Вступ

Ожиріння — це хронічне, прогресуюче, рецидивуюче метаболічне захворювання, яке виникає внаслідок взаємодії генетичних схильностей із факторами зовнішнього середовища. У його виникненні беруть участь біологічні, демографічні, соціальні та економічні фактори, а також середовище, причому їхній відсотковий розподіл у кожної людини є різним. Високе споживання енергії, низькі енерговитрати та генетичні фактори вважаються основними чинниками, що призводять до виникнення надмірної ваги та ожиріння (Trnková, 2019). Захворювання характеризується підвищеним накопиченням жиру в організмі та його недостатньою мобілізацією з тканин, у яких він відкладається за фізіологічних умов, а також одночасним збільшенням маси тіла внаслідок енергетичного дисбалансу. Воно часто призводить до структурних і функціональних змін, які кульмінують виникненням численних органоспецифічних патологічних ускладнень (метаболічних, структурних, запальних, неопластичних, дегенеративних). Отже, ожиріння слід сприймати як хронічне захворювання, а також як фактор ризику розвитку інших серйозних ускладнень. Воно суттєво впливає на захворюваність і смертність від метаболічних і серцево-судинних хвороб, а також на якість і тривалість життя людини з ожирінням. У всьому світі воно вважається глобальною епідемією з масштабними медичними та соціально-економічними наслідками. «Глобезита» тому вимагає комплексного профілактичного, діагностичного, терапевтичного та довгостроково контрольованого підходу, спрямованого на конкретну особу, але водночас вимагає і загальносуспільного підходу (Obezita a jej manažment, 2018). Суспільство має певні упередження щодо людей з ожирінням, що часто впливає і на ставлення медиків до них. За даними Brown (2011), під час взаємодії з пацієнтами з ожирінням медсестри усвідомлюють супутні проблеми при наданні сестринського догляду. Морбідне ожиріння (ІМТ > 40 кг/м²) втручається у фізіологію організму, вимагає мультидисциплінарного підходу до медичного та сестринського менеджменту. Проблематичною стає фактично кожна маніпуляція та процедура в діагностичному, терапевтичному та сестринському процесі, що створює підвищений ризик для пацієнта, а також для медичної команди (Trnková, 2017).

До найчастіших захворювань, пов'язаних із надмірною вагою та ожирінням, можна віднести: Цукровий діабет, виникнення якого пов'язують з інсулінорезистентністю. У пацієнтів з ожирінням часто присутній цукровий діабет II типу, причому до найчастіших факторів, що впливають на його виникнення, можна віднести позитивну сімейну схильність, низьку фізичну активність, надмірну масу тіла, гіпертензію та інші компоненти метаболічного синдрому. Для пацієнта безпечнішим є стабільний рівень глікемії, ніж його коливання, тому важливою частиною догляду за пацієнтом є регулярний моніторинг рівня глюкози в крові.

Метаболічний синдром як сукупність типових факторів ризику, які часто виникають разом, і їх виникнення зумовлене інсулінорезистентністю, що несе із собою вищий ризик виникнення цукрового діабету та серцево-судинних захворювань.

Онкологічні захворювання також часто пов'язані з ожирінням. Kunešová та ін. (2016) зазначають, що у людей із надмірною масою тіла частіше виникає ризик розвитку колоректального раку, раку нирок, кишечника, молочних залоз і матки.

Захворювання дихальної системи також є частою ускладненням у морбідно ожирілих пацієнтів. Часто у них зустрічається синдром обструктивного апное сну, при якому відбувається переривчасте дихання під час сну через розслаблення верхніх дихальних шляхів. Дуже серйозним ускладненням є виникнення синдрому Піквіка. Недостатній газообмін у легенях викликає гіперкапнію, яка спричинена надмірно відкладеним жиром у ділянці живота, що тисне на легені, внаслідок чого легені недостатньо вентилюються.

Серцево-судинні захворювання: ожиріння має великий вплив на підвищений серцевий викид і подальшу гіпертрофію лівого шлуночка. Це призводить до підвищення опору в легеневому руслі та виникнення легеневої гіповентиляції. Чим вище значення ІМТ, тим вищий ризик серцевої недостатності. Жир, накопичений навколо серцевої тканини, спричиняє захворювання серцевого м'яза з порушенням функції серця. Дуже часто ожиріння спричиняє атеросклероз. Перикардіальний жир становить ризик для виникнення фібриляції передсердь. У людей з ожирінням також вищий ризик виникнення ішемічної хвороби серця.

Захворювання травного тракту: доведено, що у пацієнтів з ожирінням частіше зустрічаються аденокарцинома, захворювання жовчного міхура, неалкогольна стеатоз та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Інші ускладнення, які також називають механічними, пов'язані, наприклад, із навантаженням на м'язи та суглоби, виникненням артрозу та частішим виникненням травм. До інших ускладнень належать стресове нетримання сечі, набряки, гірше загоєння ран, задишка, варикозне розширення вен (Kunešová та ін., 2016; Hainer та ін., 2022).

Труднощі сестринського догляду за морбідно ожирілим пацієнтом

Сестринський догляд — це догляд, метою якого є підтримання, зміцнення, відновлення здоров'я та задоволення потреб, розвиток, збереження або відновлення самостійності. Частиною сестринського догляду є оцінювання, аналіз, планування та задоволення біопсихосоціальних і духовних потреб здорових і хворих людей методом сестринського процесу. Метою роботи медсестер є допомога пацієнту якнайшвидше і якнайкраще адаптуватися до зміненого середовища та здобути самостійність у задоволенні потреб з урахуванням цілісного підходу (Kilíková, 2019).

Сестринський догляд за пацієнтом із морбідним ожирінням (ІМТ > 40 кг/м²) є специфічним, дуже складним не лише для нього самого, а й для медичного персоналу під час усіх сестринських втручань, які часто вимагають нестандартних підходів, імпровізації та великих зусиль медсестер, причому дуже важливою є ефективна командна залученість (Vévoda та ін., 2013). Доцільно заздалегідь скласти точні протоколи та процедури, які знатимуть усі члени команди і за якими вони будуть діяти в межах надання догляду.

