Křehký senior v domácí a ústavní ošetřovatelské péči

Frailty Senior v domácí a ústavní ošetřovatelské péči Křehkost je pojem těsně spojený se stárnutím. Ve věku 65-70 let je přítomná v 35%, ve věku 85-89 se vyskytuje u 26% lidí, její výskyt stoupá věkem, častější je u žen (Hoozová, 2014). Křehkost patří ke klíčovým charakteristikám geriatrických pacientů. Z pohledu geriatrie je křehkost vnímána jako nespecifická vulnerabilita organizmu vyvolaná jeho invulcí, jejímž následkem je obecně pokles potenciálu zdraví (Kalvach, Holmerová et al, 2008, Extermann, 2010). Pojem křehký senior není synonymem postižený/nemocný senior, je spíše spojen s vysokým rizikem ztráty funkce (Hudáková, Obročníková, 2009). Přesto někteří autoři křehkost nadále chápou jako jeden z běžných geriatrických syndromů, který je rovnocenný s pády, deliriem, inkontinencí a nezdůrazňují ji jako zastřešující, souhrnný nebo jinak klíčový koncept (Exterman, 2010). Frailty syndrom a jeho fenotyp je určován přítomností alespoň tří z pěti základních znaků- nechtěný úbytek tělesné hmotnosti (minimálně 4,5 kg. za rok), subjektivně vnímaná únava, svalová slabost (sarkopenie), nízká síla stisku ruky (handgrip), pomalá, šouravá chůze, nízká úroveň fyzické aktivity hypomobilita (Hudáková a kol., 2017).

V ošetřovatelské terminologii je křehkost jednou z funkčních kategorií určujících stupeň nesoběstačnosti (Hoozova, 2014, Bodáková, 2011, Bóriková, Tomagová, Žiaková, 2014). Křehký senior má chronické riziko pádu, zhoršení kognitivních funkcí, je psychicky labilní, depresivní, má dekompenzované chronické onemocnění, problém při IADL (instrumentálních denních aktivitách, Instrumental activity daily living), potřebuje pomoc rodiny, pečovatele, vyhledává chráněné prostředí (Kalvach et al, 2012, Cheng, 2017). Při určování diagnózy se hodnotí příjem potravy, nutriční stav, mobilita, svalová síla, míra kognitivního deficitu, deprese. Laboratorně se zhodnotí zánětlivé a metabolické parametry, soběstačnost, sebeobsluha- ADL, IADL, FIM. Na identifikaci křehkosti se používají skríninkové škály- Index křehkosti (70 proměnných, určí se kategorie rizikovosti seniora z hlediska institucionalizace a smrti), Škála klinické křehkosti- Canadian Study of Health and Ageing (2005), Clinical Frailty Scale (CFS), Identification of Seniors at Risk (ISAR) (Hudáková a kol, 2017, Kalvach, 2012, Warnier et al, 2016), Kritéria seniorské křehkosti podle Morley et al (2011): F (Fatique-únava, R (Resistence- problémy, neschopnost), A (Ambulantion- neschopnost přejít vzdálenost 1 bloku domů), I (Illness- přítomnost komorbidit), L (Loss of weight- ztráta hmotnosti) (Ilinca, Calciolari, 2015).

Léčba křehkého seniora musí být komplexní a vyžaduje si spolupráci lékaře, sestry s rodinou, pečovatelem, sociálním pracovníkem a jinými profesionály podle aktuálního zdravotního stavu seniora. Součástí je depistáž a aktivní dispenzarizace křehkých geriatrických pacientů, optimalizace geriatrického nemocničního režimu a koordinace komunitních služeb. Důležitá je dlouhodobá fyzioterapie, využití podpůrných pomůcek a ergoterapeutických opatření, ochrana důstojnosti, individuální opatření podle konkrétní situace a problémů seniora (Kalvach et al, 2008, Rockwood, 2005, Hegyi, Krajčík, 2010, 2015, Berková a kol., 2013).

Sestra je důležitým členem týmu na všech úrovních péče o seniora. Podílí se na prevenci, diagnostice a léčbě křehkého seniora. Výkony realizuje samostatně, na základě indikace lékaře a ve spolupráci s ostatními členy týmu- fyzioterapeut, asistent výživy, nutriční terapeut, ergoterapeut, zdravotnický asistent, sociální pracovník, psychoterapeut....(Touhy, Jett, 2010).

