Вступ

Проблема діареї, спричиненої токсинами Clostridium difficile (CDI), є серйозною, особливо у літніх поліморбідних пацієнтів, у яких дегідратація та порушення внутрішнього середовища можуть мати тяжкі наслідки. Профілактичні заходи при клостридіальному ентероколіті (КЕ) мають вирішальне значення для запобігання його виникненню. Головне значення має обмеження використання антибіотиків, негайна ізоляція пацієнтів, бар'єрна система медсестринського догляду, спеціальні заходи з експлуатації відділення, а також своєчасна мобілізація лежачих пацієнтів. Підвищена увага має приділятися відділенням для довготривало хворих, а також відділенням, де КЕ вже виникав і існує можливість тривалого виживання спор.

Мета роботи

Головною метою поперечного дослідження було зібрати інформацію та проаналізувати дані про стан здоров'я пацієнтів із клостридіальним ентероколітом (КЕ), госпіталізованих до відділення для довготривало хворих у лікарні в Liptovský Mikuláš за певний період часу.

Вибірка, методика

Поперечне дослідження, спрямоване на збір інформації та аналіз даних у певний момент часу. Дизайном дослідження був метод структурованого спостереження. Вибіркову сукупність склали 116 пацієнтів із клостридіальною інфекцією кишечника (КЕ), госпіталізованих до ВДТХ (Відділення для довготривало хворих) у лікарні в Liptovský Mikuláš за період 42 місяці (січень 2021 р. – липень 2024 р.). Встановлений критерій відбору пацієнтів базувався на припущенні, що частота виникнення спільних визначених одиниць спостереження кожного пацієнта має фундаментальне змістове значення для реалізації поперечного дослідження. У межах методики спостереження було визначено релевантні змістові категорії I – IV для кількісного вираження. I. (ідентифікаційні дані про респондентів дослідження: вік, стать, кількість пацієнтів з інфекцією Clostridium difficile за 2021–2024 роки; тривалість госпіталізації у ВДТХ); II. (дані про респондентів до госпіталізації у ВДТХ – анамнез переведення, поліморбідність, антибіотикотерапія); III. (дані про респондентів під час госпіталізації у ВДТХ – антибіотикотерапія (АТБ) пацієнтів, клінічний стан, початок симптомів CDI); IV. (медсестринський догляд за пацієнтами з CDI – бар'єрні принципи медсестринського догляду, харчування та гідратація пацієнтів, форми застосування АТБ-терапії, тривалість госпіталізації у ВДТХ та завершення госпіталізації). Згідно з Регламентом Європейського парламенту та Ради Європейського Союзу 2016/679 про захист фізичних осіб при обробці персональних даних та про вільний рух таких даних, а також Законом № 18/2018 Зб. зак. «Про захист персональних даних та про внесення змін і доповнень до деяких законів», частиною реалізації поперечного дослідження стала «Декларація про етику дослідження» з письмовою згодою керівництва відділення для довготривало хворих у лікарні в Liptovský Mikuláš та Етичної комісії відповідного медичного закладу на оприлюднення даних про заклад.

Результати та інтерпретація

Вибіркову сукупність склали 116 пацієнтів із (КЕ), з яких було 46 чоловіків та 70 жінок. Вищу частку становили жінки — 60,34 % (графік 1). Середній вік усієї сукупності становив 79,87 року. Вищий середній вік мали жінки — 83,10 року (графік 2). Середня тривалість госпіталізації пацієнтів із КЕ у ВДТХ становила 24,46 тижня. Жінки госпіталізувалися на довший термін (22,42 тижня), ніж чоловіки.

Приблизно 90 % усіх форм CDI виникають у зв'язку з попередньою або супутньою антимікробною терапією, переважно системно застосовуваними антибіотиками. Їх зростання також пов'язане з вищим віком пацієнтів (понад 65 років), поліморбідністю, тривалою госпіталізацією, частим вживанням антисекреторних препаратів та інгібіторів протонної помпи, втручаннями на товстій кишці, гіпомобільністю кишечника та багатьма іншими факторами. Якщо у 2011 році в СР було зареєстровано 136 випадків захворювань, викликаних C. difficile, то у 2017 році їх кількість зросла до 2 604 випадків. Проте реальна поширеність інфекцій є вищою. Багато випадків залишаються не виявленими або недодіагностованими, бракує стандартизації наданих даних (Štátny ústav pre kontrolu liečiv 2016).