Перебування морбідно ожирілого пацієнта в лікарні через його високу масу тіла від самого початку супроводжується ускладненнями: від транспортування машиною швидкої медичної допомоги, діагностичних обстежень, терапевтичних процедур, оперативного втручання, інвазивних маніпуляцій, позиціонування аж до реабілітації.

Багаторазово в межах діагностичного процесу дають збій методи візуалізації, такі як сонографія, скіаграфія чи скіаскопія, комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія, які обмежені діаметром кільця апарата. Проблематичним буває також оцінювання запису ЕКГ-обстеження, який у зв'язку зі складним проникненням напруги крізь підшкірний жир буває викривленим і може демонструвати низьку вольтажність. Під час фізикального обстеження шляхом вислуховування необхідно міцніше притиснути фонендоскоп до місця аускультації. Однак, якщо аускультативне місце знаходиться у шкірній складці або зморшці, необхідна допомога іншої особи. Досить складним є також аускультативне оцінювання наявності перистальтики, зумовлене надмірною кількістю жиру в абдомінальній ділянці. У пацієнта із серцевою недостатністю часто буває важко оцінити набряки та розширення шийних вен. Дискрепанції можуть виникати також під час моніторингу пульсової оксиметрії, значення можуть бути викривленими. При кожному обстеженні, проте, основою є правильний анамнез (Phillips, 2013; Brabcová, 2013).

При задоволенні біопсихосоціальних та духовних потреб у догляді за морбідно ожирілим пацієнтом медсестра завжди підходить з урахуванням його специфіки, оцінює та ідентифікує його індивідуальні потреби.

Потреба в диханні є базовою біологічною потребою. При її незадоволенні виникають різні драматичні ситуації, часто аж до смерті. На дихання в осіб з ожирінням впливають численні фактори. Оцінювання потреби в диханні медсестрою включає анамнестичні дані, фізикальне обстеження, у межах якого вона оцінює головним чином форму та рухи грудної клітки, частоту дихань за хвилину, механіку дихання, колір, вигляд шкіри та слизових оболонок.

Хронічна гіповентиляція та гіперкапнія, синдром обструктивного нічного апное та підвищений ризик аспірації є найчастішими причинами підвищеного ризику респіраторної недостатності у морбідно ожирілих пацієнтів, у яких також дуже швидко настає десатурація, і забезпечення належної вентиляції стає викликом для всієї медичної команди. Метаболічно активна жирова тканина, крім того, підвищує потребу в кисні. Необхідно обрати відповідний спосіб забезпечення дихальних шляхів, визначити AHI-бал (індекс, що виражає кількість апное/гіпопное за хвилину), усунути обструктивне нічне апное, а також супутні захворювання, що впливають на дихання (Kapounová, 2020; Trnková, 2017). У випадку, якщо покращити вентиляційні параметри не допомагає укладання пацієнта у підвищене положення Фаулера або напів-Фаулера, ані неінвазивна допоміжна вентиляція, важливо швидко забезпечити дихальні шляхи та підключити пацієнта до штучної вентиляції легень. Медсестра готує пацієнта, середовище, необхідні засоби та співпрацює з лікарем. Трахеальна інтубація часто буває складною, оскільки пацієнти мають обмежену рухливість шиї, яка є короткою та широкою з обмеженим діапазоном рухів. Часто складне забезпечення дихальних шляхів становить мультифакторну проблему, і його менеджмент включає комплексну взаємодію між факторами пацієнта, клінічною ситуацією та навичками анестезіологічної команди. У випадку простого закидання голови ми не завжди можемо досягти звільнення дихальних шляхів, що стається через збільшену жирову тканину в ділянці верхніх дихальних шляхів. Щоб забезпечити прохідність дихальних шляхів, іноді необхідно ввести носовий або ротовий повітропровід. Перешкодою може бути також набряклий, збільшений язик, м'які тканини в ділянці ротової порожнини та шиї, вищий бал за шкалою Маллампаті. У випадку, якщо ендотрахеальна інтубація не вдається, методом вибору може бути виконання коніотомії або трахеостомії, причому навіть ці способи забезпечення дихальних шляхів є важче реалізованими через анатомічні зміни. Стандартна довжина ендотрахеальних канюль для морбідно ожирілих пацієнтів є недостатньою, і у відділенні повинно бути в наявності також кілька канюль подовженої довжини. У вентильованих пацієнтів може бути проблематичним також налаштування адекватного вентиляційного режиму, оскільки стандартні вентиляційні режими, налаштовані на масу тіла пацієнта, можуть бути занадто агресивними для легеневої тканини. Кращому провітрюванню легень сприяє також відповідне положення пацієнта. Підвищене положення пацієнта дозволяє досягти більших дихальних об'ємів і знижує частоту дихання, що зменшує утворення ателектазів. У положенні сидячи більшість пацієнтів краще компенсовані, проблеми виникають при зміні положення на спину. Крім того, підвищене положення діє як профілактика проти аспірації шлункового вмісту, завдяки чому ми усуваємо розвиток аспіраційної пневмонії (Lewandowski, K., Lewandowski, M., 2011; Jamadarkhana et al., 2014; Krbila, Soboňa, 2015). Ускладнення можуть виникнути також під час від'єднання пацієнта від вентилятора, ризик постентубаційної респіраторної недостатності є великим. У межах медсестринських інтервенцій у зв'язку із задоволенням потреби в диханні важливо пам'ятати про адекватну рухову активність пацієнта, оскільки рух усуває стаз секретів у дихальних шляхах, завдяки чому мінімізується ризик колонізації бактеріями. Якщо стан пацієнта це дозволяє, значну роль відіграють дихальні вправи, частиною яких є також підтримка експекторації за допомогою перкусії та вібрацій. У пацієнтів зі зниженою здатністю або повною нездатністю відкашляти секрет із дихальних шляхів необхідно за потреби виконати відсмоктування секретів із дихальних шляхів. Під час процедури ми дотримуємося асептичного підходу та використовуємо закриту систему відсмоктування.

