Úvod

Obezita je chronické, progredující, relabující metabolické onemocnění, které vzniká v důsledku interakce genetických predispozic s faktory vnějšího prostředí. Na jejím vzniku se podílí biologické, demografické, sociální a ekonomické faktory, ale i prostředí, přičemž jejich procentuální zastoupení je u každého člověka odlišné. Vysoký příjem a naopak nízký výdej energie a genetické faktory jsou považovány za hlavní faktory vedoucí k vzniku nadváhy a obezity (Trnková, 2019). Onemocnění je charakterizováno zvýšenou akumulací tělesného tuku a jeho nedostatečnou mobilizací z tkání, v nichž se ukládá za fyziologických podmínek, a také současným nárůstem tělesné hmotnosti v důsledku energetické nerovnováhy. Často vede ke strukturálním a funkčním změnám, které kulminují vznikem mnoha orgánově specifických patologických komplikací (metabolické, strukturální, zánětlivé, neoplastické, degenerativní). Obezitu je tedy nutné vnímat jako chronické onemocnění, ale i jako rizikový faktor rozvoje dalších závažných komplikací. Významně ovlivňuje morbiditu a mortalitu u metabolických a kardiovaskulárních onemocnění, stejně jako kvalitu a délku života obézního jedince. Celosvětově je považována za globální epidemii s rozsáhlými zdravotními a socioekonomickými důsledky. Tento rozsah si proto vyžaduje komplexní preventivní, diagnostický, terapeutický a dlouhodobě kontrolovaný postup zaměřený na konkrétního jedince, ale zároveň i celospolečenský přístup (Obezita a její manažment, 2018). Společnost vůči obézním má určité předsudky, které často ovlivňují i přístup zdravotníků k nim. Podle Browna (2011) si při interakci s obézním sestry uvědomují související problémy při poskytování ošetřovatelské péče. Morbidní obezita (BMI> 40 kg/m²) zasahuje do fyziologie organismu a vyžaduje multidisciplinární přístup medicínského a ošetřovatelského managementu. Problematičtým se stává v podstatě každý výkon a procedura v diagnostickém, terapeutickém a ošetřovatelském procesu, což představuje zvýšené riziko pro pacienta i zdravotnický tým (Trnková, 2017).

Mezi nejčastěji se vyskytujícími onemocněními souvisejícími s nadváhou a obezitou můžeme řídit: Diabetes mellitus, jehož vznik je spojen s inzulínovou rezistencí. U obézních pacientů bývá často přítomen diabetes mellitus II. typu, přičemž k nejčastějším faktorům ovlivňujícím jeho vznik lze řadit pozitivní rodinnou predispozici, nízkou fyzickou aktivitu, nadměrnou tělesnou hmotnost, hypertenzi a další složky metabolického syndromu. Pro pacienta je bezpečnější stabilní hodnota glykémie než její kolísání, proto je důležitou součástí péče o pacienta pravidelný monitoring glykémií.

Metabolický syndrom je skupina typických rizikových faktorů, které se často vyskytují společně a jejich vznik je podmíněn inzulínovou rezistencí, která přináší vyšší riziko vzniku diabetes mellitus a kardiovaskulárních onemocnění.

Nádorová onemocnění se rovněž mnohokrát pojí s obezitou. Kunešová a kol. (2016) uvádějí, že u lidí s nadměrnou tělesnou hmotností je častější riziko vzniku kolorektálního karcinomu, karcinomu ledvin, střev, prsu a dělohy.

Onemocnění dýchacího systému jsou rovněž častou komplikací morbidně obézních. Často se u nich vyskytuje syndrom spánkové apnoe, při kterém dochází k přerušovanému dýchání během spánku z důvodu ochabnutí horních cest dýchacích. Velmi vážnou komplikací je výskyt Pickwickova syndromu. Nedostatečná výměna plynů v plicích vyvolává hyperkapnii, která je způsobena nadměrně uloženým tukem v oblasti břicha, jenž tlačí na plíce a následkem čehož jsou plíce nedostatečně ventilovány.

Kardiovaskulární onemocnění: obezita má velký vliv na zvýšený srdeční výdej a následnou hypertrofii levé komory. To má za následek zvýšení rezistence v plicním řečišti a vznik plicní hypoventilace. Čím vyšší je hodnota BMI, tím vyšší je riziko srdečního selhání. Tuk nahromaděný v okolí srdeční tkáně způsobuje onemocnění srdečního svalu s poruchou funkce srdce. Velmi často obezita zapříčiňuje aterosklerózu. Perikardiálně uložený tuk představuje riziko pro vznik fibrilace síní. U obézních je také vyšší riziko vzniku ischemické choroby srdeční.

Onemocnění trávicího traktu: je prokázáno, že u obézních pacientů se častěji setkáváme s adenokarcinomem, chorobami žlučníku, nealkoholickou steatózou a gastroezofageálním refluxem.

Jiné komplikace, nazývané též mechanické, související například s namáháním svalů a kloubů, vznikem artrózy a častějším vznikem úrazů. K dalším komplikacím patří stresová inkontinence, otoky, horší hojení ran, dušnost, varixy (Kunešová a kol., 2016; Hainer a kol., 2022).

Úskalí ošetřovatelské péče o morbidně obézního pacienta

Ošetřovatelská péče je péče, jejímž cílem je udržet, podpořit, obnovit zdraví a uspokojit potřeby, rozvíjet, zachovávat nebo obnovit soběstačnost. Součástí ošetřovatelské péče je posuzování, hodnocení, plánování a uspokojování biopsychosociálních a spirituálních potřeb zdravých a nemocných metodou ošetřovatelského procesu. Cílem péče sester je pomoci pacientovi co nejdříve a co nejlépe se adaptovat na změněné prostředí a získat samostatnost při uspokojování potřeb s ohledem na holistický přístup (Kilíková, 2019).

