Možnosti ošetřovatelství při eliminaci stresogenních faktorů u chirurgických pacientů

Možnosti ošetřovatelství při eliminaci stresogenních faktorů u chirurgických pacientů Modernizace diagnostických a terapeutických postupů vede k zvyšování kvality poskytovaných zdravotnických služeb. Při poskytování zdravotnických služeb je důležité nespoléhat se pouze na špičkové přístrojové a materiálově-technické vybavení, ale pacient rozhodně očekává i druhou stránku péče, a to lidský přístup zdravotnických pracovníků a uspokojování psychických potřeb. K humanizaci zdravotní péče mohou velmi výrazně přispět i sestry v rámci svých pracovních míst. Sestry z chirurgické ambulantní a ústavní péče musí v přístupu k pacientovi v perioperačním období uplatňovat také oblast eliminace stresogenních faktorů, které mohou u pacienta determinovat vznik zátěžové situace s negativními důsledky zejména na průběh pooperačního období s rizikem vzniku pooperačních komplikací. Oblast eliminace stresogenních faktorů u chirurgických pacientů lze z ošetřovatelského hlediska zlepšit následovně:

Důsledné uplatňování metody ošetřovatelského procesu v praxi na chirurgických pracovištích, aby tato metoda nebyla jen formální záležitostí, které sestry věnují pouze z povinnosti a často je pro ně jen zátěží bez efektu ve prospěch pacienta, ale aby ji chápaly jako metodu, která má přispět k individualizované ošetřovatelské péči s ohledem na potřeby konkrétního pacienta (biologické, psychické, sociální, spirituální). Samé sestry se musí podílet na zdokonalení a zjednodušení ošetřovatelské dokumentace přizpůsobené specifikům pracoviska, která přispěje ke zkvalitnění ošetřovatelské péče a zároveň bude splňovat všechny praktické aspekty efektivity pro sestry (zkrácení času na vykonávání administrativních činností). Dokumentace by měla obsahovat i formulář pro důsledné posouzení pacienta z hlediska prožívání stresu, resp. přítomnosti stresogenních faktorů. V posuzování této oblasti by měly sestry využívat kromě anamnestického rozhovoru (stresogenní faktory u pacienta) také pozorování pacienta (chování pacienta) a fyzikální vyšetření (změny vitálních funkcí, barva kůže a podobně), které sestra uplatňuje nejen při přijetí pacienta na oddělení, ale také během celého období hospitalizace. Důkladné posouzení pacienta musí vyústit v zodpovědné stanovení ošetřovatelské diagnózy, resp. diagnóz, a je vhodné, když je na pracovisku pro sestry k dispozici i seznam ošetřovatelských diagnóz, které mohou být stanoveny u pacienta prožívajícího stres nebo s jeho rizikem. Posuzování pacienta však nekončí jeho přijetím na oddělení, ale musí být nepretržitým procesem během celého období hospitalizace, aby bylo možné mapovat psychické reakce na měnící se zdravotní stav pacienta. Stresogenní faktory a prožívání stresu je nutné zohledňovat i při ošetřování pacienta v ambulantní péči.

Oblasti eliminace stresogenních faktorů by se sestry měly věnovat od přijetí pacienta na lůžkové chirurgické oddělení až po jeho propuštění do domácí péče. První dojem je nesmírně důležitý a od něj může záviset chování a spolupráce pacienta během celého období hospitalizace. Sestry by si měly pamatovat na své představení novopřijatému pacientovi spojené s vhodným přístupem. Pacient nemusí být schopen identifikovat sestru, která ho bude ošetřovat, podle typu pracovního oděvu, protože ten dnes už není výhradně jen „modrobílý“. Vystoupení z anonymity pomáhá otevřené komunikaci sestra–pacient a vytváření atmosféry důvěry a jistoty, což má pozitivní vliv na psychické prožívání pacienta v perioperačním období.