Ожиріння та сон мають взаємозв'язок, де ожиріння може сприяти розладам сну, і навпаки, неякісний сон може впливати на масу тіла. Сон є однією з основних біологічних потреб, і його розлади спричиняють негативні наслідки у повсякденному житті людей. Під час госпіталізації потреба у сні є особливо важливою, оскільки вона сприяє ефективному лікувальному процесу. На сон пацієнта під час госпіталізації впливають біологічні, соціальні, а також діагностично-терапевтичні чинники. Ondrejka (2013) деталізує та ближче характеризує чинники, які суттєво впливають на сон. Він поділяє їх на фізичні (вік, біоритм, захворювання), психічні (емоції, стрес, психічні захворювання), чинники середовища (шум, вологість повітря, рівень освітлення, незручне ліжко) та способу життя (недостатня рухова активність, пасивний підхід до життя, куріння та алкоголь, наркотики), соціальні чинники (робота позмінно, батьківство, соціальна ізоляція, важкохворий родич, несприятлива економічна ситуація), духовні (ціннісна система, сенс життя, надія, життєві цілі). Mucska (2016) зазначає, що ожиріння є причинним фактором розвитку синдрому обструктивного апное сну внаслідок відкладення жиру в ділянці верхніх дихальних шляхів та порушення їхньої нейром'язової рівноваги через ефект адипокінів при центральному типі ожиріння, а також може опосередковано погіршувати інші розлади дихання під час сну. Вибір, планування та реалізація медсестринських втручань, пов'язаних із задоволенням потреби у сні, залежать від індивідуальності, здібностей та можливостей пацієнта. Необхідно дотримуватися правил гігієни сну та звичок перед сном, створити відповідні умови для сну та відпочинку навіть у тому випадку, якщо пацієнт перебуває під седацією в рамках інтенсивної терапії. До заходів, що забезпечують комфорт, належить також надання пацієнту відповідного положення тіла.

Кожна особа має індивідуальні вимоги до задоволення потреби у руховій активності. Фізична інактивність бере участь у виникненні різних проблем, вона також пов'язана з психічним та соціальним ризиком. До фізіологічних чинників, що впливають на рухову активність, належать вік, статура та маса тіла, функціональна здатність органів чуття та опорно-рухового апарату, а також наявність хвороби. З психічних чинників згадаємо самоконцепцію, коли пацієнт, якщо він залежний від іншої особи, при використанні допоміжних засобів може відчувати безпорадність, обтяжливість, безнадійність. Медсестра постійно оцінює потребу в руховій активності, після чого планує та реалізує відповідні медсестринські втручання і співпрацює з фізіотерапевтом. Важливо обладнати ліжко пацієнта допоміжними пристроями, забезпечити відповідні компенсаторні та позиційні засоби для профілактики іммобілізаційного синдрому. У рамках профілактики виникнення м'язової атрофії у госпіталізованих пацієнтів із морбідним ожирінням дуже важливою є вчасна мобілізація. Медсестра разом із фізіотерапевтом поступово мобілізує пацієнта з урахуванням його актуального стану. Вона асистує при активних або пасивних вправах. Реабілітація є кадрово та фізично складною. Можливості використання допоміжних засобів значно обмежені їхньою вантажопідйомністю, а засоби, безпосередньо призначені для реабілітації пацієнтів із морбідним ожирінням, у лікарнях зустрічаються нечасто. Пропозиція компенсаторних засобів для осіб з ожирінням, однак, не є такою широкою (наприклад, більшість милиць мають вантажопідйомність до 130 кг). Дуже важко знайти і правильний ортез після ампутації кінцівки. Пацієнти частіше шукають положення сидячи, для чого необхідне функціональне ліжко або крісло з достатньою шириною та вантажопідйомністю. Вчасно реалізована вертикалізація та реабілітація знижує ризик виникнення ателектазу легень та пневмонії (Syslová, Novotná, 2012; Jamadarkhana et al., 2014). Інтелектуальній активності та збереженню відчуття самостійності й незалежності сприяє соціальна взаємодія та сенсорна стимуляція з використанням базальної стимуляції. Не слід забувати і про профілактику глибокого венозного тромбозу, оскільки у пацієнтів із метаболічним синдромом із вісцерально розташованої жирової тканини вивільняються речовини, що спричиняють хронічне запалення, що підвищує ризик виникнення тромбозу. Не менш важливою є профілактика тромбоемболічних ускладнень, метою яких є збільшення кровотоку в нижніх кінцівках та тазу. Нижні кінцівки пацієнта піднімаємо на 20 градусів, виконуємо масаж литок. Доцільним є накладання бандажа на нижні кінцівки з інтермітуючою пневматичною компресією або еластичні панчохи та введення низькомолекулярного гепарину згідно з призначенням лікаря. Якщо стан пацієнта дозволяє, необхідна вчасна мобілізація (Trnková, 2017).

