Вступ
Едукація хірургічного пацієнта, або ж пацієнта при оперативному лікуванні, є невіддільною складовою надаваного сестринського догляду. Для медичних працівників, зокрема й медичних сестер, в умовах Словацької Республіки навчання пацієнтів регламентоване Законом № 576/2004 Зб. зак. «Про охорону здоров'я, послуги, пов'язані з наданням медичної допомоги, та про внесення змін і доповнень до деяких законів», який, серед іншого, визначає, що сестринська практика включає також «виховання пацієнта щодо підтримки, збереження та відновлення здоров'я і надання інформації про необхідний сестринський догляд» (§ 2, абз. 15, п. c).
Відповідно до § 1 абз. 1 f) Постанови № 95 Міністерства охорони здоров’я Словацької Республіки від 12 березня 2018 року, якою визначається обсяг сестринської практики, що надається сестрою самостійно, самостійно за призначенням лікаря та у співпраці з лікарем, а також обсяг акушерської практики, що надається акушеркою самостійно, самостійно за призначенням лікаря та у співпраці з лікарем, «медична сестра, яка здобула професійну кваліфікацію для здійснення професійної діяльності, відповідно до стандартів сестринської справи та відповідно до лікарського діагнозу самостійно навчає особу, сім'ю чи громаду здоровому способу життя, режимним заходам у зв'язку із сестринським доглядом з акцентом на самостійність та самообслуговування особи».
Едукаційна діяльність медичної сестри щодо пацієнта має бути задокументована в едукаційному плані (едукаційному записі). Едукаційний план є «картою», яка допомагає досягти поставлених цілей (Mandysová, 2016). Едукаційний план (запис) має містити: рівень знань/навичок на початку та наприкінці едукації, цілі едукації, використані форми та методи едукації, зміст едукації, навчальні посібники/матеріали, бар'єри едукації, дату й час едукації, навчальне середовище, оцінку досягнення цілей едукації, підпис медичної сестри та пацієнта (Juřeníková, 2010). Цей план є частиною сестринської і водночас медичної документації пацієнта. «Медична документація — це сукупність даних про стан здоров'я особи, про надання медичної допомоги та про послуги, пов'язані з наданням медичної допомоги цій особі» (Закон № 576/2004 Зб. зак., § 2, абз. 6).
Сестринська документація становить «сукупність усіх письмових, графічних та інших записів медичної сестри, пов'язаних із наданням загального та спеціалізованого сестринського догляду медичної сестри або акушерки» (Vicáňová In Žiaková a kol., 2009). Складовою сестринської документації є едукаційний запис, що містить усі необхідні дані, які допоможуть зберегти безперервність навчання та дають змогу оцінити результати едукації (Juřeníková, 2010).
Документування едукаційного процесу, яке є частиною сестринської документації пацієнта, виконує інформативну, професійну, якісну, економічну та юридичну функції (Magerčiaková, 2008).
Мета дослідження
Метою дослідження було з'ясувати рівень даних щодо едукації хірургічних пацієнтів, тобто пацієнтів при оперативному лікуванні, зафіксованих у сестринській документації.
У межах дослідження ми поставили такі конкретні завдання:
- з'ясувати, чи містить сестринська документація пацієнта едукаційний запис;
- проаналізувати рівень документування встановлених едукаційних діагнозів;
- з'ясувати, чи зафіксовано в сестринській документації пацієнтів наданий письмовий навчальний матеріал;
- перевірити, яка змістовна спрямованість едукації зазначена в сестринській документації;
- з'ясувати, чи вказуються в сестринській документації бар'єри для едукації у конкретного пацієнта;
- з'ясувати, чи документується співпраця з особами підтримки пацієнта в процесі едукації;
- дослідити, чи відповідають дані в сестринській документації пацієнтів щодо едукації чинному законодавству.
