Úvod

Problematika průjmů vyvolaných toxiny Clostridium difficile (CDI) je závažná zejména u starších polymorbidních pacientů, u nichž může dehydratace a rozvrat vnitřního prostředí mít těžké následky. Preventivní opatření u klostridiové enterokolitidy (KE) mají zásadní význam v prevenci jejího vzniku. Hlavní význam má restrikce používání antibiotik, okamžitá izolace pacientů, bariérový systém ošetřovatelské péče, speciální opatření provozu oddělení i včasná mobilizace ležících pacientů. Zvýšená pozornost musí být věnována oddělením dlouhodobě nemocných pacientů, jakož i oddělením, kde se KE vyskytla a existuje možnost dlouhodobého přežívání spór.

Cíl práce

Hlavním cílem průřezové studie bylo shromáždit informace a analyzovat údaje o zdravotním stavu pacientů s klostridiovou enterokolitidou (KE) hospitalizovaných na Oddělení dlouhodobě nemocných v nemocnici v Liptovském Mikuláši za určité časové období.

Soubor, metodika

Průřezová studie zaměřená na sběr informací a analýzu údajů v určitém časovém bodě. Designem výzkumu byla metoda strukturovaného pozorování. Výběrový soubor tvořilo 116 pacientů s klostridiovou infekcí střeva (KE) hospitalizovaných na ODN (Oddělení dlouhodobě nemocných) v Liptovské nemocnici – Liptovský Mikuláš za období 42 měsíců (leden 2021 – červenec 2024). Stanovené kritérium výběru pacientů se opíralo o předpoklad, že početnost výskytu společných stanovených pozorovacích jednotek každého pacienta má pro realizaci průřezové studie základní obsahový význam. V rámci metodiky pozorování se stanovily pro kvantitativní vyjádření relevantní obsahové kategorie I–IV. I. (identifikační údaje o respondentech studie: věk, pohlaví, počet pacientů s infekcí Clostridium difficile za roky 2021–2024; délka hospitalizace na ODN); II. (údaje o respondentech před přijetím na ODN – překladová anamnéza, polymorbidita, terapie antibiotiky); III. (údaje o respondentech během hospitalizace na ODN – antibiotická (ATB) terapie pacientů, klinický stav, nástup symptomů CDI); IV. (ošetřovatelská péče o pacienty s CDI – bariérové zásady ošetřovatelské péče, výživa a hydratace pacientů, formy aplikace ATB terapie, doba hospitalizace na ODN a ukončení hospitalizace). Podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady Evropské unie 2016/679 o ochraně fyzických osob při zpracování osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a zákona č. 18/2018 Z. z., Zákon o ochraně osobních údajů a o změně a doplnění některých zákonů se součástí pro realizaci průřezové studie stalo „Prohlášení o etice výzkumu“, s deklarovaným písemným souhlasem vedení Oddělení dlouhodobě nemocných v nemocnici v Liptovském Mikuláši a Etickou komisí příslušného zdravotnického zařízení o zveřejnění údajů o pracovišti.

Výsledky a interpretace

Výběrový soubor tvořilo 116 pacientů s KE, z nichž bylo 46 mužů a 70 žen. Vyšší početnost představovaly ženy 60,34 % (graf 1). Věkový průměr celého souboru byl 79,87 roku. Vyšší věkový průměr měly ženy 83,10 roku (graf 2). Průměrná délka hospitalizace pacientů s KE na ODN byla 24,46 týdne. Děle hospitalizované byly ženy 22,42 týdne než muži.

Zhruba 90 % všech forem CDI vzniká v návaznosti na předchozí nebo souběžnou antimikrobiální terapii, hlavně systémově podávanými antibiotiky. Jejich nárůst souvisí také s vyšším věkem pacientů (nad 65 let), polymorbiditou, dlouhodobou hospitalizací, častým užíváním antisekrečních léků a inhibitorů protonové pumpy, se zákroky na tlustém střevě, s hypomobilitou střeva a mnoha dalšími faktory. Zatímco v roce 2011 bylo v SR hlášeno 136 případů onemocnění vyvolaných C. difficile, v roce 2017 jejich počet stoupl na 2 604 případů. Reálný výskyt infekcí je však vyšší. Mnoho případů je nezachyceno nebo poddiagnostikováno, chybí standardizace poskytovaných údajů (Státní ústav pro kontrolu léčiv 2016).