Ošetřovatelská péče o pacienta s morbidní obezitou (BMI>40 kg/m²) je specifická, velmi náročná nejen pro něj samotného, ale i pro ošetřující personál při všech ošetřovatelských intervencích, které mnohokrát vyžadují neobvyklé přístupy, improvizaci a velké úsilí sester, přičemž velmi důležitá je efektivní týmová zapojenost (Vévoda a kol., 2013). Je vhodné předem sestavit přesné protokoly a postupy, které budou znát všichni členové týmu a podle nich budou v rámci poskytování péče postupovat.

Pobyt morbidně obézního pacienta v nemocnici je díky jeho vysoké tělesné hmotnosti od samého začátku doprovázen komplikacemi, od transportu sanitní dopravou, diagnostických vyšetření, terapeutických postupů, operačního výkonu, invazivních výkonů, polohování až po rehabilitaci.

Mnohokrát v rámci diagnostického procesu selhávají zobrazovací metody jako sonografie, skiagrafie či skiaskopie, počítačová tomografie a magnetická rezonance, které jsou omezeny průměrem prstence na přístroji. Problematičtější bývá i vyhodnocení EKG vyšetření, které je v souvislosti s obtížnějším šířením napětí přes podkožní tuk zkreslené a může vykazovat nízké napěťové hodnoty. Při fyzikálním vyšetření posloucháním je nutné fonendoskop přitlačit pevněji na místo auskultace. Pokud se však auskultační místo nachází v kožním záhybu nebo římsce, je potřebná asistence druhé osoby. Poměrně obtížné je i posouzení přítomnosti peristaltiky při auskultaci, způsobené nadměrným množstvím tuku v oblasti břicha. U pacienta se srdečním selháním bývá často obtížné posoudit otoky a rozšíření krčních žil. Diskrepance se mohou objevit i při monitorování pulzní oxymetrie, hodnoty mohou být zkreslené. Při každém vyšetření je však základem správná anamnéza (Phillips, 2013; Brabcová, 2013).

Při uspokojování biopsychosociálních a spirituálních potřeb v péči o morbidně obézního pacienta sestra vždy postupuje s ohledem na jeho specifika, posuzuje a identifikuje jeho individuální potřeby.

Potřeba dýchání je základní biologickou potřebou. Při jejím neuspokojení dochází k různým dramatickým situacím, často až k úmrtí. Dýchání u obézního ovlivňuje více faktorů. Posuzování potřeby dýchání sestrou zahrnuje anamnestické údaje, fyzikální vyšetření, v rámci něhož hodnotí hlavně tvar a pohyby hrudníku, frekvenci dechů za minutu, mechaniku dýchání, barvu a vzhled kůže a sliznic.

Chronická hypoventilace a hyperkapnie, syndrom obstrukční spánkové apnoe a zvýšené riziko aspirace jsou nejčastějšími důvody zvýšeného rizika respiračního selhání u morbidně obézních, u nichž také velmi rychle dochází k desaturaci a zajištění adekvátní ventilace se stává výzvou pro celý zdravotnický tým. Metabolicky aktivní tukové tkáň navíc zvyšuje spotřebu kyslíku. Je třeba zvolit vhodný způsob zajištění cest dýchacích, určit AHI skóre (index vyjadřující počet apnoe/hypopnoe za minutu), eliminovat obstrukční spánkovou apnoe, ale i přidružená onemocnění ovlivňující dýchání (Kapounová, 2020; Trnková, 2017). Pokud zlepšení ventilačních parametrů nepomůže uložení pacienta do zvýšené Fowlerovy nebo semifowlerovy polohy, ani neinvazivní podpůrná ventilace, je důležité rychlé zajištění dýchacích cest a napojení pacienta na umělou plicní ventilaci. Sestra připraví pacienta, prostředí a potřebný materiál a spolupracuje s lékařem. Tracheální intubace bývá často obtížná, protože pacienti mají omezenou pohyblivost krku, který je krátký a široký s omezeným rozsahem pohybů. Často je zajištění dýchacích cest multifaktoriálním problémem a jeho management zahrnuje komplexní interakci mezi faktory pacienta, klinickou situací a dovednostmi anesteziologického týmu. V případě jednoduchého záklonu hlavy nemusíme vždy dosáhnout uvolnění dýchacích cest, protože se to děje kvůli nadbytečnému tukovému tkanivu v oblasti horních cest dýchacích. Abychom zpřístupnili dýchací cesty, je někdy nutné zavést nazální nebo ústní vzduchovod. Překážkou může být i oteklý, zvětšený jazyk, měkká tkáně v oblasti dutiny ústní a krku, vyšší Mallampatiho skóre. Pokud se endotracheální intubace nedaří, metodou volby může být koniotomie nebo tracheostomie, přičemž i tyto způsoby zajištění dýchacích cest jsou hůře realizovatelné kvůli anatomickým změnám. Standardní délka endotracheálních kanyl je pro morbidně obézní pacienty nedostatečná a mělo by být na oddělení k dispozici i několik kanyl prodloužené délky. U ventilovaných pacientů může být problematické i nastavení adekvátní ventilační režimu, protože standardní ventilační režimy nastavené podle hmotnosti pacienta mohou být příliš agresivní pro plicní tkáň. K lepšímu prevzdušnění plic napomáhá i vhodná poloha pacienta. Zvednutá poloha pacienta umožňuje větší dechové objemy a snižuje dechovou frekvenci, což zmírňuje tvorbu atelektáz. V poloze v sedě je většina pacientů lépe kompenzována; problémy nastupují při změně polohy na záda. Navíc zvýšená poloha působí preventivně proti aspiraci žaludečního obsahu, čímž eliminujeme rozvoj aspirační pneumonie (Lewandowski, K., Lewandowski, M., 2011; Jamadarkhana et al., 2014; Krbila, Soboňa, 2015). Komplikace mohou vzniknout i při odpojování pacienta z ventilátoru, riziko postextubačního respiračního selhání je velké. V rámci ošetřovatelských intervencí souvisejících s uspokojováním potřeby dýchání je důležité myslet na adekvátní pohybovou aktivitu pacienta, protože pohyb eliminuje stázu sekretu v dýchacích cestách, čímž se minimalizuje riziko kolonizace bakteriemi. Pokud to stav pacienta dovoluje, významnou roli hrají dechová cvičení, jejichž součástí je i podpora expektorace pomocí perkuse a vibrací. U pacientů se sníženou schopností nebo úplnou neschopností vykašlávat sekret z dýchacích cest je nutné podle potřeby provést odsávání sekretů z dýchacích cest. Při výkonu dodržujeme aseptický přístup a využijeme uzavřený odsávací systém.

