Крихкий літній пацієнт у домашньому та стаціонарному сестринському догляді

Крихкий літній пацієнт у домашньому та стаціонарному сестринському догляді

Крихкість — це поняття, тісно пов'язане зі старінням. У віці 65-70 років вона присутня у 35% людей, у віці 85-89 років зустрічається у 26%, її поширеність зростає з віком, вона частіше спостерігається у жінок (Hoozová, 2014). Крихкість належить до ключових характеристик геріатричних пацієнтів. З погляду геріатрії крихкість сприймається як неспецифічна вразливість організму, викликана його інволюцією, наслідком якої є загальне зниження потенціалу здоров'я (Kalvach, Holmerová et al, 2008, Extermann, 2010). Поняття «крихкий літній пацієнт» не є синонімом «недієздатного/хворого літнього пацієнта», воно радше пов'язане з високим ризиком втрати функцій (Hudáková, Obročníková, 2009). Попри це, деякі автори продовжують розглядати крихкість як один із рядових геріатричних синдромів, рівнозначний падінням, делірію, нетриманню сечі, і не підкреслюють її як охоплюючу, загальну або іншу ключову концепцію (Exterman, 2010).

Синдром крихкості та його фенотип визначаються наявністю принаймні трьох із п'яти основних ознак: небажана втрата маси тіла (мінімум 4,5 кг на рік), суб'єктивно відчутна втома, м'язова слабкість (саркопенія), низька сила стискання руки (handgrip), повільна, човгаюча хода, низький рівень фізичної активності — гіпомобільність (Hudáková a kol., 2017).

У сестринській термінології крихкість є однією з функціональних категорій, що визначають ступінь несамостійності (Hoozova, 2014, Bodáková, 2011, Bóriková, Tomagová, Žiaková, 2014). Крихкий літній пацієнт має хронічний ризик падіння, погіршення когнітивних функцій, він психічно нестабільний, депресивний, має декомпенсоване хронічне захворювання, проблеми з IADL (інструментальною діяльністю повсякденного життя, Instrumental activity daily living), потребує допомоги сім'ї, опікуна, шукає захищеного середовища (Kalvach et al, 2012, Cheng, 2017).

При встановленні діагнозу оцінюються споживання їжі, нутритивний статус, мобільність, м'язова сила, ступінь когнітивного дефіциту, депресія. Лабораторно оцінюються запальні та метаболічні параметри, самостійність, самообслуговування — ADL, IADL, FIM. Для ідентифікації крихкості використовуються скринінгові шкали: Індекс крихкості (70 змінних, визначається категорія ризику для літньої людини з погляду інституціоналізації та смерті), Шкала клінічної крихкості — Canadian Study of Health and Ageing (2005), Clinical Frailty Scale (CFS), Identification of Seniors at Risk (ISAR) (Hudáková a kol, 2017, Kalvach, 2012, Warnier et al, 2016), Критерії крихкості літніх людей за Morley et al (2011): F (Fatigue — втома), R (Resistance — проблеми, нездатність), A (Ambulation — нездатність пройти відстань 1 кварталу), I (Illness — наявність коморбідностей), L (Loss of weight — втрата маси тіла) (Ilinca, Calciolari, 2015).

Лікування крихкого літнього пацієнта має бути комплексним і вимагає співпраці лікаря, медсестри з сім'єю, опікуном, соціальним працівником та іншими професіоналами відповідно до актуального стану здоров'я пацієнта. Складовими є депістаж та активна диспансеризація крихких геріатричних пацієнтів, оптимізація геріатричного лікарняного режиму та координація громадських послуг. Важливою є довготривала фізіотерапія, використання допоміжних засобів та ерготерапевтичних заходів, захист гідності, індивідуальні заходи відповідно до конкретної ситуації та проблем літньої людини (Kalvach et al, 2008, Rockwood, 2005, Hegyi, Krajčík, 2010, 2015, Berková a kol., 2013).

Медсестра є важливим членом команди на всіх рівнях догляду за літньою людиною. Вона бере участь у профілактиці, діагностиці та лікуванні крихкого літнього пацієнта. Виконує процедури самостійно, на основі вказівок лікаря та у співпраці з іншими членами команди — фізіотерапевтом, асистентом з харчування, нутриціологом, ерготерапевтом, медичним асистентом, соціальним працівником, психотерапевтом тощо (Touhy, Jett, 2010).