Graf 1 Pohlaví

Graf 2 Věkový průměr

Z výběrového souboru nemocných s KE 110 (94,62 %) užívalo mono ATB terapii, která byla zahájena nebo ukončena dříve, než byli hospitalizováni na ODN. Indikací k ATB terapii byla u pacientů přítomná bronchopneumonie, enteritida, uroinfekce, sepse nebo gangréna a febrilní stavy neznámého původu (tab. 1). Dvou- až čtyřkombinace klinických jednotek byla zaznamenána u 67 pacientů (57,75 %) (graf 3).

Tab. 1 Klinický stav před hospitalizací na ODN

Graf 3 Početnost diagnóz na pacienta

Postantibiotická kolitida vzniká nejčastěji v souvislosti s léčbou širokospektrými antibiotiky, ale nejednou je důsledkem také nozokomiální nákazy. Přenos onemocnění je orofekální cestou, kontaktem mezi pacienty a kontakty mezi zdravotnickými pracovníky a pacienty. U 2–5 % lidí se běžně nachází ve stolici. Pomnožení Clostridium difficile může vyvolat buď jen mírnou formu průjmu, závažné průjmové onemocnění nebo také jeho nejzávažnější formu – pseudomembranózní kolitidu. Klostridiová kolitida se kromě vodnatého průjmu může projevit vznikem pablán složených z fibrinu, leukocytů a nekrotických buněk (Jarčuška a kol. 2014).

Polymorbiditu výběrového souboru pacientů na ODN komplikovala imobilita u 88 (75,86 %) a dekubity u 63 (54,31 %) pacientů. V symptomatologii KE dominoval průjem u 116 (100 %) respondentů. Z ostatních symptomů bylo pozorováno nejvýrazněji nechutenství, celková slabost a nevolnost (tab. 2).

Tabulka 2 Průvodní symptomy KE

Infekce KE se obvykle projeví do 5–10 dnů od začátku užívání antibiotik a ve většině případů jde o mírné průjmové onemocnění. Nástup symptomů KE výběrového souboru byl nejvýraznější od 1. do 15. dne od zahájení hospitalizace na ODN (tab. 3).

107 (92,24 %) pacientů mělo potvrzenou pozitivitu stolice na toxin CDI. Diagnostika se rutinně prováděla průkazem toxinů A a B metodou ELISA, přesnější je průkaz specifického antigenu (glutamát dehydrogenázy – GDH).

58 (50 %) mělo provedeno také kultivační vyšetření hemokultur. Kultivační vyšetření hemokultur je základní laboratorní diagnostika bakteriémie, která je typická pro systémové infekce, endokarditidu a další infekce probíhající pod klinickým obrazem horečky neznámého původu.

Tabulka 3 Den nástupu symptomů KE

Graf 4 Prevalence onemocnění při KE

Bakteriémie v podmínkách našich nemocnic nejčastěji souvisí s diagnózou urosepse, dále s diagnózou infekcí spojených s protetickým materiálem a katétrovou sepsí (Kukučková a kol. 2011). Zaznamenali jsme během hospitalizace nárůst uroinfekcí o 42,14 %; enteritid o 59,48 %; a febrilních stavů o 60,35 %. Morbiditu pacientů doplňovala KVS (kardiovaskulární onemocnění) (graf 4) 109 (89,067 %) a chemoterapie u 1 (1,72 %). 109 (87,06 %) mělo zavedený během průběhu celé hospitalizace (PK) permanentní katétr.