Obezita a spánek mají vzájemný vztah, kde obezita může přispívat k poruchám spánku a naopak nekvalitní spánek může ovlivňovat tělesnou hmotnost. Spánek je jednou ze základních biologických potřeb a jeho poruchy mají negativní následky v běžném životě lidí. Během hospitalizace je potřeba spánku obzvlášť významná, protože přispívá k efektivnímu léčebnému procesu. Spánek pacienta během hospitalizace ovlivňují faktory biologické, sociální, ale i diagnosticko-terapeutické postupy. Ondrejka (2013) specifikuje a podrobněji charakterizuje faktory, které spánek výrazně ovlivňují. Dělí je na fyzické (věk, biorytmus, onemocnění), psychické (emoce, stres, duševní onemocnění), faktory prostředí (hluk, vlhkost vzduchu, úroveň osvětlení, nekomfortní postel) a životního stylu (nedostatečný pohyb, pasivní přístup k životu, kouření a alkohol, drogy), faktory sociální (práce na směny, rodičovství, sociální izolace, těžce nemocný příbuzný, nepříznivá ekonomická situace), duchovní (hodnotový systém, smysl života, naděje, životní cíle). Mucska (2016) uvádí, že obezita je kauzálním faktorem vývoje syndromu spánkové apnoe obstrukčního typu v důsledku adipoce v oblasti horních cest dýchacích a narušení jejich neuromuskulární rovnováhy prostřednictvím efektu adipokinů při centrálním typu obezity a může nepřímo zhoršovat i jiné poruchy spánkového dýchání. Výběr, plánování a realizace ošetřovatelských intervencí souvisejících s uspokojením potřeby spánku závisí na individualitě, schopnostech a možnostech pacienta. Je třeba respektovat pravidla spánkové hygieny a předspánkových zvyklostí, vytvořit vhodné podmínky pro spánek a odpočinek i v případě, že je pacient v rámci intenzivní péče sedován. K opatřením zajišťujícím pohodu patří i uložení pacienta do vhodné polohy.

Každá osoba má individuální nároky na uspokojení potřeby pohybové aktivity. Tělesná inaktivita se podílí na různých problémech, je spojena i s psychickým a sociálním rizikem. K fyziologickým faktorům ovlivňujícím pohybovou aktivitu patří věk, tělesná konstituce a tělesná hmotnost, funkční schopnost smyslových a pohybových orgánů, ale i přítomnost onemocnění. Z psychických faktorů jmenujeme sebepojetí, kdy pacient, pokud je závislý na druhé osobě, používání kompenzačních pomůcek, může mít pocit bezmoci, obtěžování, beznaděje. Sestra průběžně posuzuje potřebu pohybové aktivity a následně plánuje a realizuje vhodné ošetřovatelské intervence a spolupracuje s fyzioterapeutem. Důležité je vybavit lůžko pacienta pomocnými zařízeními, zajistit vhodné kompenzační a polohovací pomůcky k prevenci imobilizačního syndromu. V prevenci vzniku svalové atrofie u hospitalizovaných morbidně obézních je velmi důležitá včasná mobilizace. Sestra spolu s fyzioterapeutem postupně mobilizuje pacienta s ohledem na jeho aktuální stav. Asistuje při aktivních či pasivních cvičeních. Rehabilitace je personálně i fyzicky náročná. Možnosti využití pomůcek jsou značně omezené a limitované jejich nosností a pomůcky přímo určené k rehabilitaci morbidně obézních se v nemocnicích běžně nevyskytují. Nabídka kompenzačních pomůcek pro obézní však není tak široká (např. většina berlí má nosnost do 130 kg). Velmi obtížně se hledá i správná ortéza po amputaci končetiny. Pacienti spíše vyhledávají polohu v sedě, k čemuž je nutná polohovací postel nebo židle s dostatečnou šířkou a nosností. Včas realizovaná vertikalizace a rehabilitace snižuje riziko vzniku atelektáz plic a pneumonie (Syslová, Novotná, 2012; Jamadarkhana a kol., 2014). Intelektovou aktivitu a zachování pocitu samostatnosti a nezávislosti podporuje udržování sociální interakce a smyslové stimulace s využitím bazální stimulace. Nesmíme zapomínat ani na prevenci hluboké žilní trombózy, protože u pacientů s metabolickým syndromem se z viscerálně uloženého tukového tkaniva uvolňují látky způsobující chronický zánět, což zvyšuje riziko vzniku trombózy. Neméně důležitá je prevence tromboembolických komplikací, jejichž cílem je zvýšit proudění krve v dolních končetinách a pánvi. Dolní končetiny pacienta zvedáme o 20 stupňů, provádíme masáž lýtek. Vhodné je nasazení bandáže DK s intermitentním pneumatickým stlačováním nebo elastickými punčochami a podávání nízkomolekulárního heparinu podle ordinace lékaře. Pokud to stav pacienta dovoluje, je nutná včasná mobilizace (Trnková, 2017).