Графік 1 Стать

Графік 2 Середній вік

З вибіркової сукупності хворих на КЕ 110 (94,62 %) вживали моно-АТБ-терапію, яка була розпочата або завершена раніше, ніж їх госпіталізували до ВДТХ. Показаннями до АТБ-терапії у пацієнтів були наявна бронхопневмонія, ентерит, уроінфекція, сепсис або гангрена та фебрильні стани невідомого походження (табл. 1). Дво- або чотирикомпонентна комбінація клінічних одиниць була зафіксована у 67 пацієнтів (57,75 %) (графік 3).

Табл. 1 Клінічний стан перед госпіталізацією у ВДТХ

Графік 3 Кількість діагнозів на пацієнта

Постантибіотичний коліт виникає найчастіше у зв'язку з лікуванням антибіотиками широкого спектра дії, але нерідко є наслідком нозокоміальної інфекції. Передача захворювання відбувається орально-фекальним шляхом, через контакт між пацієнтами та контакт між медичними працівниками й пацієнтами. У 2–5 % людей він зазвичай присутній у калі. Розмноження Clostridium difficile може викликати або лише легку діарею, або серйозні діарейні захворювання, або навіть найтяжчу форму — псевдомембранозний коліт. Клостридіальний коліт, окрім водянистої діареї, може проявлятися утворенням плівок, що складаються з фібрину, лейкоцитів та некротичних клітин (Jarčuška a kol. 2014).

Поліморбідність вибіркової сукупності пацієнтів у ВДТХ ускладнювалася іммобільністю у 88 (75,86 %) та пролежнями у 63 (54,31 %) пацієнтів. У симптоматології КЕ домінувала діарея у 116 (100 %) респондентів. З інших симптомів найвиразніше спостерігалися відсутність апетиту, загальна слабкість та нудота (табл. 2).

Таблиця 2 Супутні симптоми КЕ

Інфекція КЕ зазвичай проявляється протягом 5–10 днів від початку вживання антибіотиків, і в більшості випадків це легке діарейне захворювання. Початок симптомів КЕ у вибірковій сукупності був найвиразнішим з 1-го по 15-й день від початку госпіталізації у ВДТХ (табл. 3).

У 107 (92,24 %) пацієнтів було підтверджено позитивний результат аналізу калу на токсин CDI. Діагностика рутинно проводилася шляхом виявлення токсинів А і В методом ELISA, точнішим є виявлення специфічного антигену (глутаматдегідрогенази — GDH).

У 58 (50 %) пацієнтів було також проведено культуральне дослідження гемокультур. Культуральне дослідження гемокультур — це базова лабораторна діагностика бактеріємії, яка є типовою для системних інфекцій, ендокардиту та інших інфекцій, що перебігають із клінічною картиною лихоманки невідомого походження.

Таблиця 3 День початку симптомів КЕ

Графік 4 Поширеність захворювань при КЕ

Бактеріємія в умовах наших лікарень найчастіше пов'язана з діагнозом уросепсису, далі — з діагнозом інфекцій, пов'язаних із протезним матеріалом, та катетерним сепсисом (Kukučková a kol. 2011). Під час госпіталізації ми зафіксували зростання уроінфекцій на 42,14 %; ентеритів на 59,48 %; та фебрильних станів на 60,35 %. Морбідність пацієнтів доповнювали ССЗ (серцево-судинні захворювання) (графік 4) — 109 (89,067 %) та хіміотерапія у 1 (1,72 %). 109 (87,06 %) пацієнтів мали встановлений постійний катетер (ПК) протягом усього періоду госпіталізації.