Infekce Clostridium difficile postihuje především starší pacienty na nemocničních odděleních, oslabené jinou infekcí, zvláště s rozvráceným přirozeným osídlením střeva bakteriemi (bakteriální flórou) v důsledku léčby širokospektrými antibiotiky (v současnosti hlavně aminopeniciliny, cefalosporiny a fluorochinolony). Riziko představují stavy po břišních operacích, kdy je porušena peristaltika (pohyby střev, které posouvají jejich obsah), případně léky, které ji zpomalují, a také stavy, kdy je porušena slizniční imunita v trávicím traktu – nedostatek bílkovin ve stravě, záněty střev atd. Riziko CDI zvyšují také léky tlumící vylučování žaludeční kyseliny, hlavně ze skupiny IPP (inhibitory protonové pumpy). Klostridiová enterokolitida se u pacienta může opakovat, dokud se ve střevě neobnoví normální mikrobiální ekosystém (Státní ústav pro kontrolu léčiv 2016). Narušenou střevní motilitu jsme zaznamenali u 37 (31,89 %) pacientů s KE. Vitální důležitost mají sepse spojené s pneumonií a meningitidou. Příčinou bakteriémie mohou být fokální infekce z ložisek uvnitř těla, z kožních a slizničních povrchů kolonizovaných rezidentní mikroflórou, která proniká poškozenou sliznicí nebo kůží, z gastrointestinálního traktu nebo přímým zavedením kontaminovaného materiálu do oběhového systému. Bakterie jsou odstraňovány v průběhu několika minut imunitním systémem. Při jeho překonání se objeví projevy systémové infekce. Mortalita závisí na typu infekčního agens (Krehelová a kol. 2018). Kombinovaná ATB terapie se podává pacientům, kteří vykazují pozitivitu na glutamátdehydrogenázu (GDH, specifický antigen – exoenzym produkovaný všemi kmeny C. difficile) a současně i toxiny A, B (nebo alespoň jeden toxin je pozitivní). U pacientů s lehkou nebo středně těžkou formou CDI se má podávat podle doporučení metronidazol v dávce 500 mg 3× denně, celková denní dávka je 1 500 mg, délka podávání 10 dní. Podat lze také vankomycin v dávce 4× 125 mg po dobu 10 dní. Vankomycin není na Slovensku dostupný v tabletové formě, avšak podle Souhrnu údajů o přípravku (SPC) lze prášek podat perorálně. Zvýšení dávky vankomycinu na 4× 500 mg nepřineslo žádný efekt, a proto se obecně nedoporučuje. Poslední možností je podání fidaxomicinu v dávce 2× 200 mg. Podávání fidaxomicinu je spojeno s nižší selekcí rezistence u enterokoků (Jarčuška a kol. 2015, s. 10).

V době nástupu pacientů výběrového souboru k hospitalizaci na ODN se při pozitivním GDH podával Entizol 500 mg per os v tabletové formě každých 8 hodin. Při pozitivitě GDH a toxinů A+B byla ordinována kombinovaná ATB terapie u 81 (69,82 %) pacientů. Sestry aplikovaly pacientům kombinaci Entizolu 500 mg per os každých 8 hodin, při těžších formách ATB terapii Entizolem podávaly intravenózní cestou + podle ordinace lékaře přidávaly metronidazol sol. 500 mg / 100 ml i. v., á 8 hod., nebo vankomycin pulv. per os 500 mg – 1000 mg každých 6 hodin. Sestry ředily vankomycin 500 mg pulv. do 10 ml 1/1 fyziologického roztoku (krystaloidního izotonického roztoku) a pacientům podávaly 2,5 ml per os tak, aby se dosáhla účinná látka podání 125 mg. 1 g vankomycinu pulv. sestry připravovaly obdobně. Ředily ho do 20 ml fyziologického roztoku a podávaly 2,5 ml t. j. 125 mg dávku per os každých 6 hodin. Průměrná doba aplikace ATB kombinované terapie v našem souboru pacientů trvala 11,34 dne.

Podle Kukučkové a kol. (2011, s. 191) je při enteritidě metronidazol (Entizol) lékem první volby. V kombinaci s ciprofloxacinem podávaly kombinovanou ATB terapii u svých pacientů (28) s KE a u 11 pacientů uvedená léčba vyvolala rezistenci z důvodu opakující se enteritidy v souvislosti s jinou předchozí hospitalizací na ODN. Terapie recidivy u takových pacientů je komplikovanější, trvá (14–21 dní). Pacientům aplikovaly intravenózně metronidazol samostatně nebo v kombinaci s ATB terapií, ordinovanou pro bronchopneumonii nebo uroinfekci, navzdory vzniku průjmů.