Pravidelné polohování pacienta nenahrazuje antidekubitární matraci ani postel s laterálním náklonem. Při polohování pacienta je třeba zabránit náhodné extubaci nebo dislokaci, či vytržení periferních, nebo centrálních žilních vstupů. Supinační poloha je pro morbidně obézní pacienty nebezpečná kvůli výskytu syndromu náhlé smrti a dušnosti, a proto by do takové polohy neměli být ukládáni. Několik studií také poukazuje na fakt, že ve Trendelenburgově poloze dochází u pacienta k markantnímu snížení parciálního tlaku kyslíku v krvi nejen u morbidně obézních pacientů, ale i u pacientů s nadváhou. Tato poloha tedy u morbidně obézních není vhodná. Pokud však situace nevyhnutelně vyžaduje uložení pacienta do této polohy, vždy musí být k dispozici pomůcky k zajištění cest dýchacích a resuscitaci. K zástavě oběhu může u obézního dojít i v horizontální poloze na zádech. Správné polohování pomáhá zachovat pohyblivost kloubů, brání vzniku dekubitů, snižuje riziko zkrácení svalů a šlach, zamezuje stagnaci krve zejména v dolních končetinách, zlepšuje oběhové funkce a předchází vzniku pneumonie. Z bezpečnostních důvodů není vhodné pacienta uložit na lůžko s laterálním náklonem, protože hrozí riziko pádu pacienta. Polohování morbidně obézního pacienta je však náročné pro personál, představuje fyzicky náročnou činnost, ale i nutnost využití mnoha pomůcek. Je nutné minimalizovat manuální zvedání pacienta a do vybavení nemocnic zařadit stropní zdvihací systémy nebo pojízdné zvedáky. Tím se eliminuje riziko úrazu personálu (Drábková, 2013). Za nejvhodnější polohu lze považovat antitrendelenburgovu polohu, Fowlerovu polohu, při které dochází k uvolnění tlaku nitrobřišního obsahu a tím usnadnění spontánního dýchání i dýchání na UPV (Kapounová, 2020). Obézní pacienti mají omezenou schopnost pohybu a také sníženou kapacitu plic, což často negativně ovlivňuje jejich zapojení do pohybových aktivit. Je důležitá bezpečnost pacienta, a proto je nutné vždy posoudit determinanty, které ji ovlivňují. Podle Thomas, Lee-Fong (2011) se jedná hlavně o úroveň spolupráce pacienta, snížení svalové síly, přítomnost komorbidit, změnu respiračních funkcí, ale i dostupnost vhodných pomůcek. U obézních hrozí vyšší riziko pádů. Rose a kol. (2010) uvádějí, že sestry považují za nejrizikovější překládání morbidně obézního z lůžka na invalidní vozík nebo transportní lůžko. Riziko představují i samotná lůžka, protože nejsou přizpůsobena proporcím pacienta. Při zvedání a otáčení obézního pacienta je třeba dodržovat i bezpečnostní zásady. Nevhodný typ postele nebo sedačky může být příčinou pádu a úrazu pacienta. Jejich nosnost by měla být jasně označena. Někdy to však může vést k pocitu hanby na straně pacienta.

Potřeba být bez bolesti je jednou z nejčastějších potřeb nemocného a zasahuje do všech tělesných a psychosociálních potřeb (Kilíková, 2019). Součástí péče je také monitorování bolesti a její léčba. Pacient s bolestí minimalizuje své pohyby a dýchací aktivitu, což vede ke snížení dechového objemu a velmi rychle může dojít k respiračnímu selhání. Při posuzování této potřeby je důležitá správně odebraná anamnéza. Zjišťujeme lokalizaci bolesti, vyzařování, charakter, intenzitu, kvalitu, spouštěcí i zmírňující faktory. K určení intenzity bolesti využíváme škály bolesti. V rámci fyzikálního vyšetření sestra u pacienta vnímá reakce na bolest, ať už fyziologické, i behaviorální. Následně je důležitý farmakologický i nefarmakologický management bolesti. V kompetenci sestry je například aplikace tepla nebo chladu, odváděcí a relaxační techniky. Pro pacienta je důležitý haptický kontakt, který dává nemocnému pocit naší blízkosti.

Enterálně, intramuskulárně, subkutánně podávané léky podle ordinace lékaře mohou mít jiný čas absorpce nebo účinku ve srovnání s osobami s normální tělesnou hmotností. Obézní lidé mají vysoký podíl tukového tkáně, méně svalů a vody, proto může nastat rozdílná farmakokinetika zejména při podávání léků rozpustných v tucích. V tucích se léčiva mohou deponovat a působit déle. Změněná farmakokinetika se týká i opioidů a analgetik, proto je nutná přesná titrace jejich dávky. Hůře se absorbuje i inzulín a všechny podkožně podávané léky. Při intramuskulárním podávání je vhodné použít delší jehlu, protože jehla standardní délky se do svalu takto obézního pacienta nedostane a aplikovaný lék zůstává v tukovém tkání, které je špatně cévní zásobeno. Proto se doporučuje přehodnotit některé cesty podání léčiv a kontrolovat účinek podaných léků. Změněnou farmakokinetiku může mít i transdermální forma podávání léčiv. Účinek takto aplikovaných léčiv je vypočítán pro osobu normální tělesné hmotnosti a k správnému účinku je zapotřebí i dobře prokrvená pokožka (Hahler, 2002; Charlebois, Wilmoth, 2004). Důležitou součástí ošetřovatelské péče je uspokojení potřeby příjmu potravy a vody. Výživa je pro existenci člověka esenciální podmínkou. Jedná se o komplex biochemických a fyziologických dějů příjmu, zpracování a využití živin ve prospěch správného fungování organismu. Lidský organismus pro mnoho chemických reakcí látkové přeměny potřebných pro život vyžaduje značné množství energie. U kriticky nemocného pacienta jsou vitální funkce nestabilní, vyžadující intenzivní péči a orgánovou podporu. Nutriční terapie je považována za léčbu se všemi atributy farmakoterapie a integrální součást komplexní léčebně-preventivní a ošetřovatelské péče. Její nepodání nebo nesprávné podání je postup non lege artis. Cílem nutriční terapie je poskytnout substráty pro bioenergetické potřeby pacienta, ochranu svalové hmoty, podporovat funkci jednotlivých orgánů a imunitu. Je nutné pravidelně sledovat a posuzovat nutriční stav. Základem správného zhodnocení nutričního stavu pacienta je odběr anamnézy, který je na odděleních intenzivní péče do určité míry limitován stavem vědomí a spoluprací pacienta. V rámci fyzikálního posouzení od hlavy po paty je vhodné provést hodnocení svalové síly pomocí dynamometrie nebo relaxometru. Sestra odebírá vzorky biologického materiálu k určení určitých látek nebo metabolitů podle ordinace lékaře. Při hodnocení stavu výživy se tyto látky vyšetřují v krvi a moči. Laboratorní parametry je třeba hodnotit s ohledem na celkový zdravotní stav pacienta, protože odrážejí nejen stav nutričního stavu, ale i funkce jednotlivých orgánů. Důležitou součástí hodnocení je stanovení energetického výdeje pacienta, který může být zkreslen aktuálními fyziologickými a patofyziologickými změnami, léčebnými intervencemi, případným katabolickým stresem nebo přítomností dekubitu. Nejdostupnější metodou pro určení energetické potřeby je výpočet 25–30 kcal/kg/den. Pro výpočet energetického výdeje používáme buď kalkulaci nejčastěji podle Harris-Benedictovy rovnice nebo nepřímou kalorimetrii. Nutriční stav pacienta může sestra hodnotit i pomocí dostupných hodnotících nástrojů a škálových systémů, které jí pomáhají údaje objektivizovat. Z antropometrických údajů nejčastěji hodnotíme BMI, měříme obvod paže, kožní řasy nad tricepsem a obvod svalové hmoty paže (Trnková, 2024).