Регулярне позиціонування пацієнта не замінює протипролежневий матрац або ліжко з латеральним нахилом. Під час позиціонування пацієнта необхідно запобігти випадковій екстубації або дислокації, чи вириванню периферичних або центральних венозних катетерів. Супінаційна позиція є небезпечною для морбідно ожирілих пацієнтів через виникнення синдрому раптової смерті та дихальної недостатності, тому їх взагалі не слід укладати в таке положення. Численні дослідження також вказують на той факт, що при положенні Тренделенбурга у пацієнта відбувається значне зниження парціального тиску кисню в крові не лише у морбідно ожирілих пацієнтів, а й у пацієнтів із надмірною вагою. Отже, це положення не є доцільним для морбідно ожирілих осіб. Однак, якщо ситуація неминуче вимагає укласти пацієнта в таке положення, завжди необхідно мати в наявності засоби для забезпечення прохідності дихальних шляхів та реанімації. Зупинка кровообігу у пацієнта з ожирінням може статися навіть у горизонтальному положенні на спині. Правильне позиціонування допомагає зберегти рухливість суглобів, запобігає виникненню пролежнів, знижує ризик скорочення м'язів і сухожиль, запобігає застою крові, насамперед у нижніх кінцівках, покращує функції кровообігу та запобігає виникненню пневмонії. З міркувань безпеки не рекомендується вкладати пацієнта на ліжко з латеральним нахилом, оскільки існує ризик падіння пацієнта. Проте позиціонування морбідно ожирілого пацієнта є складним для персоналу, становить фізично важку діяльність, а також вимагає використання багатьох допоміжних засобів. Необхідно мінімізувати ручне піднімання пацієнта та включити до оснащення лікарень стельові підйомні системи або пересувні підйомники. Це дозволяє усунути ризик травмування персоналу (Drábková, 2013). Найбільш підходящими положеннями можна вважати положення анти-Тренделенбурга та положення Фаулера, при яких відбувається звільнення від тиску вмісту черевної порожнини, що полегшує як спонтанне дихання, так і дихання на ШВЛ (Kapounová, 2020). Ожирілі пацієнти мають обмежену здатність до руху, а також знижену ємність легень, що часто негативно впливає на їх залучення до рухової активності. Важливою є безпека пацієнта, тому необхідно завжди оцінювати детермінанти, що на неї впливають. Згідно з Thomas, Lee-Fong (2011), це насамперед рівень співпраці пацієнта, зниження м'язової сили, наявність коморбідностей, зміна респіраторних функцій, а також доступність відповідних допоміжних засобів. У пацієнтів з ожирінням існує підвищений ризик падінь. Rose та ін. (2010) зазначають, що медсестри вважають найбільш ризикованим перекладання морбідно ожирілого пацієнта з ліжка на крісло-колісну або транспортне ліжко. Ризик становлять і самі ліжка, оскільки вони не пристосовані до пропорцій пацієнта. Під час піднімання та перевертання пацієнта з ожирінням необхідно дотримуватися правил безпеки. Невідповідний тип ліжка або крісла може стати причиною падіння та травмування пацієнта. Їхня вантажопідйомність повинна бути чітко позначена. Однак іноді це може призвести до почуття сорому з боку пацієнта.

Потреба бути без болю є однією з найчастіших потреб хворої людини і зачіпає всі тілесні та психосоціальні потреби (Kilíková, 2019). Частиною догляду є також моніторинг болю та його лікування. Пацієнт із болем мінімізує свої рухи, дихальну активність, що призводить до зниження дихального об'єму і дуже швидко може призвести до респіраторної недостатності. При оцінці цієї потреби важливо правильно зібрати анамнез. Ми з'ясовуємо локалізацію болю, іррадіацію, характер, інтенсивність, якість, провокуючі та полегшуючі фактори. Для визначення інтенсивності болю ми використовуємо шкали оцінки болю. У межах фізикального обстеження медсестра звертає увагу на реакції пацієнта на біль, як фізіологічні, так і поведінкові. Надалі важливим є фармакологічне та нефармакологічне управління болем. У компетенції медсестри, наприклад, застосування тепла або холоду, відволікаючі та релаксаційні техніки. Для пацієнта важливим є гаптичний контакт, який дає хворому відчуття нашої близькості.

Лікарські засоби, що вводяться ентерально, внутрішньом’язово або підшкірно, згідно з призначенням лікаря, можуть мати інший час всмоктування або дії порівняно з особами з нормальною масою тіла. Ожирілі люди мають високу частку жирової тканини, менше м’язів і води, тому різна фармакокінетика може виникати насамперед при введенні ліків, розчинних у жирах. У жирах лікарські речовини можуть депонуватися і діяти довше. Змінена фармакокінетика стосується також опіатів та анальгетиків, тому необхідна точна титрація їхньої дози. Гірше всмоктується також інсулін та всі препарати, що вводяться підшкірно. При внутрішньом’язовому введенні доцільно використовувати довшу голку, оскільки голка стандартної довжини не дістанеться до м’яза такого ожирілого пацієнта, і введений препарат залишиться в жировій тканині, яка має погане кровопостачання. Тому рекомендується переглянути деякі шляхи введення лікарських засобів і контролювати ефект введених препаратів. Змінену фармакокінетику може мати також пластирна трансдермальна форма введення ліків. Ефект таких препаратів розрахований на особу з нормальною масою тіла, а для правильної дії необхідна також добре кровопостачана шкіра (Hahler, 2002; Charlebois, Wilmoth, 2004). Важливою частиною сестринського догляду є задоволення потреби в прийомі їжі та води. Харчування є есенціальною умовою існування людини. Йдеться про комплекс біохімічних та фізіологічних процесів прийому, переробки та використання поживних речовин на користь правильного функціонування організму. Людський організм для багатьох хімічних реакцій обміну речовин, необхідних для життя, потребує значної кількості енергії. У критично хворого пацієнта життєві функції нестабільні, що вимагає інтенсивної терапії та органної підтримки. Нутрітерапія вважається лікуванням з усіма атрибутами фармакотерапії та є інтегральною частиною комплексної лікувально-профілактичної та сестринської допомоги. Її непідключення або неправильне призначення є процедурою non lege artis. Метою нутрітерапії є надання субстратів для біоенергетичних потреб пацієнта, захист м’язової маси, підтримка функції окремих органів та імунітету. Необхідно регулярно стежити за нутрітивним станом та оцінювати його. Основою правильної оцінки нутрітивного стану пацієнта є збір анамнезу, який у відділеннях інтенсивної терапії певною мірою обмежений станом свідомості та співпрацею пацієнта. У межах фізикального обстеження пацієнта «від голови до п’ят» доцільно провести оцінку м’язової сили за допомогою динамометрії або релаксометра. Медсестра бере зразки біологічного матеріалу для виявлення певних речовин або метаболітів згідно з призначенням лікаря. При оцінці стану харчування досліджують ці речовини в крові та сечі. Лабораторні параметри слід оцінювати з урахуванням загального стану здоров’я пацієнта, оскільки вони є відображенням не лише стану нутріції пацієнта, а й функцій окремих органів. Важливою частиною оцінки є визначення енергетичних витрат пацієнта, що може бути викривлено актуальними фізіологічними та патофізіологічними змінами, лікувальними втручаннями, можливою тремтінням або наявністю пролежнів. Найдоступнішим методом для визначення енергетичної потреби є розрахунок 25-30 ккал/кг/день. Для розрахунку енергетичних витрат ми використовуємо або розрахунок найчастіше за рівнянням Harris-Benedict, або непряму калориметрію. Нутрітивний стан пацієнта медсестра може оцінювати також за допомогою доступних інструментів оцінки, систем бальної оцінки, які допомагають їй об’єктивізувати дані. З антропометричних даних найчастіше оцінюємо ІМТ, вимірюємо обвід плеча, шкірні складки над трицепсом та обвід м’язової маси плеча (Trnková, 2024).