Léčba KE je poměrně náročná, protože na průjmy vyvolané toxiny Clostridium difficile nezabírá většina běžně používaných antibiotik. Léky první volby jsou vankomycin a metronidazol. Úspěšnost této terapie však v posledních letech klesá. Nejspolehlivější a nejúčinnější metodou léčby je obnovení běžné střevní mikroflóry, která infekci potlačí. K tomu slouží tzv. transplantace stolice, při které se pacientovi do střeva vpraví homogenizovaný vzorek stolice od zdravého dárce, nejčastěji rodinného příslušníka. V extrémních případech a při život ohrožujících komplikacích je na záchranu života pacienta nezbytné chirurgické odstranění tlustého střeva (kolektomie) (Krehelová a kol. 2018).

Na propuknutí CDI jsou potřebné dvě podmínky: ztráta ochranné střevní flóry (tzv. kolonizační rezistence) a infekce toxigenními kmeny C. difficile. Mechanismus účinku obou toxinů na buňky střevního epitelu je odlišný. Toxin A (TcdA) je typický enterotoxin, který poškozuje buňky střevního epitelu a způsobuje kumulaci tekutin ve střevě, což má za následek vznik vodnatých, někdy hemoragických průjmů. Toxin B (TcdB) svým cytotoxickým účinkem vede k nekróze napadených buněk. Na střevní sliznici vznikají četné, typické ostrůvkovité (mapovité) ulcerace pokryté pablanami, dobře viditelné při endoskopickém vyšetření (Voth et al. 2005). Působením toxinů B na hladkou svalovinu a vegetativní nervstvo ve stěně tlustého střeva dochází ke zpomalení až zastavení peristaltiky a rozvoji ilea, čímž zároveň vzniká ideální prostředí pro množení mikroorganismů. Takové poškození může vyústit až do perforace střeva. Terminální stadium choroby se vyznačuje enormní distenzí tlustého střeva (megakolon) a postupnou ztrátou bariérové funkce střevní sliznice s následným průnikem střevních bakterií do hlubších tkání a poté do krve. Vzniká sepse, nejčastěji gramnegativní, s rychlým rozvojem septického šoku s vysokou úmrtností (Beneš, Husa, Nyč 2014). K prevenci přenosu infekce, která již vznikla, jsou potřebné dva druhy opatření – izolace infikovaných pacientů a dezinfekce prostředí, ve kterém jsou umístěni. Při umísťování pacienta na oddělení s podezřením nebo potvrzením CDI se vychází (Radoňák 2017) z epidemiologických hledisek, zejména z rizik šíření této nákazy. Ve sledovaném souboru 116 pacientů bylo kompletně izolováno pouze (12,93 %) nemocných s KE. Hlavním důvodem malého počtu izolovaných pacientů bylo stavebně-technické řešení ODN spojené s malou kapacitou pokojů pro účely izolace v předmětné záležitosti a vyšší počet nemocných s KE v určitém čase. Sestry dodržovaly hygienicko-epidemiologický režim a u zbývajících (87 %) nemocných aplikovaly zásady bariérového ošetřovatelství. Pozorovali jsme dodržování epidemiologických hledisek všemi zúčastněnými zdravotnickými pracovníky, jakož i ostatním personálem na ODN za sledované období:

  • Zdravotnický personál byl edukován o nozokomiální nákaze (NN), hlavně o problematice CDI vedoucími manažery oddělení v rámci interních seminářů.
  • Edukace směřovala i na pomocné sanitáře ve zdravotnictví, jakož i na pomocný úklidový personál.
  • Ke specifickým opatřením v ohnisku nákazy patřila také informovanost pacienta a rodinných příslušníků o přísných zásadách bariérové péče (omezování návštěv pacienta v ohnisku nákazy).
  • Izolaci pacienta zajišťovaly sestry u 15 pacientů na samostatném pokoji. Pokud nebyl k dispozici, další alternativou byl pokoj s jiným pacientem rovněž infikovaným CDI, avšak s absencí jiného infekčního onemocnění.
  • Vyčleněný pokoj sestry výrazně označovaly, dohlížely na důsledné zavírání dveří u takového pokoje.
  • Překlad pacienta, převozy pacientů s CDI se musí zvážit se zajištěním bariérových ošetřovatelských technik. Zdravotnický personál pracoviště, kam je infikovaný pacient transportován, musí být předem informován pro zavedení přísných zásad hygienicko-epidemiologického režimu.