Energetické rezervy obézních nemohou být během stresu (dochází k katabolismu) adekvátně využity. Kriticky nemocný je náchylnější k rozvoji podvýživy, i když má nadměrnou tělesnou hmotnost. V důsledku metabolického stresu se spotřebovávají bílkoviny, což může vést k rychlejší ztrátě svalové hmoty. Mnohé studie prokazují, že při podávání nízkokalorické vysokobílkovinné diety dochází ke zkrácení pobytu pacienta na jednotce intenzivní péče a také doby napojení pacienta na umělou plicní ventilaci (Jamadarkhana a kol., 2014). Zajištění výživy patří mezi základní biologické potřeby člověka. Sestra posuzuje soběstačnost pacientů při příjmu potravy a faktory ovlivňující výživu. Pokud se pacient nemůže, nechce nebo nesmí krmit přirozeným způsobem, je nutné aplikovat náhradní formu výživy enterálně nebo parenterálně (Trnková, 2024).

Optimálně je podávat enterální výživu per os do 24 hodin od přijetí do nemocnice nebo od zhoršení stavu. Pokud stav pacienta vyžaduje zavedení nazogastrické sondy, ověření její polohy není jednoduché a často vyžaduje RTG vyšetření s podáním kontrastní látky. Při enterálním způsobu podávání potravy a tekutin je nutné eliminovat riziko aspirace. Objem žaludku obézního je mnohem větší a také nadměrným množstvím tuku je vyvíjen větší tlak na žaludek. Stravu bychom měli pacientovi podávat ve Fowlerově nebo případně semifowlerově poloze.

V souvislosti s uspokojením potřeby vyprazdňování moči a stolice je také třeba zohlednit hrozící riziko vzniku infekce, technické problémy při zavádění permanentního močového katétru nebo katétru k odvodu průjmovitých stolic. Permanentní močový katétr způsobuje, že močový měchýř se nenaplňuje, nerozpíná, vnější svěrač se neuzavírá, dochází ke snížení tonusu svalstva močového měchýře, což způsobuje potíže i následně po odstranění dlouhodobě zavedeného katétru. K časté inkontinenci přispívá jednak deficit v mobilitě, tlak vyvíjený na močový měchýř a střeva, což vyžaduje použití vhodných absorbčních pomůcek správné velikosti (Phillips, 2013). Ošetřovatelské intervence by měly být zaměřeny na udržení nebo obnovení normálního způsobu vyprazdňování, prevenci infekcí a poškození kůže a sliznic. Velmi důležité je zlepšit snížené sebehodnocení pacienta, vytvořit dostatečné soukromí, psychickou podporu k zmírnění negativních emocí, což pomáhá eliminovat svalové napětí. Podle stavu a úrovně soběstačnosti je nutné zajistit vhodnou polohu pacienta, co nejvíce kopírující polohu při vyprazdňování, a vhodné pomůcky pro usnadnění vyprazdňování. Lze využít i senzorickou stimulaci.

