Komunikace v kontextu redukce strachu u pacienta při operační terapii
Úvod
Každé onemocnění vyvolává určitou citovou odezvu (Vágnerová, 2004). I chirurgické onemocnění s indikací operační terapie má své psychické důsledky. Chirurgický výkon je u pacientů obvykle spojen s prožíváním stresu. Stresové situace vyvolávají emoční reakce v rozmezí od veselé nálady (kdy člověk hodnotí situaci jako náročnou, ale zvládnutelnou) až po úzkost, strach, hněv, sklíčenost a depresi (Atkinson a kol., 2003). Je všeobecně známo, že hospitalizace, především u pacientů podstupujících operační výkon, přispívá ke vzniku úzkosti (anxiety) na základě strachu z neznáma (fear of the unknown) (Pritchard, 2009). K redukci strachu u chirurgických pacientů mohou přispívat i sestry prostřednictvím kvalitní a efektivní ošetřovatelské péče, která je nemyslitelná bez vzájemné komunikace mezi sestrou a pacientem. Sestra musí mít osvojené specifické komunikační praktiky a dovednosti, mezi které patří aktivní naslouchání, zpětná vazba, respekt, empatie, výklad, projev zájmu, podpora, mlčení, ticho, autenticita, porozumění a rady (Kristová, Tomašková, 2002). Komunikace mezi sestrou a pacientem je často determinována přítomností přístrojů a technických zařízení při různých diagnostických a terapeutických postupech. Rozvoj techniky však nesmí vést k omezení osobního kontaktu pacienta s lékařem a s ostatním zdravotnickým personálem (Čechová, Mellanová, 2008).
Na základě komunikace s pacientem může sestra zjistit jeho psychické rozpoložení, resp. odhalit přítomnost strachu nebo prožívání stresu. Komunikace ve stresu se často vyznačuje zrychleným tempem řeči, chaotičností, rychlostí úsudku, výraznějším emocionálním zabarvením. Pacientovu úzkost nebo strach mohou prozradit např. i automatické neverbální projevy (zakrývání si místa nejcitlivějšího na bolest, překřížení rukou a podobně) (Vybíral, 2005).
Z hlediska redukce strachu u pacienta před operačním výkonem je důležitá psychická předoperační příprava, která spočívá především v komunikaci s pacientem. Nutné je specifikovat ji podle věku a aktuálnosti situace, která vede k nezbytnosti operačního výkonu. Těžištěm psychické přípravy před operací je individuální rozhovor sestry s pacientem večer před plánovanou operací. V tomto období už má pacient určité informace o svém stavu a jeho řešení od lékaře a je částečně adaptován na nemocniční prostředí (Lepiešová a kol., 2004).
Každý rozhovor s pacientem má stránku věcnou (informace získáváme a dodáváme) a stránku sociálně-emoční, která je dána postojem zdravotnického pracovníka k pacientovi, mírou jeho direktivity a schopností se do problémů pacienta vcítit (Zacharová a kol., 2007).
K redukci strachu u chirurgického pacienta může sestra výraznou měrou přispět i svým psychoterapeutickým přístupem. Psychoterapeutický přístup je takové chování zdravotníků, které přispívá psychologickými prostředky k dosažení záměrů léčby. Je to přístup zaměřený především na vztah mezi zdravotníkem a pacientem, založený na zájmu, respektování a spolupráci (Jobánková a kol., 2002). "Terapeutický vztah profesionála k pacientovi je zvláštním druhem mezilidského vztahu. Vzniká v čase nouze v umělých podmínkách zdravotnické nebo jiné instituce" (Boledovičová, Drienovská, 2003, s. 12). Na terapeutovu komunikaci jsou kladeny požadavky empatie, autenticity a upřímnosti (Vybíral, 2005).
Cílem výzkumu bylo zjistit úroveň komunikace sester s pacienty při operační terapii a její vliv na redukci strachu u pacientů.