Základem preventivních opatření je edukace pacienta a identifikování rizikových faktorů pro vznik geriatrické křehkosti. V preventivních opatřeních se soustředíme na ovlivnitelné rizikové faktory, mezi které patří: podpora nutrice, pohybové aktivity, udržení svalové síly, prevence izolace, udržení seniora v přirozeném prostředí, pravidelné hodnocení funkčního a zdravotního stavu. U elitních/zdatných seniorů je nezbytné podporovat individuální a skupinovou fyzickou aktivitu a cvičení. Sestra posuzuje aktuální zdravotní, psychický stav a funkční zdatnost seniora. K nejčastějším diagnózám, které souvisejí s geriatrickou křehkostí patří- intolerance aktivity (00092), zhoršená schopnost přemisťovat se (00090), zhoršená chůze (00088), zhoršená tělesná pohyblivost (00085), nedostatek zájmových aktivit (00097), bolest chronická (00133), nevyvážená výživa/méně než je skutečná potřeba (00002), snížený objem tekutin v organizmu (00027), únava (00093), deficit sebeopetry (00108, 00109, 00102, 00110), úzkost (00146), chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188) a i. (NANDA International 2015-2017).

Ošetřovatelské intervence v domácí a ústavní péči

Ošetřovatelské intervence v domácím prostředí jsou zaměřeny na:

• sledování aktuálního stavu pacienta jakož i rodinného příslušníka/pečovatele, důležité je dodržovat systém pravidelných návštěv.
• Úpravu sociálního prostředí- při nevhodných podmínkách v domácnosti seniora.
• Nutriční podporu, především při enterální výživě- nejčastější podávání stravy do PEG.
• Ošetřovatelskou rehabilitaci.
• Aktivizaci, motivaci křehkého seniora, kognitivní rehabilitaci, stimulaci.
• Edukaci seniora/rodinných příslušníků.
• Dokumentování péče.

V ústavní péči (zdravotnická a sociální zařízení) jsou součástí ošetřovatelské péče o křehkého seniora intervence:

• pravidelné monitorování aktuálního zdravotního a psychického stavu seniora.
• Optimalizace léčebného režimu.
• Prevence maladaptačního syndromu.
• Nutriční podpora, pravidelné posuzování stavu výživy, redukce malnutrice, příjem vyvážené stravy, příjem tekutin. Pozornost se věnuje i poruchám polykání a pacientům s kognitivní dysfunkcí a pravidelně se kontroluje hmotnost.
• Aktivizace pacienta, ošetřovatelská rehabilitace, polohování, pasivní, aktivní cvičení, verticalizace, dýchací gymnastika, kondiční cvičení, používání kompenzačních pomůcek, kognitivní rehabilitace.
• Identifikace aktuálních psychosociálních a spirituálních potřeb.
• Motivace, edukace a sociální kontakt, podpora pocitu jistoty, bezpečí, seberealizace, naděje.

Ošetřovatelská péče o křehkého seniora v klinické praxi

Jak je realizována ošetřovatelská péče o křehké a dlouhověké seniory v domácím prostředí a v ústavních zdravotnických a sociálních zařízeních jsme zjišťovali výzkumem v terénu. Výzkum je součástí projektu KEGA Možnosti interdisciplinární kooperace při realizaci nefarmakologické léčby seniorů v ústavních zařízeních. Cílem projektu je identifikovat nejčastěji používané nefarmakologické léčebné postupy v terapii seniorů. Zjistit, při kterých diagnózách se nejčastěji využívají a jak je realizována týmová péče v ústavních zařízeních. Při pilotní studii jsme zjistili, že nefarmakologické léčebné postupy se často využívají v léčbě křehkých seniorů, tak jsme další výzkumné aktivity soustředili na tuto oblast.

Cíle výzkumu Zjistit jaká preventivní a terapeutická intervence realizují sestry u křehkých seniorů.

Částečné cíle Zjistit jaké mají sestry znalosti o geriatrické křehkosti. Zjistit jak sestry hodnotí aktuální zdravotní stav u křehkých seniorů. Porovnat intervence realizované v domácím prostředí a v ústavním zařízení.