Методологія та вибірка
Для збору даних було застосовано ретроспективний контент-аналіз документів із фокусом на сестринську документацію госпіталізованих пацієнтів. Аналізу було піддано 74 сестринські карти хірургічних пацієнтів (23 передопераційні; 51 післяопераційна) у трьох хірургічних клініках. Документацію було проаналізовано у 36 жінок (вік: від 18 до 85 років, середній вік: 47,5 років) та у 38 чоловіків (вік: від 18 до 80 років, середній вік: 47,7 років). Перед проведенням контент-аналізу документації було визначено вісім сфер, на які було спрямовано аналіз, а саме:
- окремий едукаційний запис як складова сестринської документації пацієнтів;
- документування встановлених едукаційних діагнозів;
- формулювання едукаційних діагнозів;
- облік наданого письмового навчального матеріалу;
- змістовна спрямованість едукації пацієнта, зазначена в сестринській документації;
- бар'єри для едукації, зазначені в документації;
- співпраця з особами підтримки пацієнта в едукації;
- ведення даних про едукацію відповідно до чинного законодавства.
Результати
Першим напрямом, на який було спрямовано аналіз, було те, чи є окремий едукаційний запис частиною сестринської документації хірургічних пацієнтів. Цей запис містився у 58 сестринських картах пацієнтів, натомість у 16 картах такий запис був відсутній. У п'яти випадках документації едукація пацієнтів фіксувалася в щоденному сестринському записі, а в 11 картах пацієнтів були повністю відсутні будь-які дані про едукаційну діяльність, здійснену медичними сестрами.
Таблиця 1 Едукаційний запис як складова сестринської документації пацієнтів
Наступним напрямом аналізу було документування едукаційних діагнозів, встановлених у пацієнтів. Ми встановили, що в одній сестринській карті було зазначено від 0 до 7 встановлених едукаційних діагнозів. Загальна кількість задокументованих едукаційних діагнозів (сумарно в усій сестринській документації) становила 128 діагнозів, при цьому середня кількість дорівнювала 1,73 едукаційного діагнозу на одну сестринську карту (з розрахунку на всю проаналізовану документацію). У перерахунку виключно на ту документацію, в якій були зазначені встановлені едукаційні діагнози, кількість едукаційних діагнозів на одну карту становила 2,06.
Під час аналізу формулювання едукаційних діагнозів ми з'ясували, що 48 із них були сформульовані правильно, причому правильно сформульованим вважався той едукаційний діагноз, який було зазначено відповідно до Постанови МОЗ СР № 306/2005 Зб. зак., якою встановлюється перелік сестринських діагнозів, а саме: «Дефіцит знань» (30 діагнозів) та/або «Дефіцит інформації» (18 діагнозів). Натомість 80 едукаційних діагнозів були сформульовані некоректно (вони зазначалися як «Едукація щодо...»).
Таблиця 2 Формулювання едукаційних діагнозів
Фіксацію наданого письмового навчального матеріалу в документації було виявлено у 33 сестринських картах пацієнтів, причому в 17 випадках зазначалася брошура, шістьом пацієнтам було надано буклет/листівку, дев'ятьом пацієнтам — CD-диск, а одному пацієнту — книгу (зокрема, про цукровий діабет). У 41 карті пацієнтів записи про надання письмового навчального матеріалу з боку медичних сестер були відсутні.
Таблиця 3 Облік наданого письмового едукаційного матеріалу в документації
Аналізом, спрямованим на змістовну спрямованість едукації пацієнта, зазначену в сестринській документації, ми встановили, що в 63 документаціях була зафіксована змістовна спрямованість едукації, причому загальна кількість усіх зазначених змістовних спрямувань становила 128, а в 11 документаціях зміст едукації зафіксовано не було.
Таблиця 4 Змістовна спрямованість едукації пацієнта, зазначена в документації
Записи про бар’єри в едукації пацієнта в сестринській документації ми виявили в 11 документаціях, причому найчастішим бар’єром була приглухуватість у чотирьох випадках, відсутність співпраці у трьох пацієнтів, іммобільність у двох пацієнтів, дезорієнтація в одному випадку, а також мовний бар’єр (іноземець) в одному випадку. Записи про бар’єри едукації не були зазначені в 63 документаціях пацієнтів.