Metodika a soubor
K získání relevantních údajů byla použita kvantitativní metoda empirického výzkumu – vícepoložkový nestandardizovaný dotazník vlastní konstrukce, který obsahoval 32 položek. Z celkového počtu položek bylo 14 uzavřených, 12 polootevřených a 6 kategorizačních.
Vzorek respondentů tvořilo 192 pacientů s chirurgickým onemocněním hospitalizovaných na chirurgickém klinickém pracovišti, u kterých byl realizován plánovaný operační výkon. Výběr respondentů byl záměrný na základě těchto zařazujících kritérií: absolvovaný operační výkon v rámci současné hospitalizace, pooperační období, resp. čas po operaci, spolupracující pacient (bez kognitivní poruchy), schopnost a ochota vyplnit dotazník, věk od 18 let neomezeně. Respondenti byli ve věku od 18 do 84 let, průměrný věk respondentů byl 51,45 let. Ve výzkumném souboru pacientů bylo 111 žen a 81 mužů (viz Tab. 1).
Výsledky
50 % respondentů potvrzuje, že prožívali strach více před operačním výkonem než po něm, 15,11 % respondentů prožívalo strach stejně před i po operačním výkonu, 4,17 % respondentů více po operaci než před ní. 26,55 % respondentů neprožívalo strach v souvislosti s operačním výkonem a 4,17 % respondentů neumí tuto skutečnost posoudit.
Na otázku týkající se intenzity prožívaného strachu v souvislosti s operačním výkonem nejvíce – 39,07 % pacientů uvádí, že prožívali strach střední intenzity, 25,52 % pacientů prožívalo strach mírné intenzity, 13,02 % pacientů prožívalo silný strach a 0,52 % respondentů dokonce nesnesitelný strach. 19,79 % pacientů strach před nebo po operačním výkonu neprožívalo a 4 pacienti se k intenzitě strachu nevyjádřili. (Zajímavým zjištěním je, že v první položce dotazníku označilo neprožívání strachu 26,55 % respondentů, a ve druhé položce uvedlo žádnou intenzitu strachu už pouze 19,79 % respondentů.)
Pro zmírnění strachu pacienti nejčastěji využívají modlitbu (34,90 %), snaží se nemyslet na to, co jim způsobuje strach (33,85 %) a komunikují se zdravotnickými pracovníky (30,73 %). 25,52 % pacientů komunikuje s rodinnými příslušníky a 22,92 % pacientů se snaží získat informace od zdravotnických pracovníků. Mezi další označené možnosti odpovědi patřilo vyhledávání informací od jiných pacientů (15,63 %) a vyžádání si tabletky na uklidnění nebo na spaní (11,99 %). 5,73 % pacientů doplnilo do možnosti "Jiné" odpovědi jako běh, meditace, čtení vhodné literatury, nadměrný příjem potravy, komunikace s přáteli, procházka, sledování televize a vykonávání běžných denních činností.
Zjišťovali jsme také názor respondentů na vliv komunikace sester s pacienty na zmírňování strachu u pacientů při operační léčbě. 92,71 % respondentů zastává názor, že komunikace sester s pacienty má vliv na zmírňování strachu u pacientů při operační léčbě, naopak – 2,60 % respondentů si myslí, že komunikace na zmírňování strachu vliv nemá. 4,69 % respondentů neumí vliv komunikace na zmírňování strachu posoudit.
Podle názoru 50,51 % pacientů měly sestry vždy čas a ochotu se s nimi bavit. 37,50 % pacientů uvádí, že sestry je byly ochotny většinou vyslechnout. Na rozhovor se 4,69 % pacientů sestry obvykle neměly čas a 3,65 % pacientů nemělo prostor k vyjádření svých pocitů. 1 respondent (0,52 %) uvedl, že měl pocit časové nedostatečnosti pro komunikaci z důvodu nadměrné pracovní zátěže sester, a 3,13 % respondentů svou odpověď nevyjádřilo.