Ošetřovatelskou péči nelze chirurgickému pacientovi poskytovat bez holistického přístupu, který má významné místo i při eliminaci stresogenních faktorů. Pacient je ovlivňován nejen projevy nemoci nebo úrazu, ale i operačním výkonem jako součástí léčby. Přitom je třeba pamatovat na to, že se nemění jen oblast jeho biologických potřeb, ale i potřeby psychické, sociokulturní a spirituální. To, zda bude mít perioperační ošetřovatelská péče jen podpůrný nebo částečně či úplně kompenzující charakter, je v plné míře závislé na somatickém a psychickém stavu pacienta, který sestry monitorují během celého období poskytování péče. Při tom sestry musí zohledňovat závažnost zdravotního stavu pacienta, okolnosti vzniku nemoci a indikace operačního výkonu, sociální situaci a role pacienta (např. kojící matka, matka postiženého dítěte odkázaného na její péči, dcera nebo syn bezvládného rodiče, živitel rodiny a podobně).

Důležitým aspektem pro eliminaci stresogenních faktorů a jejich důsledků v ambulantní i ústavní chirurgické péči je zohledňování věku, typologie pacienta a jeho kulturních specifik. Věkové hledisko může mít vliv na typ stresogenních faktorů i různorodost reakcí na ně. Jiný je pak přístup sester a ostatních členů zdravotnického týmu k dětskému pacientovi v různém věku (novorozeně, batole, dítě předškolního věku, adolescent atd.), k pacientovi v mladším nebo středním dospělém věku a k seniorovi.

Ošetřovatelská péče o chirurgického pacienta často není možná bez spolupráce s jeho podpůrnými osobami, a to nejen při uspokojování psychosociálních potřeb, ale i při jejich nezbytné participaci na péči o pacienta-příbuzného po ukončení hospitalizace nebo při ambulantní léčbě. Pro zlepšení uspokojování psychosociálních potřeb je nezbytné zdůraznit vstřícnost při umožnění návštěv příbuzných pacienta na lůžkovém chirurgickém oddělení, což je jedním z práv pacienta. Jsou situace, kdy to provoz oddělení a zdravotní stav pacienta neumožňuje (např. JIS), o to více je však třeba využívat jiné způsoby komunikace pacient–rodina (např. telefonický kontakt příbuzného přímo s pacientem, zprostředkování zprávy od příbuzných zdravotnickým pracovníkům a podobně). U imobilních nebo hendikepovaných pacientů s funkčním rodinným zázemím je důležitá motivace rodiny pacienta a jejich účast na péči po propuštění ze zdravotnického zařízení.

Samozřejmou součástí ošetřovatelské péče o chirurgického pacienta, jak na lůžkovém oddělení, tak i v ambulanci, má být efektivní komunikace včetně psychoterapeutického přístupu. Vedení podpůrného rozhovoru je nezbytné především před a během různých bolestivých procedur (např. vyšetření, převazy atd.), před a po operačním výkonu, zejména při radikálních a mutilujících operacích. Efektivní komunikace by neměla být realizována pouze při přístupu k ambulantnímu či hospitalizovanému pacientovi, ale i k jeho podpůrným osobám. Osobitou oblastí komunikace s chirurgickým pacientem je předávání negativních zpráv (např. výsledek histologického vyšetření ověřující přítomnost onkologického onemocnění). Předávání takového typu informací patří do kompetencí lékaře. Špatné zprávy by měly být pacientovi zprostředkovány postupně a s ohledem na typologii pacienta, abychom předcházeli jeho traumatizaci. Sestry mají důležité postavení v práci s pacientem po tom, co mu byla negativní zpráva sdělena. V této fázi péče musí sestry uplatňovat vhodný přístup a komunikační dovednosti, stejně jako observační schopnosti zaměřené na odhalování změn v chování pacienta a vytváření prostoru pro interpretaci jeho emocí.

