Загальне медичне страхування (Universal Health Coverage – UHC) є частиною Цілей сталого розвитку. Як, імовірно, відбувається впровадження концепції UHC у Таїланді? Чи може впровадження реформи охорони здоров’я допомогти також біднішим верствам населення? Чи змінилася ситуація в охороні здоров’я в цій країні, що розвивається, і на чию користь?

Згідно зі звітом Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) за 2010 рік, на початку XXI століття майже один мільярд людей у всьому світі не мав доступу до якісної медичної допомоги. Деякі з них досі навіть не мають можливості зустрітися з лікарем. Завдяки UHC (Universal Health Coverage – Загальне медичне страхування) якісна медична допомога має стати доступною для всіх.

Термін UHC у літературі часто трактується та перекладається по-різному. Визначення UHC згідно з ВООЗ від 2017 року ґрунтується насамперед на рівності в доступі до медичних послуг, тобто на тому, що доступ до медичних послуг повинні мати всі, а не лише ті, хто може дозволити собі це фінансово. Концепція UHC є частиною Цілей сталого розвитку (ЦСР), а саме цілі 3, яка звучить так: «Забезпечити здоровий спосіб життя та сприяти благополуччю для всіх у будь-якому віці». Ця ціль має кілька підцілей. Однією з них є 3.8: «Досягти загального охоплення послугами охорони здоров’я, включаючи захист від фінансових ризиків, доступ до якісних основних медико-санітарних послуг та доступ до безпечних, ефективних, якісних і доступних за ціною основних лікарських засобів і вакцин для всіх». Таїланд є однією з країн із низьким і середнім рівнем доходу, яка прагне до загального медичного забезпечення. На її прикладі можна продемонструвати впровадження медичної реформи на практиці.

На початку нового тисячоліття Таїланд перебував у кризі охорони здоров’я. Майже чверть із тодішніх понад 67 мільйонів жителів не мала медичного страхування. У 2000 році померло понад 17 тисяч дітей віком до п’яти років, і майже дві третини з них — від інфекційних захворювань, яким легко запобігти. Через «Out-of-pocket» (OOP; або «з кишені»; з домашніх заощаджень) платежі, витрачені на медичні послуги, до 20 % населення опинилося за межею бідності. У 2001 році уряд Таїланду представив план Universal Health Scheme (UHS), який називали одним із найбільш амбітних щодо медичних реформ, запланованих для країни, що розвивається. У той час Таїланд все ще належав до категорії країн із нижчим середнім рівнем доходу (ВВП тоді становив 1 900 доларів США на одного жителя). Протягом наступного 2002 року UHS поширилася на всі провінції Таїланду і надавала госпіталізаційну, амбулаторну та невідкладну допомогу всім відповідно до потреб. До 2011 року програма охопила 48 мільйонів тайців.

Що спричинило таке швидке розширення цієї програми? Причиною стало зміцнення влади на виборах 2001 року, коли партія Thai Rak Thai, яка стояла за цією реформою, посилила свій вплив на загальних виборах. Самі представники цієї політичної партії визнали, що програма поширилася дуже швидко і в усі куточки країни через величезний політичний тиск.

Однак UHS виникла не за один рік, вона поступово формувалася ще з 70-х років XX століття. З 1970 року в Таїланді було створено загалом три системи медичного страхування – The Civil Servant Medical Benefit Scheme (CSMBS), Social Security Scheme (SSS) та «Baht 30», сьогодні відома саме як UHS. Хоча Таїланд мав найнижчий дохід на душу населення серед усіх країн, які досягли загального охоплення медичними послугами, згодом протягом перших десяти років впровадження UHS він зафіксував сильне зростання ВВП, що підтримало збереження цієї програми як фінансово, так і шляхом розвитку необхідної інфраструктури.

Після 2001 року уряд витрачав кошти на лікарні, зарплати працівників та фінансові стимули для лікарів, які мали надавати свої послуги в непопулярних сільських районах. Ефективно було знижено рівень дитячої смертності, кількість днів непрацездатності працюючих людей та тягар фінансового навантаження на сім’ї. Сучасним викликом у Таїланді є не доступність медичної допомоги, оскільки державні витрати на охорону здоров’я в перерахунку на одного жителя зростають, а підвищення її ефективності — тобто за менші витрати отримувати більше і якісніші медичні послуги за допомогою нових технологій, ліків тощо.