Komunikaci ve vztahu sestra – pacient v perioperačním období hodnotí nejvíce – 61,98 % pacientů jako výbornou. Průměrně ji ohodnotilo 30,73 % pacientů, 1,56 % pacientů podprůměrně a 0,52 % pacientů nedostatečně. 5,21 % pacientů se k hodnocení úrovně komunikace sester nevyjádřilo.
Získané výsledky jsme analyzovali a ověřovali jsme náš předpoklad, že prožívaný strach žádné nebo mírné intenzity uvádějí chirurgičtí pacienti, kteří pozitivně hodnotí komunikaci ve vztahu sestra – pacient.
Výborně hodnotilo komunikaci 119 respondentů bez ohledu na intenzitu prožívaného strachu. Toto číslo představuje 65,38 % dotázaných. Za kladné hodnocení je možné považovat i hodnocení stupněm 2, který označilo 59 respondentů a představuje 32,42 % dotázaných. Celkově můžeme shrnout, že na škále 1, 2 se pohybovalo 178 hodnocení ze 182 respondentů. Pouze čtyři pacienti označili komunikaci sestry s pacientem jako podprůměrnou či nedostatečnou. Na základě hodnocení intenzity strachu a komunikace sester byly výsledky podobné. S rostoucí intenzitou strachu se měnilo i hodnocení komunikace směrem k horšímu, ale ve všech kategoriích dosahovalo hodnocení lepší než 2, tedy průměrná komunikace. Pro další statistické zpracování byl upraven soubor respondentů – intenzitu strachu 5 uváděl pouze jeden pacient, proto byly kategorie 4 a 5 sloučeny.
Pacienti s vyšší intenzitou strachu hůře hodnotí komunikaci mezi sestrou a pacientem. Hodnota korelačního koeficientu je v tomto případě r = 0,91027.
Na základě podrobnějšího hodnocení tak skupina pacientů s intenzitou strachu 1 výrazně lépe hodnotí komunikaci než pacienti s intenzitou strachu 4 a 5, proto můžeme konstatovat, že náš předpoklad se potvrdil. I přesto, že průměrné hodnoty se pohybují na hranici výborná až lepší než průměrná komunikace, je zde prostor pro zlepšení vztahu zejména s kategorií pacientů se zvýšenou intenzitou strachu.
Diskuze
Operační terapie představuje poměrně častý způsob řešení chirurgických onemocnění nebo úrazů pacientů. Každé onemocnění vyvolává u pacienta určitou psychickou odezvu, subjektivní prožívání a hodnocení choroby a jejích následků. Individuální reakce pacienta na chorobné příznaky, jeho postoj k chorobě a zdraví, jakož i všechny ostatní psychologické faktory mohou ovlivnit léčbu, průběh choroby i výsledný stav, proto se musí při péči o pacienta zohlednit (Tesařová, 2003 In: Kolektiv autorů, 2003). Morovicsová (2008) uvádí, že onemocnění představuje pro pacienta náročnou životní situaci, se kterou se musí vyrovnat, nezřídka v krátkém časovém období. V převažující míře vyvolává u pacienta nepříjemné emotivní stavy, jakými jsou strach, úzkost a smutek. Důležité místo mezi psychickými reakcemi pacienta při operační terapii zaujímá fenomén strachu (Morovicsová, 2003). Předoperační nebo chirurgický strach je dobře rozpoznatelný emocionální stav u mnoha pacientů čekajících na operaci a je rizikovým faktorem pro vznik závažné osobní a socio-ekonomické zátěže (Theunissen et al., 2014).
Strach a úzkost narušují psychickou rovnováhu pacienta a jsou často doprovázeny vegetativními poruchami (tachykardie, hypertenze). Zároveň nepříznivě ovlivňují úvod do anestezie, její vedení a pooperační průběh (Spurná, 2001). Prožívání strachu v souvislosti s operační terapií potvrdili i pacienti v rámci našeho výzkumu. Celkem 69,28 % pacientů potvrdilo, že prožívali nebo prožívají strach v souvislosti s absolvovaným operačním výkonem, a to stejně před operací i po operaci (15,11 %), více před operací než po operaci (50 %) nebo více po operaci než před operací (4,17 %), přičemž nejčastěji uváděná intenzita strachu byla střední (39,07 %).