Основою профілактичних заходів є навчання пацієнта та ідентифікація факторів ризику виникнення геріатричної крихкості. У профілактичних заходах ми зосереджуємося на факторах ризику, на які можна вплинути, до яких належать: підтримка нутриції, рухової активності, збереження м'язової сили, профілактика ізоляції, утримання літньої людини в природному середовищі, регулярна оцінка функціонального стану та стану здоров'я. У елітних/міцних літніх людей необхідно підтримувати індивідуальну та групову фізичну активність і вправи.

Медсестра оцінює актуальний стан здоров'я, психічний стан та функціональну спроможність літньої людини. До найчастіших діагнозів, пов'язаних із геріатричною крихкістю, належать: непереносимість активності (00092), порушена здатність до переміщення (00090), порушена хода (00088), порушена фізична рухливість (00085), дефіцит дозвіллєвої діяльності (00097), хронічний біль (00133), незбалансоване харчування/менше за реальну потребу (00002), знижений об'єм рідини в організмі (00027), втома (00093), дефіцит самодогляду (00108, 00109, 00102, 00110), тривога (00146), поведінка, схильна до ризиків для здоров'я (00188) та ін. (NANDA International 2015-2017).

Сестринські втручання в домашньому та стаціонарному догляді

Сестринські втручання в домашньому середовищі спрямовані на:

• спостереження за актуальним станом пацієнта, а також члена сім'ї/опікуна, важливо дотримуватися системи регулярних візитів;
• адаптацію соціального середовища — при невідповідних умовах у домі літньої людини;
• нутритивну підтримку, насамперед при ентеральному харчуванні — найчастіше введення їжі через PEG;
• сестринську реабілітацію;
• активізацію, мотивацію крихкого літнього пацієнта, когнітивну реабілітацію, стимуляцію;
• навчання літньої людини/членів сім'ї;
• документування догляду.

У стаціонарному догляді (медичні та соціальні заклади) частиною сестринського догляду за крихким літнім пацієнтом є втручання:

• регулярний моніторинг актуального стану здоров'я та психічного стану літньої людини;
• оптимізація лікувального режиму;
• профілактика дезадаптаційного синдрому;
• нутритивна підтримка, регулярна оцінка стану харчування, зменшення мальнутриції, прийом збалансованої їжі, прийом рідини. Увага приділяється також розладам ковтання та пацієнтам із когнітивною дисфункцією, регулярно контролюється маса тіла;
• активізація пацієнта, сестринська реабілітація, позиціонування, пасивні, активні вправи, вертикалізація, дихальна гімнастика, кондиційні вправи, використання компенсаторних засобів, когнітивна реабілітація;
• ідентифікація актуальних психосоціальних та духовних потреб;
• мотивація, навчання та соціальний контакт, підтримка відчуття впевненості, безпеки, самореалізації, надії.

Сестринський догляд за крихким літнім пацієнтом у клінічній практиці

Те, як реалізується сестринський догляд за крихкими та довгоживучими літніми людьми в домашніх умовах та в стаціонарних медичних і соціальних закладах, ми з’ясовували шляхом польових досліджень. Дослідження є частиною проєкту KEGA «Можливості міждисциплінарної кооперації при реалізації нефармакологічного лікування літніх людей у стаціонарних закладах». Метою проєкту є ідентифікація найбільш часто використовуваних нефармакологічних лікувальних процедур у терапії літніх людей. З’ясувати, при яких діагнозах вони найчастіше використовуються і як реалізується командний догляд у стаціонарних закладах. Під час пілотного дослідження ми виявили, що нефармакологічні лікувальні процедури часто використовуються в лікуванні крихких літніх людей, тому ми зосередили подальшу дослідницьку діяльність на цій сфері.

Цілі дослідження З’ясувати, які профілактичні та терапевтичні інтервенції реалізують медсестри щодо крихких літніх людей.

Часткові цілі З’ясувати, які знання мають медсестри про геріатричну крихкість. З’ясувати, як медсестри оцінюють актуальний стан здоров’я у крихких літніх людей. Порівняти інтервенції, що реалізуються в домашніх умовах та в стаціонарному закладі.

