Vol. 60, I. 4, 2017. p. 286-299. ISSN 1540-4048. JURÁŠKOVÁ, B. Dehydratace- rizikový faktor onemocnění ve stáří. Česká geriatrická revue, Roč. 1, č. 1, . 2003. s. 13-16 ISSN 1214-0732. KALHORZADEH,Z., SHIRALIZADEH, V., JABBARIAN, M. Exploring the Effectiveness of Nutritional Instruction on Changes related to the Nutrition Behavior in the Elderly Population. In Research Journal of Pharmaceutical Biological and Chemical Sciences. Vol.7, I. 6, 2016. p. 1555-1560. ISSN 0975-8585. KALVACH, Z. et al. Geriatrické syndrómy a geriatrický pacient. Praha: Grada, 2008. 336. ISBN 978-80-247-2490-4. KRAJČÍK, Š. a kol. Obezita vo vyššom veku. In Via pract., Roč. 14, č. 3, 2017. s. 108-111. ISSN 1336-4790.

KRAJČÍK, Š., MIKUS, P., BAJANOVÁ, E. та ін. Харчування у літньому віці. Братислава: Herba, 2018. 189 с. ISBN 978-80-89171-84-1. KUBEŠOVÁ, H. Дегідратація не лише у людей похилого віку, питний режим, повернення до води. In Med. praxi, Рік 9, № 6-7, 2012. с. 302-305. ISSN 1214-8687. MARTINKOVÁ, J. Дегідратація – фактор ризику у людей похилого віку. Sestra. Рік 14, № 7-8, 2016. с. 25-27. ISSN 1335-9444. MENTES, J.C, KANG, S. Управління гідратацією. In Journal of gerontological nursing Vol. 39, I. 2, 2013. p. 11-19. ISSN 1938-243X. NEMCOVÁ, J. Вибрані розділи з паліативного сестринського догляду. Мартін: UK v Bratislave, JLF v Martine, 2013. ISBN 978-80-89544-52-3. ONDRIOVÁ, I., SLANINKOVÁ, J. Мальнутриція у людей похилого віку. 2015. Online. [цит. 12.4.2019]. Доступно в інтернеті: https://www.osenioroch.sk/33/malnutricia-u-seniorov-uniqueiduchxzASYZNbW6XvZCiIl1UzPwj4Df63tDDulZX7UDBY/ ONDRUŠOVÁ, A., MATIŠÁKOVÁ, I., DROBNÁ, T. Скринінг харчування людей похилого віку. Geriatria. Рік XX, № 1, 2014. с. 18-21. ISSN 1335-1850. POKORNÁ, A. та ін. Сестринська справа в геріатрії/інструменти оцінювання. Прага: Grada, 2013. 193 с. ISBN 978-80-247-4316-5. Додаток № 7 до закону № 577/2004 Зб. з. про обсяг медичної допомоги, що оплачується на основі загальнообов'язкового медичного страхування, та про оплату послуг, пов'язаних із наданням медичної допомоги. SAGHAFI, A.M, et al. Геріатричний індекс нутритивного ризику як простий інструмент для оцінки мальнутриції серед людей похилого віку на північному заході Ірану: порівняння з міні-оцінкою харчування. In Aging Clinical and Experimental Research. Vol. 30, I. 9, 2018. p. 1117-1125. ISSN 1594-0667. SCHULER, M., OSTER. P. Геріатрія від А до Я. Прага: Grada, 2010. 336 с. ISBN 978-247-3013-4. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J. та ін. Паліативна медицина для практики. 2-ге вид. Прага: Galen, 2012. 363 с. ISBN 978-80-726-2849-0. TOUHY, T.A, JETT, K. Gerontological Nursing and Healthy Aging. Міссурі: Elsevier. 2018. 430 p. ISBN 978-0-323-40167. Вісник МОЗ СР. Частина 2, від 16 лютого 2009 року. Фахова вказівка щодо організації клінічного харчування номер 13168/2006 – OZS у редакції фахової вказівки номер 06242/2008 – OZS. VIDOVÁ, Z., LAJDOVÁ, A. Харчування та імунна система. In Diagnóza v ošetřovatelství. Рік IX, № 5, 2013. с. 34-36. ISSN 1801-1349. Наказ МОЗ СР № 95/2018 Зб. з., яким визначається обсяг сестринської практики, що надається медсестрою самостійно, самостійно на основі призначення лікаря та у співпраці з лікарем. WHITELOCK, G. Знання, ставлення та практика інтернів щодо мальнутриції та гідратації. In Australasian Medical Journal. Vol 11, I. 7, 2018. p. 826-831. ISSN 1836-1935. ZANOVITOVÁ, M. та ін. Вибрані аспекти охорони здоров'я людей похилого віку. Мартін: JLF UK, 2015, 83 с. ISBN 978-80-89544-93-6. ZLATOHLÁVEK, L. та ін. Клінічна дієтологія та харчування. Прага: Current Media, 2016. 422 с. ISBN 978-80-88129-03-5.