Енергетичні резерви ожирілих не можуть бути адекватно використані під час стресу (відбувається катаболізм). Критично хворий більш схильний до розвитку недоїдання, навіть якщо має надмірну масу тіла. Внаслідок метаболічного стресу витрачаються білки, що може призвести до швидшої втрати м’язової маси. Численні дослідження доводять, що при призначенні низькокалорійної високобілкової дієти відбувається скорочення перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії, а також часу підключення пацієнта до штучної вентиляції легень (Jamadarkhana та ін., 2014). Забезпечення харчування належить до основних біологічних потреб людини. Медсестра оцінює самостійність пацієнтів при прийомі їжі та фактори, що впливають на харчування. Якщо пацієнт не може, не хоче або йому заборонено харчуватися природним способом, необхідно застосувати замінну форму харчування ентеральним або парентеральним шляхом (Trnková, 2024).

Оптимально подавати ентеральне харчування per os протягом 24 годин від госпіталізації або від часу погіршення стану. Якщо стан пацієнта вимагає введення назогастрального зонда, перевірка його положення не є простою і часто вимагає рентгенологічного дослідження з введенням контрастної речовини. При ентеральному способі подачі їжі та рідин необхідно усунути ризик аспірації. Об’єм шлунка ожирілої людини набагато більший, а також надмірною кількістю жиру чиниться більший тиск на шлунок. Їжу слід подавати пацієнту в положенні Фаулера або напів-Фаулера.

У зв’язку із задоволенням потреби у випорожненні сечі та калу також слід враховувати ризик виникнення інфекції, технічні проблеми при введенні постійного сечового катетера або катетера для відведення рідкого стільця. Постійний сечовий катетер призводить до того, що сечовий міхур не наповнюється, не розтягується, зовнішній сфінктер не закривається, відбувається зниження тонусу м’язів сечового міхура, що викликає проблеми навіть після видалення тривало встановленого катетера. До частої інконтиненції сприяє як дефіцит мобільності, так і тиск, що чиниться на сечовий міхур і кишечник, що вимагає використання відповідних абсорбуючих засобів правильного розміру (Phillips, 2013). Сестринські втручання мають бути спрямовані на підтримку або відновлення нормального способу випорожнення, профілактику виникнення інфекцій та пошкодження шкіри і слизових оболонок. Дуже важливо покращити знижену самооцінку пацієнта, створити достатньо приватності, психологічної підтримки для зменшення негативних емоцій, що допомагає усунути м’язову напругу. Залежно від стану та рівня самостійності необхідно забезпечити відповідне положення пацієнта, що максимально копіює положення під час випорожнення, та відповідні засоби для полегшення випорожнення. Можна також використовувати сенсорну стимуляцію.

До активностей повсякденного життя ми відносимо щоденні дії, такі як гігієна, одягання. Якщо здібності хворого обмежені, виникає частковий або повний дефіцит самодопомоги. У відділеннях інтенсивної терапії пацієнти здебільшого повністю залежать від догляду медичних працівників. Якщо стан пацієнта дозволяє, під час сестринського догляду ми зосереджуємося на спонуканні пацієнта до активностей із самодопомоги та самообслуговування. В іншому випадку ми реалізуємо інтервенції комплексної заміни цих дій. При оцінці потреби в самодопомозі ми використовуємо об’єктивізуючі вимірювальні інструменти. Метою сестринських інтервенцій є підвищення актуального стану самодопомоги з огляду на стан пацієнта та поступове досягнення якомога більшої міри незалежності. Якщо пацієнт потребує допомоги, медсестра допомагає йому лише тією мірою, яка необхідна для його адаптації. Бажано забезпечити відповідне, безпечне середовище, компенсаторні засоби, усунути бар’єри. Потреба в гігієні є базовою біологічною потребою, вона є виразно індивідуальною і виражається у трьох площинах: біологічній — підтримка чистоти, профілактика інфекції та підтримання шкіри в хорошому стані, психологічній — навіювання приємного відчуття, задоволення та релаксу, і соціальній — створення приємного середовища та плекання позитивних міжособистісних стосунків (Kilíková, 2019). Частиною базового обстеження медсестрою має бути також оцінка самодостатності пацієнта. Морбідно ожирілих ми можемо вважати особами групи ризику. При оцінці потреби в гігієні ми виходимо з анамнестичних даних, фізикального обстеження та використання об’єктивізуючих вимірювальних інструментів (Nortonova, Knollova stupnica, Waterlova škála, Bradenovej stupnica та інші). При загальній оцінці охайності та вигляду, стану шкіри важливо діяти тактовно і завжди поважати приватність хворого. Гігієна морбідно ожирілого пацієнта відбувається здебільшого за асистенції багаточленної команди, що надає сестринський догляд. Ожирілі люди часто мають шкірні проблеми, приблизно в 1,5-3 рази вищий ризик виникнення пролежнів, попрілостей, періанальних дерматитів, виразок гомілки, а також діабетичних ангіопатій та нейропатій. Збільшена кількість підшкірного жиру погіршує загоєння ран, причому порівняно частими ускладненнями є інфекції та дегісценції ран (Phillips, 2013; Jamadarkhana et al., 2014). Медсестра повинна регулярно ретельно стежити за шкірою пацієнта та контролювати місця схильності, шкірні складки, особливо під грудьми, у періанальній ділянці та складках у ділянці живота. Шкірні складки становлять ризик виникнення попрілостей, мікозів. Надмірний тиск обвислої шкіри веде до закриття капілярів і подальшого некрозу тканин. Щоб не відбувалося попрілості шкіри, необхідно її ретельно обробляти, між шкірні складки вкладати прокладки з марлі або нетканого матеріалу, а також змінювати положення пацієнта. Не варто використовувати присипку та пасту в ділянці складки, оскільки вони утворюють грудки, які подразнюють шкіру. Нанесення мазей та захисних паст доцільне лише для поверхневої обробки шкіри. Підвищену увагу слід приділяти обробці ділянки навколо заднього проходу та геніталій. Ерозію шкіри пацієнта можуть спричинити також невідповідно розміщені у шкірних складках або під тілом пацієнта катетери, трубки, кабелі (Kapounová, 2020). У ожирілих є підвищений ризик виникнення пролежнів. Медсестра регулярно стежить і оцінює місця схильності з використанням Bradetovej, Northonovej або Waterlow škály для оцінки ризику виникнення пролежнів. У разі виникнення пролежня медсестра визначає ступінь пролежня і ретельно обстежує стан шкіри. Рекомендується зробити фотодокументацію з метою кращої оцінки ефективності встановленого лікування та сестринських інтервенцій. Водночас необхідно ідентифікувати зовнішні (вологість, тиск, тертя) та внутрішні фактори (порушення мобільності, гідратації, дихання, свідомості), які призвели до виникнення пролежня. Для циклічної оцінки медсестра використовує вимірювальні інструменти, шкали та ступені (класифікацію пролежнів NPUAP).