Інфекція Clostridium difficile вражає насамперед літніх пацієнтів у лікарняних відділеннях, ослаблених іншою інфекцією, особливо з порушеною природною колонізацією кишечника бактеріями (бактеріальною флорою) внаслідок лікування антибіотиками широкого спектра дії (наразі переважно амінопеніциліни, цефалоспорини та фторхінолони). Ризик становлять стани після операцій на черевній порожнині, коли порушена перистальтика (рухи кишечника, що проштовхують його вміст), або прийом ліків, що її сповільнюють, а також стани, при яких порушений слизовий імунітет у травному тракті — дефіцит білків у раціоні, запалення кишечника тощо. Ризик CDI також підвищують ліки, що пригнічують секрецію шлункової кислоти, головним чином із групи ІПП (інгібітори протонної помпи). Клостридіальний ентероколіт у пацієнта може повторюватися, доки в кишечнику не відновиться нормальна мікробна екосистема (Štátny ústav pre kontrolu liečiv 2016). Порушену кишкову моторику ми зафіксували у 37 (31,89%) пацієнтів із КЕ. Життєво важливе значення мають сепсиси, пов’язані з пневмонією та менінгітом. Причиною бактеріємії можуть бути фокальні інфекції з вогнищ усередині тіла, зі шкірних та слизових поверхонь, колонізованих резидентною мікрофлорою, яка проникає через пошкоджену слизову оболонку або шкіру, з шлунково-кишкового тракту або шляхом прямого введення контамінованого матеріалу в систему кровообігу. Бактерії видаляються імунною системою протягом кількох хвилин. При її подоланні з’являються прояви системної інфекції. Смертність залежить від типу інфекційного агента (Krehelová a kol. 2018). Комбінована АТБ-терапія призначається пацієнтам, які демонструють позитивний результат на глутаматдегідрогеназу (GDH, специфічний антиген – екзофермент, що виробляється всіма штамами C. difficile) і одночасно на токсини А, В (або принаймні один токсин є позитивним). У пацієнтів із легкою або середньотяжкою формою CDI, згідно з рекомендаціями, слід застосовувати метронідазол у дозі 500 мг 3 рази на добу, загальна добова доза становить 1500 мг, тривалість застосування — 10 днів. Можна також застосувати ванкоміцин у дозі 4 х 125 мг протягом 10 днів. Ванкоміцин у Словаччині недоступний у таблетованій формі, проте згідно з Короткою характеристикою лікарського засобу (SPC), порошок можна вводити перорально. Збільшення дози ванкоміцину до 4 х 500 мг не дало жодного ефекту, тому загалом не рекомендується. Останньою можливістю є введення фідаксоміцину в дозі 2 х 200 мг. Застосування фідаксоміцину пов’язане з нижчою селекцією резистентності у ентерококів (Jarčuska a kol. 2015, с. 10).

На момент надходження пацієнтів вибіркової сукупності на госпіталізацію до ВДХ (відділення для довготривало хворих) при позитивному GDH призначали Ентизол 500 мг per os у таблетованій формі кожні 8 годин. При позитивному результаті на GDH та токсини А + В комбіновану АТБ-терапію призначали 81 (69,82 %) пацієнту. Медсестри застосовували пацієнтам комбінацію Ентизолу 500 мг per os кожні 8 годин, при тяжчих формах АТБ-терапію Ентизолом проводили внутрішньовенно + за призначенням лікаря додавали Метронідазол sol. 500 мг / 100 мл i. v., кожні 8 годин, або Ванкоміцин pulv. per os 500 мг – 1000 мг кожні 6 годин. Медсестри розводили Ванкоміцин 500 мг pulv. у 10 мл 1/1 фізіологічного розчину (кристалоїдного ізотонічного розчину) і вводили пацієнтам 2,5 мл per os так, щоб досягти дози діючої речовини 125 мг. 1 г Ванкоміцину pulv медсестри готували аналогічно. Вони розводили його у 20 мл фізіологічного розчину і вводили 2,5 мл, тобто дозу 125 мг per os кожні 6 годин. Середня тривалість застосування комбінованої АТБ-терапії в нашій групі пацієнтів тривала 11,34 дня.

Згідно з Kukučková a kol. (2011, с. 191), при ентериті метронідазол (Ентизол) є препаратом першого вибору. У поєднанні з ципрофлоксацином комбіновану АТБ-терапію застосовували у своїх пацієнтів (28) із КЕ, і у 11 пацієнтів зазначене лікування викликало резистентність через рецидивуючий ентерит у зв’язку з іншою попередньою госпіталізацією до ВДХ. Терапія рецидиву у таких пацієнтів є складнішою, триває (14 – 21 день). Пацієнтам вводили внутрішньовенно метронідазол окремо або в комбінації з АТБ-терапією, призначеною при бронхопневмонії або уроінфекції, попри виникнення діареї. Лікування КЕ є досить складним, оскільки на діарею, викликану токсинами Clostridium difficile, не діє більшість загальновживаних антибіотиків. Препаратами першого вибору є ванкоміцин та метронідазол. Однак успішність цієї терапії останніми роками знижується. Найбільш надійним і найефективнішим методом лікування є відновлення нормальної кишкової мікрофлори, яка пригнічує інфекцію. Для цього служить так звана трансплантація калу, при якій пацієнту в кишечник вводять гомогенізований зразок калу від здорового донора, найчастіше члена сім’ї. В екстремальних випадках і при життєво небезпечних ускладненнях для порятунку життя пацієнта необхідне хірургічне видалення товстої кишки (колектомія) (Krehelová a kol. 2018).