Výzkumný vzorek 100 sester pracujících se seniory v Ústřední vojenské nemocnici SNP FN Ružomberok, ADOS Ružomberok, Dolný Kubín, Liptovský Mikuláš, Poprad, Zařízení sociálních služeb Poprad. Vedoucí sestry oddělení a manažerky ADOS (8). Výběr respondentů byl záměrný.

Výzkumné metody Hlavní metodou byl dotazník vlastní konstrukce- rozdělený do oblastí- znalosti sester, posuzování seniora, preventivní intervence, léčebné intervence. Doplňujícími metodami byly: nestrukturovaný rozhovor, analýza dokumentace, komparace.

Výsledky výzkumu Oblast znalostí sester o syndromu frailty V dotazníku bylo několik položek orientovaných na znalosti sester o syndromu. Otázky byly zaměřeny na obecnou definici, termín geriatrická křehkost a kategorie seniorů ohrožených frailty syndromem. Zjistili jsme, že termín byl znám 25 sestrám, 65 sester o termínu slyšelo a 10 o něm neslyšelo. Sestry zároveň i svými slovy ústně nebo písemně definovaly termín- nejčastější odpovědi jsme zpracovali do Tabulky 1.

Tab. 1 Definování termínu geriatrická křehkost

Při otázce, kteří senioři jsou nejvíce ohroženi syndromem, sestry uváděly odpovědi: dlouhověcí senioři, nad 85 let (72%), onkologicky nemocní (20%), polymorbidní geriatrickí pacienti (8%).

Oblast posuzování zdravotního stavu seniorů

Oblast obsahovala otázky zaměřené na způsoby a nástroje hodnocení zdravotního a funkčního stavu seniorů. Zaměřili jsme se na hodnocení závislosti, energie, hmotnosti, BMI, využívání hodnotících nástrojů a sledování příznaků, které syndrom pomáhají diagnostikovat. Při vyhodnocení jsme zjistili, že: 58% sester hodnotí závislost (38% odpovědělo ne), 30% sester využívá škálu od 0-10 na hodnocení energie, 45% jen někdy, BMI vypočítá 45%, někdy 30%. Negativně sestry odpověděly při hodnocení úbytku hmotnosti- 78% sester uvedlo zápornou odpověď. Sestry používají standardní hodnotící nástroje, nikoli však nástroje vyvinuté pro křehké seniory. Nejčastěji používané nástroje uvádí graf 1.

Graf 1 Používání hodnotících nástrojů

Další část byla zaměřena na sledování zdravotního stavu seniorů. Zaznamenali jsme pozitivní odpovědi při kontrole pitného režimu (85 sester kontroluje) a při sledování stravovacích návyků (96 sester si všímá stravování seniorů). V Tabulce 2 jsou uvedeny problémy, které sestry pozorují u křehkých pacientů.

Tab. 2 Problémy doprovázející frailty syndrom

Oblast ošetřovatelské intervence Intervence jsme rozdělili na preventivní a léčebné. Při preventivních intervencích jsou odpovědi sester uvedeny v Tab. 3. Odpovědi jsou uvedeny podle frekvence- odpověď, která byla nejčastěji zapsána do dotazníku nebo ji udávaly sestry při osobní komunikaci.

Tab. 3 Preventivní intervence

Při realizaci ošetřovatelské péče o křehké seniory sestry nejčastěji doplnily tyto intervence:

• prevence pádu.
• Podpora soběstačnosti, zlepšování soběstačnosti, pomoc při sebeobslužných činnostech.
• Zlepšení výživy, hydratace.
• Pomoc při uspokojování potřeb.
• Rehabilitace.
• Edukace.
• Přizpůsobení intervencí stavu pacienta.
• Podpora kognitivních funkcí.

V poslední tabulce uvádíme komparaci odpovědí sester ADOS, pracujících v ústavních zdravotnických a sociálních zařízeních.