Nesporně pozitivní vliv na eliminaci stresogenních faktorů má také edukace chirurgického pacienta. Důkladně edukovaný pacient lépe spolupracuje při perioperační péči v ambulantním nebo ústavním zdravotnickém zařízení a také sám aktivně předchází pooperačním komplikacím. Také se lépe adaptuje na přechodné nebo trvalé období změněné životní situace. Sestry by měly využívat kromě metod mluveného slova i metody tištěného slova a metody názorných prostředků, jakož i různé alternativní způsoby edukace. Slovo jako edukační prostředek je vhodné doplnit o informace v písemné podobě (edukační leták), aby se pacient k důležitým informacím mohl kdykoli vrátit (také v domácím prostředí). Na tvorbě písemných edukačních materiálů by se měly podílet i sestry, které nejlépe vědí, jaké informace je nezbytné pacientům zprostředkovat. Sestry by neměly zapomínat ani na názornou ukázku, když je v edukaci nezbytná nebo žádoucí, neboť přispívá k lepší fixaci znalostí a dovedností pacienta. K edukaci neodmyslitelně patří také její dokumentování, aby byla zajištěna kontinuita edukačních aktivit uskutečňovaných u pacienta. Vhodné edukační prostředí pomáhá nejen efektivitě edukace, ale přispívá i k eliminaci stresogenních faktorů. Je třeba také zdůraznit, že edukace sama může být pro pacienta dalším stresogenním faktorem, čemuž je třeba předcházet dodržováním zásad efektivní edukace. Pro zefektivnění edukace doporučujeme vypracování a dodržování standardů edukace a vytváření edukačních listů pro sestru i pacienta. Chirurgický pacient při operační terapii však nemá být edukován jen ze strany sester, ale také ze strany ošetřujícího lékaře, lékaře-chirurga, anesteziologa, případně dalších zdravotnických pracovníků v závislosti na zdravotním stavu nebo typu operačního výkonu.

Sestra (stejně jako ošetřující lékař) nemusí působit jako jediný informační zdroj pacienta, ale je vhodné, a často i nezbytné, doporučit pacientovi další informační zdroje, jako jsou informační letáky, brožury a v současnosti také internet. Internet může být zdrojem užitečných informací pro chirurgické pacienty všech věkových kategorií (seniorů nevynímajíc) při splnění základních podmínek, tedy počítačové, resp. informační gramotnosti a technického vybavení s přístupem na internet. Je však nutné zdůraznit nutnost selekce informací, aby vše, co se pacienti dozvědí prostřednictvím internetových stránek, nepovažovali za bezchybný a univerzálně použitelný obsah. Pacienti si mohou na internetu vyhledat informace např. o životním stylu při různých chirurgických onemocněních nebo v jejich prevenci, o předoperační přípravě a pooperační péči, o různých chirurgických pracovištích (svobodná volba zdravotnického zařízení). Mnohá zdravotnická zařízení nabízejí na svých internetových portálech důležité informace i pro chirurgické pacienty (např. osobní věci potřebné během hospitalizace, předoperační příprava a podobně). Internet je cenným zdrojem informací také při vyhledávání kontaktu nebo konkrétních údajů o skupině sebe-pomoci, kterou sestry doporučí v rámci edukace. Při vypracování, případně při výběru již vypracovaných informačních materiálů pro pacienty platí stejná zásada pečlivého výběru vhodného letáku nebo brožury pro daného pacienta z různých hledisek (věk, zdravotní a psychický stav, sociokulturní specifika a podobně). Sestry z chirurgických pracovišť, kde jsou často léčení a ošetřovaní pacienti jiné národnosti, by měly pamatovat na důležitost tvorby informačních materiálů také v cizích jazycích (např. příslušníci národnostních menšin, turisté a podobně).

V ošetřovatelské péči o chirurgického pacienta nesmí chybět důraz na soukromí a bezpečnost pacienta. Chirurgické onemocnění nebo úraz zejména s indikací operační terapie je zásahem do nejintimnější sféry člověka. S tím je nutně spojena potřeba zajištění soukromí pro pacienta jak v ambulantní, tak i v ústavní péči, a to na pokoji pacienta, ve vyšetřovně či převazovně, na operačním sále, JIS a dalších místech. Podcenění bezpečnosti pacienta, který může být oslabený samotným onemocněním či úrazem, je ovlivňován účinky anestetik nebo jiných léků. Může také mít změněné chování vzhledem k projevům onemocnění (např. nesnesitelná bolest) nebo k závažnosti zdravotního stavu (např. diagnostika nevyléčitelného onemocnění).

Nejen s bezpečností pacienta, ale i s oblastí eliminace stresogenních faktorů úzce souvisí také úprava prostředí a provozu chirurgických pracovních míst. Sestry často nemají možnosti selekce pacientů na pokoje z hlediska jejich zdravotního nebo psychického stavu, ale mají široké možnosti zajištění komfortu pacienta, stejně jako úpravy jeho bezprostředního okolí. Pacienti v akutním, kritickém nebo bezprostředním pooperačním stavu jsou umístěni na jednotku intenzivní péče. Ani zde sestry nesmí podceňovat vliv prostředí a provozu na psychiku pacienta (početné přístrojové vybavení), zesílený obavami pacienta o svůj zdravotní stav a fungování v dalším životě.