До порушення цілісності може призвести також неправильне маніпулювання з пацієнтом так званою зсувною силою, тому доцільно використовувати допоміжні засоби, що полегшують маніпуляції з хворим, а також присутність адекватної кількості доглядаючого персоналу. Лімітом є також зміна постільної білизни та обробка шкіри на спині та в сакральній ділянці. Стан шкіри та загоєння ран часто зумовлені також гіпоксією тканин, гіпотензією, порушеннями свідомості, надлишком води в організмі, гарячкою (Jamadarkhana et al., 2014; Krbila, Soboňa, 2015).

Під час хвороби змінюється не лише ієрархія, а й спосіб задоволення психосоціальних потреб. Вищий ступінь ожиріння корелює з наявністю багатьох коморбідностей, фізичних та психічних обмежень, втомою, а також зміною сприйняття власного тіла, яке формується на основі індивідуального ставлення до свого тіла. До його порушеного сприйняття доходить насамперед тоді, якщо постать людини не відповідає бажаному суспільством тілесному ідеалу (Málková, I., Málková, H., 2014). Ожирілі часто стикаються зі зневагою, нерозумінням, але й жалем. Вони негативно оцінюють своє тіло, незадоволені собою, що суттєво впливає і на їхню поведінку. Стигматизація у зв’язку з надмірною масою тіла є проблемою всього їхнього життя.

Потреба в безпеці та впевненості є також базовими людськими потребами. Кожна людина справляється зі складною життєвою ситуацією по-різному. Однією з можливостей є агресія або втеча, чи то у формі негативізму, ізоляції, чи то резигнації. Найчастішими проявами незадоволеної потреби в безпеці та впевненості є страх, тривога, гнів, смуток. Морбідно ожирілі пацієнти мають право на те, щоб з ними поводилися з такою ж повагою, комфортом і гідністю, як і з іншими пацієнтами. Багато разів вони соромляться свого ожиріння, що вимагає чутливішого підходу. Під час обстеження та лікування вони не бажають мати навколо себе багато осіб, вимагають присутності лише однієї медсестри та лікаря, віддають перевагу приватності. Вони почуваються дискримінованими. У спілкуванні з ожирілими доцільно дотримуватися більш особистого емпатичного підходу. У жодному разі медичний працівник не повинен їх засуджувати, а навпаки — простягнути їм руку допомоги, оскільки і цей пацієнт є хворою людиною, яка потребує ласкавого догляду та приязного підходу. Важливою частиною сестринського догляду є відповідна комунікація, яка знижує ризик виникнення небажаних подій. Ефективна комунікація з пацієнтом, членами його родини, а також у межах мультидисциплінарної команди є виявом поваги, допомагає формувати стосунки, засновані на довірі, підтримує самостійність пацієнта, зменшує невпевненість, страх, тривогу, а також відчуття сорому. Важливо також хвалити пацієнта за успіхи.

У догляді за морбідно ожирілими доцільною є інтервенція психолога як члена мультидисциплінарної команди, який допомагає вирішувати актуальні проблеми хворого, але головне — поступово допомагає хворому отримати новий погляд на себе і розпочати шлях до зміни способу життя. Психіка пацієнта часто зумовлена актуальною залежністю у задоволенні потреб.