Таблиця 5 Бар’єри едукації, зазначені в документації пацієнта
Співпраця з особами підтримки пацієнта в едукації була зафіксована в документації 21 пацієнта, з яких у п'яти випадках ішлося про дітей (син або дочка), у чотирьох пацієнтів був зазначений чоловік/дружина, в одного пацієнта — брат і також в одного пацієнта — перекладач. У десяти випадках особа підтримки не була конкретизована. У 53 сестринських документаціях пацієнтів співпраця з особами підтримки пацієнта під час едукації зазначена не була.
Таблиця 6 Облік співпраці з особами підтримки пацієнта
Під час аналізу ведення даних про едукацію пацієнтів у сестринській документації відповідно до чинного законодавства ми встановили, що в 63 документаціях законодавчих положень було дотримано, і запис про едукацію містив такі дані: дата й час, короткий опис маніпуляції та оцінка, спосіб інструктажу, ідентифікація пацієнта, який пройшов едукацію, ідентифікація сестри, яка провела та зафіксувала едукацію пацієнта. 11 проаналізованих сестринських документацій не містили запису про проведення едукації пацієнта.
Таблиця 7 Ведення даних про едукацію відповідно до чинного законодавства
Дискусія
«Медична документація — це сукупність письмових, графічних та інших даних про стан здоров'я особи. Вона є невіддільною частиною надання медичної допомоги. Частиною медичної документації є також сестринська документація» (Odborné usmernenie MZ SR o vedení zdravotnej dokumentácie č. 07594/2009, ст. II, п. 1). Метою нашого дослідження було з’ясувати рівень даних щодо едукації хірургічних пацієнтів, відповідно пацієнтів під час оперативного лікування, зафіксованих у сестринській документації.
Інструктаж пацієнта є основою для збереження здоров’я, профілактики або своєчасного виявлення ранніх ознак ускладнень, здійснення самодогляду та збереження самостійності. Кожен пацієнт у будь-якому закладі охорони здоров’я має право на едукацію. Ведення запису про едукацію є важливим і дозволяє іншим медичним працівникам дізнатися, що пацієнт уже знає, а які питання необхідно роз'яснити детальніше. Також він слугує підтвердженням, на яке можна спиратися в разі, якщо пацієнт подасть скаргу щодо завдання шкоди його здоров'ю через те, що йому не було надано належних інструкцій або не було надано жодних інструкцій узагалі (Kolektív autorov, 2002).
Перша часткова мета була спрямована на з’ясування того, чи є частиною сестринської документації хірургічних пацієнтів окремий едукаційний запис. Цей запис містили 58 сестринських документацій пацієнтів із загальної кількості 74 документацій. У п'яти документаціях едукація пацієнта була зафіксована в щоденному сестринському записі, а в 11 документаціях пацієнтів не було жодних даних про едукацію пацієнта сестрою. Як зазначає Juřeníková (2010), частиною медичної документації має бути едукаційний запис, який забезпечує та підтримує безперервність едукації, інформує всіх членів мультидисциплінарної команди про стан едукації, сприяє систематичності едукації, підвищує її ефективність, дозволяє своєчасно виявляти можливі проблеми у сфері едукації, захищає медичний персонал від кримінального переслідування та полегшує оцінювання результатів едукації. Hinkle, Cheever et al. (2018) зазначають, що сестри розробляють індивідуальний план едукації так, щоб він відповідав потребам пацієнта в навчанні.