Tab. 4 Komparace intervencí sester

Diskuse

Dominantním problémem v souvislosti s ošetřováním seniorů je syndrom- věkem podmíněná křehkost a zranitelnost nebo frailty. Jde o soubor příznaků, implikující v sobě kontinuum zdravotního a funkčního stavu, který je opakem vitality (Hudáková a kol., 2017, s.29). Starší křehcí senioři jsou předmětem zájmu praktické geriatrické medicíny, ošetřovatelství a sociální práce. Jde o skupinu seniorů s největším rizikem rozvoje nepříznivých následků- od pádů, závislosti na péči až po vyšší mortalitu (Ilinca, Calciolari, 2015). V zahraničí je léčebné a ošetřovatelské péči o křehkého seniora věnována velká pozornost, realizují se klinické studie a testují se modely péče- například v Kanadě se používají integrované systémy péče, modely sdílené péče, domácí modely péče (Frank, 2015). V klinických studiích se testují nástroje na hodnocení rizika a přítomnosti frailty syndromu jakož i oblast zaměření preventivních a léčebných intervencí sester především v primární péči a domácím prostředí (Van Hout, 2010). Ve Slovenské republice jsme se s takovými aktivitami nesetkali. Při realizaci vlastního výzkumu jsme měli definovány čtyři cíle a po vyhodnocení sesbíraných výsledků s využitím metodologické triangulace jsme zjistili, jaké mají sestry znalosti o syndromu, které nástroje používají při posuzování zdravotního stavu seniora a jaké intervence nejčastěji realizují. K nejdůležitějším zjištěním patří: sestry se setkaly s termínem křehký senior, znalosti měly především sestry s vysokoškolským vzděláním, s délkou praxe 2-10 let. Při hodnocení zdravotního stavu jsou limitovány možnostmi dokumentace. Z hodnotících nástrojů je nejčastěji využíván Barthelův test, Nutriční skrínink (především v ÚVN Ružomberok), nejméně uváděn byl Test síly stisku dominantní ruky. Sestry používaly univerzální nástroje, uplatnitelné u seniorů s různými diagnózami, na rozdíl od zahraničních studií, kde to byly především ISAR, FRAIL, TRST (Triage Risk Stratification Tool), Index Fa (Warnier et al, 2016, Dapp et al, 2014, Dapp et al, 2012), které jsou zaměřeny na hodnocení frailty syndromu.

Preventivní činnosti realizují sestry především v dlouhodobé péči. V domácím prostředí jsou sestry limitovány pojišťovnou. Problémem při realizaci preventivních a léčebných intervencí jsou opakované návštěvy. Efekt péče významně závisí od pomoci a spolupráce s rodinnými příslušníky a dostupnosti sociálních služeb. V akutní péči se sestry spíše soustředí na léčbu a prevenci komplikací.

Závěr

Efektivní péče o křehké seniory patří k hlavním výzvám geriatrie 21. století (Fulmeková, Masariková, Lehocká, 2012). Vyžaduje si však adekvátní interdisciplinární spolupráci v domácím prostředí a v ústavních zařízeních. Výzkumem v terénu, ale také analýzou jiných výzkumných studií a odborných prací, jsme zjistili nedostatky v individuální péči o křehkého seniora, v koordinaci intervencí (především sestra- fyzioterapeut, sestra- asistent výživy, sestra- sociální pracovník) a absenci skríninkových vyšetření osob nad 70 let, jakož i osob s chronickým onemocněním a zároveň významným poklesem hmotnosti (více než 5% za posledních šest měsíců). Je proto důležité eliminovat nedostatky a na základě důkazů z klinické praxe realizovat v našich zařízeních a komunitní péči preventivní a terapeutické intervence, které pomohou eliminovat zdravotní a funkční deficit frailty seniorů. Sníží se tak zátěž rodiny v domácím prostředí a podpoří kvalita péče v ústavních zařízeních.

Autoři: PhDr. Katarína Zrubáková, PhD., PhDr. Mária Novysedláková, PhD., Bc. Jana Kučíková Fakulta zdravotnictví KU Ružomberok Použitá literatura