Ще однією складною медсестринською інтервенцією в межах догляду за морбідно ожирілим пацієнтом є забір крові або введення внутрішньовенної канюлі, оскільки у цих пацієнтів часто змінені або відсутні орієнтири, що використовуються при канюляції периферичної або центральної вени (Krbila, Soboňa, 2015). Складним буває вибір відповідного місця для її введення, вени часто приховані під шаром жиру, а травматизація численними проколами є неприємною як для медсестри, так і для самого пацієнта (Pokorná a kol., 2019). Для кращої видимості судинної системи можна виконати масаж руки пацієнта, локально прикласти теплий компрес або опустити руку під край ліжка. Для підвищення успішності, кращої орієнтації та мінімізації виникнення ускладнень при канюляції вени необхідно використовувати сонографічний контроль або, за необхідності, канюлювати центральну вену. У морбідно ожирілих пацієнтів, з огляду на розташування місця введення та підвищений ризик інфекцій, канюляція стегнової вени (vena femoralis) не є доцільною. Найбезпечніше канюлювати внутрішню яремну вену (vena jugularis interna). Завданням медсестри є підготовка пацієнта, середовища, інструментарію та співпраця з лікарем при забезпеченні центрального венозного доступу. Після процедури медсестра спостерігає за місцем введення внутрішньовенного катетера, усуваючи ризик дислокації та закупорки. Для регулярної оцінки ризику виникнення флебіту необхідно спостерігати за місцем введення внутрішньовенного катетера з використанням шкали Мадонни. При складному заборі крові з використанням вакуумної системи можна виконати забір одноразовою голкою та шприцом, при цьому необхідно дбати про обережну маніпуляцію з поршнем шприца через ризик виникнення гемолізу та травматизації судинної стінки. Досить серйозною проблемою, що ускладнює виконання процедури, є недостатня довжина внутрішньовенних канюль, що унеможливлює їх введення в судину, оскільки венозна система пацієнта з ожирінням знаходиться глибше під шаром жиру. Отже, необхідно адаптувати кут і глибину введення канюлі. Для безперервного моніторингу артеріального тиску та отримання його релевантних значень доцільно встановити внутрішньоартеріальний катетер.

З ожирінням дуже часто пов'язана гіпертензія. Робочі місця часто не мають манжет для тонометрів різних розмірів, і тому може виникнути ще одна медсестринська проблема. Для правильного вимірювання артеріального тиску накладена манжета повинна перекривати дві третини плеча пацієнта. Якщо вона занадто вузька або, навпаки, широка, ми отримаємо хибні показники артеріального тиску. У пацієнтів з ожирінням необхідно використовувати манжету шириною 14-15 см і довжиною 30,5-33 см (Vytejčková a kol., 2011). Екстремально ожирілим пацієнтам артеріальний тиск можна вимірювати за допомогою стегнової манжети. Однак, якщо ми не маємо у розпорядженні відповідної манжети, можна вимірювати артеріальний тиск на передпліччі пацієнта за умови, що його можна розташувати так, щоб передпліччя було на рівні серця.

Транспортування морбідно ожирілого пацієнта вимагає участі кількох членів медичного персоналу. Ще одним обмеженням є вантажопідйомність та розміри сидінь і транспортних ліжок. Також дуже важливою є їхня стабільність і міцність матеріалу (наприклад, візок може важити до 25 кг, але витримує особу вагою до 300 кг). Складною є також маніпуляція з тілом померлого морбідно ожирілого пацієнта. Перевезення тіла та його розміщення є дуже важкими через вагу та розміри.

З медсестринським доглядом за морбідно ожирілими пацієнтами в інтенсивній терапії однозначно пов'язане вище фізичне навантаження на медичний персонал. Медсестри часто перевищують граничні значення для довготривалого допустимого фізичного навантаження для жінок. Рішенням, як запобігти цим ускладненням, є забезпечення достатньої кількості медичного персоналу (включаючи чоловіків), використання відповідних механічних засобів для маніпуляції з іммобільним пацієнтом. До найпростіших і найбільш доступних за ціною належать підкладки для позиціонування, що полегшують переміщення пацієнта на ліжку, ролборди, що полегшують переміщення пацієнта між двома ліжками, або електромеханічні підйомні пристрої, які, однак, є не у кожному відділенні (Vytejčková, 2011).

Висновок

Морбідне ожиріння — це комплексна проблема, яка зачіпає всі сфери життя пацієнта. Вона впливає на його здоров'я, самопочуття та стосунки. При наданні медсестринської допомоги необхідно мати знання про специфіку догляду за морбідно ожирілими пацієнтами та поважати їх, щоб уникнути можливого заподіяння шкоди пацієнту. Догляд вимагає мультидисциплінарного підходу. Непродуманий догляд без знання специфіки може загрожувати життю пацієнта, але водночас створює велике навантаження на персонал, який також піддається ризику пошкодження власного здоров'я. Необхідно знати вагові обмеження всіх засобів, що використовуються в межах догляду, і не забувати враховувати вагу додаткового обладнання (інфузійних помп, моніторів або вентиляторів). Матеріальне та кадрове забезпечення ліжкових відділень часто є недостатнім, медичні заклади своїм оснащенням не готові до догляду за такими пацієнтами, що може негативно вплинути на якість наданої медсестринської допомоги, призвести до виникнення небажаних подій і, таким чином, до подовження госпіталізації пацієнта. Важливою складовою догляду є емпатичний і тактовний підхід. Пацієнти часто стикаються з упередженнями та засудженням з боку медиків, що ускладнює встановлення стосунків та ефективну співпрацю. З огляду на зростаючу кількість госпіталізацій пацієнтів з ожирінням, необхідно навчати професійну громадськість, зосереджуючись на атипових процедурах та використанні засобів, придатних для догляду за морбідно ожирілими пацієнтами.

Авторки: PhDr. Mgr. Ing. Trnková Ľubica, PhD. MPH PhDr. Rybárová Daniela, PhD., MPH Вища школа охорони здоров'я та соціальної роботи св. Єлизавети, відокремлений підрозділ у Рожняві

Список бібліографічних посилань

BRABCOVÁ, S. 2013.Ošetřovatelská péče při monstrózní obezitě. In Hojení ran. 2013, roč. 7, Supl. 1, str. 45. ISSN 1802-6400.

BROWN, J. et al. 2011. Developing a holisticapproach to obesity management. In International Journal of Nursing Practice. 2011. roč. 17. č. 1. S. 9-18. ISSN 1440-172X.