K aktivitám denního života řadíme denní činnosti jako hygiena, oblékání. Pokud jsou schopnosti nemocného omezené, vzniká částečný nebo úplný deficit sebeobsluhy. Na jednotkách intenzivní péče jsou pacienti většinou úplně odkázáni na péči zdravotnických pracovníků. Pokud to stav pacienta dovolí, při ošetřovatelské péči se zaměřujeme na podporu pacienta k sebeopatrovým a sebepéčným aktivitám. V opačném případě realizujeme intervence komplexní náhrady těchto činností. Při posuzování potřeby sebeobsluhy využíváme objektivizující měřicí nástroje. Cílem ošetřovatelských intervencí je zvyšovat aktuální stav sebeobsluhy podle stavu pacienta a postupně dosáhnout co největší míry nezávislosti. Pokud pacient potřebuje pomoc, sestra mu pomáhá jen do míry potřebné pro jeho adaptaci. Je žádoucí zajistit vhodné, bezpečné prostředí, kompenzační pomůcky a odstranit bariéry. Potřeba hygieny je základní biologickou potřebou, výrazně individualizovaná a je vyjádřena ve třech rovinách: biologické – podpora čistoty, prevence infekce a udržování pokožky v dobrém stavu, psychologické – navozování příjemného pocitu, spokojenosti a relaxace a sociální – vytvoření příjemného prostředí a pěstování pozitivních mezilidských vztahů (Kilíková, 2019). Součástí základního vyšetření sestrou by mělo být i zhodnocení soběstačnosti pacienta. Morbidně obézní můžeme považovat za osoby rizikové. Při posouzení potřeby hygieny vycházíme z anamnestických údajů, fyzikálního vyšetření a použití objektivizujících měřicích nástrojů (Nortonova, Knollova škála, Waterlová škála, Bradenova škála a další). Při celkovém hodnocení úpravy a vzhledu, stavu pokožky je důležité postupovat taktně a vždy respektovat soukromí nemocného. Hygiena morbidně obézního pacienta probíhá většinou za asistence vícečlenného týmu poskytujícího ošetřovatelskou péči. Obézní lidé mají často kožní problémy, asi 1,5–3krát vyšší riziko vzniku dekubitů, omrznutí, perianálních dermatitid, vředů předkolení i diabetických angiopatií a neuropatií. Nadměrné množství podkožního tuku zhoršuje hojení ran, přičemž poměrně častými komplikacemi jsou infekce a dehiscence ran (Phillips, 2013; Jamadarkhana et al., 2014). Sestra by měla pravidelně pacientovu kůži pečlivě sledovat a kontrolovat predilekční místa, kožní záhyby zejména pod prsy, perianální oblasti a záhyby v oblasti břicha. Kožní záhyby představují riziko vzniku omrznutí, mykóz. Nadměrný tlak převalené kůže vede k uzavření kapilár a následné nekróze tkáně. Aby nedocházelo k podlitinám a podráždění kůže, je nutné ji důkladně ošetřovat, vkládat mezi kožní záhyby záložky z gázy nebo netkané textilie a také pacienta polohovat. Není vhodné používat zasyp a pastu do oblasti záhybu, protože vytvářejí hrudky, které kůži dráždí. Aplikace mastí a ochranných past je vhodná jen na povrchové ošetření kůže. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat ošetřování okolí konečníku a genitálu. Erozí kůže pacienta mohou způsobit i nevhodně v kožních záhybech nebo pod tělem pacienta umístěné katétry, hadičky, kabely (Kapounová, 2020). U obézních je zvýšené riziko vzniku dekubitů. Sestra pravidelně sleduje a hodnotí predilekční místa s využitím Bradetovy, Northonovy nebo Waterlowovy škály pro hodnocení rizika vzniku dekubitů. V případě vzniku dekubitu sestra určí stupeň dekubitu a důsledně vyšetří stav kůže. Doporučuje se zhotovit fotodokumentaci k lepšímu posouzení efektivity stanovené léčby a ošetřovatelských intervencí. Současně je třeba identifikovat vnější (vlhkost, tlak, tření) a vnitřní faktory (poruchy mobility, hydratace, dýchání, vědomí), které vedly k vzniku dekubitu. Pro cyklické hodnocení sestra využívá měřicí nástroje, škály a stupnice (klasifikaci dekubitů NPUAP).

K narušení celistvosti může vést i nesprávná manipulace s pacientem za pomocí řežné síly, proto je vhodné používat pomůcky usnadňující manipulaci s nemocným a také přítomnost adekvátního počtu ošetřujících pracovníků. Limitem je také výměna lůžkového prádla a ošetřování kůže na zádech a v sakrální oblasti. Stav kůže a hojení ran je často ovlivněno také hypoxií tkání, hypotenzií, poruchami vědomí, nadbytkem vody v těle, horečkou (Jamadarkhana et al., 2014; Krbila, Soboňa, 2015).

Během nemoci se mění nejen hierarchie, ale i způsob uspokojování psychosociálních potřeb. Vyšší stupeň obezity koreluje s přítomností více komorbidit, fyzických a psychických omezení, únavou, ale i změnou vnímání vlastního těla, které se utváří na základě individuálního vztahu k vlastnímu tělu. K jeho narušenému vnímání dochází především tehdy, pokud postava člověka neodpovídá společností preferovanému tělesnému ideálu (Málková, I., Málková, H., 2014). Obézní se často setkávají s opovrhováním, nepochopením, ale i litováním. Negativně hodnotí své tělo, nejsou spokojeni sami se sebou, což výrazně ovlivňuje i jejich chování. Stigmatizace související s nadměrnou tělesnou hmotností je problémem jejich celého života.

Potřeba bezpečí a jistoty je také základní lidská potřeba. Každý člověk se s náročnou životní situací vyrovnává jinak. Jednou z možností je agrese nebo únik, a to buď ve formě negativismu, izolace, rezignace. Nejčastějšími projevy neuspokojené potřeby jistoty a bezpečí je strach, úzkost, hněv, smutek. Morbidně obézní pacienti mají právo, aby se s nimi zacházelo se stejným respektem, komfortem a důstojností jako s ostatními pacienty. Mnohokrát se za svou obezitu stydí, což vyžaduje citlivější přístup. Při vyšetření a ošetřování si nežádají mít kolem sebe více osob, požadují přítomnost jen jedné sestry a lékaře, dávají přednost soukromí. Cítí se být diskriminováni. V komunikaci s obézními je vhodné zaujmout k nim osobnější empatický přístup. V žádném případě by jejich zdravotnický pracovník neměl soudit, ale naopak podat jim pomocnou ruku, protože i tento pacient je nemocný člověk, který potřebuje laskavou péči a vstřícný přístup. Důležitou součástí ošetřovatelské péče je vhodná komunikace, která snižuje riziko vzniku nežádoucích událostí. Efektivní komunikace s pacientem, jeho rodinnými příslušníky, ale i v rámci multidisciplinárního týmu je projevem úcty, pomáhá utvářet vztah založený na důvěře, podporuje samostatnost pacienta, zmírňuje nejistotu, strach, úzkost i pocit hanby. Důležité je také pacienta pochválit za úspěchy.

V péči o morbidně obézní je vhodná intervence psychologa jako člena multidisciplinárního týmu, který pomáhá řešit aktuální problémy nemocného, ale hlavně postupně napomáhá nemocnému získat nový pohled na sebe a nastartovat cestu ke změně životního stylu. Psychika pacienta je často ovlivněna aktuální odkázaností při uspokojování potřeb.