Mezi nejvýznamnější činnosti k předcházení vzniku a šíření NN patří bariérové ošetřovatelské techniky (Podstatová, Pokorná 2009). Cílovým zaměřením bariérového ošetřování je prevence rozšíření infekce mezi pacienty a personálem, ochrana imunokompromitovaných pacientů a prevence šíření polyrezistentních kmenů ve zdravotnickém zařízení (Zouharová 2011).

Úkoly sester spočívají v aplikaci praktických bariérových opatření:

  • Sestry pro účely ošetřovatelské péče o pacienta s CDI musí vyčlenit individualizované pomůcky pouze pro pokoj pacienta s tímto onemocněním.
  • K pacientovi sestry přistupují v souladu s bariérovou ošetřovatelskou péčí: (jednorázový ochranný oděv, maska, rukavice, obuv a alkoholová dezinfekce rukou). Bez ochranných zdravotnických prostředků nesmí personál vstupovat na pokoj pacienta.
  • Klíčovým opatřením, které sestry musí dodržovat, je specifická hygiena rukou, aby se předešlo šíření nákazy. Při CDI se nesmí zapomínat na tvorbu spór, které dlouho přežívají na površích (prádlo, stolky, okolí pacienta...). Tato skutečnost vyžaduje používání dezinfekčních prostředků se sporocidním účinkem a germicidní ozáření místností (Raková, Janošková, Dimunová 2019, s. 23).
  • Sestry po ošetření pacienta s CDI si musí sundat rukavice a provést mechanické čištění rukou pomocí mýdla a teplé vody. Následně po dokonalém osušení rukou jednorázovou papírovou utěrkou provedou hygienickou dezinfekci rukou pomocí alkoholového dezinfekčního prostředku. Alkoholové dezinfekční prostředky mají výbornou germicidní účinnost proti grampozitivním i gramnegativním vegetativním bakteriím (včetně multirezistentních kmenů). Jejich nevýhodou je absence účinnosti proti bakteriálním spórám či oocystám prvoků a omezená účinnost proti některým neobaleným virům. Koncentrace alkoholu by měla být 70–80 % (Jarčuška a kol. 2015; Šramová 2013).

Ošetřovatelský personál zajišťoval také hydrataci pacientů, léčebnou výživu a postupnou mobilizaci u těch pacientů, kterým to zdravotní stav dovoloval. V léčbě nemocných s CDI (100 %) se aplikovala léčebná výživa v kombinaci formy a obsahu (tekutá, šetřící, kašovitá bezezbytková a bezlaktózová (bezezbytková, šetřící BŠBZ), kašovitá (KAŠ) a bezlaktózová strava (BLK) ve vzájemné kombinaci zohledňující primární onemocnění pacienta (graf 5). Nazogastrickou sondu mělo zavedenu (34,11 %) a (PK) permanentní močový katétr (87,06 %) pacientů (graf 5).

Graf 5 Léčebná výživa pacientů s CDI

Ze 116 pacientů s CDI hospitalizovaných na ODN během 42 analyzovaných měsíců se podařilo vyléčit a propustit do domácího ošetření 54 (46,55 %) pacientů. 38 (32,75 %) exitovalo a 17 (14,65 %) bylo přeloženo a důvodem přeložení bylo zhoršení zdravotního stavu vyžadujícího chirurgickou intervenci nebo intenzivní monitoring na JIP (tab. 4).

Tabulka 4 Ukončení hospitalizace

Závěr

Řešení problematiky CDI v nemocničních zařízeních vyžaduje komplexní přístup včetně adekvátní specifické ATB terapie zaměřené na redukci nejrizikovějších skupin ATB (chinolony, širokospektré cefalosporiny, potencované aminopeniciliny), správnou indikaci laboratorního vyšetření, dodržování hygienicko-epidemiologických opatření k zamezení šíření spór, důslednou izolaci všech infikovaných pacientů s CDI, ale hlavně důsledné dodržování bariérové ošetřovatelské techniky všemi zainteresovanými zdravotnickými pracovníky. Při nedodržování běžných epidemiologických zásad může dojít k přímému přenosu klostridiové infekce (CDI) z jednoho pacienta na druhého (Novotná a kol. 2020). Velká část infikovaných pacientů zůstává asymptomatická a stává se největším rezervoárem mikroba. Odhaduje se, že 7–11 % hospitalizovaných pacientů, 5–7 % pacientů sociálních zařízení a méně než 2 % ambulantních pacientů jsou nosiči kmenů C. difficile produkujících toxiny. Na zvyšující se incidenci onemocnění způsobených C. difficile se podílí vysoká preskripce antibiotik, jakož i objevení se hypervirulentních kmenů (Krehelová, Sinajová 2018).