Для виникнення CDI необхідні дві умови: втрата захисної кишкової флори (так звана колонізаційна резистентність) та інфекція токсигенними штамами C. difficile. Механізм дії обох токсинів на клітини кишкового епітелію різний. Токсин А (TcdA) є типовим ентеротоксином, який пошкоджує клітини кишкового епітелію і викликає накопичення рідини в кишечнику, що призводить до виникнення водянистої, іноді геморагічної діареї. Токсин B (TcdB) своєю цитотоксичною дією призводить до некрозу уражених клітин. На слизовій оболонці кишечника виникають численні, типові острівцеві (картоподібні) виразки, вкриті плівками, добре помітні при ендоскопічному дослідженні Voth et al. (2005). Під дією токсину B на гладку мускулатуру та вегетативну нервову систему в стінці товстої кишки відбувається сповільнення або зупинка перистальтики та розвиток ілеусу, що одночасно створює ідеальне середовище для розмноження мікроорганізмів. Таке пошкодження може призвести до перфорації кишечника. Термінальна стадія хвороби характеризується значним розтягненням товстої кишки (мегаколон) і поступовою втратою бар’єрної функції слизової оболонки кишечника з подальшим проникненням кишкових бактерій у глибші тканини, а потім у кров. Виникає сепсис, найчастіше грамнегативний, зі швидким розвитком септичного шоку з високою смертністю (Beneš, Husa, Nyč 2014). Для запобігання передачі інфекції, яка вже виникла, необхідні два види заходів — ізоляція інфікованих пацієнтів та дезінфекція середовища, в якому вони перебувають. При розміщенні пацієнта у відділенні з підозрою або підтвердженим CDI виходять (Radoňák 2017) з епідеміологічних аспектів, особливо з ризиків поширення цієї інфекції. У досліджуваній групі зі 116 пацієнтів було повністю ізольовано лише (12,93%) хворих із КЕ. Головною причиною малої кількості ізольованих пацієнтів було будівельно-технічне вирішення ВДХ, пов’язане з малою місткістю палат для цілей ізоляції в даному питанні, та більша кількість хворих із КЕ у певний час. Медсестри дотримувалися гігієнічно-епідеміологічного режиму, а у решти (87%) хворих застосовували принципи бар’єрного догляду. Ми спостерігали дотримання епідеміологічних аспектів усіма залученими медичними працівниками, а також іншим персоналом ВДХ за період спостереження:

  • Медичний персонал був проінформований про нозокоміальну інфекцію (НІ), головним чином про проблематику CDI, керівниками відділення в рамках внутрішніх семінарів.
  • Навчання було спрямоване на допоміжний медичний персонал, а також на допоміжний прибиральний персонал.
  • До специфічних заходів у вогнищі інфекції належала також поінформованість пацієнта та членів родини про суворі принципи бар'єрного догляду (обмеження відвідувань пацієнта у вогнищі інфекції).
  • Ізоляцію пацієнта забезпечували медсестри для 15 пацієнтів в окремій палаті. Якщо вона була недоступна, іншою альтернативою була палата з іншим пацієнтом, також інфікованим CDI, проте за відсутності іншого інфекційного захворювання.
  • Виділену палату медсестри чітко позначали, наглядаючи за ретельним зачиненням дверей у такій палаті.
  • Переведення пацієнта, транспортування пацієнтів з CDI повинні бути зважені із забезпеченням бар'єрних технік догляду. Медичний персонал закладу, куди транспортується інфікований пацієнт, повинен бути заздалегідь поінформований для запровадження суворих принципів гігієнічно-епідеміологічного режиму.