Další náročnou ošetřovatelskou intervencí v péči o morbidně obézního pacienta bývá odběr krve nebo zavedení intravenózní kanyly, neboť u těchto pacientů jsou často změněny nebo vymizelé orientační body využívané při kanylace periferní nebo centrální žíly (Krbila, Soboňa, 2015). Obtížný bývá výběr vhodného místa jejího zavedení, žíly jsou často ukryté pod vrstvou tuku a traumatizace několika vpichy je nepříjemná pro sestru i pro samotného pacienta (Pokorná a kol., 2019). Pro lepší viditelnost cévního systému je možné realizovat masáž paže pacienta, lokálně přiložit teplý obklad nebo spustit ruku pod okraj lůžka. Pro zvýšení úspěšnosti, lepší orientaci a minimalizaci vzniku komplikací při kanylace žíly je nutné využít sonografickou kontrolu, případně kanylovat centrální žílu. U morbidně obézních vzhledem k poloze místa zavedení a zvýšenému infektogennímu riziku není vhodná kanylace v. femoralis. Nejbezpečnější je kanylovat v. jugularis interna. Úkolem sestry je připravit pacienta, prostředí, pomůcky a spolupracovat s lékařem při zajištění centrálního žilního přístupu. Po výkonu sestra sleduje místo zavedení intravenózního katétru, eliminuje riziko dislokace a ucpání. K pravidelnému hodnocení rizika vzniku flebitidy je nutné sledovat místo zavedení intravenózního katétru s využitím Madonnovy škály. Při obtížném odběru krve za použití vakuového systému je možné provést odběr jednorázovou jehlou a stříkačkou, přičemž je nutné dbát na jemnou manipulaci s pístem stříkačky z důvodu rizika hemolýzy a traumatizace cévní stěny. Poměrně závažným výkonovým komplikujícím problémem je nedostatečná délka intravenózních kanyl, která neumožňuje jejich zavedení do cévy, protože žilní systém obézního se nachází hlouběji pod vrstvou tuku. Je tedy nutné přizpůsobit úhel i hloubku zavedení kanyly. Pro kontinuální monitorování krevního tlaku a získání relevantních hodnot je vhodné zavést intraarteriální katétr.

S obezitou bývá velmi často spojena hypertenze. Pracoviště mnohokrát nedisponují manžetami tlakomerů v různých velikostech, a tak může vzniknout další ošetřovatelský problém. Pro správné měření krevního tlaku by přiložená manžeta měla překrývat dvě třetiny paže pacienta. Pokud je příliš úzká nebo naopak široká, naměříme falešné hodnoty krevního tlaku. U obézních pacientů je třeba použít manžetu širokou 14–15 cm a dlouhou 30,5–33 cm (Vytejčková a kol., 2011). Extrémně obézním pacientům je možné měřit krevní tlak pomocí stehenní manžety. Pokud však nemáme k dispozici odpovídající manžetu, je možné měřit krevní tlak na předloktí pacienta za předpokladu, že je možné jej uložit tak, aby bylo předloktí v úrovni srdce.

Transport morbidně obézního pacienta vyžaduje účast více členů zdravotnického personálu. Další limit představuje i nosnost a rozměry sedaček a transportních lůžek. Taktéž je velmi důležitá jejich stabilita a pevnost materiálu (např. vozík může vážit až 25 kg, ale vezme až 300 kg těžkou osobu). Komplikovaná je i manipulace s mrtvým tělem morbidně obézního pacienta. Převod těl a jejich uložení jsou vzhledem k hmotnosti a rozměrům velmi náročné.

Se ošetřovatelskou péčí o morbidně obézní pacienty v intenzivní péči je jednoznačně spojena vyšší fyzická zátěž ošetřujícího personálu. Sestry často překračují limitní hodnoty dlouhodobě únosné fyzické zátěže žen. Řešením, jak těmto komplikacím předcházet, je zajistit dostatek ošetřujícího personálu (včetně mužského), používání vhodných mechanických pomůcek k manipulaci s imobilním pacientem. Mezi nejjednodušší a cenově nejdostupnější patří polohovací podložky usnadňující přemístění pacienta na lůžku, rollboardy usnadňující přesun pacienta mezi dvěma lůžky nebo elektromechanická zdvihací zařízení, která se však na každém oddělení nevyskytují (Vytejčková, 2011).

Závěr

Morbidní obezita je komplexní problém, který zasahuje do všech oblastí života pacienta. Ovlivňuje jeho zdraví, pohodu i vztahy. V ošetřovatelské péči je nezbytné mít znalosti o specifikách péče o morbidně obézní pacienty a respektovat je, aby se předešlo možnému poškození pacienta. Péče si vyžaduje multidisciplinární přístup. Nepromyšlená péče bez znalostí specifik může pacienta ohrozit na životě, ale současně způsobuje i velkou zátěž pro personál, který je také vystaven riziku poškození vlastního zdraví. Je třeba znát i hmotnostní limity všech pomůcek, které se v rámci péče využívají, a nezapomínat zohlednit i hmotnost přídavných zařízení (infúzních pump, monitorů nebo ventilátorů). Materiálně-personální vybavení lůžkových oddělení je často nedostatečné, zdravotnická zařízení svým vybavením nejsou připravena na péči o takovéto pacienty, což může negativně ovlivnit kvalitu poskytované ošetřovatelské péče, vést k vzniku nežádoucích událostí a tím k prodloužení hospitalizace pacienta. Důležitou složkou péče je empatický a taktní přístup. Pacienti se často setkávají s předsudky a odsouzením ze strany zdravotníků, což ztěžuje navazování vztahů a efektivní spolupráci. Vzhledem k narůstajícímu počtu hospitalizací obézních pacientů je nutné vzdělávat odbornou veřejnost se zaměřením na atypické postupy a používání pomůcek vhodných v péči o morbidně obézní pacienty.

Autorky: PhDr. Mgr. Ing. Trnková Ľubica, PhD. MPH PhDr. Rybárová Daniela, PhD., MPH Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, detašované pracovisko Rožňava

Seznam bibliografických odkazov

BRABCOVÁ, S. 2013.Ošetřovatelská péče při monstrózní obezitě. In Hojení ran. 2013, roč. 7, Supl. 1, str. 45. ISSN 1802-6400.

BROWN, J. et al. 2011. Developing a holisticapproach to obesity management. In International Journal of Nursing Practice. 2011. roč. 17. č. 1. S. 9-18. ISSN 1440-172X.