Autorka: PhDr. Jana Lauková, PhD. SZU Bratislava, Fakulta zdravotníctva so sídlom v Banskej Bystrici

Seznam bibliografických odkazů

BENEŠ, Jiří, HUSA, Petr, NYČ, Otakar, POLÍVKOVÁ, Silvia, 2012. Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvolané Clostridium difficile [online]. Praha ČLS JEP; 2012. Dostupné na internetu: http://www.infekce.cz/dokument1htm.#Standardy.

JARČUŠKA, Pavol et al., 2015. Novinky v infektologii. Košice: Univerzita Pavla Jozefa Šafárika. 2015, 214 s. ISBN 978-808152-216-1.

JARČUŠKA Pavol et al., 2015. Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy způsobené Clostridium difficile. Via practica – Suplement 1, 2015, roč. 12. S1 [online]. Dostupné na internetu: www.solen.sk.

KUKUČKOVÁ Lucia et al., 2011. Průjmy vyvolané toxinem Clostridium difficile a použití probiotik. In Via Practica. ISSN 1339-424X. 2011, Roč. 8, č. 4, s. 189–192.

KREHEĽOVÁ, Martina, SINAJOVÁ, Eva, 2018. Možnosti laboratorní diagnostiky infekcí vyvolaných Clostridium difficile. newsLab 2018, Roč. 2, s. 86. [online]. Dostupné na internetu: https://www.newslab.sk/casopis/newslab-2/.

NOVOTNÁ, Zuzana, LIZÁKOVÁ, Ľubomíra, OBROČNÍKOVÁ, Andrea, 2020. Klostridiové infekce v klinické ošetřovatelské praxi. In: Zdravotnícke listy. ISSN 2644-4909. 2020, Roč. 8, č. 1, s. 60–65.

PODOLÁKOVÁ, Zuzana, TIMKO, Jaroslav, 2011. Diagnostika infekcí způsobených Clostridium difficile a výskyt toxinů A/B Clostridium difficile ve vzorcích stolice v ÚKM ÚVN – FN Ružomberok v letech 2008–2011. In Zdravotnícke štúdie. ISSN 1337-723X. 2011, Roč. 4, č. 1, s. 14–17.

PODSTÁTOVÁ, Renáta, POKORNÁ, Renáta, 2009. Zásady bariérové ošetřovací techniky, péče o infekční pacienty. In Nozokomiálni nákazy. ISSN 1336-3859. Roč. 8, č. 4, s. 11.

RADOŇÁK, Jozef, 2017. Diagnostika a léčba kolitidy způsobené Clostridium difficile. In Slovenská chirurgia. ISSN 1336-5975. 2017, Roč. 14, č. 2, s. 49–52.

RAKOVÁ, Jana, JANOŠKOVÁ, Kristína, DIMUNOVÁ, Lucia, 2019. Vědomosti sester o problematice klostridiové infekce. In Zdravotníctvo a sociálna práca. ISSN 1336-9326. 2019, Roč. 14, č. 1, s. 20–24.

ŠRÁMOVÁ, Helena a kol., 2013. Nozokomiální nákazy. 3. vyd. Praha: JESSENIUS. 2013, 400 s. ISBN 978-80-7345-286-5.

ŠTÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV BRATISLAVA JAKO NEPERIODICKÁ PUBLIKACE. Reg. č. 1884/98. KONTAKTNÍ ADRESA: Státní ústav pro kontrolu léčiv. Lékové riziko. Září 2016. Dostupné na internetu: www.sukl.sk.

VOTH, Daniel, BALLARD, Jimmy, 2005. Toxiny Clostridium difficile: Mechanismus účinku a role v onemocnění. Clinical Microbiology Reviews. 2005, Roč. 18, č. 2, s. 247–263.

ZOUHAROVÁ, Kateřina, 2011. Bariérová péče, zásady aseptického chování a postupu. Dostupné na internetu: https://www.szsmb.cz/admin/upload/sekce_materialy/Barierova_pece.pdf.