Серед найважливіших заходів для запобігання виникненню та поширенню НІ належать бар'єрні техніки догляду (Podstatová, Pokorná 2009). Цільовою спрямованістю бар'єрного догляду є профілактика поширення інфекції між пацієнтами та персоналом, захист імунокомпрометованих пацієнтів та профілактика поширення полірезистентних штамів у медичному закладі (Zouharová 2011).

Завдання медсестер полягають у застосуванні практичних бар'єрних заходів:

  • медсестри для цілей догляду за пацієнтом з CDI повинні виділити індивідуалізовані засоби лише для палати пацієнта з цим захворюванням.
  • До пацієнта медсестри підходять у значенні бар'єрного догляду: (одноразовий захисний одяг, маска, рукавички, взуття та спиртова дезінфекція рук). Без захисних медичних засобів персонал не має права входити до палати пацієнта.
  • Ключовим заходом, якого медсестри повинні дотримуватися, є специфічна гігієна рук, щоб запобігти поширенню інфекції. При CDI не можна забувати про утворення спор, які довго виживають на поверхнях (білизна, столики, оточення пацієнта...). Цей факт вимагає використання дезінфекційних засобів зі спороцидною дією та бактерицидного опромінення приміщень (Raková, Janošková, Dimunová 2019, с. 23).
  • Медсестри після догляду за пацієнтом з CDI повинні зняти рукавички та виконати механічне очищення рук за допомогою мила та теплої води. Після ретельного висушування рук одноразовим паперовим рушником вони виконують гігієнічну дезінфекцію рук за допомогою спиртового дезінфекційного засобу. Спиртові дезінфекційні засоби мають відмінну бактерицидну ефективність проти грампозитивних і грамнегативних вегетативних бактерій (включаючи мультирезистентні штами). Їхнім недоліком є відсутність ефективності проти бактеріальних спор чи ооцист найпростіших та обмежена ефективність проти деяких безоболонкових вірусів. Концентрація спирту повинна бути 70 – 80% (Jarčuška a kol. 2015; Šramová, 2013).

Медичний персонал забезпечував також гідратацію пацієнтів, лікувальне харчування та поступову мобілізацію у тих пацієнтів, яким це дозволяв стан здоров'я. У лікуванні хворих на CDI (100%) застосовувалося лікувальне харчування в комбінації форми та вмісту (рідка, щадна, кашоподібна беззалишкова та безлактозна (беззалишкова, щадна ШБЗВ), кашоподібна (КАШ) та безлактозна дієта (БЛК) у взаємній комбінації, враховуючи первинне захворювання пацієнта (графік 5). Назогастральний зонд мав встановлений (34,11%) та (ПК) постійний сечовий катетер (87,06%) пацієнтів (графік 5).

Графік 5 Лікувальне харчування пацієнтів з CDI

З 116 пацієнтів з CDI, госпіталізованих на ВДІХ протягом 42 проаналізованих місяців, вдалося вилікувати та виписати на домашнє лікування 54 (46,55%) пацієнти. 38 (32,75%) померли, а 17 (14,65%) були переведені, і причиною переведення було погіршення стану здоров'я, що вимагало хірургічного втручання або інтенсивного моніторингу у ВІТ (табл. 4).

Таблиця 4 Завершення госпіталізації

Висновок

Вирішення проблематики CDI у лікарняних закладах вимагає комплексного підходу, включаючи адекватну специфічну АТБ-терапію, спрямовану на редукцію найбільш ризикових груп АТБ (хінолони, широкоспектральні цефалоспорини, потенційовані амінопеніциліни), правильну індикацію лабораторного обстеження, дотримання гігієнічно-епідеміологічних заходів для запобігання поширенню спор, ретельну ізоляцію всіх інфікованих пацієнтів з CDI, але головне — послідовне дотримання бар'єрної техніки догляду всіма зацікавленими медичними працівниками. При недотриманні звичайних епідеміологічних принципів може статися пряма передача клостридіальної інфекції (CDI) від одного пацієнта до іншого (Novotná a kol. 2020). Велика частина інфікованих пацієнтів залишається асимптоматичними і стає найбільшим резервуаром мікроба. Оцінюється, що 7 – 11% госпіталізованих пацієнтів, 5 – 7% пацієнтів соціальних закладів та менше 2% амбулаторних пацієнтів є носіями штамів difficile, що продукують токсини. На зростаючу інцидентність захворювань, спричинених C. difficile, впливає висока прескрипція антибіотиків, а також поява гіпервірулентних штамів (Krehelová, Sinajová 2018).