DRÁBKOVÁ, J. 2013. Vybrané novinky z intenzivní medicíny. In: Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [online]. 60(2), 58. [cit. 2025-07-14]. ISSN 1805-4005. Dostupné z: https://docplayer.cz/18037965-Anesteziologie-resuscitace-a-intenzivni-medicina-online-referatovy-vyber.html

HAHLER, B. 2002. Morbid obesity: a nursing care challenge. In Medsurgnursing: official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses. 2002, roč. 11, č. 2, 85-90. [online]. [cit. 2025-08-03].Dostupné z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=894d352d-0851-46fa-9cd5-6c0a24671737%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4208

HAINER, V. a kol. 2022. Základy klinické obezitologie. 3. vydání. Praha: Grada Publishing. 2022. 568 s. ISBN 978-80-2711-302-6.

CHARLEBOIS, D., WILMOTH, D. 2004. Critical Care of Patients With Obesity. In Critical Care Nurse. 2004. roč. 24, č. 4, s. 19-29. [online]. [cit. 2025-06-10]. Dostupné z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=1e18ef2e-9db9-4f2e-b4f2- 86f4afd566e2%40sessionmgr115&vid=11&hid=127

JAMADARKHANA, S. et al. 2014. Intensivecare management of morbidly obese patients. In ContinuingEducation in Anaesthesia.14(2), 73-78. [online]. [cit. 2025-08-03]. Dostupné z: https://academic.oup.com/bjaed/article/14/2/73/271457

KAPOUNOVÁ, G. 2020. Ošetřovatelství v intenzívní péči. Praha: Grada Publishing. 2020. 388 s. ISBN 978-80-0271-0130-6.

KILÍKOVÁ, M. 2019. Teória potrieb a ošetrovateľského procesu - tretie doplnené vydanie. Rožňava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava, n.o. 2019. 213 s. ISBN 978-80-8132-204-4.

KRIBILA, Š., SOBOŇA, V. 2015. Morbídne obézny pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti. In Anestéziológia a intenzívna medicína. 2015. 4(2):70-74. ISSN 1339-0155.

KUNEŠOVÁ, M. et. al. 2016. Základy obezitologie. Praha: Galén. 2016. 172 s. ISBN 978-80-7492-217-6.

LEWANDOWSKI, K., LEWANDOWSKI, M. 2011. Intensivecare in theobese. In Best Practice [online]. 2011, roč. 25, č. 1, s. 95-108. [cit. 2025-05-11]. DOI: 10.1016/j.bpa.2010.12.003. Dostupné z: http://ac.els-cdn.com/S1521689610000935/1-s2.0- S1521689610000935-main.pdf?_tid=eff188ac-b8f4-11e4-ba72- 00000aacb35e&acdnat=1424432466_f6acd52c91a6d42312aa357bd1416548

MÁLKOVÁ, I., MÁLKOVÁ, H. 2014. Obezita – malými krůčkami k velké změne. Praha: FORSAPI. 2014. 192 s. ISBN978-80-87250-24-2.

MUCSKA, I. 2016. Syndróm spánkového apnoe obštrukčného typu a obezita. In Via practica. 2016. 13(6): 238-241. ISSN 1336-4790.

Obezita a jej manažment. 2018. [online]. [citované 2025–08–13]. Dostupné na: https://www.prolekare.cz/casopisy/forum-diabetologicum/2018-suppl-1/17-obezita-a-jej-manazment-105942

ONDREJKA, I. 2013. Poruchy spánku, únava, vyhorenie. Martin: Psychiatrická klinika JLF UK a UNM Martin - Univerzita tretieho veku JLF UK. [online]. [2025-08-15]. Dostupné z: https://portal.jfmed.uniba.sk/download.php?fid=394

PHILLIPS, J. 2013. Care of the Bariatric Patient in Acute Care. In Journal of Radiology Nursing [online]. 2013. roč. 32. č. 1. s. 21-31. [cit. 2025-07-04]. DOI:10.1016/j.jradnu.2012.07.002. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1546084312001083

POKORNÁ, A., KOMÍNKOVÁ, A. a kol. 2019. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno: Masarykova univerzita. 124 s. ISBN 978-80-210-6331-0.

ROSE, M.A. et al. 2010. Nurseś Perceptions of Safety Concerns When Caringfor Morbidly Obese Patients: Evidence – Based Nursing Interventions. In Bariatric Nursing and Surgical Patient Care. 2010. roč. 5. č. 3. S. 243 – 247. ISSN 1557-1459.

SYSLOVÁ, L., NOVOTNÁ, J. 2012. Morbidně obézní pacientka. In Sestra. 2012. roč. 22, č. 11, s. 54. ISSN 1210-0404.

THOMAS, S.A., LEE-FONG, M. 2011. Maintaing Dignity of Patients with Morbid Obesity in the Hospital Setting. In Bariatric Times. 2011. roč. 8. č.4, s.20-25. ISSN 2704-9108.

TRNKOVÁ. Ľ. 2017. Obézny pacient a anestézia. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2017. SkSaPA. vol. 6. s. 32-35. ISSN 1339-5920.

TRNKOVÁ, Ľ. 2019. Obezita je problémom a zdravia, kvality dĺžky života. 1. časť. In Teória a prax Farmaceutický laborant. roč. 8. 2019. č.1. s. 24-25. EV 4619/12. ISSN 1338-743X.

TRNKOVÁ, Ľ. 2024. Úloha sestry pri posudzovaní stavu výživy kriticky chorého. In Interdisciplinárna spolupráca v podpore zdravia komunít: Zborník odborných prác. Bratislava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave. 2025. s. 123-142. ISBN 978-80-8132-299-0.

VÉVODA, J. a kol. 2013. Motivace sester a pracovní spokojenost ve zdravotnictví. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. 160 s. ISBN 978-80-247-4732-3.

VYTEJČKOVÁ, R. a kol. 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada Publishing. 228 s. ISBN 978-80-247-3419-4.