DRÁBKOVÁ, J. 2013. Vybrané novinky z intenzivní medicíny. In: Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [online]. 60(2), 58. [cit. 2025-07-14]. ISSN 1805-4005. Dostupné z: https://docplayer.cz/18037965-Anesteziologie-resuscitace-a-intenzivni-medicina-online-referatovy-vyber.html

HAHLER, B. 2002. Morbid obesity: a nursing care challenge. In Medsurgnursing: official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses. 2002, roč. 11, č. 2, 85-90. [online]. [cit. 2025-08-03].Dostupné z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=894d352d-0851-46fa-9cd5-6c0a24671737%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4208

HAINER, V. a kol. 2022. Základy klinické obezitologie. 3. vydanie. Praha: Grada Publishing. 2022. 568 s. ISBN 978-80-2711-302-6.

CHARLEBOIS, D., WILMOTH, D. 2004. Critical Care of Patients With Obesity. In Critical Care Nurse. 2004. roč. 24, č. 4, s. 19-29. [online]. [cit. 2025-06-10]. Dostupné z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=1e18ef2e-9db9-4f2e-b4f2- 86f4afd566e2%40sessionmgr115&vid=11&hid=127

JAMADARKHANA, S. et al. 2014. Intensivecare management of morbidly obese patients. In ContinuingEducation in Anaesthesia. 14(2), 73-78. [онлайн]. [цит. 2025-08-03]. Доступно з: https://academic.oup.com/bjaed/article/14/2/73/271457

KAPOUNOVÁ, G. 2020. Ošetřovatelství v intenzívní péči. Praha: Grada Publishing. 2020. 388 с. ISBN 978-80-0271-0130-6.

KILÍKOVÁ, M. 2019. Теорія потреб та сестринського процесу – третє доповнене видання. Rožňava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava, n.o. 2019. 213 с. ISBN 978-80-8132-204-4.

KRIBILA, Š., SOBOŇA, V. 2015. Морбідно ожирілий пацієнт у відділенні інтенсивної терапії. In Anestéziológia a intenzívna medicína. 2015. 4(2):70-74. ISSN 1339-0155.

KUNEŠOVÁ, M. et. al. 2016. Základy obezitologie. Praha: Galén. 2016. 172 с. ISBN 978-80-7492-217-6.

LEWANDOWSKI, K., LEWANDOWSKI, M. 2011. Intensivecare in theobese. In Best Practice [онлайн]. 2011, рік 25, № 1, с. 95-108. [цит. 2025-05-11]. DOI: 10.1016/j.bpa.2010.12.003. Доступно з: http://ac.els-cdn.com/S1521689610000935/1-s2.0- S1521689610000935-main.pdf?_tid=eff188ac-b8f4-11e4-ba72- 00000aacb35e&acdnat=1424432466_f6acd52c91a6d42312aa357bd1416548

MÁLKOVÁ, I., MÁLKOVÁ, H. 2014. Obezita – malými krůčkami k velké změne. Praha: FORSAPI. 2014. 192 с. ISBN978-80-87250-24-2.

MUCSKA, I. 2016. Синдром обструктивного апное сну та ожиріння. In Via practica. 2016. 13(6): 238-241. ISSN 1336-4790.

Ожиріння та його менеджмент. 2018. [онлайн]. [цитовано 2025–08–13]. Доступно на: https://www.prolekare.cz/casopisy/forum-diabetologicum/2018-suppl-1/17-obezita-a-jej-manazment-105942

ONDREJKA, I. 2013. Порушення сну, втома, вигорання. Martin: Psychiatrická klinika JLF UK a UNM Martin - Univerzita tretieho veku JLF UK. [онлайн]. [2025-08-15]. Доступно з: https://portal.jfmed.uniba.sk/download.php?fid=394

PHILLIPS, J. 2013. Care of the Bariatric Patient in Acute Care. In Journal of Radiology Nursing [онлайн]. 2013. рік 32. № 1. с. 21-31. [цит. 2025-07-04]. DOI:10.1016/j.jradnu.2012.07.002. Доступно з: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1546084312001083

POKORNÁ, A., KOMÍNKOVÁ, A. a kol. 2019. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno: Masarykova univerzita. 124 с. ISBN 978-80-210-6331-0.

ROSE, M.A. et al. 2010. Nurseś Perceptions of Safety Concerns When Caringfor Morbidly Obese Patients: Evidence – Based Nursing Interventions. In Bariatric Nursing and Surgical Patient Care. 2010. рік 5. № 3. с. 243 – 247. ISSN 1557-1459.

SYSLOVÁ, L., NOVOTNÁ, J. 2012. Morbidně obézní pacientka. In Sestra. 2012. рік 22, № 11, с. 54. ISSN 1210-0404.

THOMAS, S.A., LEE-FONG, M. 2011. Maintaing Dignity of Patients with Morbid Obesity in the Hospital Setting. In Bariatric Times. 2011. рік 8. № 4, с. 20-25. ISSN 2704-9108.

TRNKOVÁ. Ľ. 2017. Пацієнт з ожирінням та анестезія. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2017. SkSaPA. vol. 6. с. 32-35. ISSN 1339-5920.

TRNKOVÁ, Ľ. 2019. Ожиріння є проблемою здоров'я, якості та тривалості життя. 1-ша частина. In Teória a prax Farmaceutický laborant. рік 8. 2019. № 1. с. 24-25. EV 4619/12. ISSN 1338-743X.

TRNKOVÁ, Ľ. 2024. Роль медсестри в оцінці стану харчування критично хворого. In Interdisciplinárna spolupráca v podpore zdravia komunít: Zborník odborných prác. Bratislava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave. 2025. с. 123-142. ISBN 978-80-8132-299-0.

VÉVODA, J. a kol. 2013. Motivace sester a pracovní spokojenost ve zdravotnictví. 1. вид. Praha: Grada Publishing. 160 с. ISBN 978-80-247-4732-3.

VYTEJČKOVÁ, R. a kol. 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada Publishing. 228 с. ISBN 978-80-247-3419-4.