Зменшення кількості сімей, «збіднілих» через витрати на медичні послуги

На основі узагальнення тематичних досліджень із Таїланду (авторів Tangcharoensathien та ін. за 2014 рік) можна спостерігати три головні зміни на користь UHS. Справедливіший доступ до медичних послуг, нижчий рівень незадоволених потреб, необхідних для здоров’я, і високий рівень захисту від фінансової кризи через прямі платежі, витрачені на медичні послуги. Саме прямі витрати домогосподарств на охорону здоров’я впали з 45 % у 1994 році до 35 % ще до самого впровадження UCS. Потім вони впали ще більше, аж до рівня нижче 20 %. У 2010 році вони становили менше 15 %. Виникнення так званих «катастрофічних» витрат на медичні послуги (коли OOP становлять понад 25 % загальних витрат сім’ї) також зменшилося. Також було зафіксовано зменшення кількості сімей, «збіднілих» через витрати на медичні послуги, що свідчить про те, що без впровадження UHS ситуація сімей у країні була б набагато гіршою.

Також зросла кількість амбулаторно пролікованих і госпіталізованих пацієнтів. Проте дуже важливо, що від впровадження UHS виграли насамперед бідніші жителі, і програма не була спрямована переважно на багатих. Амбулаторними послугами скористалися від 26 % до 28 % з найнижчого економічного квінтиля, тоді як з найбагатшого квінтиля — «лише» 8 % до 10 %.

Однак це певною мірою очікувалося, оскільки після запуску UHS страхування отримали 47 мільйонів жителів, майже половина з яких належала до найбіднішої третини населення Таїланду. На основі попередніх і поточних досліджень з’ясувалося, що уряд орієнтувався радше на користь бідних жителів, ніж багатших.

Чому від реформи охорони здоров’я виграють насамперед бідніші жителі

Таїланд через UHS дедалі більше прямував до справедливої доступності медичної допомоги. Згідно з дослідженнями авторів Limwattananona та ін. за 2012 рік, існують три головні причини спрямування субсидій на загальне медичне страхування, від якого виграють насамперед бідніші жителі.

Першою причиною був покращений доступ до медичних послуг, що надаються районною системою охорони здоров’я, оскільки більшість жителів, які почали користуватися UHS, живуть у сільській місцевості. Збільшилася щільність медичних центрів на душу населення, які, до того ж, адекватно фінансуються. Також змінилися обов’язки персоналу, зайнятого в охороні здоров’я, коли нові лікарі, медсестри, стоматологи та інші повинні відпрацювати трирічний термін у сільській місцевості. Це призвело до значного зменшення регіональних відмінностей у щільності людських ресурсів.

Другою причиною була дуже низька частка OOP-платежів, і це з двох причин — переваги, що випливають із покриття послуг UHS, куди входить, наприклад, покриття ліків із національного переліку лікарських засобів, хіміотерапія, радіотерапія, профілактика та зміцнення здоров’я. На початку було встановлено мінімальний розмір оплати за візит до лікаря (1 $), проте у 2006 році цей збір було скасовано. Якомога нижчі OOP-платежі є насамперед на користь бідних.

І, зрештою, третьою причиною було урядове фінансове зобов'язання. У період між 2003 та 2009 роками можна спостерігати 36,2% зростання фінансування сектору медичних послуг. Це, безумовно, було підкріплено зростанням ВВП, яке Таїланд демонструє з початку XXI століття. У період між 2002 та 2014 роками можна спостерігати тенденцію поступового зростання — дедалі вищих державних витрат на одну особу в охороні здоров'я. Так само зростає і ВВП. Попри те, що Таїланд має власну національну концепцію UHS, у співвідношенні до ВВП він витрачає все ще дуже низький відсоток видатків. Проте варто також додати, що він посідає провідні позиції принаймні у своєму регіоні. Таїланд може бути прикладом для багатьох країн, що добре розроблена програма на основі якісного дослідження та твердого керівництва може покращити рівень охорони здоров'я в країні.

Текст: Luboš Sladký, студент Кафедри досліджень розвитку та довкілля Природничого факультету Університету Палацького в Оломоуці