Eliminace stresogenních faktorů v ošetřovatelské péči o chirurgické pacienty není možná při výskytu různých bariér v práci sester, které často potvrzují nejen samotné sestry, ale i pacienti. V této souvislosti je nezbytné apelovat na management chirurgických pracovních míst nebo zdravotnických zařízení, aby i snahou vedoucích pracovníků bylo odstraňování bariér při poskytování ošetřovatelské péče, a to zejména optimálním personálním obsazením pracovních míst, zdokonalováním a zefektivňováním ošetřovatelské dokumentace, zajišťováním vhodných pracovních podmínek, dodržováním psychohygieny, pracovního času a odstraňováním administrativy se širším využíváním informačních technologií.

Péče o chirurgického pacienta je založena na týmové spolupráci chirurgů, anesteziologů, sester, pomocného personálu, ale také fyzioterapeutů, asistentů výživy, konziliárních lékařů (např. internista, otorinolaryngolog, neurolog a podobně) a dalších. Týmová práce není možná bez efektivní komunikace, spolupráce a zodpovědného vedení dokumentace pacienta. Jen tak lze dosáhnout kontinuity péče přinášející maximální užitek v prospěch pacienta. Součástí týmové práce by měl být také úprimný zájem o psychický stav pacienta, a nejen o změny v somatické oblasti na podkladě chirurgického onemocnění nebo úrazu. Výsledky pozorování a zjištění jednoho zdravotnického pracovníka v péči o chirurgického pacienta by měly být předávány v podobě informací v rámci celého ošetřovatelského i zdravotnického týmu.

Důsledné provádění všech ošetřovatelských technik spojených s vhodným přístupem k pacientovi může pomoci v eliminaci stresogenních faktorů. Na všechna vyšetření a bolestivé či jinak nepříjemné procedury (např. převaz rány) je nutné pacienta připravit i psychicky. Samozřejmostí má být dodržování ošetřovatelských standardů, a to i v psychické oblasti (např. standard psychické předoperační přípravy). Velký přínos v monitorování stresogenních faktorů a psychického stavu pacienta spočívá také v realizaci sesterské vizity, kdy si sestry jako ošetřovatelský tým kontrolují aktuální stav pacienta, reflektují jeho aktuální požadavky a si mezi sebou předávají informace.

Perioperační ošetřovatelská péče jako péče preoperační, intraoperační a pooperační musí mít také preventivní charakter z hlediska výskytu možných intraoperačních a pooperačních komplikací, na vzniku kterých se může podílet i stres prožívaný pacientem. Erudované sestry musí předpokládat stresogenní faktory vzhledem k onemocnění, osobnosti pacienta, rozsahu a typu operačního výkonu, jeho (možným) důsledkům i způsobu vedení anestezie. Při operačních výkonech, které jsou realizovány v celkové anestezii nebo neuraxiálních blokádách, pacienta monitoruje a poskytuje mu péči (také psychicky) sestra z anesteziologického oddělení. Jiná je situace při výkonech v lokální anestezii. I když jde většinou o malé chirurgické výkony, psychická péče o pacienta nesmí být sestrou podceňována. Kromě zodpovědné přípravy pomůcek na výkon a asistence při něm musí sestra uspokojovat psychické potřeby pacienta s cílem snižovat jeho stres.

Velkou mírou přispívá k eliminaci stresogenních faktorů i důsledná psychická předoperační příprava pacienta, která by měla přirozeně pokračovat i v pooperačním období v podobě uspokojování nejen somatických, ale i psychických potřeb, které jsou v pooperačním období v různé míře modifikovány. Sestry by neměly zapomínat ani na důležitou etapu propuštění pacienta a následnou péči, kdy se pacient musí adaptovat na nové podmínky související s jeho pooperačním stavem (např. pooperační bolest, fyzický hendikep, změna životního stylu a podobně). Všechny skutečnosti o pacientovi z ošetřovatelského hlediska (včetně psychického stavu pacienta) jsou uvedeny také v ošetřovatelské propouštěcí, resp. předávací zprávě s cílem zajistit kontinuitu péče o pacienta i po psychické stránce.