У межах другої мети дослідження ми зосередилися на аналізі рівня документування едукаційних діагнозів, встановлених у хірургічних пацієнтів. Ми встановили, що в одній сестринській документації було зазначено від 0 до 7 встановлених едукаційних діагнозів. У перерахунку виключно на документації, в яких були вказані встановлені едукаційні діагнози, кількість едукаційних діагнозів на одну документацію становила 2,06. Під час планування едукації сестра виходить із сестринських діагнозів і визначення пріоритетів для навчання пацієнта або його родини (Nemcová, 2010). На основі оцінювання стану пацієнта та відповідно до отриманої інформації сестра встановлює освітньо-пізнавальний діагноз, який є конкретизацією потреб пацієнта. Йдеться про подолання дефіциту чи модифікацію знань, навичок або ставлень (Magurová, Majerníková, 2009). Під час аналізу формулювання едукаційних діагнозів ми з’ясували, що 48 із них були сформульовані правильно, причому правильно сформульованим едукаційним діагнозом вважався той, який було зазначено відповідно до Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z. z., що встановлює перелік сестринських діагнозів, а саме: «Нестача знань» (30 діагнозів) та/або «Нестача інформації» (18 діагнозів). Натомість 80 едукаційних діагнозів були сформульовані неправильно, оскільки було наведено лише словосполучення, наприклад: «Едукація щодо догляду за післяопераційною раною». Сестринські діагнози, що охоплюють потребу пацієнта в пізнанні або навчанні, можуть формулюватися як первинна проблема, причина проблеми або бути частиною інших сестринських діагнозів, які вимагають едукаційних інтервенцій (Nemcová, 2010). Проте сумнівним є те, чи положення наказу, що містить перелік сестринських діагнозів, є доцільним і правильним, оскільки діагноз «Нестача інформації» за своєю суттю не є едукаційним діагнозом, тому що едукація не є простим наданням інформації чи звичайним інструктажем щодо конкретної справи (Vondráček a kol., 2011).
Відповідно до наступної мети дослідження ми визначали наявність обліку наданого пацієнтам письмового едукаційного матеріалу в їхній сестринській документації. Наданий матеріал був зазначений у 33 сестринських документаціях пацієнтів, що становить менше ніж половину проаналізованих записів пацієнтів. Зазначені результати свідчать про низький рівень використання письмових едукаційних матеріалів у сестринській практиці або про недооцінку фіксації використання таких матеріалів. Водночас якісно розроблений письмовий інформаційний, відповідно едукаційний матеріал може сприяти зменшенню витрат часу на едукацію і тим самим зниженню робочого навантаження на сестер (Magerčiaková, 2008).
Під час аналізу змістової спрямованості едукації пацієнта, зазначеної в сестринській документації, ми встановили, що в 63 документаціях було зафіксовано змістову спрямованість едукації, натомість в 11 документаціях зміст едукації зафіксовано не було. Цей факт не означає, що медсестри не проводять інструктаж пацієнтів, а скоріше недооцінюють ведення записів про проведені едукаційні заходи. Сестринська документація слугує джерелом інформації про потреби особи, цілі сестринського догляду, сам догляд та його результати, включно із записом про інструктаж пацієнта (Jaklová, Kovaříková, 2017). Частиною запису про інструктаж пацієнта має бути також змістова спрямованість проведеної едукації.
Записи про бар’єри едукації пацієнта в сестринській документації також були однією з цілей нашого аналізу. Письмову фіксацію такого типу ми виявили в 11 документаціях, при цьому найчастішим бар’єром були приглухуватість, відсутність співпраці та іммобільність пацієнта. Записи про бар’єри едукації не були зазначені в 63 документаціях пацієнтів. Mandysová (2016) зазначає, що під час едукації пацієнтів можна виявити цілу низку перешкод, які ускладнюють цей процес. Перешкоди можуть різнитися залежно від того, чи розглядаються вони з точки зору пацієнта чи медсестри. При цьому існують ще й інші об’єктивні фактори, які негативно впливають на процес едукації.
Документування співпраці з особами підтримки пацієнта в процесі едукації ми прагнули з'ясувати в межах наступної мети дослідження. Цю співпрацю було зафіксовано в документації 21 пацієнта. У 53 сестринських документаціях пацієнтів не було зазначено співпрацю з особами підтримки пацієнта під час едукації, що може бути об’єктивним показником, але також може свідчити про нефіксацію співпраці медсестер із родиною пацієнта під час едукаційних заходів. Monahan et al. (2007) зазначають, що навчання пацієнта та його родини є невіддільною та важливою складовою сестринського догляду в передопераційний і післяопераційний періоди. Стан здоров'я та психічний стан хірургічного пацієнта часто потребують співпраці та залучення осіб підтримки до едукації, зокрема й у контексті тривалості госпіталізації, що постійно скорочується, та дедалі частіших оперативних втручань, які проводяться на базі відділень одноденної хірургії. Особливо важливою є співпраця з родиною пацієнта у випадку пацієнтів літнього віку, які, з огляду на демографічний розвиток, становлять численну групу пацієнтів, госпіталізованих до хірургічних відділень. У цьому зв'язку Škrla, Škrlová (2003) зазначають, що едукація пацієнта літнього віку без співпраці з родиною майже завжди приречена на невдачу.