Авторка: PhDr. Jana Lauková, PhD. SZU Bratislava, Fakulta zdravotníctva so sídlom v Banskej Bystrici

Список бібліографічних посилань

BÉNEŠ, Jiří., HUSA, Petr, NYČ, Otakar, POLÍVKOVÁ, Silvia, 2012. Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitídy vyvolané Clostrídium difficile [online]. Praha ČLS JEP; 2012. Dostupné na internete: http://www.infekce.cz/dokument1htm.#Standardy.

JARČUŠKA, Pavol et al., 2015. Novinky v infektológii. Košice: Univerzita Pavla Jozefa Šafárika. 2015, 214 s. ISBN 978-808152-216-1.

JARČUŠKA Pavol et al. 2015. Odporúčaný postup diagnostiky a liečby kolitídy spôsobenej Clostridium difficile. Via practica – Suplement 1 , 2015, roč. 12. S1 [online]. Dostupné na internete: www.solen.sk.

KUKUČKOVÁ Lucia et al, 2011. Hnačky vyvolané toxínom Clostridium difficile a použitie probiotík. In Via Practica. ISSN 1339-424X. 2011, Roč. 8, č. 4, s. 189–192.

KREHEĽOVÁ, Martina, SINAJOVÁ, Eva, 2018. Možnosti laboratórnej diagnostiky infekcií vyvolaných Clostridium difficile. newsLab 2018, Roč. 2, s. 86. [online]. Dostupné na internete: https://www.newslab.sk/casopis/newslab-2/.

NOVOTNÁ, Zuzana, LIZÁKOVÁ, Ľubomíra, OBROČNÍKOVÁ, Andrea, 2020. Klostrídiové infekcie v klinickej ošetrovateľskej praxi. In: Zdravotnícke listy. ISSN 2644-4909. 2020, Roč. 8, č 1, s. 60-65.

PODOLÁKOVÁ, Zuzana, TIMKO, Jaroslav, 2011. Diagnostika infekcií spôsobených Clostridium difficile a výskyt toxínov A/B Clostrídium difficile vo vzorkách stolice v ÚKM ÚVN – FN Ružomberok v rokoch 2008 – 2011. In Zdravotnícke štúdie. ISSN 1337-723X. 2011, Roč. 4, č.1, s. 14 – 17.

PODSTÁTOVÁ, Renáta, POKORNÁ, Renáta, 2009. Zásady bariérové ošetřovací techniky, péče o infekční pacienty. In Nozokomiálni nákazy. ISSN 1336-3859. Roč. 8, č. 4, s.11.

RADOŇÁK, Jozef, 2017. Діагностика та лікування коліту, спричиненого Clostrídium difficile. In Slovenská chirurgia. ISSN 1336-5975. 2017, Т. 14, № 2, с. 49-52. RAKOVÁ, Jana, JANOŠKOVÁ, Kristína, DIMUNDOVÁ, Lucia, 2019. Знання медсестер про проблематику клостридіальної інфекції. In Zdravotníctvo a sociálna práca. ISSN 1336-9326. 2019, Т. 14, № 1, с. 20-24.

ŠRÁMOVÁ, Helena та ін., 2013. Нозокоміальні інфекції. 3-тє вид. Прага: JESSENIUS. 2013, 400 с. ISBN 978-80-7345-286-5.

ŠTÁTNY ÚSTAV PRE KONTROLU LIEČIV BRATISLAVA ЯК НЕПЕРІОДИЧНЕ ВИДАННЯ. Реєстр. № 1884/98. КОНТАКТНА АДРЕСА: Štátny ústav pre kontrolu liečiv. Ризик застосування ліків. Вересень 2016. Доступно в інтернеті: www.sukl.sk.

VOTH DANIEL, BALLARD, Jimmy, 2005. Clostridium difficile Toxins: Mechanism of Action and Role in Disase. Clinical Microbiology Reviews. 2005, Т. 18, № 2, с. 247-263.

ZOUHAROVÁ, Kateřina, 2011. Бар'єрний догляд, принципи асептичної поведінки та процедур. Доступно в інтернеті: https://www.szsmb.cz/admin/upload/sekce_materialy/Barierova_pece.pdf.