V rámci výzkumu jsme zjišťovali také úroveň komunikace sester s pacienty na chirurgických pracovištích a její vliv na redukci strachu u pacientů. "Komunikace má ve vztahu lékař-sestra-pacient velký význam. Psychologické působení osobnosti lékaře a sestry na pacienta výrazně ovlivňuje jeho prožívání během celé hospitalizace" (Gulášová, 2006, s. 302). Komunikační schopnosti přispívají k navázání a rozšíření kvalitnějšího kontaktu s pacientem a mají příznivý vliv na interpersonální komunikaci (Beran a kol., 2010). Podle názoru 92,71 % respondentů má komunikace sester s pacienty vliv na zmírňování strachu u pacientů při operační terapii, přičemž 61,98 % respondentů ji hodnotí jako výbornou a 30,73 % respondentů jako průměrnou. "Základním pilířem 'psychologické' péče o pacienta je na jedné straně pochopení jeho situace, na straně druhé uplatňování interaktivních a komunikačních prvků směřujících k jeho evaluaci" (Kristová, Miklovičová, 2008, s. 93). Janíček (2008) ke komunikaci zdravotnických pracovníků s pacientem uvádí: V akutním stavu nebo ve chvílích, kdy jsme pohlceni úzkostí, bývá nejhorší, když s námi lékaři a ostatní zdravotnický personál nemluví. Může nám to zcela oprávněně připadat, že ze systému zdravotní péče zmizel člověk. Ne však v podobě hmoty, ale jako bytost, která myslí, cítí a mluví.
V rámci výzkumu se nám potvrdil předpoklad, že prožívaný strach žádné nebo mírné intenzity uvádějí chirurgičtí pacienti, kteří pozitivně hodnotí komunikaci ve vztahu sestra – pacient. Zároveň je však nezbytné zamyslet se nad zlepšením vztahu komunikace zejména s kategorií pacientů se zvýšenou intenzitou strachu. Právě prostřednictvím komunikace – zejména její terapeutickou složkou – je možné efektivně přispět k redukci strachu. Také pacienti, kteří prožívají intenzivnější strach, nemusí objektivně hodnotit komunikaci ve vztahu sestra – pacient.
Závěr
Chirurgická terapie, která je indikována při různých onemocněních a poúrazových stavech, výrazně ovlivňuje psychické prožívání pacienta. Neustálá modernizace diagnostických a terapeutických postupů vede k realizaci stále náročnějších, ale také méně invazivních operačních výkonů než v minulosti. Špičkové přístrojové a materiálně-technické vybavení chirurgických pracovišť však nemusí být zárukou optimální péče o psychiku pacientů, u kterých se operace často pojí s prožíváním strachu a úzkosti. K redukci či dokonce k eliminaci těchto negativních emocí u pacientů při operační terapii mohou výraznou měrou přispět i sestry v rámci svých pracovišť, a to efektivní komunikací, což potvrdili i pacienti v námi realizovaném výzkumu. Proto by neoddělitelnou součástí ošetřovatelské péče o chirurgického pacienta, jak na lůžkovém oddělení, tak i v ambulanci, měla být efektivní komunikace včetně psychoterapeutického přístupu. Podpůrný rozhovor je nezbytné vést především s pacientem před a během různých bolestivých procedur (např. převazy rány, vyšetření), před a po operačním výkonu, zejména při radikálních a mutilujících operacích. Důsledná a efektivní psychická předoperační příprava není možná bez optimální komunikace s pacientem. Správné komunikační dovednosti musí sestra kromě pacienta uplatňovat i ve vztahu k jeho podpůrným osobám.