З'ясування того, чи відповідають дані щодо едукації в сестринській документації пацієнтів чинному законодавству, також було складовою проведеного нами аналізу. У зв'язку з цим ми встановили, що в 63 документаціях було дотримано законодавчих положень і запис про едукацію містив такі дані: дата і час, короткий опис процедури та оцінка, спосіб інструктажу, ідентифікація пацієнта, який пройшов едукацію, ідентифікація медсестри, яка провела та зафіксувала едукацію пацієнта. 11 проаналізованих сестринських документацій не містили запису про проведення едукації пацієнта. Медсестри щоденно значною мірою здійснюють едукацію пацієнтів. Ретельне та точне документування едукації є важливим з погляду комунікації та наступності інформування пацієнта. Недостатнє документування едукаційної діяльності нівелює цей важливий аспект сестринського догляду. У сестринській документації мають фіксуватися такі дані:
- формальна (планована) та неформальна (непланована) едукація пацієнта,
- матеріали та засоби, використані під час едукації (письмові, візуальні, вербальні, аудіовізуальні та інструктивні),
- залучення пацієнта та/або родини,
- оцінювання едукаційних цілей, перевірка відповідності розуміння та засвоєння пацієнтом матеріалу,
- подальші потреби щодо едукації (Documentation Guidelines for Registered Nurses, 2012).
Внесення запису до медичної документації в умовах Словацької Республіки визначено у § 21 Закону № 574/2004 Зб. зак., де в частині 1 зазначено: «Запис до медичної документації містить: a) дату та час внесення запису, b) спосіб інформування, зміст інформування, відмову від інформування, інформовану згоду, відмову від інформованої згоди та відкликання інформованої згоди, c) дату та час надання медичної допомоги, якщо вони відрізняються від дати та часу внесення запису, d) обсяг наданої медичної допомоги та послуг, пов’язаних із наданням медичної допомоги, e) результати інших обстежень, якщо вони є частиною надаваної медичної допомоги, щодо якої робиться запис, f) ідентифікацію лікуючого медичного працівника, g) ідентифікацію особи, якій було надано медичну допомогу».
Згідно зі статтею V, ч. 5 методичних рекомендацій МОЗ СР щодо ведення медичної документації у зв'язку з веденням медичної документації в межах сестринського догляду «Запис про проведену процедуру містить: a) дату та час, b) короткий опис процедури та оцінку, c) розбірливий підпис медсестри, акушерки або асистента медичного працівника».
Висновок
Медсестра не повинна недооцінювати едукаційний процес і має готуватися до нього. У деяких відділеннях він регламентується документацією, що використовується для цієї мети (Krátká, 2016). Доцільно, щоб і хірургічні відділення мали форму обліку едукації у вигляді бланка, що сприяє спрощенню роботи медсестер, а зусилля на її заповнення компенсуються її користю (Vondráček, Wirthová, 2008). Формуляр водночас мотивує медсестер послідовно та відповідально вести записи про всі едукаційні заходи для пацієнтів відповідно до належно впровадженого едукаційного процесу, включно з документуванням бар’єрів едукації, співпраці з особами підтримки пацієнта, надання письмових едукаційних матеріалів, а також інших важливих даних, які можуть бути цінними й для інших членів мультидисциплінарної команди з метою забезпечення ефективності та безперервності едукації хірургічного пацієнта. Форма документування едукації має бути невіддільною частиною сестринської документації пацієнта. Недоцільно відокремлювати відповідальність за едукацію та її фіксацію від догляду за пацієнтом. Якщо едукація сприймається як щось, що потребує додаткової роботи, тоді важко досягти бажаних очікувань у поведінці пацієнта чи родини (Nemcová, 2010). Особливо важливим аспектом записів про едукацію є правовий захист медсестер. З кожного запису про едукацію має бути зрозуміло, про що і в якому обсязі було проінструктовано пацієнта.