Дослідницька вибірка 100 медсестер, які працюють з літніми людьми в Ústredná vojenská nemocnica SNP FN Ružomberok, ADOS Ružomberok, Dolný Kubín, Liptovský Mikuláš, Poprad, Zariadenia sociálnych služieb Poprad. Старші медсестри відділень та менеджерки ADOS (8). Вибір респондентів був цілеспрямованим.

Дослідницькі методи Головним методом був анкетний опитувальник власної розробки, розділений на сфери: знання медсестер, оцінювання літньої людини, профілактичні інтервенції, лікувальні інтервенції. Додатковими методами були: неструктуроване інтерв’ю, аналіз документації, компарація.

Результати дослідження Сфера знань медсестер про синдром frailty В анкеті було кілька пунктів, орієнтованих на знання медсестер про синдром. Питання були спрямовані на загальне визначення, термін «геріатрична крихкість» та категорії літніх людей, які перебувають під загрозою синдрому frailty. Ми з’ясували, що термін був відомий 25 медсестрам, 65 медсестер чули про цей термін, а 10 про нього не чули. Медсестри одночасно і своїми словами усно або письмово визначали термін — найчастіші відповіді ми опрацювали в Таблиці 1.

Табл. 1 Визначення терміну «геріатрична крихкість»

На питання, які літні люди найбільш схильні до синдрому, медсестри надавали відповіді: довгоживучі літні люди, старше 85 років (72%), онкологічно хворі (20%), поліморбідні геріатричні пацієнти (8%).

Сфера оцінювання стану здоров’я літніх людей

Сфера містила питання, спрямовані на способи та інструменти оцінювання стану здоров’я та функціонального стану літніх людей. Ми зосередилися на оцінюванні залежності, енергії, маси тіла, ІМТ, використанні інструментів оцінювання та відстеженні симптомів, які допомагають діагностувати синдром. При оцінюванні ми виявили, що: 58% медсестер оцінюють залежність (38% відповіли «ні»), 30% медсестер використовують шкалу від 0 до 10 для оцінювання енергії, 45% — лише іноді, ІМТ розраховують 45%, іноді — 30%. Негативно медсестри відповіли при оцінюванні втрати маси тіла — 78% медсестер надали заперечну відповідь. Медсестри використовують стандартні інструменти оцінювання, але не інструменти, розроблені для крихких літніх людей. Найчастіше використовувані інструменти наведено на графіку 1.

Графік 1 Використання інструментів оцінювання

Наступна частина була спрямована на відстеження стану здоров’я літніх людей. Ми зафіксували позитивні відповіді щодо контролю питного режиму (85 медсестер контролюють) та щодо відстеження харчових звичок (96 медсестер звертають увагу на харчування літніх людей). У Таблиці 2 наведено проблеми, які медсестри спостерігають у крихких пацієнтів.

Табл. 2 Проблеми, що супроводжують синдром frailty

Сфера сестринських інтервенцій Інтервенції ми розділили на профілактичні та лікувальні. При профілактичних інтервенціях відповіді медсестер наведено в Табл. 3. Відповіді наведено відповідно до частоти — відповідь, яка найчастіше була вписана в анкету або яку вказували медсестри під час особистого спілкування.

Табл. 3 Профілактичні інтервенції

При реалізації сестринського догляду за крихкими літніми людьми медсестри найчастіше додавали такі інтервенції:

• профілактика падінь;
• підтримка самостійності, покращення самостійності, допомога при самообслуговуванні;
• покращення харчування, гідратації;
• допомога при задоволенні потреб;
• реабілітація;
• освіта;
• пристосування інтервенцій до стану пацієнта;
• підтримка когнітивних функцій.

В останній таблиці ми наводимо компарацію відповідей медсестер ADOS, які працюють у стаціонарних медичних та соціальних закладах.