BERKOVÁ M. a kol. Problematika seniorského věku: Stařecká křehkost, sarkopenie a disabilita. In Practicus. Roč.12, č.2, 2013. s.13-17. ISSN 1213-8711. BODÁKOVÁ, D. Frailty syndrom- charakteristika. In Paliativní medicína a léčba bolesti. Roč. 4, č.2, 2011. s.52-54. ISSN 1337-6896. BÓRIKOVÁ, I., TOMAGOVÁ, M., ŽIAKOVÁ, K. Merací nástroje v gerontologickém ošetřovatelství. Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických disciplín. 2014. Online. Dostupné na internetu: https://portal.jfmed.uniba.sk/clanky.php?aid=251. DAPP, U. et al. Long- term prediction of changes in health status, frailty, nursing care and mortality in community-dwelling senior citizens. In BMC Geriatrics. Vol. 14, Is 1, 2014. p. 141-144. ISSN 1471-2318. DAPP, U. et al. Resources and risk in old age. In Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie. Vol. 45, Is. 4, 2012. p. 262-270. ISSN 0948-6704. EXTERMANN, M. Educational book: Age and vulnerability of patient. American Society of Clinical Oncology, 2010. FRANK, C. Models of primary care for frail patients. In Canadian Family Physician. Vol. 61, Is. 7, 2015. p. 601-606. ISSN 0008-350X. FULMEKOVÁ, M., MASARYKOVÁ, L., LEHOCKÁ, Ľ. Geriatrický pacient a kvalita života. In Praktické lékárnictví. 2012, roč. 2, č. 1, s. 26-28. ISSN 1338-3132. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š. Geriatrie. Bratislava : Herba, 2010. 608 s. ISBN 978- 80- 89171-73-6. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š. Geriatrie pro praktického lékaře. 3. vyd. Bratislava : Herba, 2015. 408 s. ISBN 978-80-89631-31-5. HOLMEROVÁ, I., JURAŠKOVÁ, B., ZIKMUNDOVÁ, K. et al. Vybrané kapitoly z gerontologie. Praha: Gerontologické centrum, 2007. 145 s. ISBN 978-80-254-0179-8. HOOZOVÁ, J. Křehkost (frailty): společné téma geriatra a paliatologa. In Onkologie. 2014, roč. 9, č. 6, s. 349-354. ISSN 1339-4215. HUDÁKOVÁ, A. a kol. Evaluace funkčních schopností seniorů. In Geriatrie. roč. XXIII, č. 1, 2017. s.28-31. ISSN 1335-1850. HUDÁKOVÁ A. OBROČNÍKOVÁ A. Disabilita a frailty – nové fenomény v geriatrii. In: Sestra a lékař v praxi: časopis pro sestry, lékaře a jiné zdravotnické pracovníky. Roč.8, č.7-8, 2009. s.42-43. ISSN 1335-9444. CHENG, MH. Frailty as a Risk Factor for Falls Among Community Dwelling People. In Journal of Nursing Scholarship. Vol. 49, Is. 5. 2017. p. 529-536. ISSN 1527-6546. ILINCA, S., CALCIOLARI, S. The patterns of health care utilization by elderly europeans: frailty and its implications for health systems. Health services research. 2015, Vol. 50, Issue 1, February, p. 305-320. KALVACH, Z., HOLMEROVÁ, I. Geriatrická křehkost- významný klinický fenomén. In Med. Pro Praxi. 2008, 5 (2), s. 66-69. KALVACH, Z. et. al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada, 2008. 336 s. ISBN 978-80-247-2490-4. KALVACH, Z. et al. Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada. 2012. 400 s. ISBN 978-80-247-4026-3. NANDA International. NANDA- Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada, 2016. 464 s. ISBN 978-80-2475-412-3. ROCKWOOD, K., HOGAN, D., MACKNIGHT, CH. Conceptualisation and measurement of frailty in elderly people. Drugs and againg. Vol. 17, Is. 4, October 2000. p. 295-302. ROCKWOOD, K. et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMA J. Vol. 173, Is. 5, 2005. p. 489-495. TOUHY, T., JETT, K. Gerontological nursing. Healthy aging. Mosby Elsevier. 2010. 483 s. ISBN 978-0-323-05701-1. Van HOUT,H.P.J et al. Prevention of adverse health trajectories in a vulnerable elderly population through nurse home visits. In Journals of Gerontology. Vol. 65 A, Is. 7, 2010. p. 734-742. ISSN 1079-5006. WARNIER, R.M.J. et al. Validity, reliability an feasibility of tools to identify frail older patients in inpatient hospital care. In Journal of Nutrition, Health and Ageing. Vol. 20, Is. 2, 2016. p. 218-230. ISSN 1279-7707.