Autoři: PhDr. Iveta Kurová Chirurgická klinika, Ústredná vojenská nemocnica SNP Ružomberok – FN PhDr. Mgr. Mariana Magerčiaková, PhD. Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku Literatura
ATKINSON, R. L. a kol. 2003. Psychologie. 2. vyd. Praha: Portál, 2003. 752 s. ISBN 80-7178-640-3. BERAN, J. a kol. 2010. Lékařská psychologie v praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. 144 s. ISBN 978-80-247-1125-6. BOLEDOVIČOVÁ, M., DRIENOVSKÁ, M. 2003. Zvláštnosti terapeutického vztahu. In Sestra. ISSN 1335-9444, 2003, II, č. 3, s. 12–13. ČECHOVÁ, V., MELLANOVÁ, A. 2008. Psychologie a pedagogika pro 3. ročník středních zdravotnických škol a pro obory sociální. 1. vyd. Praha: Nakladatelství H&H, 2008. 144 s. ISBN 80-86022-42-0. GULÁŠOVÁ, I. 2006. Specifika psychického prožívání u pacienta na urologické klinice s centrem pro transplantaci ledviny. In Urologie pro praxi. ISSN 1803-5299, 2005, 7, č. 3–4, s. 239–246. JANÍČEK, J. 2008. Když úzkost bolí. 1. vyd. Praha: Portál, 2008. 208 s. ISBN 978-80-7367-366-6. JOBÁNKOVÁ, M. a kol. 2002. Kapitoly z psychologie pro zdravotnické pracovníky. 2. vyd. Brno: IDVPZ, 2002. 225 s. ISBN 80-7013-365-1. KOLEKTIV AUTORŮ. 2003. VADEMECUM MEDICI. 6. vyd. Martin: Osveta, 2003. 2252 s. ISBN 80-8063-115-8. KRISTOVÁ, J., MIKLOVIČOVÁ, E. 2008. Psychologická anamnéza – cesta k lepšímu poznání a pochopení pacienta. In Ošetřovatelský obzor. ISSN 1336-5606, 2008, V, č. 3, s. 92–96. KRISTOVÁ, J., TOMAŠKOVÁ, Z. 2002. Komunikace v ošetřovatelství. 1. vyd. Martin: Osveta, 2002. 165 s. ISBN 80-8063-107-7. LEPIEŠOVÁ, M., TOMÁŠKOVÁ, Z., HLINKOVÁ, E. 2004. Komunikace s pacientem před operací. In Sestra. ISSN 1335-9444, 2004, III, č. 4, s. 16–17. MOROVICSOVÁ, E. 2003. Strach v prožívání nemocných před operací 1. In Sestra. ISSN 1335-9444, 2003, II, č. 5, s. 6–7. MOROVICSOVÁ, E. 2008. Vliv choroby na psychiku člověka. In Sestra. ISSN 1335-9444, 2008, VII, č. 1–2, s. 16–17. PRITCHARD, M. J. 2009. Identifying and assessing anxiety in pre-operative patients. [online]. [citováno 2016-02-10]. In Nursing Standard, 23(51), 35-40. Dostupné na internetu: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19753776 . SPURNÁ, O. 2001. Psychická příprava pacienta před operací. In Sestra. ISSN 1211-4286, 2001, XI, č. 10, s. 25–26. THEUNISSEN, M., PETERS, M. L., SCHOUTEN, E. G., FIDDELERS, A. A., WILLEMSEN, M. G., PINTO, P. R., GRAMKE, H. F., MARCUS, M. A. 2014. Validation of the surgical fear questionnaire in adult patients waiting for elective surgery. In PLoS One. [online]. 2014 Jun 24;9(6):e100225. [citováno 2016-05-25]. eCollection 2014. Dostupné na internetu: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0100225. ISSN 1932-6203. VÁGNEROVÁ, M. 2004. Psychopatologie pro pomáhající profese. 3. vyd. Praha: Portál, 2004. 872 s. ISBN 80-7178-802-3. VYBÍRAL, Z. 2005. Psychologie komunikace. 1. vyd. Praha: Portál, 2005. 320 s. ISBN 80-7178-998-4. ZACHAROVÁ, E., HERMANOVÁ, M., ŠRÁMKOVÁ, J. 2007. Zdravotnická psychologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 232 s. ISBN 978-80-247-2068-5.