Авторка: PhDr. Mgr. Mariana Magerčiaková, PhD., MPH Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, Katedra ošetrovateľstva
Список бібліографічних посилань
Documentation Guidelines for Registered Nurses. [online], 2012. College of Registered Nurses of Nova Scotia, 31 s. cit. 25.6.2021. Dostupné na internete: https://www.nscn.ca/ professional-practice/practice-support/practice-support-tools/documentation/documentation-guidelines-nurses
HINKLE, J. L., CHEEVER, K. H. 2018. Textbook of Medical-Surgical Nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018, с. 2212. ISBN 978-1-4963-5513-3.
JAKLOVÁ, M., KOVAŘÍKOVÁ, J. 2017. Ošetřovatelský proces a jeho dokumentace v ošetřovatelské praxi. In: Ošetrovateľstvo 2020 – trendy, zmeny a budúcnosť, zborník vedeckých prác. Piešťany: Slovenské liečebné kúpele Piešťany, 2017, с. 124 – 132. ISBN 978-80-8132-166-5.
JUŘENÍKOVÁ, P. 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing, 2010, 80 с. ISBN 978-80-247-2171-2.
KOLEKTIV AUTORŮ. 2002. Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A po Z. Praha: Grada Publishing, 2002, 392 с. ISBN 978-80-247-0278-9.
KRÁTKÁ, A. 2016. Základy pedagogiky a edukace v ošetřovatelství. Zlín: Univerzita T. Bati ve Zlíně, Fakulta humanitních studií, 2016, 76 с. ISBN 978-80-7454-635-8.
MAGERČIAKOVÁ, M. 2008. Edukácia v ošetrovateľstve 1. Ružomberok: VERBUM - vydavateľstvo KU, 2008, 106 с. ISBN 978-80-8084-221-5.
MAGUROVÁ, D., MAJERNÍKOVÁ, Ľ. 2009. Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2009, 155 с. ISBN 978-80-8063-326-4.
MANDYSOVÁ, P. 2016. Příprava na edukaci v ošetřovatelství. Pardubice: Univerzita Pardubice, 2016, 82 с. ISBN 978-80-7395-971-5.
MONAHAN, F. D., NEIGHBORS, M., GREEN, C. J. 2007. Medical-Surgical Nursing. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier, 2007, с. 2067. ISBN 978-0-7234-3456-6.
NEMCOVÁ, J., HLINKOVÁ, E. та ін. 2010. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2010, 259 с. ISBN 978-80-8063-321-9. Методичні рекомендації МОЗ СР щодо ведення медичної документації № 07594/2009.
ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M. 2003. Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion, 2003, 477 с. ISBN 80-7172-841-1.
VONDRÁČEK, L., WIRTHOVÁ, V. 2008. Sestra a její dokumentace. Návod pro praxi. Praha: Grada Publishing, 2008, 88 с. ISBN 978-80-247-2763-9.
VONDRÁČEK, L., WIRTHOVÁ, V., PAVLICOVÁ, J. 2011. Základy praktické terminologie pro sestry. Příručka pro výuku a praxi. Praha: Grada Publishing, 2011, 136 с. ISBN 978-80-247-3697-6.
Указ № 95/2018 Зб. зак. Міністерства охорони здоров'я Словацької Республіки від 12 березня 2018 року, яким визначається обсяг медсестринської практики, що надається сестрою самостійно, самостійно на підставі показання лікаря та у співпраці з лікарем, і обсяг акушерської практики, що надається акушеркою самостійно, самостійно на підставі показання лікаря та у співпраці з лікарем.
Указ МОЗ СР № 306/2005 Зб. зак., яким встановлюється перелік медсестринських діагнозів.
Закон № 576/2004 Зб. зак. про охорону здоров'я, послуги, пов'язані з наданням медичної допомоги, та про внесення змін і доповнень до деяких законів.