Efektivní v eliminaci stresogenních faktorů a zmírňování stresu u chirurgického pacienta, především při radikálních a mutilujících operačních výkonech, nebo po diagnostikování nevyléčitelného onemocnění, může být také spolupráce s klinickým psychologem daného zdravotnického zařízení. Klinický psycholog má své oprávněné místo v zdravotnickém týmu při péči o chirurgického pacienta, protože může účinně pozitivně působit na prožívání pacienta, čímž se zmírňují důsledky závažných onemocnění a operačních výkonů.

V chirurgických oborech se poměrně často setkáváme s lidmi v hmotné nouzi, bez domova, osaměle žijícími starými lidmi, bezvládnými nebo po úrazu či operačním výkonu hendikepovanými lidmi, u nichž může být výrazným stresogenním faktorem jejich životní situace především v období před propuštěním do domácí péče. Řešení takových problémů je mimo rámec kompetencí sester v chirurgii, a proto je důležitá spolupráce se sociální sestrou příslušného zdravotnického zařízení, která může přispět ke komplexnímu řešení problémů pacienta (např. ošetřovatelská služba v domácnosti, donáška stravy a podobně). K řešení sociální problematiky hospitalizovaných chirurgických, ale i jiných pacientů, by mohly přispět nejen samotné sociální sestry, ale i sociální oddělení nemocnic, jejichž vytváření je nutné podporovat.

Ošetřovatelská péče o chirurgického pacienta nekončí jeho propuštěním do domácí péče, ale pokračuje ambulantní formou nebo přeložením pacienta na jiné oddělení či do jiného zdravotnického, případně sociálního zařízení. Proto je nezbytná spolupráce a komunikace sester chirurgických lůžkových oddělení se sestrami z jednotlivých typů zdravotnických zařízení, a to nejen z chirurgických oborů (chirurgická ambulance, onkochirurgická ambulance, mammologická ambulance, chirurgická cévní ambulance a podobně), ale i z jiných oborů nebo pracovních míst, jako například ambulance praktického lékaře pro děti a dorost nebo pro dospělé, diabetologická ambulance, pediatrická ambulance, endokrinologická ambulance atd. Při ošetřování, ale především při propuštění některých pacientů, je nezbytná spolupráce sester z ambulantní nebo ústavní chirurgické péče se sestrami z agentur domácí ošetřovatelské péče (např. imobilní pacient, pacient s chronickou ranou a podobně).

Sestry (také z chirurgických pracovních míst) se mohou zdokonalovat v „psychologické“ péči o pacienty prostřednictvím dalšího vzdělávání. Sestry s magisterským vzděláním v oboru ošetřovatelství mají možnost rozšíření odborné způsobilosti v akreditované certifikované pracovní činnosti — psychoterapii. V současnosti výcvik v psychoterapii zajišťuje Slovenský institut pro výcvik v kognitivně-behaviorální psychoterapii. Podle vzoru České republiky (ÚVN Praha) by mohl být sestrám umožněn sociálně-psychologický výcvik, který by realizovala psychologická oddělení nemocnic. Uvedený výcvik může napomoci nejen zvyšování kvality péče o psychiku pacientů, ale i k ochraně psychiky sester (prevenci syndromu vyhoření).

Specifika péče o psychickou stránku chirurgických pacientů je nezbytné prezentovat na různých seminářích sester, workshopech, národních či mezinárodních konferencích, nebo publikovat v různých periodikách pro sestry. Tento způsob může výrazně přispět k výměně zkušeností sester pracujících v chirurgii a také k informovanosti sester o nejnovějších poznatcích a trendech v ošetřovatelské péči o chirurgické pacienty nejen v oblasti somatických potřeb, ale i potřeb psychických, sociokulturních a spirituálních. Ústní nebo písemná prezentace uvedené problematiky může výrazně pomoci i začínajícím a méně zkušeným sestrám v chirurgické ošetřovatelské péči.

PhDr. Bc. Mariana Magerčiaková, PhD. Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, Katedra ošetrovateľstva