Табл. 4 Компарація інтервенцій медсестер

Дискусія

Домінуючою проблемою у зв’язку з доглядом за людьми похилого віку є синдром — зумовлена віком крихкість та вразливість, або frailty. Це сукупність симптомів, що включає в себе континуум стану здоров’я та функціонального стану, який є протилежністю життєздатності (Hudáková a kol., 2017, с. 29). Старші крихкі люди похилого віку є предметом інтересу практичної геріатричної медицини, сестринської справи та соціальної роботи. Йдеться про групу людей похилого віку з найбільшим ризиком розвитку несприятливих наслідків — від падінь, залежності від догляду до вищої смертності (Ilinca, Calciolari, 2015). За кордоном лікувальному та сестринському догляду за крихкою людиною похилого віку приділяється велика увага, реалізуються клінічні дослідження та тестуються моделі догляду — наприклад, у Канаді використовуються інтегровані системи догляду, моделі спільного догляду, домашні моделі догляду (Frank, 2015). У клінічних дослідженнях тестуються інструменти для оцінки ризику та наявності frailty-синдрому, а також сфера спрямованості профілактичних та лікувальних інтервенцій медсестер, насамперед у первинній медико-санітарній допомозі та домашньому середовищі (Van Hout, 2010). У Словацькій Республіці ми не зустрічали таких заходів. При реалізації власного дослідження ми визначили чотири цілі, і після оцінки зібраних результатів з використанням методологічної тріангуляції ми з’ясували, які знання мають медсестри про синдром, які інструменти вони використовують при оцінці стану здоров’я людини похилого віку та які інтервенції реалізують найчастіше. До найважливіших висновків належать: медсестри зустрічалися з терміном «крихка людина похилого віку», знання мали переважно медсестри з вищою освітою, зі стажем роботи 2-10 років. При оцінці стану здоров’я вони обмежені можливостями документації. З інструментів оцінки найчастіше використовується тест Бартел, нутритивний скринінг (передусім в ÚVN Ružomberok), найменш згадуваним був тест сили стискання домінантної руки. Медсестри використовували універсальні інструменти, застосовні до людей похилого віку з різними діагнозами, на відміну від закордонних досліджень, де це були передусім ISAR, FRAIL, TRST (Triage Risk Stratification Tool), Index Fa (Warnier et al, 2016, Dapp et al, 2014, Dapp et al, 2012), які спрямовані на оцінку frailty-синдрому.

Профілактичну діяльність медсестри реалізують насамперед у довгостроковому догляді. У домашньому середовищі медсестри обмежені страховою компанією. Проблемою при реалізації профілактичних та лікувальних інтервенцій є повторні візити. Ефект догляду значною мірою залежить від допомоги та співпраці з членами сім’ї та доступності соціальних послуг. В гострому догляді медсестри швидше зосереджуються на лікуванні та профілактиці ускладнень.

Висновок

Ефективний догляд за крихкими людьми похилого віку належить до головних викликів геріатрії XXI століття (Fulmeková, Masariková, Lehocká, 2012). Однак він вимагає адекватної міждисциплінарної співпраці в домашньому середовищі та в стаціонарних закладах. Дослідженням у полі, а також аналізом інших дослідницьких робіт та фахових праць, ми виявили недоліки в індивідуальному догляді за крихкою людиною похилого віку, у координації інтервенцій (головним чином медсестра — фізіотерапевт, медсестра — дієтолог, медсестра — соціальний працівник) та відсутність скринінгових обстежень осіб віком понад 70 років, а також осіб із хронічним захворюванням і водночас значним зниженням маси тіла (більше ніж 5% за останнє півріччя). Тому важливо усунути недоліки та на основі доказів із клінічної практики реалізувати в наших закладах та громадському догляді профілактичні та терапевтичні інтервенції, які допоможуть усунути медичний та функціональний дефіцит frailty у людей похилого віку. Це зменшить навантаження на сім’ю в домашньому середовищі та сприятиме якості догляду в стаціонарних закладах.

Автори: PhDr. Katarína Zrubáková, PhD., PhDr. Mária Novysedláková, PhD., Bc. Jana Kučíková Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok

Використана література

BERKOVÁ M. a kol. Problematika seniorského veku: Stařecká křehkost, sarkopenie a disabilita. In Practicus. Roč.12, č.2, 2013. s.13-17. ISSN 1213-8711. BODÁKOVÁ, D. Frailty syndróm- charakteristika. In Paliatívna medicína a liečba bolesti. Roč. 4, č.2, 2011. s.52-54. ISSN 1337-6896. BÓRIKOVÁ, I., TOMAGOVÁ, M., ŽIAKOVÁ, K. Meracie nástroje v gerontologickom ošetrovateľstve. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych disciplín. 2014. Online. Dostupné na internete: https://portal.jfmed.uniba.sk/clanky.php?aid=251. DAPP, U. et al. Long- term prediction of changes in health status, frailty, nursing care and mortality in community-dwelling senior citizens. In BMC Geriatrics. Vol. 14, Is 1, 2014. p. 141-144. ISSN 1471-2318. DAPP, U. et al. Resources and risk in old age. In Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie. Vol. 45, Is. 4, 2012. p. 262-270. ISSN 0948-6704. EXTERMANN, M. Educational book: Age and vulnerability of patient. American Society of Clinical Oncology, 2010. FRANK, C. Models of primary care for frail patients. In Canadian Family Physician. Vol. 61, Is. 7, 2015. p. 601-606. ISSN 0008-350X. FULMEKOVÁ, M., MASARYKOVÁ, L., LEHOCKÁ, Ľ. Geriatrický pacient a kvalita života. In Praktické lekárnictvo. 2012, roč. 2, č. 1, s. 26-28. ISSN 1338-3132. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š. Geriatria. Bratislava : Herba, 2010. 608 s. ISBN 978- 80- 89171-73-6. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š. Geriatria pre praktického lekára. 3. vyd. Bratislava : Herba, 2015. 408 s. ISBN 978-80-89631-31-5. HOLMEROVÁ, I., JURAŠKOVÁ, B., ZIKMUNDOVÁ, K. et al. Vybrané kapitoly z gerontologie. Praha: Gerontologické centrum, 2007. 145 s. ISBN 978-80-254-0179-8. HOOZOVÁ, J. Krehkosť (frailty): spoločná téma geriatra a paliatológa. In Onkológia. 2014, roč. 9, č. 6, s. 349-354. ISSN 1339-4215. HUDÁKOVÁ, A. a kol. Evaluácia funkčných schopností seniorov. In Geriatria. roč. XXIII, č. 1, 2017. s.28-31. ISSN 1335-1850. HUDÁKOVÁ A. OBROČNÍKOVÁ A. Disabilita a frailty – nové fenomény v geriatrií. In: Sestra a lekár v praxi: časopis pre sestry, lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov. Roč.8, č.7-8, 2009. s.42-43. ISSN 1335-9444. CHENG, MH. Frailty as a Risk Factor for Falls Among Community Dwelling People. In Journal of Nursing Scholarship. Vol. 49, Is. 5. 2017. p. 529-536. ISSN 1527-6546. ILINCA, S., CALCIOLARI, S. The patterns of health care utilization by elderly europeans: frailty and its implications for health systems. Health services research. 2015, Vol. 50, Issue 1, February, p. 305-320. KALVACH, Z., HOLMEROVÁ, I. Geriatrická křehkost- významný klinický fenomén. In Med. Pro Praxi. 2008, 5 (2), s. 66-69. KALVACH, Z. et. al. Geriatrické syndrómy a geriatrický pacient. Praha: Grada, 2008. 336 s. ISBN 978-80-247-2490-4. KALVACH, Z. et al. Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada. 2012. 400 s. ISBN 978-80-247-4026-3. NANDA International. NANDA- Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada, 2016. 464 s. ISBN 978-80-2475-412-3. ROCKWOOD, K., HOGAN, D., MACKNIGHT, CH. Conceptualisation and measurement of frailty in elderly people. Drugs and againg. Vol. 17, Is. 4, October 2000. p. 295-302. ROCKWOOD, K. et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMA J. Vol. 173, Is. 5, 2005. p. 489-495.

TOUHY, T., JETT, K. Gerontological nursing. Healthy aging. Mosby Elsevier. 2010. 483 с. ISBN 978-0-323-05701-1. Van HOUT, H.P.J. та ін. Prevention of adverse health trajectories in a vulnerable elderly population through nurse home visits. В: Journals of Gerontology. Т. 65 A, вип. 7, 2010. с. 734-742. ISSN 1079-5006. WARNIER, R.M.J. та ін. Validity, reliability an feasibility of tools to identify frail older patients in inpatient hospital care. В: Journal of Nutrition, Health and Ageing. Т. 20, вип. 2, 2016. с. 218-230. ISSN 1279-7707.